FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA (

PSYSICAL ASSASSMENT )

PENGKAJIAN PASIEN HIPERTIROID

BIODATA PASIEN
1. Nama : Tn. L
2. Umur : 29th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Register :-
5. Alamat :-
6. Status : Menikah
5. Kekuarga terdekat : Anita (istri)
6. Diaqnosa Medis : Hipertiroid
7. Tanggal Pengkajian : 05 Agustus 2021

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Klien mengatakan demam semenjak 1 minggu yang lalu
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan selalu merasa lapar dan makan lebih
banyak dari biasanya, tetapi mengalami penurunan berat
sebanyak 6 kg dari bulan lalu dan klien mengatakan kadang-
kadang napasnya cepat
Saat Pengkajian : Pada saat palpasi didapatkan pembesaran kelenjar tiroid, kulit
tampak memerah, S : 38,9 oC, TD : 160/85 mmHg, N :
25x/menit
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Hipertiroid
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak ada
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

A. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
 1 Jumlah / Pagi : Pagi :
Waktu Klien mengatakan nafsu Klien mengatakan
makannya lebih banyak nafsu makannya lebih
dari biasanya. Makan banyak dari biasanya.
saat ini sehari 5-6x sehari Makan saat ini sehari
dengan nasi dan lauk 4x sehari dengan nasi
serta sayur, pagi jam dan lauk serta sayur,
08.00 dan jam 10.00 pagi jam 08.00 dan
Siang : jam 13.00 jam 10.00
Malam : jam 19.00 dan Siang : jam 13.00
23.00 Malam : jam 19.00
2 Jenis Nasi : nasi putih Nasi : nasi putih
Lauk : telur, tahu, tempe Lauk : tahu, ayam.
kadang ayam. Sayur : wortel, kol.
Sayur : sop, bayam dan Minum/ Infus : air
kangkung (kadang- putih, susu. Cairan
kadang) infus
Minum : air putih, NACL.
bersoda.
3 Pantangan Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan Tidak dapat mengontrol Tidak dapat mengontrol

Makan / makanan yang masuk karna makanan yang masuk
Minum terus merasa lapar karna terus merasa lapar

5 Usaha-usaha Tidak ada Mulai belajar

mengatasi mengontrol saat makan
masalah

Masalah Keperawatan : Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan

nutrisi tubuh
B. Pola Eliminasi
 No Pemenuhan
Eliminasi Di Rumah Di Rumah Sakit
BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : pasien mengatakan Pagi : pasien mengatakan
BAB 1x sehari BAB 1x sehari
Siang : BAB 1x, BAK 1- Siang : BAB 1x, BAK 1-
2x 2x
Malam : BAB 1x dan Malam : BAB 1x dan BAK
BAK sebelum tidur sebelum tidur
2 Warna Feses kuning Feses kuning
Urin pagi siang dan malam Urin pagi siang dan malam
normal normal
.
3 Bau Khas Khas
4 Konsistensi Feses Lunak Feses lunak
Urin Cair Urin cair
Tidak ada Tidak ada
5 Masalah
Eliminasi
6 Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada
Masalah

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan pada pola eliminasi

C. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan
Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : pasien mengatakan Pagi : pasien mengatakan
tidak tidur tidak tidur
Siang : pasien mengatakan Siang : pasien mengatakan
tidak tidur tidak tidur
Malam : Malam : Pasien mengatakan
Pasien mengatakan tidur 6- tidur 7-8 jam
8 jam
2 Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
 3 Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper- Tidak dalam keadaan Tidak dalam keadaan berisik
mudah Tidur berisik
5 Hal Yang Memper- Berisik Berisik
mudah bangun

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal
Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 1x per 3 hari 1x per 3 hari
Rambut
2 Frekuensi Mandi 2x sehari 2x sehari
3 Frekuensi Gosok 2x sehari 2x sehari
Gigi
4. Keadaan kuku Bersih Bersih

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3.RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

A. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
1) Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
2) Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
3) Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Tidak ada
4) Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Tidak ada
5) Masalah Keperawatan : Tidak ada
B. Ekonomi
1) Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : keluarga
2) Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :Tidak ada
3) Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : 160/85Mmhg e. BB : 40 kg
b. Nadi : 110x/ mnt f. TB : 155 cm
c. RR : 25x/ mnt g. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : 38,90C h. Pasien termasuk : (kurus)
B. KEADAAN UMUM
Comos Mentis
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ) Warna
Kulit : Sawo matang
Bila ada luka bakar lokasi : Tidak ada dengan luas : Tidak ada %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /

jelek ), Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi (

+ / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), Bau wangi shampoo rontok ( - ), warna hitam Alopesia (
- ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )

3. Pemeriksaan Kuku
 a. Inspeksi dan palpasi, warna merah muda , bentuk panjang
kebersihan baik
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong), kesimetrisan ( + ). Hidrochepalu(- ),
Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ).
b. Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (tidak)

2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )

b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )

c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( -

) luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : Tidak rontok

e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna normal

f. Warna iris hitam , reaksi pupil terhadap cahaya normal

g. (miosis / midriasis) isokor ( - ) Kornea : warna putih (normal), Nigtasmus ( - ) Strabismus

(-)

h. Pemeriksaan Visu
1) Dengan Snelen Card : OD tidak terkaji OS tidak terkaji
2) Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan (baik)
3) Pemeriksaan lapang pandang Normal
4) Pemeriksaan t ekanan bola mata
5) Dengan tonometri tidak terkaji, dengan palpasi taraba tidak terkaji
3 Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk simetris Ukuran normal, Warna sawo matang, lesi ( - ),
 nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna Putih keruh atau merah-merah , transparansi tidak terkaji
perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik normal
- Dengan arloji normal
- Uji weber : seimbang
- Uji rinne : normal
- Uji swabach : sama

4. Pemeriksaan Hidung

Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada pembengkokan)Amati
meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada), warna bibir merah muda campur hitam,
lesi ( - ),Bibir pecah (- ) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gigi palsu
( - ), Gingivitis ( - ), Warna lidah merah muda, Perdarahan ( - ) dan abses ( - ). Amati
orofaring atau rongga mulut : tidak ada bau

- Bau mulut : Tidak ada, uvula (simetris)

- Benda asing : (tidak) Adakah pembesaran tonsil, tidak ada

- Perhatikan suara klien : (tidak berubah)

6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : rileks, Warna dan kondisi wajah klien : normal,
Struktur wajah klien : Normal, Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (terdapat benjolan), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ),

perubahan warna ( - ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + )

c. Vena jugularis, pembesaran ( - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid ( + ), posisi trakea (simetris)

 Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah : tidak ada

Keluhan klien leher kulit memerah dan terdapat benjolan kelenjar tiroid

Masalah Keperawatan : Hipertermi berhubungan jengan terdapatnya pembesaran kelenjar tiroid

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara normal, bentuk (simetris), pembengkakan (-).
Kulit payudara : warna kecoklatan, lesi ( - ), Areola : perubahan warna ( - )
Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : tiidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis), bentuk
dada (simetris), keadaan kulit normal.
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).

Pola nafas : (Dipneu)

Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
Lebih bergetar sisi normal.
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /

halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural

fricion rub ( - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

Klien mengeluh kadang-kadang ia merasa napasnya cepat

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran - cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas normal ( N = ICS II )

Batas bawah : normal ( N = ICS V)

Batas Kiri normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II
terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( - ), Murmur (-)
e. Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada keluhan

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi

c. Palpasi

1) Palpasi Hepar : tidak terkaji

 Diskripsikan :

Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-

benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

2) Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya. Dengan Bimanual lakukan

palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ?

( menunjukan pembesaran lien )

3) Palpasi Appendik :

4) Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan (- ), nyeri lepas (
- ), nyeri menjalar kontralateral ( - ). Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites
atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - ) Normalnya hasil perkusi pada
abdomen adalah tympani.

5) Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak ada keluhan Masalah

Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia
Pria Inspeksi
:
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )

Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - ) Palpasi

Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / -
), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
 2. wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( +
/ - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / -)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

J. PEMERIKSAAN ANUS

a. Inspeksi

Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum : jahitan (

- ), benjolan ( - )
b. Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-)
lokasi fraktur tidak ada, jenis fraktur - , kebersihan luka - ,
terpasang Gibs (-), traksi (-)
b. Palpasi

Oedem : tidak ada

Lingkar lengan : tidak terkaji
Lakukan uji kekuatan otat : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata 4

2. Menilai respon Verbal 5

 3. Menilai respon motorik 6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual –muntah

(-) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksa nervus cranialis

- Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal

- Nervus II, Opticus ( penglihatan ) Normal

- Nervus III, Ocumulatorius Normal

- Nervus IV, Throclearis Normal

- Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : Normal

- Cabang maxilaris : Normal

- Cabang Mandibularis : Normal

- Nervus VI, Abdusen Normal

- Nervus VII, Facialis Normal

- Nervus VIII, Auditorius Normal

- Nervus IX, Glosopharingeal Normal

- Nervus X, Vagus Normal

- Nervus XI, Accessorius Normal

- Nervus XII, Hypoglosal Normal

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien (-)
e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul Normal, benda tajam

Normal, Menguji sensai panas / dingin Normal, kapas

 halus Normal, minyak wangi Normal.

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

a. Reflek bisep ( + )

b. Reflek trisep ( + )

c. Reflek brachiradialis ( + )

d. Reflek patella ( + )

e. Reflek achiles ( + )

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

a. Reflek babinski ( + )

b. Reflek chaddok ( + )

c. Reflek schaeffer ( + )

d. Reflek oppenheim ( + )

e. Reflek Gordon ( + )

f. Reflek bing ( + )

g. Reflek gonda ( + )

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Tidak ada keluhan

M.RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ●
● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
 2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri
atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3  Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak
dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah
5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Tidak terkaji , Tingkah laku
yang menonjol : Tidak terkaji, Suasana yang membahagiakan klien : Tidak
terkaji Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Tidak terkaji.

Masalah Keperawatan : Tidak ada maslah keperawatan

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya ), apakah pola komunikasinya ( spontan), apakah
klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya), Apakah komunikasi klien jelas ( ya), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat (tdk ).
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Pola Interaksi
- Kepada siapa klien berspon : semua
 - Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : istri
- Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka ).
- Masalah Keperawatan : Tidak ada mmasalah keperawatan
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : tidak ada Masalah
Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk)
Masalah Keperawatan : tidak terdapat amsalah keperawatan
2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Tingkat Kecemasan Klien : tidak terkaji

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No Dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk

menyelesaikan dengan mampu ada
masalah bantuan tanggapan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonse mampu mampu kacau
ntrasi dan mengingat mengingat
 menginga dan dan
t dengan berkonsentra berkonsent
baik si rasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien : tidak terkaji

b. Identitas diri :............................................................................
c. Ideal diri : ............................................................................
d. Gambaran diri : ........................................................................
e. Harga diri :......................................................................
f. Peran : ..............................................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada

J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP : Tidak terkaji
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit :..................................( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Masalah Keperawatan : tidak ada
B. KIMIA DARAH : tidak terkaji
Ureum :..................................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..................................( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT :..................................( N : 2 – 17 )
SGPT :..................................( N : 3 – 19 )
BUN :..................................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..................................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
Masalah Keperawatan : tidak ada
C. ANALISA ELEKTROLIT : tidak terkaji
Natrium :..................................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..................................( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida :..................................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
 Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
Masalah Keperawatan : tidak ada
D. ANALISA GAS DARAH : tidak terkaji
Saturasi Oksigen :..............................(N : >90%)

PH :.............................(N :7,35-7,45)

PaO2 :.............................(N : 80 - 100)

PaCo2 :.............................(N : 35-45mmHg)

Hco3 :.............................(N : 22 – 26 mEq/L)

Be :.............................(N : 2/+2)

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
(tidak ada)
Masalah Keperawatan : tidak ada

I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping, sinonim)

Terapi farmakologi kolaborasi (pemberian cairan dan elektrolit intravena) dan non farmakologi
(kompres dingin dan terapi nutrisi).