LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS

NEONATRIUM DI RUANG NICU RUMAH SAKIT KOTA MATARAM
DARI TGL 01-05 MARET-2022

Disusun Oleh :
NAMA : DINI YULIAWATI
NPM : 021021145
SEMESTER : 2 REGULER

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN
“LAPORAN RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS
NEONATRIUM DI RUANG NICU RUMAH SAKIT KOTA MATARAM
DARI TGL 01-05 MARET-2022

Telah dibaca dan disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Dini Yuliawati
NPM: 021.02.1145

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 PENGKAJIAN
RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : DINI YULIAWATI Ruangan : NICU

NIM : 021.02.1145 No. Register : 435651

Tanggal Pengkajian : 01-MARET- 2022 Jam : 14:30 WITA

IDENTITAS KLIEN

Nama “BY” D
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir 25-februari-2022
Umur 5 hari
Anak Ke Kedua
Nama Ayah Tn “S”
Nama Ibu Ny “K”
Pendidikan Ayah SMA
Pendidikan Ibu SMA
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/Indonesia
Alamat Dusun Kelana,Pringgarata
Tgl MRS 28- Februari- 2022
Diagnosa Medis Sepsis
Sumber Informasi Orang tua
RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Ibu mengatakan anaknya demam,tidak mau

menyusu,muntah bewarna kekuningan

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien dirujuk dari RSAM dengan keluhan

demam,tidak mau menyusu,muntah bewarna
kekuningan,perut kembung dan badan berwarna
kuning sejak satu hari setelah lahir,dari hasil
pengkajian didapatkan anak tampak lemas,badan
berwarna kekuningan N:120 RR:44 S:38,5 SPO2:
96%.
3 Riwayat Prenatal Kehamilan G2P1A0 ibu pasien memeriksakan
kandungannya di Puskesmas terdekat secara rutin.

4 Riwayat Natal Ibu mengtakan melahirkan di Puskesmas

Pringgarat secara normal,ibu mengatakan pada
saat melahirkan bayinya langsung menangis umur
kehamilan 39-40 minggu.
5 Riwayat Postnatal Pasien lahir pukul 16.00 Wita 25-Februari-2022.
dengan berat badan lahir 3400 gram panjang
badan 50 cm. APGAR score 1-7 LL 11 cm.
Dengan lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 32 cm.
6 Riwayat Penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai
kesehatan keluarga riwayat penyakit keluarga menurun maupun
 menular dari keluarga.

7 Riwayat imunisasi - Vaksin Hb 0

8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : lemah
b. Tanda Vital :
N :120x/m
RR : 44 x/m
S: 38,5ᵒC
Spo2 : 96 %
c. Status Gizi.
BBL : 3500 gram
PB : 50 Cm.
LD : 32 cm
LK: 32 cm
d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik,
reflek menggenggam ada, dan ada reflek
menghisap kuat dan menangis lemah
ketika distimulasi.
e. Kepala/leher
Fontanel lunak, dan tidak menonjol, sutura
tepat, wajah simetris,.
f. Mata
Terdapat dischart pada mata, scelera
ekterik dan konjungtiva tidak anemis .
g. Mulut.
Mulut terlihat kotor,. Tidak tampak labio
paloto schizis
h. Telinga.
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak
normal, tidak ada cairan abnormal.
i. Hidung
 Lubang hidung simetris, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung. Terpasang
oksigen nassal canul 1 Lpm.
j. Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter
anterposterior : lateral 1:1 terlihat retraksi
sedang pada dada. Respirasi 44x/m.
i. Kardiovaskuler.
HR 120X/m, kuat teratur posisi kiri atas
k. Ekstermitas.
Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral
hangat.
Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral
hangat.
l. Umbilikus : tali pusat sudah lepas, sudah
kering, tidak terlihat tanda-tanda infeksi
dan pendarahan
m. Integumen :
berwarna kekuningan. Turgor kulit <3
detik .
8 Hasil pemeriksaan penunjang  Glukosa sewaktu 68 mg/Dl
 Urea darah 68.9 mg/Dl
 Kreatinin darah 1.28 mg/Dl
 Natrium darah 135 mmoI/L
HEMATOLOGI
 Haemoglobine 9.1 g.Dl
 Jumlah eritrosit 2.49 10’’6/uL
 Hematokrit 28.5 %
 RDW-CV 16.5 %
 Eritrosit berinti 24 %
 Jumlah Leokisit 2.60 10’’3/ul
 Neutrofil 72.0 %
  Limposit 14.2 %

10 STATUS NUTRISI Susu formula 8 x 10-30 cc

11 STATUS CAIRAN Input : 8 x 10-30 cc susu formula.

D10% + elektrolit 90 cc/KG BB/ hari
Output
BAB (tidak pernah BAB selama dirawat di RS).
BAK : bayi menggunakan pempes (dipantau 7 jam
sekali)

12 TERAPI Ampicillin 2x 200mg (IV)

Gentamicin 1x18 mg (IV)
Ranitidin 2x4 mg (IV)
MP 3X215 mg (IV)
Metoclopramid 3x0,3mg (IV)
Metronidazole 3x35mg (IV)

13 DATA TAMBAHAN
-Pemeriksaan poto thorax
NURSING PATHWAY

Sepsis

Pemecahan hemoglobin Ekspirasi yang tidak

Infeksi berlebih memberikan ventilasi
bakteri,virus,jamur yang adekuat
parasit dibagian tubuh
Bilirubin tidak
terkonjugasi masuk Fase ekspirasi memanjang
Kulit bayi memerah kedalam sirkulasi

Kulit dan membrane Penggunaan otot bantu

Suhu tubuh diatas kisaran mukosa menguning pernafasan
normal (38,5ᵒC)

Sclera kuning Terpasang O2 nassal

Kulit terasa hangat canul 1 Lpm

Mukosa bibir kering

Hipertermi Pola nafas abnormal

Intensitas menyusui
Pola nafas tidak efektif

Penurunan berat badan

abnormal

Ikteri Neonatus
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : BY “D”
NO RM : 435651
DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
DS : Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi S : Ibu mengatakan
- Ibu dengan peningkatan suhu tindakan keperawatan penyebab penyebeb anaknya masih
hipertermi
mengatakan tubuh di harapkan pasien hipertermi demam demam
2. Monitor suhu
anaknya mampu tubuh 2. Memonitor suhu O:
demam mempertahankan suhu 3. Monitor kadar tubuh - Bayi didalam
elektrolit
DO : tubuh yang stabil 3. Memonitor kadar infant
4. Monitor
- Suhu tubuh dengan kriteria hasil: komplikasi akibat elektrolit warmer,
diatas kisaran 1. Tanda-tanda hipertermi 4. Memonitor - N : 120x/m
5. Sediakan
normal vital dalam komplikasi akibat - RR: 44x/m
lingkungan yang
- N : 120x/m batas normal dingin hipertermi - Suhu :38,5ᵒC
- RR: 44x/m N: 120- 6. Lakukan 5. Menyediakan - Spo2 :96%.
- Suhu :38,5ᵒC 160x/m pendinginan lingkungan yang A: Masalah belum
eksternal
- Spo2 : 96% RR: 40-60x/m 7. Kolaborasi dingin teratasi
- Wajah S: 36,5-370 c pemberian cairan 6. Melakukan P : Intervensi
memerah 2. Tidak
dan elektrolit pendinginan dilanjutkan.
intravena
- Lemas,lesu terlihat eksternal - Memonitor
sianosis 7. Berkolaborasi kadar
3. CRT <3 pemberian cairan
 detik dan elektrolit elektrolit
4. Akral hangat intravena - Memonitor
komplikasi
akibat
hipertermi
- Menyediakan
lingkungan
yang dingin
- Melakukan
pendinginan
eksternal
- Berkolaboras
i pemberian
cairan dan
elektrolit
intravena

Setelah dilakukan 1. Memonitor ikterik pada

 Ikteri Neonatus tindakan keperawatan 1. Monitor ikterik sklera dan kulit bayi S: Ibu mengatakan
Ds: berhubungan dengan diharapkan Ikteri pada sklera dan 2. Mengidentifikasi bayi tidak mau
- Ibu sepsis. Neonatus dapat kulit bayi kebutuhan cairan sesuai menyusu,,muntah
mengatakan teratasi dengan 2. Identifikasi usia dengan genetasi bewarna kekuningan
bayi tidak mau kriteria hasil: kebutuhan cairan dan berat badan O:
menyusu,munt 1. Membran sesuai usia dengan 3. Memonitor suhu dan - Seluruh tubuh
ah bewarna mukosa menurun genetasi dan berat tanda vital 4 jam sekali bayi masih
kekuningan 2. Kulit kuning badan 4. Menganjurkan ibu berwarna kuning
Do: cukup menurun 3. Monitor suhu dan menyusui sekitar 20-30 - Membran
- Seluruh tubuh 3. Sklera kuning tanda vital 4 jam menit mukosa bayi
bayi berwrna menurun sekali 5. Menganjurkan ibu masih kering
kekuningan 4. Keterlambatan 4. Anjurkan ibu menyusui sesering - Sklera
- Membran pengeluaran fases menyusui sekitar mungkin kekuningan
mukosa kering menurun 20-30 menit 6. Berkolaborasi - N : 120x/m
- N : 120x/m 5. Anjurkan ibu pemeriksaan darah - RR: 44x/m
- RR: 44x/m menyusui sesering vena bilirubin direk dan - Suhu :38,5ᵒC
- Suhu :38,5ᵒC mungkin indirek - Spo2 : 96%
- Spo2 : 96% 6. Kolaborasi A: Masalah belum
- Sklera kuning pemeriksaan darah teratasi
- Tidak pernah vena bilirubin P: Intervesni
BAB selama di direk dan indirek dilanjutkan
RS - Memonitor suhu
 dan tanda vital 4
jam sekali
- Menganjurkan
ibu menyusui
sekitar 20-30
menit
- Menganjurkan
ibu menyusui
sesering mungkin
- Berkolaborasi
pemeriksaan
darah vena
bilirubin direk
dan indirek

Setelah dilakukan 1. Membuka jalan nafas

 Pola napas tidak efektif tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas 2. Memposisikan pasien S: -
berhubungan dengan diharapkan pola napas 2. Posisikan pasien 3. Mengidentifikasi O:
Ds:- hmbatan upaya nafas. pasien kembali efektif. 3. Identifikasi perlunya  pemasangan - Terpasang O2
Do: Dengan kriteria hasil : perlunya alat nassal canul 1lpm
- Penggunaan 1. Tidak ada pemasangan alat 4. Mengauskultasi suara - Terlihat tarikan
otot bantu bunyi nafas 4. Auskultasi suara nafas dinding dada
nafas tambahan nafas 5. Memonitor respirasi - N:120x/m
- Terpasang O2 2. Penggunaan 5. Monitor respirasi dan status O2 - RR:44x/m
nasal cannul otot bantu dan status O2 6. Mempertahankan jalan - Suhu: 38,5 ᵒC
1lpm nafas menurun 6. Pertahankan jalan nafas yang  paten - Spo2: 96%
- Terdapat 3. Frekuensi nafas yang  paten 7. Memonitor aliran
tarikan dinding nafas membaik 7. Monitor aliran oksigen A: Masalah elum
dada 4. RR rentang oksigen 8. Mengobservasi adanya teratasi
- N: 120x/m 40-60x/m 8. Observasi adanya tanda-tanda
- RR: 44x/m tanda-tanda hipoventilasi P: Intervensi
- Suhu: 38,5ᵒC hipoventilasi 9. Memonitor TD, Suhu, dilanjutkan
- SPO2 :96% 9. Monitor TD, Suhu, Nadi, RR 1. Mengauskultasi
Nadi, RR suara nafas
2. Memonitor
respirasi dan
status O2
3. Mempertahankan
 jalan nafas yang
paten
4. Memonitor aliran
oksigen
5. Mengobservasi
adanya tanda-
tanda
hipoventilasi
6. Memonitor TD,
Suhu, Nadi, RR
.