IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny S Ruangan / No. Bed : Seruni. K1

Umur : 46 Tahun Diagnosa Medik : Post op Ulkus Diabetikum

No Hari/tgl Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Kamis 16.00 Nyeri akut berhubungan 1. Memonitor ttv S:
2 dengan agen pencedera fisik TD : 172/80 mmhg  Klien mengatakan nyeri
Desembe (prosedur operasi) N : 101x/menit masih hilang timbul
r RR : 20x/menit  Klien mengatakan nyeri
2021 S : 36,3 S seperti tertusuk dan
16.10 2. mengobservasi reaksi terasa panas
non-verbal dari  Klien mengatakan nyeri
ketidaknyaman disekitar luka operasi
16.15 3. melakukan pengkajian O:
nyeri secara komprehensif  Skala nyeri 2
P : luka bekas operasi  Klien tampak meringis
Q : nyeri seperti tertusuk  Klien tampak gelisah
dan terasa panas
R : di sekitar luka post A : Masalah nyeri akut teratasi
operasi sebagian
S : skala nyeri 2 P : Intervensi dilanjutkan
T : 1-2 menit
16.30 4. Ajarkan teknik non-
farmakologis < teknik
relaksasi nafas dalam
17.00 5. Penatalaksanaan
analgesik
2 Rabu 18.00 Gangguan Mobilisasi fisik b.d 1. Mengidentifikasi adanya S:
1 Gangguan Muskuloskeletal nyeri atau keluhan fisik  Klien mengatakan ingin
Desembe lainnya. berusaha melakukan
r Hasil : skala nyeri 5 ambulasi
2021 18.15 2. Mengidentifikasi  Keluarga klien paham
toleransi fisik melakukan tujuan dari prosedur
ambulasi ambulasi
18.20 3. Memonitor frekuensi O:
jantung dan tekanan  Klien tampak duduk
darah sebelum memulai A : masalah gangguan
ambulasi mobilisasi fisik teratasi
Hasil : N : 101x/menit P : intervensi dihentikan
TD : 172/80 mmhg
18.40 4. Melibatkan keluarga
untuk membantu klien
dalam meningkatkan
ambulasi
18.45 5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
19.00 6. Mengajarkan ambulasi
sederhana ( miring ke kiri
dan ke kanan, duduk )
2 Rabu 19.30 Gangguan citra tubuh 1. Menidentifikasi harapan S:
1 berhubungan dengan citra tubuh berdasarkan  Klien mengatakan sudah
Desembe perubahan struktur tubuh tahap perkembangan menerima keadaan bahwa
r 2021 19.40 (amputasi) 2. Menidentifikasi perubahan kehilangan ibu jari kaki
citra tubuh yang kanan
mengakibatkan isolasi  Klien mengatakan
sosial berharap melakukan
20.00 3. Memonitor frekuensi aktivitas seperti biasanya
pernyataan kritik terhadap
 diri sendiri O:
20.10 4. Menjelaskan kepada  ekpresi wajah klien
keluarga tentang sudah mulai tersenyum
perawatan perubahan citra A : Masalah gangguan citra
tubuh tubuh teratasi
P : intervensi dihentikan