SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rohim Ali Putra
No. KTP : 1871072001790008
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Betung, 20-01-1979
Nomor Telepon : 081278253155
Alamat : Kp Garuntang Lk. II

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Gressia Almirani Putri

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 25-07-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp garuntang Lk. II

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
kegiatan belajar mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara bertahap selama
masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Membawa bekal/makanan dari rumah,
3. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
4. Mengatur jarak,
5. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
6. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di Sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 19 Juni 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

ROHIM ALI PUTRA

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : Havid
No. KTP : 3604051003750006
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 10-03-1975
Nomor Telepon : 083199322757
Alamat : Kp Garuntang Rt 002

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Huliya Nadina

Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 28-012010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Rt 002

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

HAVID

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Emet Suryana
No. KTP : 1871070811740005
 Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 08-11-1974
Nomor Telepon :
Alamat : Kp Garuntang Lk.II

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Imel Vantia

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 15-05-2011
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Lk.II

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

EMET SURYANA

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maryani
No. KTP : 1871040808750005
Tempat, Tanggal Lahir : Way Gubak, 08-08-1975
 Nomor Telepon : 088267066290
Alamat : Way Gubak

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Meilinda Maharani

Tempat, Tanggal Lahir : Way Gubak, 01-05-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Way Gubak

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

MARYANI

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adi Susanto
No. KTP : 1871071005800019
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 10-05-1980
Nomor Telepon : 082380562713
Alamat : Jl Ki Agus Anang Lk.I
 Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Muhammad Rizky Ramadhani

Tempat, Tanggal Lahir : Panjang, 13-08-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Jl Ki Agus Anang Lk.I

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

ADI SUSANTO

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhaimi
No. KTP : 1871072009750006
Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 20-09-1975
Nomor Telepon : 089632382598
Alamat : Jl Raden Sentot Gg Masjid Kp Garuntang

Selaku orang tua/wali dari,

 Nama : Naura Al Vira Alfat
Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 27-07-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Jl Raden Sentot gg Masjid Kp Garuntang

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

SUHAIMI

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herwansyah
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Alamat : Jl H Fayakun Gg Balok Lk II

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Nicho Andreansyah

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 21-06-2009
 Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Jl H Fayakun Gg Balok Lk II

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

HERWANSYAH

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmadi
No. KTP : 1871071405700003
Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 14-05-1970
Nomor Telepon : 085266549514
Alamat : Kp Lubuk Lk I Rt 004 Kelurahan Ketapang

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Rahma Deswita

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 07-12-2009
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Lubuk Lk II Rt 004 Kelurahan Ketapang
Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

RAHMADI

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alek Suherman
No. KTP : 1801181506850007
Tempat, Tanggal Lahir : Sinar Karya, 15-06-1985
Nomor Telepon : 081272507317
Alamat : Kp Kuala Masjid Lk I

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Riko Mulyansyah

Tempat, Tanggal Lahir : Panjang, 14-04-2009
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Kuala Masjid Lk I Rt 003

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

ALEK SUHERMAN

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rasuna Nofrita
No. KTP : 1806185111880003
Tempat, Tanggal Lahir : Belu, 11-11-1988
Nomor Telepon : 0895620243509
Alamat : Jl R Sentot Lk II

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Sylfy Azzanati

Tempat, Tanggal Lahir : Belu, 22-10-2009
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Jl R Sentot Lk II

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

RASUNA NOFRITA

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhadi
No. KTP : 1871072407760005
Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 24-07-1976
Nomor Telepon : 085764106175
Alamat : Jl Garuntang Rt 004 Kelurahan Ketapang

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Syefani Adi Viranti

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 02-06-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Rt 004 Kelurahan Ketapang

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

SUHADI

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP HIDAYAT

No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Alamat : Kp Garuntang Ketapang

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Rehan Dwi Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 16-07-2009
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Ketapang

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

ASEP HIDAYAT

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yadi Hidayat

No. KTP : 1871073012850006
Tempat, Tanggal Lahir : Garuntang, 30-12-1985
Nomor Telepon :
Alamat : Kp Garuntang Lk II

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Chandra Riyadi

Tempat, Tanggal Lahir : Garuntang, 10-11-2009
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Lk II

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

YADI HIDAYAT

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hotib
No. KTP : 1871070102670004
Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 01-02-1967
Nomor Telepon : 089629222112
Alamat : Kp Ketapang Lk.I Rt 001 Kelurahan Ketapang

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Rina Afriani

Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 14-03-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Ketapang Lk.I Rt 001 Kelurahan Ketapang

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.
 Bandar Lampung, Oktober 2021
Orang tua/Wali,

Materai
10.000

HOTIB

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Darsani
No. KTP : 1805110804800004
Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Tapa, 08-04-1980
Nomor Telepon :
Alamat : Dsn Tulung Arus Rt/Rw 002/002

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Jiswanto Putra

Tempat, Tanggal Lahir : Tulung Arus, 16-04-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Dsn Tulung Arus

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.
 Bandar Lampung, Oktober 2021
Orang tua/Wali,

Materai
10.000

DARSANI

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rozali
No. KTP : 1871071208720007
Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 12-08-1972
Nomor Telepon :
Alamat : Jl Ki Agus Anang Kp Ketapang Lk

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Linggar Aji Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 07-03-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Jl Ki Agus Anang Kp Ketapang Lk

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,
 Materai
10.000

ROZALI

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP : 1871072201820006
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 22-01-1982
Nomor Telepon : 085266830860
Alamat : Kp Garuntang Lk.II Rt 002 Kelurahan Ketapang

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Fitri Ramadani

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 18-08-2010
Kelas : VI A
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Lk.II Rt 002 Kelurahan Ketapang

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000
 DADANG KASNADI

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Susi Oktavia

No. KTP : 1871086112820004
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Betung, 21-12-1982
Nomor Telepon : 089513245192
Alamat : Kp Garuntang Kelurahan Ketapang

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Chika Natasya Oktavia

Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Betung, 28-10-2010
Kelas : VI A
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Kelurahan Ketapang

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000
 SUSI OKTAVIA

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhardi
No. KTP : 1871072508820004
Tempat, Tanggal Lahir : Pardasuka, 25-08-1982
Nomor Telepon : 089606015636
Alamat : Kp Ketapang Lk I Rt 002

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Bram Dwi Jaya

Tempat, Tanggal Lahir : Panjang, 03-01-2010
Kelas : VI A
Alamat Tempat Tinggal : Kp Ketapang Lk I Rt 002

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

SUHARDI
 Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendrawan
No. KTP : 18710723068500005
Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 23-06-1985
Nomor Telepon : 0895416699345
Alamat : Kp Garuntang Lk II Rt 001

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Aprilian Ilham

Tempat, Tanggal Lahir : Garuntang, 30-04-2010
Kelas : VI A
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Lk II Rt 001

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

HENDRAWAN

Ket :
*coret yang tidak perlu
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Basuki
No. KTP : 1871070804760004
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 08-04-1976
Nomor Telepon : 082178532206
Alamat : Kp Garuntang Lk II Rt 002

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Yogi Prastiyo

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 22-11-2010
Kelas : VI A
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Lk II Rt 002

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

BASUKI

Ket :
*coret yang tidak perlu
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amir Mahmud ST

No. KTP : 1871042011730001
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Rumbai, 20-11-1973
Nomor Telepon : 0895366065900
Alamat : Jl Soekano Hatta Kp. Ketapang Atas Kel Way Gubak

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Naura Amira Zahra

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 15-09-2010
Kelas : VI A
Alamat Tempat Tinggal : Jl Soekano Hatta Kp. Ketapang Atas Kel Way Gubak

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

AMIR MAHMUD

Ket :
*coret yang tidak perlu
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M Husen
No. KTP : 1871040104720005
Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 07-08-2010
Nomor Telepon :
Alamat : Ketapang Atas Lk.I Kelurahan Way Gubak

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Nural Fitriani

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 07-08-2010
Kelas : VI A
Alamat Tempat Tinggal : Ketapang Atas Lk.I Kelurahan Way Gubak

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

M HUSEN

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Armin
No. KTP : 1871070204800011
Tempat, Tanggal Lahir : Garuntang, 02-04-1980
Nomor Telepon :
Alamat : Garuntang Lk. II

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Surya Citra Lestari

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 04-05-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Garuntang Lk. II

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

ARMIN

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : Solihin
No. KTP : 1871070503750007
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Betung, 05-03-1975
Nomor Telepon :
Alamat : Jl Ikan Kapasan Kp Jualang Lk. II

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Anisa Rahma Wati

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 03-04-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kuala Kampung Mesjid

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

SOLIHIN

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Salim

 No. KTP : 1871072808760010
Tempat, Tanggal Lahir : Jateng, 28-08-1975
Nomor Telepon : 085283649792
Alamat : Kp Garuntang Lk II Rt 002 Kel Ketapang

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Arlita Ayu Ningtiyas

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 09-12-2009
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Lk II Rt 002 Kel Ketapang

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

AGUS SALIM

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sarwani
No. KTP : 1871071511770001
Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 15-11-1977
 Nomor Telepon : 082177115724
Alamat : Jl Ki Agus Anang Kp Ketapang Lk.I

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Dini Afrianti

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung,
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Jl Ki Agus Anang Kp Ketapang Lk.I

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

SARWANI

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asikin
No. KTP : 1871072104870004
Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 21-04-1987
Nomor Telepon : 0895609926731
Alamat : Jl Udang II Gg Sumur Rt 013 Garuntang
 Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Fadly Nur Hidayatulloh

Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Bintang, 08-06-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Jl Udang II Gg Sumur Rt 013 Garuntang

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

ASIKIN

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Riyanto
No. KTP : 1671090404750020
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 04-04-1975
Nomor Telepon : 08127804055
Alamat : Jl IR Sutami Perum Puri Indah No 13.09
 Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Fathma Shahira Ariyanti

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 20-04-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Jl IR Sutami Perum Puri Indah No 13.09

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

RIYANTO

Ket :
*coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iis Sariska

No. KTP : 1806114907900004
Tempat, Tanggal Lahir : Sukanegeri, 09-07-1990
Nomor Telepon :
Alamat : Kp Garuntang Ketapang Lk. II

Selaku orang tua/wali dari,

 Nama : Sandi
Tempat, Tanggal Lahir : Sukanegeri, 01-06-2010
Kelas : VI B
Alamat Tempat Tinggal : Kp Garuntang Ketapang Lk. II

Menerangkan bahwa saya *memberikan izin/*tidak mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) SDN 1 Ketapang secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti :
1. Menggunakan masker,
2. Tidak boleh meminjam alat tulis dalam kelas,
3. Mengatur jarak,
4. Bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
5. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Oktober 2021

Orang tua/Wali,

Materai
10.000

OBAN

Ket :
*coret yang tidak perlu