LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

STROKE ISKEMIK DI RUANG GAWAT
DARURAT RS PUSAT PERTAMINA TAHUN 2021

OLEH :

ADE IRVAN LISTYANTO 21220040

DIAH AMBARWATI 21220047
NURIA CHAERANI 21220074
YOCHE NOOR RAISUS 21220083

PROGRAM STUDI S1 PROFESI NERS

STIKES PERTAMEDIKA 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat
dan hidayat-Nya penulisan dan penyusunan makalah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke Iskemik” dapat terselesaikan. Makalah ini
merupakan salah satu tugas mata ajar Keperawatan Kegawat Daruratan (GADAR)
program Profesi Ners STIKes PERTAMEDIKA. Penulis mengucapkan terima kasih
kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini, khususnya
kepada :
1. Teman – teman Perawat yang telah memberikan informasi terkait kasus pasien yang
dirawat kepada kami.
2. Seluruh dosen mata ajar Keperawatan Kritis yang telah membimbing dalam
menyelesaikan makalah ini.
3. Kedua orang tua kami yang telah memberikan dukungan baik dalam bentuk materi
dan non materi.
4. Dan semua pihak-pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu, yang telah
banyak membantu dalam pembuatan makalah ini.

Makalah ini kami harapkan dapat menambah pengetahuan tentang Asuhan Keperawatan
Kegawatdaruratan (GADAR) pada klien dengan Stroke Iskemik bagi pembacanya. Kami
menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangan di banyak bagian,
untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik supaya kaami dapat memperbaikinya.

Jakarta, 05 Oktober 2021

Tim Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang......................................................................................1
B. Tujuan Studi Kasus...............................................................................3
C. Manfaat Studi Kasus.............................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi................................................................................................4
B. Klasifikasi............................................................................................5
C. Etiologi................................................................................................6
D. Manisfestasi Klinis..............................................................................10
E. Patofisiologi.........................................................................................13
F. Pemeriksaan Penunjang…...................................................................16
G. Penatalaksanaan...................................................................................17
H. Komplikasi..........................................................................................18
I. Konsep Asuhan Keperawatan.............................................................19
BAB III TINJAUAN KASUS
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan..........................................................................................59
B. Saran....................................................................................................59
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke atau Cerebrovascular disease menurut World Health Organization
(WHO) adalah “tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal atau global karena adanya sumbatan atau
pecahnya pembuluh darah di otak dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih”. Klasifikasi penyakit stroke terdiri dari
beberapa kategori, diantaranya: berdasarkan kelainan patologis, secara
garis besar stroke dibagi dalam 2 tipe yaitu: ischemic stroke disebut juga
infark atau non-hemorrhagic disebabkan oleh gumpalan atau
penyumbatan dalam arteri yang menuju keotak yang sebelumnya sudah
mengalami proses aterosklerosis (Arifianto,2014).

Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan gejala hilangnya fungsi
system saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam
detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau
menyebabkan kematian. Penyebab tersering terjadinya stroke adalah
penyakit degeneratif arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darah
besar (dengan trombo emboli) maupun penyakit pembuluh darah kecil
(lipohialinosis). Kemungkinan berkembangnya penyakit degenerative
arteri yang signifikan meningkat pada beberapa factor resiko vaskular,
salah satunya adalah hipertensi (Hasmono, 2013).

Stroke dapat dibagi berdasarkan penyebabnya yaitu stroke hemoragik dan

stroke iskemik. Stroke hemoragik terjadi akibat perdarahan atau rusaknya
pembulu darah otak. Sedangkan stroke iskemik terjadi akibat suplai darah
keotak terhambat atau terhenti. Stroke iskemik adalah tipe yang paling
sering ditemukan, 85% dari seluruh kasus stroke. Sedangkan stroke
hemoragik mencakup 15% dari seluruh kasus stroke (Lisiswanti, 2015).
Faktor resiko stroke terbagi menjadi factor resiko yang dapat dimodifikasi
dan factor resiko yang dapat dimodifikasi yaitu hipertensi, merokok,
diabetes, dan obesitas. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi yaitu
usia, jenis kelamin, berat badan lahir rendah (BBLR) dan genetic
(Human, 2015). Sebanyak 77% penyebab utama stroke adalah hipertensi
(Go dkk, 2014).

Menurut data dari WHO, 15 juta orang menderita stroke setiap tahunnya,
5,5 juta diantaranya meninggal, 10 juta lainnya mengalami kecacatan
permanen. Di Indonesia stroke menjadi penyebab kematian dan kecacatan
utama pada semua umur dengan prevalensi sebanyak 500.000 jiwa setiap
tahun. Dari jumlah itu, sekitar 250.000 orang meninggal dunia, dan
sisanya cacat ringan maupun berat (Lefrina dan Yeni, 2010).
Diperkirakan angka ini akan terus meningkat, mengingat gaya hidup yang
terus serbamudah, usia seseorang meningkat, kemiskinan, dan akses
pelayanan kesehatan yang kurang memuaskan. Apabila angka kematian,
kesakitan dan kecacatan ini terus meningkat maka akan berpengaruh
terhadap produktivitas kerja dan meningkatnya biaya pengobatan (World
Health Organization, 2013).

Di Asia Tenggara yaitu Indonesia dan Malaysia stroke merupakan

penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan,
menurut survey tahun 2004, stroke merupakan pembunuh nomor satu di
rumah sakit. Jumlah penderita stroke di Indonesia dari tahun ketahun
terus meningkat (Agonwar, 2016, Hernowo 2007).

Rendahnya kesadaran akan factor risiko stroke, kurang dikenalinya gejala

stroke, belum optimalnya pelayanan stroke dan ketaatan terhadap
program terapi untuk pencegahan stroke ulang yang rendah merupakan
permasalahan yang muncul pada pelayanan stroke di Indonesia. Keempat
hal tersebut berkontribusi terhadap peningkatan kejadian stroke baru,
tingginya angka kematian akibat stroke, dan tingginya kejadian stroke
ulang di Indonesia (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2008).
B. Tujuan Studi
Kasus
B.1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu melakukan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Tn.M dengan Stroke Iskemik di Instalasi Gawat Darurat RS Pusat
Pertamina Tahun 2021.

B.2. Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi analisa data dan diagnosa keperawatan pada pasien
stroke iskemik.
2. Mengidentifikasi rencana asuhan keperawatan pada pasien stroke
iskemik..
3. Mengidentifikasi aplikasi tindakan keperawatan pada pasien stroke
iskemik..
4. Mampu menggambarkan tentang pemeberian asuhan keperawatan pada
pasien sesuai prioritas masalah pada pasien stroke iskemik..
5. Mengidentifikasi analisa data dan diagnosa keperawatan sesuai prioritas
masalah pada pasien stroke iskemik..
6. Mengidentifikasi rencana asuhan keperawatan sesuai prioritas masalah
pada pasien stroke iskemik.
7. Mengidentifikasi aplikasi tindakan keperawatan pada pasien sesuai
prioritas masalah pada pasien stroke iskemik..

C. Manfaat Studi Kasus

1. Manfaat Teoritis

a. Hasil seminar ini diharapakan dapat menjadi bahan atau

mengembangkan ilmu keperawatan kritis khususnya asuhan
keperawatan pada pasien Stroke Iskemik.
b. Hasil seminar ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber data bagi
pembaca khususnya yang terkait dengan asuhan keperawatan pada
pasien Stroke Iskemik.

2. Manfaat Praktis

Bagi perawat diharapkan hasil seminar ini dapat digunakan untuk

memberikan asuhan keperawatan pada pasien Stroke ISkemik.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Stroke adalah cedera vascular akut pada otak. Ini berarti bahwa stroke
adalah suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah
otak. Cedera dapat disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan
pembuluh darah, sumbatan dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh
darah. Semua ini menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai.
Stroke mungkin menampakan gejala, mungkin juga tidak (stroke tanpa
gejala disebut silent stroke), tergantung pada tempat dan ukuran
kerusakan. (valery feigin, 2002).

Menurut Ir. B Mahendra dan dr. Evi Rachmawati N.H. Stroke iskemik
merupakan 80% dari semua kejadian stroke. Stroke iskemik dapat terjadi
bila asupan darah ke otak berkurang atau terhenti. Derajat dan gangguan
dari otak berfariasi tergantung dari pembuluh darah yang terkena dan luas
daerah yang dialiri darah oleh pembuluh darah tersebut. Bila stroke
terjadi, otak akan mengalami gangguan homeostasis (keseimbangan
dalam pengaturan cairan dan elektrolit), terjadi penimbunan cairan dalam
sel dan ion-ion kalsium serta kalium yang berlebihan didalam sel otak.
Akibatnya, otak akan membengkak dan terjadilah udema otak. Udema
otak ini sangat berbahaya jika tidakdi tangani karna dapat menyebabkan
kematian, Stroke non hemoragik dan atau disebut dengan stroke
hemoragic atau stroke infark biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau dipagi hari. Namun menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Wijaya, 2013).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke iskemik adalah terjadi ketika
terdapat sumbatan bekuan darah dalam pembuluh darah di otak atau arteri
yang menuju ke otak, sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
 berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik.

2. Klasifikasi Stroke
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala klinisnya, yaitu:
1. Stroke Hemoragik
adalah perdarahan serebral dan perdarahan subarachnoid, yang
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah ke otak pada area otak
tertentu. Biasanya ini terjadi apabila saat melakukan aktivitas,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Stroke hemoragik merupakan disfungsi neurologis fokal
yang akut dan biasanya disebabkan oleh pendarahan primer
substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena
trauma kapitis, tetapi disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh
arteri, vena dan kapiler (Widjaja 1994 dalam Saferi, 2013).
Perdarahan otak dibagi dua yaitu:
a. Perdarahan Intraserebral merupakan pecahnya pembuluh
darah (mikroaneurisma) karena hipertensi yang
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk masa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan tekanan intrakranial
terjadi begitu cepat, yang dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering dijumpai didaerah
putamen, talamus, pons dan sereblum (Siti Rohani 2000
dalam Saferi dkk, 2013)
b. Perdarahan Subarachnoid merupakan perdarahan yang berasal
daripecahnya aneurisma berry atau AVM yang pecah berasal
dari pembuluh darah sirkulasi dan cabang-cabangnya yang
terdapat di luar parenkim otak (Juwono 1993:19 dalam Saferi
dkk, 2013). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang
subarachnoid menyebabkan tekanan intrakranial meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme
 pembuluh darahserebral yang berakibat disfungsi otak global
(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemi sensorik, afasia, dll).
(Simposium, Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat
Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani 2000 dalam Saferi dkk,
2013).
2. Stroke Non Hemoragik (Stroke Infark)
merupakan iskemia atau emboli dan trombosis serebral, yang
terjadisaat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari. Dalam hal tersebut tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Menurut perjalanan penyakit
atau stadiumnya:
a. TIA (Transient Ischaemic Attack)
Gangguan neurologis yang terjadi selama beberapa
menit atau sampai beberapa jam saja. Gejala yang
timbul akan hilang dengan sendirinya dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke Involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang, dimana
gangguan neurologis terlihat maka akan semakin berat
dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan selama 24
jam atau beberapa hari.
c. Stroke Komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen. Stroke komplit biasanya diawali oleh
serangan TIA berulang.

3. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian:
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atauleher)
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yangdibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain)
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan
kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori bicara,
atau sensasi. Trombosis serebral. Arteosklerosis serebral dan pelambatan
sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang
adalah penyebab paling umum stroke.

Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan

yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan
kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat
dibedakan dari hemoragi intracerebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan
kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah
tubuh dapat mendahului awitan pralisis berat pada beberapa jam atau hari
Embolisme serebral.

Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infektif,

penyakit jantung reumatik, dan infark miokard, serta infeksi pulmonal,
adalah tempat-tempat di asal emboli. Mungkin saja bawah pemasangan
katup jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena terdapat
peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini.(Brunner & suddarth
edisi 8). Menurut dr. Valery Feigin, PhD faktor resiko yang tidak dapat
di modifikasi ini mencakup penuaan, kecendrungan genetis, dan suku
bangsa. Faktor-faktor yang menyebabkan stroke:
a. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
1. Jenis kelamin dan penuaan
Pria berusia kurang dari 65 tahun memiliki resiko terkena stroke
iskemik atau perdarahan intraserebrum lebih tinggi 20% daripada
wanita. Namun, wanita usia berapa pun memiliki resiko
perdarahan subaraknoid sekitar 50% lebih besar. Dibandingkan
pria, wanita juga tiga kali lipat lebih mungkin mengalami
aneurisma intrakranium yang tidak pecah. Perbedaan gender ini
 tidak terlalu mencolok pada kelompok usia dewasa muda, dimana
stroke mengenai pria dan wanita hampir sama banyak. Resiko
terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun.
Setelah mencapai usia 50 tahun, setiap penambahan usia tiga
tahun meningkatkan risiko stroke sebesar 11-20%, dengan
peningkatan bertambah seiring usia. Orang berusia lebih dari 65
tahun memiliki risiko paling tinggi, tetapi hamper 25% dari
semua stroke terjadi pada orang berusia kurang dari ini dan
hampir 4% terjadi pada orang berusia antara 15-40 tahun. Stroke
jarang terjadi pada anak berusia kurang dari 15 tahun, tetapi jika
terjadi, stroke ini biasanya disebabkan oleh penyakit jantung
bawaan, kelainan pembuluh darah, trauma kepala atau leher,
migrain, atau penyakit darah.

b. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)

1. Hipertensi
Meningkatnya risisko stroke dan penyakit kardiovaskuler
lain berawal pada tekanan 115/75 mmHg dan meningkat dua
kali lipat setiap peningkatan 20/10 mmHg. Orang yang jelas
menderita hipertensi (tekanan darah sistolik sama atau lebih
besar dari 140mmHg atau tekanan darah diastolik sama atau
lebih besar dari 90 mmHg) memiliki resiko stroke tujuh kali
lebih besar dibandingkan dengan mereka yang tekanan
darahnya normal atau rendah. Untuk orang yang berusia di
atas 50 tahun, tekanan darah sistolik yang tinggi (140 mmHg
atau lebih) dianggap sebagai faktor risiko untuk stroke atau
penyakit kardiovaskuler lain yang lebih besar dibandingkan
dengan tekanan darah diastolik yang tinggi. Namun, tekanan
darah meningkat seiring usia dan orang yang memiliki
tekanan darah normal pada usia 55 tahun mempunyai risiko
stroke hampir dua kali lipat dibandingkan orang berusia
muda.
2. Penyakit Jantung
Orang yang mengidap masalah jantung, misalnya angina,
fibrilasi atrium, gagal jantung, kelainan katup, katup buatan,
dan cacat jantung bawaan, berisiko besar mengalami stroke.
Bekuan darah yang dikenal sebagai embolus, kadang-kadang
terbentuk di jantung akibat adanya kelainan di katup jantung,
irama jantung yang tidak teratur, atau setelah serangan
jantung. Embolus ini terlepas dan mengalir ke otak atau
bagian tubuh lain. Setelah berada di otak, bekuan darah
tersebut dapat menyumbat arteri dan menimbulkan stroke
iskemik.

3. Kolesterol tinggi
Meskipun zat lemak (lipid) merupakan komponen integral
dari tubuh kita, kadar lemak darah (terutama kolesterol dan
trigleserida) yang tinggi meningkatkan risiko aterosklerosis
dan penyakit jantung koroner. Keadaan ini juga dikaitkan
dengan peningkatan 20% risiko stroke iskemik atau TIA.

4. Obesitas
Untuk mempertahankan berat badan, seorang dewasa yang
sehat ratarata memerlukan asupan makanan harian sekitar
30-35 kkal untuk setiap kilogram beratnya. Bagi orang yang
lebih tua kebutuhan ini mungkin lebih sedikit, terutama jika
mereka tidak banyak beraktivitas fisik. Makanan yang tidak
sehat dan tidak seimbang (misalnya, makanan yang kaya
lemak jenuh, kolesterol, atau garam dan kurang buah serta
sayuran) adalah salah satu faktor risiko stroke yang paling
signifikan.

5. Diabetes mellitus
Mengidap penyakit ini akan menggandakan kemungkinan
terkena stroke, karena diabetes menimbulkan perubahan
 pada sistem vascular (pembuluh darah dan jantung) serta
mendorong terjadinya aterosklerosis.

6. Strees emosional
Kadang-kadang pekerjaan, hubungan pribadi, keuangan, dan
faktorfaktor lain menimbulkan stres psikologis, dan
penyebebnya tidak selalu dapat dihilangkan. Meskipun
sebagian besar pakar stroke menganggap bahwa serangan
stres yang timbul sekali-sekali bukan merupakan faktor
risiko stroke, namun stres jangka panjang dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah dan kadar
kolesterol.

4. Manifestasi Klinis
Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisiatau
bagian mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya
sirkulasi kolateral. Pada stroke Iskemik, gejala klinis meliputi:
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau
hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan
terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks
bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi
kerusakan pada hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah
kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik
sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi maupun fleksi.
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom
dan gangguan saraf sensorik.
3. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma),
terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang
otak atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat hipoksia.
4. Afasia (kesulitan dalam bicara)Afasia adalah defisit kemampuan
komunikasi bicara, termasuk dalam membaca, menulis dan
memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat kerusakan pada area
 pusat bicara primer yang berada pada hemisfer kiri dan biasanya
terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri middle sebelah kiri.
Afasia dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Afasia motorik
Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika area pada area Broca,
yang terletak pada lobus frontal otak. Pada afasia jenis ini pasien
dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak dapat
mengungkapkan dan kesulitan dalam mengungkapkan bicara.
2. Sensorik
Afasia sensorik terjadi karena kerusakan pada area Wernicke, yang
terletak pada lobus temporal. Pada afasia sensori pasien tidak
dapat menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu
mengungkapkan pembicaraan. Sehingga respon pembicaraan
pasien tidak nyambung atau koheren.
3. Afasia global
Pada afasia global pasien dapat merespon pembicaraan baik
menerima maupun mengungkapkan pembicaraan.

5. Disatria (bicara cedel atau pelo)

Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga
ucapannya menjadi tidak jelas. Namun demikian, pasien dapat
memahami pembicaraan, menulis, mendengarkan maupun membaca.
Disartria terjadi karena kerusakan nervus cranial sehingga terjadi
kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien juga terdapat
kesulitan dalam mengunyah dan menelan.

6. Gangguan penglihatan, diplopia.

Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi
ganda, gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi
karena kerusakan pada lobus temporal atau parietal yang dapat
menghambat serat saraf optik pada korteks oksipital. Gangguan
penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf cranial
III, IV dan VI.
7. Disfagia
Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus
cranial IX. Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis
menutup kemudian makanan masuk ke esophagus.
8. Inkontinensia.
Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena
terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel.

Manisfestasi stroke iskemik :

1. Transient Ischemic Attack (TIA) atau serangan stroke sementara
Pada TIA, kelainan neurologis yang timbul berlangsung hanya dalam
hitungan menit sampai sehari penuh. TIA biasanya disebabkan oleh
sumbatan karena thrombus atau emboli. Gejala dan tanda-tandanya
sesuai dengan bagian yang terserang, apakah pada sistem karotis atau
vertebrobasilaris. Gejala TIA yang disebabkan terserangnya sistem
karotis adalah gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai
rasa nyeri (amaurosis fugax), terutama bila disertai dengan:
a. Kelumpuhan lengan, tungkai, atau keduanya pada sisi yang sama.
b. Deficit motorik dan sensorik pada wajah. Wajah dan lenganatau
tungkai saja secara unilateral.
c. Kesulitan untuk berbahasa, sulit mengerti atau berbicara,
pemakaian katakata yang salah atau diubah.

Gejala TIA yang disebabkan terserangnya sistem vertebrobasilaris

sebagai berikut:
a. Vertigo dengan atau tanpa nausea dan atau munta, terutamabila
disertai dengan diplopia, disfagi, atau disartri.
b. Mendadak tidak stabil.
c. Gangguan visual, motorik, sensorik, unilateral, atau bilateral.
d. Hemianopsia homonym.
e. Serangan drop atau drop attack (Iskandar 2011)

Menurut (Anurogo, 2014) gambaran klinis stroke iskemik meliputi:

 penurunan kesadaran, kelemahan dan atau kesemutan satu sisi tubuh,
bicara pelo, wajah mencong, sulit menelan, tiba- tiba tidak bisa
melihat, dan dapat menyebabkan kematian.

4. Patofisiologi dan WOC

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,
perdarahan, dan spasme vaskuler) atau karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung).

Arterosklerosis sering sebagai factor penyebab infark pada otak. Trombus

dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat bekupada area yang
stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi.
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar
area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau
kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien
mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena itu thrombosis biasanya tidak
fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.

Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema

dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika
sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan
dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisma pecah atau rupture Perdarahan pada otak
disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan
kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskuler, karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada
falk serebei atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh
kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder
atau ekstensiperdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak
terjadi pada sepertiga kasus peradarahan otak di nekleus kaudatus, talamus,
dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral.

Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
waktu 4-6 menit. Perubahan inversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung. Selain kerusakan perenkim otak, akibat volume
perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan
intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase
otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik
akibat menurunya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena
dan sekitarnya tertekan lagi. (Arif Mutaqin, 2013).
WOC
Factor-faktor risiko stroke

Aterosklerosis, hiperkoagulasi,artesisKatup jantung rusak, miokard infark, endokarditis

Aneurisma, malformasi, arteriovenous
2.1.6

Thrombosis serebral Penyumbatan pembuluh darah otak oleh Pendarahan intarserebral

bekuan darah, lemak, dan udara

2.1.7
Perembesan darah ke dalam parenkim otak
Emboli serebral
2.1.8
Pembuluh darah oklusi Iskemik jaringan otak
2.1.9
Edema dan kongesti jaringan sekitar
2.1.10 Stroke (cerebrovaskular accident) Penekanan jaringan otak
2.1.11
2.1.12 Deficit neurologis
2.1.13 Infark otak, edema dan henrniasi otak
2.1.14

Kerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortika
Infark serebral
Kehilangan control volunter Disfungsi bahasa
MK.Risiko dan komunikasi
peningkatan TIK

MK.Ketidak Kompresi batang otak Disatria, disfasia, afasia apraksia

Hemiplagi Kerusakan fungsi dan efek psikologis
efektifan
perfusi
dan
jaringan hemiparesis
seserebral

MK.Hambatan
Lapang perhatian MK.Hambata
mobilitas fisik saraf kardiovaskuler dan pernapasan
Depresi
terbatas, kesulitan n komunikasi
koma dalam pemahaman verbal
lupa, kurang mtivasi,

Intake nutrisi tidak adekuat

Kelemahan Kegagalan
fisik umumkardiovaskuler dan pernafasan
MK. Koping individu
tidak efektif

MK. Perubahan proses

MK.Ketidaks eimbangan nutrisi
MK.Defisit Perawatan Diri ( ADL) fikir
kematian
Gangguan menelan

Kurang pengetahuan

Referensi dan masalah keperawatan nanda (Arif Mutakin,2013)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Darah Lengkap
Darah yang diperiksa antara lain jumlah sel darah merah, sel darah
putih, leukosit, trombosit, dan lain-lain.
2. Tes darah Koagulasi
Tes ini terdiri dari tiga pemeriksaan, yaitu prothombin time, partial
thromboplastin time (PTT), international normalized ratio (INR),
dan agregasi trombosit. Keempat tes ini gunanya untuk mengukur
seberapa cepat darah si pasien menggumpal. Gangguan
penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan
darah.
3. Tes Kimia Darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol,
asam urat, dan lain-lain. Andai kata kadar gula darah atau
kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita
diabetes atau jantung. Kedua penyakit ini termasuk kedalam salah
satu pemicu stroke

b. Pemeriksaan penunjang menurut Tarwoto edisi II :

1. Angiografi serebri
Adalah proses dengan menggunakan sinar –X terhadap sirkulasi
serebri setelah zat kontras disuntikan kedalam arteri yang di
pilih.Juga di gunakan untuk menyelidiki penyakit
vascular,aneurisma,dan malformasi arteriovena dilakukan sebelum
klien menjalani kraniotomi sehingga arteri dan vena
serebri terlihat dan untuk menentukan letak,ukuran,dan proses
patologis.Angiografi serebri merupakan pilihan terakhir bila
dengan pemeriksaan CT scan dan MRI diagnosis masih belum
bisa di tegakkan(W.Hacke dan H. Kramer,1991).
2. Magnetic Imaging Resnance (MRI)
MRI mampu mendeteksi berbagai kelainan otak dan pembuluh
darah otak yang sangat kecil yang tak mungkin dijangkau CT-
 Scan. Juga dapat menetukan daerah-daerah mana saja yang rusak
oleh stroke iskemik.
3. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis).
4. Computerized Tomography Scanning (CT-Scan)
CT-Scan memanfaatkan sinar-X untuk mengambil gambar otak
dan kepala. Sinar-X diserap secara berbeda-beda oleh beberapa
bagian tubuh. Dari situ nanti akan tergambar jaringan lunak,
tulang, pembuluh darah, dan jaringan otak.
5. Cerebral Angiography
Peralatan ini dimanfaatkan untuk memindai aliran darah
yang melewati pembuluh darah otak. Angiography dilakukan
dengan cara memasukan kateter kedalam tubuh. Didalam kateter
itu disuntikan cairan kontras ke dalam pembuluh darah arteri
dileher maupun lipat paha. Cairan kontras bertujuan memberikan
jalan sekaligus memberikan “lampu penerangan” bagi kateter.
Kemudian sinar-X akan mengikuti gambar yang diarahkan oleh
cairan kontras itumelalui pembuluh darah.

6. Penatalaksanaan
a. Keperawata
n Fase akut
Pasien yang koma dalam pada saat masuk ruamah sakit
dipertimbangkan mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien
sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut
biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. Dengan mempertahankan jalan
napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini.
Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang.
Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan
stroke masif, kerena henti pernafasan biasanya faktor yang
 mengancam kehidupan pada situasi ini.
Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi,
atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan
refleks jalan napas, immobilitas, atau hipoventilasi.
Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta
tanda gagal jantung kongestif.

b. Medis
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk
menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3
sampai 5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat diresepkan
untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau
embolisasi dari trombosit dapat diserepkan karena trombosit
memainkan peran sangat dalam pembentukan trombus dan embolisasi

7. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
serebral, dan luasnya area cedera.
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen
yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan
mempertahankan hemoglobin serta hematrokrit pada tingkat dapat
diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenisasi
jaringan.
b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah.
Curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi
adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah
dan memperbaiki aliran darah serebral. Hiprtensi atau hipotensi
eksterm perlu dihindari dari untuk mencegah perubahan pada aliran
darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau
fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
 menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan pengehentika trombus lokal. Selain
itu, disritmia dapat menyebebkan embolus serebral dan harus
diperbaiki.

II. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan.
Hasil dari pengkajian adalah terkumpulnya data, sehingga proses ini
sangat penting dalam terkumpulnya data, sehingga proses ini sangat
penting dalam akurasi data yang dikumpulkan. Data yang terkumpulkan
meliputi : Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang (test diagnostik, laboratorium)
a. Riwayat kesehatan
Beberapa hal yang harus dikaji dalam riwayat kesehatan pada
gangguan sistem persarafan diantaranya adalah data umum pasien,
keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang lalu dan riwayat
kesehatan keluarga.
b. Data umum pasien
Data umum pasien yang perlu dikaji diantaranya :
 Data demografi meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, agama,
alamat rumah.
 Pekerjaan:jelaskan aktivitas sehari-haripasien, jenis
pekerjaan.
 Lingkungan:apakah terekpos pencemaran
lingkunganseperti bahan kimia, listrik, polusi udara,
dll.
 Tingkat intelektual : riwayat pendidikan, pola komunikasi
 Status emosi : ekspresi wajah, perasaan tentang dirinya, keluarga
pemberi pelayanan kesehatan, penrimaan stres dan koping
mekanisme.
 Riwayat pengobatan : obat-obatan yang pernah diberikan (nama,
penggunaan, dosis, berapa lama), keadaan setelah pengobatan,
 alergi obat dan makanan. Kebiasaan minum alkohol, obat-obatan,
rokok.
c. Pelayanan kesehatan : puskesmas, klinik, dokter praktek.

2. Keluhan utama
a. Trauma : urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang menangani,
pengobatan yang diberikan, keadaan trauma.
b. Infeksi akut : kejadian, tanda dan gejala kejang, tempat infeksi,
sumber infeksi, penanganan yang sudah diberikan dan responya.
c. Kejang : urutan kejadian, karakter dari gejala kejang, kemungkinan
faktor pencetus, riwayat kejang, penggunaan obat kejang.
d. Nyeri : lokasi, kualitas, intensitas, lamanya, menetap atau tidak
penanganan sebelumnya.
e. Gaya berjalan : seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas.
f. Vertigo : kejadian, faktor pencetus, mual dan muntah, tinitus,
perubahan kognitif, perubahan penglihatan, nyeri dada.
g. Kelemahan : kejadian, lamanya, reflek menelan, adakah batuk,
bagaimana jika menelan air atau lebih padat.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Apakah ada trauma : kepala, tulang belakang, spinal cord, trauma
lahir, trauma saraf.
b. Apakah ada kelainan kongenital, deformitas/kecacatan.
c. Adakah penyakit stroke.
d. Adakah enchephalitis dan meningitis.
e. Adakah gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aneurisma, disritmia,
pembedahan jantung, tromboenboli.

4. Riwayat keluarga
Epilepsi dan kejang, Nyeri kepala, Retardasi mental, Stroke, Gangguan
psikiatri, Penggunaan alkohol, rokok, dan obat-obatan terlarang, Penyakit
keturunan : DM, muskular distropi.
5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi neurologi.
Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi : tanda vital, status mental,
pemeriksaan kepala, leher dan punggung, saraf kranial, saraf sensorik, saraf
motorik, refleks dan sistem sarafotonom.

6. Tanda vital
Sebelum melakukan tindakan yang lain, yang harus diperhatikan adalah tanda
vital, karena sangat berhubungan dengan fungsi kehidupan dan tanda-tanda lain
yang berkaitan dengan masalah yang terjadi. Misalnya, pada pasien dengan
spinal cord injury akan ditemukan masalah klasik hipotensi, bradikardia, dan
hiportemia karena hilangnya fungsi saraf simpatis. Tidak adekuatnya perfusi
organ vital dapat diakibatkan oleh tekanan darah yang tidak adekuat. Perubahan
tanda vital dapat pula terjadi pada peningkatantekanan intrakranial. Tubuh akan
berusaha untuk mencukupi kebutuhan oksigen dan glukosa di otak dengan
meningkatkan aliran darah ke otak sebagai akibat meningkatnya tekananan
intra kranial. Demikian juga dengan respirasi rate juga tergangggu jika terjadi
peningkatan tekanan intra kranial

7. Status mental
Tabel Tingkat Kesadaran : GCS
Respon Membuka Mata Nilai
Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Nilai
Terorientasi 5
Percakapan membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara menggumam 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulus 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ektensi abnormal 2
Tidak ada respon 1
 Tabel Kekuatan Otot
Respon Nilai
Tidak ada kontraksi otot.Ada tanda dari 0
kontraksi. Bergerak tapi tak mampu menahan 1
gaya gravitasi. Beregerak melawan gaya gravitasi 2
tetapi tidak dapat melawan tahanan otot
pemeriksa. 3
Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari
otot pemeriksa 4
Dapat menahan tahan dari otot periksa
Kekuatan dan rangsangan yang 5
normal.

Tabel Pemeriksaan Saraf Kranial

NO. Syaraf Kranial Cara Pemeriksaan

1. N. Olfactori Saraf Pasien memejamkan mata,disuruh
sensorik Untuk membedakan bau yang
penciuman. dirasaka(kopi, teh, dll)
2. N. Optikus Dengan snelend card, danperiksa
Saraf sensorik. Untuk penglihatan. lapang pandang.
3. N. OkulomotorisSaraf motorik. Tes putaran bola
Untuk mengangkat kelopak mata mata,menggerakan konjungtiva,
keatas, kontraksi pupil,dan sebagian refleks pupil dan inspeksi
gerak ekstraokuler. kelopak mata.
4. N. Trochlearis.Saraf motorik. Sama seperti nervus III
Gerakan mata ke bawah dan ke dalam.
5. N. Trigeminus.Saraf motorik. Menggerakan rahang kesemua sisi,
Gerakan mengunyah, sensasi wajah, pasien memejamkan mata, sentuh
lidah dan gigi, refleks kornea dan dengan kapas pada dahi atau pipi,
refleks kedip. menyentuh permukaan kornea
dengan kapas.
6. N. Abdusen Saraf motorik. Sama seperti nervus III
Deviasi mata kelateral.
7. N. Fasialis. Saraf motorik. Senyum, bersiul, mengangkat
Untuk ekspresi, wajah. alis,mata, menutup kelopak mata
dengan tahanan, menjulurkan
lidah untuk membedakan gula dan
garam.
8. N. Verstibulocochlearis.Saraf sensorik. Test webber dan rinne.
Untuk pendengaran dan keseimbangan.
9. N. Glosofaringeus. Membedakan rasa manis dan asam.
Saraf sensorik dan motorik, Untuk
sensasi rasa.
10. N. Vagus. Menyentuh faring posterior,
Saraf sensorik dan motoric. pasien menelan saliva, disuruh
Refleks muntah dan menelan. mengucap ah…
11. N. Asesoris.Saraf motori Suruh pasien untuk menggerakan
Untuk menggerakan bahu. bahu dan lakukan tahanan
Sambil pasien melawan tahanan
tersebut.
12. N. Hipoglosus.Saraf motoric. Pasien disuruh menjulurkan lidah
Untuk gerakan lidah. dan menggerakan dari sisi ke sisi.

8. Pemeriksaan Fungsi Refleks

a. Refleks Bisep
1) Pasien duduk dilantai
2) Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan sedikit pronasi,
lengan diletakkan diatas lengan pemeriksa
3) Stimulus: ketokan pada jari pemeriksa pada tendon m. biceps
brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku.
4) Respon: fleksi lengan pada sendi siku.
b. Refleks Trisep
1) Pasien duduk dengan rileks
2) Lengan pasien diletakan diatas lengan pemeriksa
3) Pukul tendon trisep melalui fosa olekrani
4) Stimulus: ketukan pada tendon otot triceps brachii, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.
5) Respon: ekstensi lengan bawah disendi siku.

c. Refleks Patella
1) Pasien duduk santai dengan tungkai menjuntai
2) Raba daerah kanan-kiri tendon untuk menentukan daerah yang
tepat.
3) Tangan pemeriksa memegang paha pasien
4) Ketuk tendon patella dengan palu reflek menggunakan
tangan yang lain.
5) Respon: pemeriksa akan merasakan kontraksi ototkuadrisep,
ekstensi tungkai bawah
6) Stimulus: ketukan pada tendon patella
7) Respon: ekstensi tungkai bawah karena kontraksim.quadrisep
femoris.

d. Refleks Babinski
Lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit ke arah jari melalui
sisi lateral. Orang normal akan memberikan respon fleksi jari-jari dan
penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan timbul respon jempol
kaki akan dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau
membuka. Normal pada bayi masih ada.

e. Refleks Achilles
Ketukan pada tendon Achilles. Respon: plantar fleksi longlegs karena
kontraksi m.gastroenemius.
 f. Refleks Kornea
Dengan cara menyentuhkan kapas pada limbus, hasil positifbila
mengedip N IV & X).

g. Refleks Faring
Faring digores dengan spatel, reaksi positif bila ada reaksi
muntahan (N IX & X).

9. Kemungkinan Diagnosa yang muncul

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
infark jaringan otak.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna
makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus dan vagus.
3. Hambatan mobilitas tempat di tidur berhubungan dengan
neuromuskuler.
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kelemahan neuromuskuler.
5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
fungsi
6. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial.
7. Kurangnya pengetahuan
1. Rencana Asuhan Keperawatan
Tabel Rencana Asuhan Keperawatan Teoritis
No SDKI SLKI SIKI
1 Ketidak Setelah Pemantauan Tekanan Intra Kranial
(I.06198)
efektifan dilakukan O:
perfusi jaringan pengkajian  identifikasi peningkantan tekanan
serebral selama 1x24jam intracranial.
berhubungan di dapatkan  monitor peningkatan TD.
dengan infark kriteria hasil :  monitor penurunan frekuensijantung
jaringan otak Perfusi serebral  monitor ireguleritas irama nafas
(D.0017) meningkat  monitor penurunan tingkatkesadaran.
(L02014)  monitor perlambatan atau ketidak
 tingkat simetrisan respon pupil.
kesadaran  monitor kadar CO2 dan pertahankan
meningkat. dalam rentang yangdiindikasikan
 gelisah  monitor tekanan perfusi serebral
menurun.  monitor jumlah kecepatan,dan
 tekanan karakteristik,drainase cairan
darah serebrospinal
membaik  monitor efek
stimulus T:
 ambil sampel drainase cairan
serebrospinal.
 kalibrasi transduser.
 pertahankan sterilitas system
pemantauan
 pertahankan posisi kepala dan leher
netral.
 dokumentasikan hasil pemantauan,jika
perlu.
 atur interval pemantauan sesuaikondisi
pasien.
 dokumentasi hasil pemantauan.
 E:
 jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.

No SDKI SLKI SIKI

2 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi (1.06171)
O:
mobilitas fisik pengkajian
 Identifikasi adanya nyeri
berhubungan selama 1x24
atau keluhan fisik lainnya
dengan jam didapatkan
 Identifikasi toleransi fisik
neuromukuler hasil:
 melakukan pergerakan
(D.0054) Mobilitas Fisik
 Monitor frekuensi jantung dan
meningkat
tekanan darah sebelum memulai
(L.05042)
mobilisasi
 pergerakan
 Monitor kondisi umum
esktremitas
selama melakukan mobilisasi
meningkat
T:
 kekuatan otot
 Fasilitasi aktivitas
meningkat
mobilitasdengan alat bantu
 nyeri
 Fasilitasi melakukanpergerakan
menurun
 Libatkan kelurga untuk membantu
 kecemasan
pasien dalam meningkatkan
menurun
pergerakan
E:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukanmobilisasi dini
 Anjurkan mobilisasi sederhanayang
harus dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
 Konsultasi kesehatan
No SDKI SLKI SIKI

3 Gangguan Setelah dilakukan Pencegahan aspirasi (I. 01018)

O:
menelan pengkajian 1x24
berhubungan jam di dapatkan  Monitor tingkat kesadaran, batuk,
dengan gangguan hasil: muntah dan kemampuan menelan
saraf cranial Status menelan
 Monitor status pernapasan
(D.0063) membaik
(l. 06052)  Monitor bunyi napas,
 reflek menelan
terutama setelah
meningkat
makan/minum
 kemampuan
mengunyah  Periksa residu gaster sebelum
meningkat
memberi asupan oral
 batuk menurun
 Periksa kepatenan selang
 gelisahmenurun
 muntah nasogastrik sebelum memberi
menurun
asupan oral
 penerimaan
makanan
T:
membaik  Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
 Berikan tanda pada selang untuk
mempertahankan lokasiyang tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-
45 derajat selama pemberian makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama pemberian
makan dan setelah pemberian
makan intermitan
 Hindari pemberian makan lewat
selang 1 jam sebelumprosedur atau
pemindahan pasien
 Hindari pemberian makan jika
 residu lebih dari 150 cc atau lebih
dari 100-200 persen dari jumlah
makanan taip jam.
 Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur.
K:
 Kolaborasi pemberian sinar Xuntuk
konfirmasi posisi selang,jika perlu.
 Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makanan enteral
No SDKI SLKI SIKI

4 Konstipasi Setelah dilakukan O:

berhubungan pengajian 1x24jam  Pemeriksa tanda dan
dengan di dapatkan hasil: gejela konstipasi
kurangnya  tingkat  pemeriksaan pergerakan
aktifitas fisik kesadaran usus, karateristik fases
(D.0049) meningkat  identifiasi faktor resiko konstipasi
 memori jangka (mis:obat-obatan, tirah baring, dan
panjang diet rendah serat)
meningkat  monitor tanda dan gejala rupture
 memori jangka usus dan peritonitis.
pendek T:
meningkat  anjuran diet tinggi serat
 perilaku  lakukan masase abdomen,jikaperlu
halusinasi  lakukan evakuasi fases
menurun secara manual
 gelisah menurun  berikan enema atau irigasi,jika
 fungsi  perlu
otak E:
membaik  jelaskan etiologi masalah danalasan
tindakan
 anjurkan peningkatan asupancairan
 latih buang air besar secara teratur
 anjurkan cara mengatasikonstipasi
K:
 kolaborasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatanfreuensi usus
 kolaborasi penggunaan obat
pencahar,jika perlu
No SDKI SLKI SIKI

5 Defisit perawatan Setelah dilakukan O:

diri berhubungan pengkajian selama  identifikasi usia dan budaya
dengan kelemahan 1x24 jam di dalam membantukebersihan
neuromuskuler. dapatkan hasil : diri
(D.0109) Perawatan diri  identifikasi jenis bantuan yang di
meningkat (L.11103) butuhkan monitor kebersihan
 Kemampuan tubuh
makan  monitor integritas
meningkat kulit T:
mempertahankan  sediakan peralatan mandi
kebersihan  sediakan lingkungan yangaman
mulut dan nyaman
 minat  fasilitas menggosok gigi,sesuai
melakukan kebutuhan
perawatan diri  fasilitas mandi,sesuaikebutuhan
meningkat  pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
 berikan bantuan sesu
aitingkat kemandirian
E:
 Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
 ajarkan kepada keluarga
 cara memandikan pasien
No SDKI SLKI SIKI
6 Hambatan Setelah dilakukan O:
komunikasi verbal pengkajian selama  monitor kecepatan,tekanan,
berhubungan 1x24 jam di kuantitasvolume,dan diksibicara
dengan gangguan dapatkan hasil  monitor proses
saraf cranial sebagai berikut: koknitif,anatomis dan fisiologis
(D.0119)  kemampuan yang berkaitan dengan
berbicara bicara(mis,memori,pendengaran
meningkat dan bahasa)
 kemampuan  monitor frustasi,marah depresi
mendengar atau hal lain yangmengganggu
meningkat bicara
 kesesuaian  identifikasi
ekspresi perilakuemosional dan
wajah/tubuh fisiksebagai bentuk
meningkat komunikasi
 kontak mata T:
meningkat  gunakan metode komunikasi
 pemahaman alternative
komunikasi  sesuaikan gaya komunikasi
membaik dengan kebutuhan(mis,berdiri di
depan pasien,dengarkan secara
seksama )
 modifikasi lingkunganuntuk
meminimalkan bantuan
 ulangi apa yang
disampaikan pasien
 berikan dukunganpsikologis
 gunakan juru
bicara,jikaperlu E:
 anjurkan berbicaraperlahan
 ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif,anatomis,dan
 fisiologisyang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
k:
 rujuk ke ahli patologibicara
atau terapis

No SDKI SLKI SIKI

7 Kurangnya Setelah dilakukan O:
pengetahuan pengkajian selama1x24  identifikasi kesiapan dan
(D.0111) jam di dapatkan hasil kemampuan menerima
sebagai berikut: informasi
 perilaku sesuia  identifikasi faktor-faktor yang
anjuran meningkat dapat meningkatkan dan
 verbalisasi minat menurunkan motivasi dan
dalam belajar menurunkan motivasi perilaku
meningkat hidup bersih dansehat
 kemampuan T:
menjelaskan  sediakan materi dan media
pengetahuan tentang pendidikan esehatan
suatu topic  jadwalkan pendidikan esehatan
meningkat sesuai kesepakatan
 perilaku sesuai  berikan kesempatan untuk
dengan pengetahuan bertanya
meningkat E:
 pertanyaan tentang  jelaskan faktor risiko
masalahyang di yangdapat mempengaruhi
hadapi menurun kesehatan
 persepsi yang  ajarkan perilaku
keliru terhadap hidupbersih dan sehat
masalah menuru  ajarkan strategi yang dapat
digunakan untukmeningkatkan
perilakuhidup bersih dan sehat

I Identitas Klien

I. Pengkajian
B B III TINJAUAN KASUS
A

Nama : Tn.M
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Rajawali Cilandak
MRN 506783
Ruang Rawat : IGD RSPP Jam 16.30
Tgl.pengkajian : 28 September
2021 Penanggung Jawab:Ny.R
Umur : 60 Tahun
Hub.keluarga : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II Pengkajian Primer
a). Kesadaran : GCS E3V5M3
b). Airway : Bebas/paten
c). Breathing : Reguler, bunyi nafas Vesikuler ka/ki menurun
d). Circulation :Kulit Hangat, warna normal, nadi teraba
adekuat e). Pengisian Kapiler: < 2dtk

III Pengkajian Skunder

a). Disability : GCS E3V5M3, Pupil Isokor, Refleks +/+,
Diameter 2mm/2mm
b). Respon sensorik : Normal, Motorik sebelah kiri tidak normal
c). Eksposure : Tidak ada jejas
d). Temuan Head to toe:
1. Kepala
• Rambut : Rambut pasien keseluruhannya beruban, kepala
tampak berminyak dan tidak ada nyeri tekan pada kulit
kepala.
• Mata : Simetris kiri dan kanan ,pupil pasien tampak isokor
diameter 2mm, mata pasien tampak bersih dan konjungtifa
anemis.
• Telinga : Simetris kiri kanan, telinga pasien normal tidak ada
pakai alat bantu dengar,dan telinga pasien tampak bersih,
tidak ada pembengkakan atau nyeri tekan pada telinga
pasien.
• Hidung : Hidung pasien tampak bersih, hidung pasien
tampak terpasang oksigen 2 liter/menit dan terpasang NGT
pada hidung sebelah kiri.
• Mulut dan gigi : Mulut pasien tampak kering dan mulut
pasien tampak pencong sebelah kiri.Gigi pasien tampa
kotor,gigi tidak lengkap dan terdapat caries gigi
2. Leher
Dileher pasien tidak ada pembengkakan tiroid dan tidak ada
nyeri tekan atau lesi.
3. Thorax
 Paru-Paru
I : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama,tidak ada
lesi.
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada klien,tidak ada
penurunanmaupun peningkatan getaran antara paru kanan
dan kiri.
P : Terdengar sonor.
A : Suara nafas Vesikuler. Tidak ada nafas tambahan
 Jantung
I: Dada simetris kiri dan kanan,tidak ada pembengkakan
 sekitar dada.
P: Tidak ada nyeri tekan sekitar
dada. P: Terdengar redup
A: Suara jantung normal 1 lup, 2dub

4. Abdomen
I : Perut pasien tampak datar dan simetris, warna kulit
sawo matang ,tidak adapembengkakan dan lesi pada perut klien.
P : Tidak ada nyeri tekan pada perut
pasien. P : tympani
A : Bising usus (+) 8 kali/menit.
5. Punggung
I : Tidak terdapat luka atau jejas pada punggung,dan
tidak kelainan pada tulangpunggung klien.
6. Ekstremitas
 Atas: Pada ekstremitas atas pasien tampak terpasang infus R5L
8 jam/kolov ditangan sebelah kanan,tidak ada nyeri tekan pada
ekstremitas bagian atas.
 Bawah: simetris kiri dan kanan tidak ada luka lecet dan
nyeri tekan padaekstremitas bawah. Kekuatan otot.

5 2

5 2

 Reflek Babinski : ekstremitas : tungkai bawah sebelah

kiri psotif.
7. Genetalia
Pasien terpasang pampers dengan ukuran L.
8. Integumen
Tidak ada lesi pada kulit klien,dan kulit klien berwarna sawo
matang.
9. Pemeriksaan Nervus
1) Olfaktori
  Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu
membedakan bau dengan baik
2) Optikus
 Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
pandangan agak kabur dan menggunakan kaca mata di
rumah.Post OP katarak mata sebelah kiri satu bulan lalu.
3) Okulomotorius,Abdusen dan Trochlearis
 Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu
melakukannya dengan baik.
4) Trigeminus
 Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak mampu
melakukannyadengan baik
5) Fasialis
 Pada saat dilakukan pengkajian ekspresi wajah pasien
tampak terganggu
6) Vestibulocochlearis
 Pada saat dilakukan pengajian klien mampu
mendengarnya dengan baik.
7) Glosofaringeus
 Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu
membedakan rasa denganbaik.
8) Vagus
 Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak
terpasang NGT.
9) Aksesoris
 Pada saat dilakukan pengkajian bagian kiri bahu klien
tidak mampumelakukan karna lemah tubuh sebelah
kiri.
10) Hipoglasus
 Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mampu
melakuannya.

IV Keluhan Utama:
Pasien masuk ke IGD pada tanggal 28 September 2021, dengan
 keluhan lemas tubuh sebelah kiri sejak 2 hari SMRS, keluarga
mengatakan tidak mau makan, bila makan tersedak. Sempat terjatuh
disamping tempat tidur 2 hari yang lalu.

V Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 September 2021jam
16:15 WIB di dapatkan data dari keluarga pasien menyatakan
esktremitas sebelah kiri pasien lemah sejak 2 hari yang lalu,
Keluarga menyatakan bicara klien pelo, pasien tampak lemah,
anggota gerak lemah sebelah kiri tidak bisa digerakan dan bicara
pasien kurang jelas dari hasil pemeriksaan tingkat kesadaran di
dapatkan GCS 11 (E3 V5 M3).

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga menyatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang sama dan tidak ada menderita penyakit kronis lainnya.
pasien menyatakan ada riwayat asam urat dan pasien
menyatakan pernah melakukan operasi katarak satu bulan yang
lalu.

3. Riwayat Medikasi
Pasien belum mendapatkan terapi apapun dirumah

4. Nyeri : Pengkajian PQRST

P: Sakit Kepala
Q: Seperti dicengkram
R: Tidak Menyebar
S : Skala 2
T : Hilang Timbul

5. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Somnolen
 GCS : 11 (E3 V5 M3)
BB/TB : 58 kg /165 cm
Tanda-tanda vital (terpasang
monitor) Suhu :36,8°C
Nadi :64 x/menit
Pernafasan :23 x/menit
Tekanan darah :118/75 mmHg
Saturasi : 96-97%

6. Riwayat Alergi : Tidak ada

VI Data Penunjang
 Pemeriksaan CT Scan Tanggal
28/09/2021 Gambar CT Scan Tn.M

Deksripsi :
Tampak lesi hipodens luas di grey-white matter lobus,
frontotemporoparietooccipikal kanan dan kapsula interna kanan.
Tidak tampak midline shift. Kalsifikasi fisiologis di pleksus
koroideus bilateral, basal ganglia bilateral dan pineal body.
Tidak tampak kelainan di daerah CPA dan serebelli. Mastoid
aircells dan sinus paranasal baik.Orbita dan bolbus okuli kanan
kiri baik. Tulang kepala intak.
 Kesan:
Infark luas di grey-white matter lobus fronto temporo parieto
occipital kanan dan kapsula interna kanan

 Pemeriksaan EKG Tanggal 28/09/2021 (Sinusritim).

Gambar EKG Tn.M

 Pemerisaan laboratorium Tanggal 28/09/2021

Pemeriksaan Hasil Ket .Hasil Hasil rujukan
HGB 17.1 + Meningkat P 13.0 – 16.0
W 12.0 – 14.0
RBC 5.41 Normal P 4.5 - 5.5
W 4.0 – 5.0
HCT 50.6 + Meningkat P 40.0 – 48.0
W 37.0 – 43.0
MCV 93.5 Normal
MCH 31.6 Normal
MCHC 33.8 Normal
RDW-SD 44.2 Normal
RDW-CV 16.7 Normal
WBC 14.29 Normal 5.0 – 10.0
EO 3.4 Normal 1–3
BASO 0.2 Normal 0–1
NEUT 77.0 Normal 50 – 70
LYMPH 11.3 Normal 20 – 40
MONO 8.1 Normal 2–8
Kalium : 3,60 Normal 3,5-5,5
Natrium: 134,3 Normal 135 – 147
Klorida: 102,2 Normal 100 – 106
 VII. Data Pengobatan
 Pengobatan intravena Infus RL 20 tetes 8 jam/ kolf
 Jenis-jenis obat yang di pakai.:
 CPG 1x1tab
 Omeprazole 2x40mg (IV)
 Dexametason 3x1A (IV)

VIII Risiko Jatuh : skor 70 (Form terlampir)

IX Status Psikologi : Tidak dapat dikaji
X Data Fokus
Data
Subjektif
1. Keluarga mengatakan pasien susah untuk bergerak.
2. Keluarga mengatakan semua aktifitas di bantu.
3. Keluarga mengatakan pasien belum mandi atau di lap.
4. Keluarga mengatakan pasien susah beraktivitas.
5. Keluarga menyatakan berbicara kurang jelas.
6. Klien mengatakan tangan dan kaki kiri susah untuk di gerakan.

Data Objektif
1. Pasien tampak pergerakan terbatas.
2. Pasien tampak semua aktifitas di bantu keluarga.
3. Pasien tampak lemah sisi tubuh sebelah kiri
4. Pasien tampak susah beraktifitas .
5. Pasien tampak sendi kaku
6. Klien tampak berbicara kurang jelas atau pelo
7. Klien tampak susah menggerakan tangan kiri dan kaki kiri.
8. Klien tampak belum BAB sejak 4 hari yang lalu.
9. CT Scan.
10. Saat pengkajian TTV klien :
-TD : 118/75 mmHg
-Suhu : 36,8˚C
-Nadi : 64 kali/menit
-Pernafasan : 23 kali/menit .
 11. tampak kekuatan otot: 5/5 2/2
12. GCS : 11 Somnolen (E3,M5,V3).
13. Pasien tampak saraf vagus,trigeminus dan hipoglasus terganggu.
14. Lidah tampak pencong atau miring ke kiri.
15. HGB : 17.1g/dL dan HCT : 50.6%

XI XI. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Infark jaringan Ketidak

 Keluarga mengatakan bicara kurang jelas otak. efektifan
 Keluarga mengatakan aktifitas perfusi
dilakukan di tempat tidur. jaringan
serebral.
Data Objektif :
 Pasien tampak pergerakan terbatas.
 Pasien tampak semua aktifitas di
bantu keluarga.
 Pasien tampak lemah sisi tubuh
sebelah kiri
 Pasien tampak susah beraktifitas .
 Pasien tampak sendi kaku
 Pasien tampak berbicara kurang jelas
atau pelo
 Pasien tampak susah menggerakan
tangan kiri dan kaki kiri.
 Pasien tampak belum BAB sejak 4
hari yang lalu.
 CT Scan.
 Saat pengkajian TTV klien
:
o -TD : 118/75 mmHg
o -Suhu : 36,8˚C
o -Nadi : 64 kali/menit
 o -Pernafasan : 23kali/menit .
 tampak kekuatan otot


 GCS : 11 Delirium (E3,M5,V3).
 Pasien tampak saraf vagus,trigeminus
dan hipoglasus terganggu.
 Lidah tampak pencong atau miring ke kiri.
 -HGB : 17.1g/dL
 HCT : 50.6%
2 Data Subjektif : Neuromuskuler Gangguan
 Keluarga mengatakan semua aktifitas mobilitas
di bantu. fisik.
 Keluarga mengatakan pasien
susah bergerak.
 Pasien mengatakan tangan dan kaki
kiri susah untuk di gerakan.
Data Objektif :
 Pasien tampak aktifitas di bantu keluarga.
 Pasien tampak terbaring lemah di
tempat tidur.
 Pasien tampak gerak terbatas
 Kekuatan otot 5/5 2/2
 Pasien tampak sendi kaku
3 Data Subjektif : Gangguan Gangguan
 Keluarga mengatakan pasien makan saraf cranial menelan
lewat selang.
Data Objektif :
 Pasien tampak terpasang NGT
 Pasien tampak saraf vagus,hipoglasus
dan trigeminus terganggu.
4 Data Sujektif : Kurangnya Konstipasi.
 Pasien mengatakan susah bergerak. aktifitas fisik.
  Pasien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga
 Pasien mengatakan perutnya terasa penuh.
Data Objektif :
 Aktivitas klien tampak dibantu keluarga
 Pasien tampak berbaring
 Pasien tampak pakai pempers.
 Perut pasien tampak kembung.
5 Data Subjektif : Kelemahan Defisit
 Keluarga mengatakan pasien susah untuk neuromusuler. perawatan
bergerak diri
 Keluarga mengatakan pasien belum
mandi atau di lap.
Data Objektif
 Pasien tampak kurang bersih
 Pasien tampak mulut kotor dan berbau.
 Pasien tampak semua aktifitas di bantu

XII. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan infark jaringan otak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan neuromuskuler
3. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial
4. Konstipasi berhubungan dengan kurang nya aktifitas fisik
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler.

XIII. Intervensi keperawatan

No SDKI SLKI SIKI
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan O:
perfusi jaringan pengkajian selama  identifikasi peningkantan
serebral b/d infark 1x24 jam di tekanan intracranial.
otak (D.0017) dapatkan kriteria  monitor peningkatan TD.
hasil :  monitor penurunan frekuensi jantung
 tingkat  monitor ireguleritas irama nafas
kesadaran  monitor penurunan
meningkat. tingkat kesadaran.
 gelisah menurun.  monitor perlambatan atau
 tekanan darah ketidak simetrisan respon pupil.
membaik  monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang
yangdiindikasikan
 monitor tekanan perfusi serebral
 monitor jumlah
kecepatan,dan
karakteristik,drainase cairan
serebrospinal
 monitor efek
stimulus T:
 ambil sampel drainase
cairan serebrospinal.
 kalibrasi transduser.
 pertahankan sterilitas system
pemantauan .
 pertahankan posisi kepala dan
 dokumentasikan hasil
pemantauan,jika
perlu.
 atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien.
 doumentasi hasil
pemantauan. E:
 jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
No SDKI SLKI SIKI
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan O:
fisikb/d kelmahan pengkajian selama  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
neuromusuler.(D.0054) 1x24 jam fisik lainnya
didapatkan hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 pergerakan pergerakan
esktremitas  Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum memulai
 kekuatan otot mobilisasi
meningkat  Monitor kondisi umum selama
 nyeri menurun melakukan mobilisasi
 kecemasan T:
menurun  Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan
alat bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan
 Libatkan kelurga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
E:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Anjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk ditempat
tidur).
K:
 Konsultasi kesehatan
No SDKI SLKI SIKI
3 Gangguan Setelah dilakukan O:
menelan b/d pengkajian1x24 jam  Periksa posisi NGT dengan memeriksa
kelemehan di dapatkan hasil: residu lambung ataumengakultasi hembusan
neuromuskuler  reflek menelan udara
(D.0063) meningkat  Monitor tetesan makanan pada pompa
 kemampuan setiap jam
mengunyah  Monitor rasa penuh,mual,dan muntah.
meningkat  Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama
 batuk menurun 24 jam pertama, kemudian tiap 8 jam
 gelisah menurun selama pemberian makan via enteral,jika
 muntah menurun perlu
 penerimaan  Monitor pola buang air besar setiap 4-8
makanan jam,jia perlu
membaik T:
 Gunakan teknik bersih dalam pemberian
makanan via selang
 Berikan tanda pada selang untuk
mempertahankan lokasi yang tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat
selama pemberianmakan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6
jam selama pemberianmakan dan setelah
pemberian makan intermitan
 Hindari pemberian makan lewat selang 1
jam sebelum proseduratau pemindahan
pasien
 Hindari pemberian makan jika residu
lebih dari 150 cc atau lebihdari 100-200
persen dari jumlah makanan taip jam
E:
 Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
 K:
 Kolaborasi pemberian sinar X untuk
konfirmasi posisi selang,jikaperlu
 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makanan enteral

No SDKI SLKI SIKI

4 Konstipasi b/d Sestelah dilakukan O:
kurangnya pengajian1x24 jam  Pemeriksa tanda dan gejela konstipasi
aktifitas. di dapatkan hasil:  pemeriksaan pergerakan usus,
(D.0049)  tingkat kesadaran karateristik fases
meningkat  identifiasi faktor resiko konstipasi
 memori jangka (mis:obat- obatan, tirah baring,dan diet
panjangmeningat rendah serat)
 memori jangka  monitor tanda dan gejala rupture usus dan
pendek peritonitis.
meningkat T:
 perilaku  anjuran diet tinggi serat
halusinasi  lakukan masase abdomen,jika perlu
menurun  lakukan evakuasi fases secara manual
 gelisah menurun  berikan enema atau irigasi,jika
 fungsi otak perlu E:
membaik  jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 anjurkan peningkatan asupan cairan
 latih buang air besar secara teratur
 anjurkan cara mengatasi
konstipasi. K :
 kolaborasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatanfreuensi usus
 kolaborasi penggunaan obat pencahar,jika
perlu.
No SDKI SLKI SIKI
5 Defisit Setelah dilakukan O:
perawatan diri pengkajian selama  identifikasi usia dan budaya dalam membantu
b/d kelemahan 1x24 jam di kebersihan diri
neuromuskuler dapatkanhasil:  identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
(D.0109)  kemampuan  monitor kebersihan tubuh
makan  monitor integritas
meningkat kulit T:
 mempertahankan  sediakan peralatan mandi
kebersihanmulut  sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
 minat melakukan fasilitas menggosok gigi,sesuai kebutuhan
perawatan diri fasilitas mandi,sesuai kebutuhan
meningkat  pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 berikan bantuan sesu ai tingkat
kemandirian E:
 Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadapkesehatan
 ajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien
 b. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
/Tanggal
1 Selasa 28 Sept Ketidakefektifan O: S:
2021 perfusi jaringan  memonitor peningkatanTD.  Keluarga mengatakan os bicara
Jam serebral b/d  memonitor ireguleritasirama pelo, tubuh sebelah kiri sulit
16.30-20.00 infark otak nafas digerakkan
(D.0017)  memonitor penurunantingkat  Os mengatakan kepala
kesadaran. sakit O:
 memonitor perlambatanatau  Pasien tampak semua aktifitas di
ketidak simetrisan respon bantu keluarga
pupil.  -TD : 12o/80 mmHg
T:  -Suhu:36,7C
 mempertahankan  -Nadi: 70 kali/menit
posisikepala dan leher netral.  -Pernafasan 20 kali/menit.
 mendokumentasikan hasil  -Irama nafas vesikuler (normal).
pemantauan.  -Pupil isokor.
 mengatur interval pemantauan  -HGB : 17.1g/dL
sesuai kondis ipasien.  -HCT : 50.6%
 mendokumentasi hasil  -Pupil isokor diameter 2mm.
pemantauan.  - NRS 2
E: A : - ketidak efektifan perfusi jaringan
 menjelaskan tujuan vserebral belum teratasi
danprosedur pemantauan. P : intervensi dilanjutkan.
O:
 memonitor peningkatan TD.
 memonitor ireguleritas irama nafas
 memonitor penurunan tingkatkesadaran.
 memonitor perlambatan atau ketidak
 simetrisan respon pupil.
 memonitor tekanan perfusi serebral
 memonitor efek
stimulus T:
 mempertahankan sterilitas
system pemantauan .
 mempertahankan posisi kepala
danleher netral.
 mengatur interval
pemantauansesuai kondisi pasien.
 mendoumentasi hasil pemantauan.
E:
  menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

2 Selasa 28 Sept Gangguan mobilitas O : S:

2021 fisik b/dkelmahan  mengidentifikasi adanyanyeri  Pasien mengatakan kaki nyeri saat dilipat
Jam neuromusuler. atau keluhan fisik lainnya  Keluarga mengatakan pasien susahbergerak.
16.30-20.00 (D.0054)  mengidentifikasi toleransi fisik  Keluarga mengatakan pasien
melakukan pergerakan susah beraktifitas.
 memonitor frekuensi jantung O:
dan tekanan darah sebelum  Pasien tampak semua aktifitas dibantu
memulai mobilisasi Keluarga.
 memonitor kondisi umum  Pasien taampak susah bergerak.
selama melakukan mobilisasi  Pasien tampak lemah tubuh sisisebelah kiri.
 Kekuatan otot
T:

 memfasilitasi aktivitas  -Reflek babinski positif
mobilitas dengan alat A : Gangguan mobilitas
bantu fisik.belumteratasi P : Intervensi
 memfasilitasi melakukan dilanjutkan.
pergerakan
 meliibatkan kelurga untuk O:
 membantu pasien dalam  mengidentifikasi adanya nyeri
meningkatkan pergerakan ataukeluhan fisik lainnya
E:  mengidentifikasi toleransi fisikmelakukan
 menjelaskan tujuan pergerakan
dan prosedur  memonitor frekuensi jantung
mobilisasi dantekanan darah sebelum memulai
 menganjurkan melakukan mobilisasi
mobilisasi dini  memonitor kondisi umum
 menganjurkan selamamelakukan mobilisasi
mobilisasi sederhana T:
yang harus dilakukan  memfasilitasi aktivitas mobilitasdengan
(mis. duduk ditempat alat bantu
tidur).  memfasilitasi melakukan pergerakan
K:  meliibatkan kelurga untuk
 mengkonsultasi kesehatan membantupasien dalam meningkatkan
pergerakan
E:
 menjelaskan tujuan dan prosedurmobilisasi
 menganjurkan melakukan mobilisasidini
 menganjurkan mobilisasi sederhanayang
harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur).
K:
 mengkonsultasi kesehatan
3 Selasa 28 Sept Gangguan menelan O: S:
2021 b/d kelemehan  memperiksa posisi NGT .  Keluarga mengatakan klien makan
Jam neuromuskuler  memonitor tetesan makananpada minum melalui NGT
16.30-20.00 (D.0063) pompa setiap jam
 memonitor rasa penuh,mual,dan O :
muntah.  Pasien tampak terpasang NGT.
 memonitor pola buang airbesar  Pasien tampak saraf vagus danhipoglasus
setiap 4-8 jam. terganggu
T:
 menggunakan teknik bersih A : Gangguan menelan belum teratasi
dalam pemberian makanan via P : Intervensi dilanjutkan.
selang
 memberikan tanda O:
padaselang untuk  memperiksa posisi NGT denganmemeriksa
mempertahankan lokasi yang residu lambung atau mengakultasi
tepat hembusan udara
 meninggikan kepala tempat  memonitor tetesan makanan pada pompa
tidur 30-45 derajatselama setiap jam
pemberian makan  memonitor rasa penuh,mual,danmuntah.
 mengirigasi selang dengan30 ml T :
air setiap 4-6 jam selama
 pemberian makan dan setelah  menggunakan teknik bersih
pemberian makan intermitan dalam pemberian makanan via
 menghindari pemberian makan selang
lewat selang 1 jamsebelum  meninggikan kepala tempat tidur30-45
prosedur atau pemindahan derajat selama pemberian makan
pasien.  mengirigasi selang dengan 30 ml air
 menghindari pemberian makan setiap 4-6 jam selama pemberian makan
jika residu lebih dari150 cc dan setelah pemberian makanintermitan
atau lebih dari 100- 200 persen E:
dari jumlah makanan taip jam  menjelaskan tujuan dan langkah- langkah
E: prosedur
 menjelaskan tujuan dan langkah- K:
langkah prosedur  mengkolaborasi pemilihan jenis dan
K: jumlah makanan enteral
 Mengkolaborasi pemilihanjenis
dan jumlah makanan enteral
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Stroke iskemik merupakan 80% dari semua kejadian stroke. stroke iskemik
adalah terjadi ketika terdapat sumbatan bekuan darah dalam pembuluh darah
di otak atau arteri yang menuju ke otak, sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik.
Faktor terjadinya stroke terdiri dari factor yang dapat dirubah dan factor yang
tidak dapat dirubah.
Manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang terkena,
rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Pada stroke
Iskemik, gejala klinis meliputi : Hemiparese atau hemiplegi yang timbul
secara mendadak, gangguan sensibilitas, penurunan kesadaran, afasia,
Disatria, Gangguan penglihatan, Disfagia dan Inkontinensia.
Pada kasus Tn M didapatkan masalah keperawatan diantaranya adalah:
ketidaefektifan jaringan serebral b.d. infark miokard, GAngguan mobilitas
fisik b.d gangguan neuromuskuler dan gangguan menelan b.d kelemahan
neuromuskuler.

B. Saran
Diharapkan menjadi bahan masukan informasi dan menambah ilmu
pengetahuan tentang penyakit Stroke ISkemik Dapat meningkatkan mutu
pelayanan pada kasus Stroke ISkemikdan bias memperhatikan kondisi dan
kebutuhan klien dengan Stroke Iskemik
 DAFTAR PUSTAKA

Canadia Best Practice Recommendation For Stroke Care. (2013). Diunduh pada
tanggal 20 Juli 2017 dari http://www.strokebestpratice.ca/
Depkes RI. (2013). Pola pembinaan kesehatan usia lanjut di panti werdha. Jakarta :
Directorat Bina Kesehatan Keluarga
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (KEMENKES). (2014). Profil kesehatan
indonesia tahun 2014. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
Lemone, P., & Burke, K. (2004). Medical surgical nursing: assement & managementof
clinical problem. 7th Edition. St. Louis: Missouri. Mosby-Year Book, Inc
Mutaqqin, A. (2013). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem
persarafan
Tarwanto,(2013),Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta:CV Sagung Seto.Price, S.A., &
Wilson, L. M. (2002). Patofisiologi konsep klinis proses penyakit. Edisi Jakarta :
EGC
Sitorus, R. J. (2008). Faktor-faktor resiko yangb mempengaruhi kejadian stroke pada usia
muda kurang dari 40 tahun (studi kasus di semarang). Jurnal Epidemiologi.
Diunduh pada tanggal 23 Juli 2017 dari http://www.eprints.undip.ac.id/6482.pdf
Smeltzer,S.C., & Bare, B. G. (2002). Brunner & Suddarth’s textbook of medical
surgical nursing. 11th edition. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins
Stockslager, J., & Schaeffer, L. (2008). Buku Saku: Asuhan Keperawatan
Geriatric. Edisi 2. Alih Bahasa: Nike BS. Jakarta: EGC
Word Health Organization (WHO). (2014). Environmental health.diunduh pada 23 juli
2017 dari http://www.who.
 MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Pasien :Tn. M

Umur : 65 Tahun
Tanggal : 28 September 2021

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia Tidak 0 25
pernah jatuhdalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 15
memilikilebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 20
lansiaterpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapatbergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/ diseret)
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai 70

Pemeriksa

( Diah Ambarwati)

Keterangan:
Tingkatan Nilai Tindakan
Risiko MFS
Tidak berisiko 0- Perawatan dasar
24
Risiko rendah 25 - Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
50
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
risiko tinggi