Surakarta, 30 November 2018

Nomor : 003/UND-LSP-AI/XI/2018
Lampiran :-
Hal : Undangan

Yth. Ketua / Komtek USK 2019

Propinsi Jawa Tengah
di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka persiapan pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) Tahun 2018/2019
oleh LSP Asnakes Indonesia, maka dengan ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada:
Hari/Tanggal : Jum’at / 7 Desember 2019
Waktu : Pukul 08.00 WIB – selesai
Tempat : Sekretariat LSP Asnakes Indonesia
Jl. K.H. Samanhudi No 93, Laweyan, Surakarta
Acara : 1. Sosialisasi Pedoman Teknis Pelaksanaan USK Tahun 2018/2019
2. Pembentukan dan Pembekalan Teknis Tim Sosialisasi Komtek Pusat
dan Komtek Daerah
Dresscode : Jas Putih LSP Asnakes Indonesia
Acara tersebut wajib diikuti oleh Ketua Komtek Provinsi dan Koordinator masing-masing
bidang keahlian.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami sampaikan
terima kasih.

Hormat Kami,

Catatan:
1. Mohon memebawa usulan Struktur Komtek Provinsi dan Wilayah USK Tahun 2018/2019
2. Mohon menugaskan Penanggung Jawab TOT dan Asesor bidang Keperawatan, Farmasi, dan TLM
Tahun 2018/2019
3. Mohon membawa MOU dan data lengkap peserta USK 2018/2019
NOTA KESEPAHAMAN KERJASAMA

ANTARA

LSP ASNAKES INDONESIA

 No. ..............................................

Dengan

SMK CORDOVA MARGOYOSO

No. 423.5/1096/SMK.CDV/I/2020

TENTANG

KERJASAMA PENYELENGGARAAN

UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI (USK)

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh keinginan bersama untuk saling mendukung
dalam upaya menjamin kualitas Asisten Tenaga Kesehatan, kami yang bertanda tangan di bawah ini ;
1. Nama : PRAMUDI SAKSONO, S.K.H.
Jabatan : Ketua
Instansi : Lembaga Sertifikasi Profesi Asisten Tenaga Kesehatan Indonesia (LSP
“ASNAKES INDONESIA”)
Jl. K.H. Samanhudi No. 93, Sondakan, Laweyan, Surakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Sertifikasi Profesi Asisten Tenaga
Kesehatan Indonesia (LSP “ASNAKES INDONESIA”) yang selanjutnya disebut Pihak I
2. Nama : Ali Mahmudi, M.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMK CORDOVA MARGOYOSO
Jl. Polgarut Selatan Kajen Margoyoso Pati
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK CORDOVA MARGOYOSO yang selanjutnya
disebut Pihak II
Selanjutnya Pihak I dan Pihak II secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak
Bahwa pada ………………, tanggal …., bulan ………………, tahun ……. (dua ribu ……….) bertempat di
………………………………………… Para Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyelenggaraan Uji
Sertifikasi Kompetensi (USK) guna menjamin mutu Asisten Tenaga Kesehatan.
 BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA

Pasal 1
Maksud
Nota Kesepahaman ini dimaksudkan sebagai ;
1) Pedoman bagi Para Pihak dalam pelaksanaan kerjasama Uji Sertifikasi Kompetensi peserta didik
SMK Cordova Margoyoso yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dalam skema sertifikasi
LSP Asnakes Indonesia.
2) Implementasi tugas dan wewenang institusi Para Pihak dalam upaya peningkatan kualitas Asisten
Tenaga Kesehatan.
3) Perwujudan tanggung jawab moral Para Pihak untuk berperan serta dalam menjaga mutu lulusan
SMK Cordova Margoyoso.

Pasal 2
Tujuan
Tujuan dilaksanakan kerjasama adalah agar para lulusan SMK Cordova Margoyoso mempunyai
kompetensi yang tersertifikasi dan keberadaannya dapat diterima oleh para stake holder.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 3
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi ; perencanaan, pelaksanaan, monitoring sampai dengan evaluasi
penyelenggaraan Uji Sertifikasi Kompetensi peserta didik SMK Cordova Margoyoso kelas XII (semester
akhir) yang memenuhi persyaratan sebagaimana dalam skema sertifikasi LSP ASNAKES Indonesia, hingga
diterbitkannya Sertifikat Kompetensi.

BAB III
JANGKA WAKTU

Pasal 4
Nota Kesepahaman ini berlaku sejak tanggal penandatanganan oleh Para Pihak sampai dengan
terselesaikannya proses pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi bagi peserta uji kompetensi.
 BAB IV
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 5
1) Pihak I mempunyai tugas dan tanggungjawab :
a. Menyusun perencanaan dan pedoman pelaksanaan uji kompetensi.
b. Melaksanakan verifikasi Tempat Uji Kompetensi.
c. Menyusun perangkat dan materi uji kompetensi.
d. Menetapkan strategi, metode dan sistem uji kompetensi.
e. Menyediakan, menunjuk dan menugaskan asesor kompetensi untuk melaksanakan asesmen.
f. Melaksanakan proses uji kompetensi.
g. Melaksanakan pemindaian dan penilaian hasil asesmen dari asesor.
h. Atas nama BNSP memberikan sertifikat kompetensi kepada peserta yang telah dinyatakan
kompeten.
i. Melaksanakan survailen secara berkala kepada pemegang sertifikat kompetensi.
j. Menyusun laporan untuk disampaikan kepada BNSP.
2) Pihak II mempunyai tugas dan tanggung jawab :
a. Membentuk dan menetapkan Panitia Ujian atau Panitia TUK apabila uji kompetensi
dilaksanakan di tempat Pihak II.
b. Memberikan data lengkap calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi.
c. Menyediakan tempat / ruang, sarana prasarana serta kelengkapan lain untuk kebutuhan Uji
Sertifikasi Kompetensi.
d. Memberikan bimbingan dan pelatihan kepada calon peserta sebelum pelaksanaan Uji
Sertifikasi Kompetensi dengan tujuan meminimalisir kemungkinan adanya peserta yang tidak
lulus.
e. Menugaskan kepada Panitia TUK untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
- mengatur dan mengkoordinir peserta pada saat pelaksanaan uji kompetensi.
- mengatur dan menyiapkan segala kelengkapan TUK sesuai dengan kebutuhan uji
kompetensi pada saat sebelum dan selama proses uji kompetensi berlangsung.
- berkoordinasi dan bekerjasama dengan tim verifikasi, tim supervisi dan asesor.
- membantu asesor untuk kelancaran proses uji kompetensi.
- mengirimkan berkas hasil assesmen dari Asesor ke Komite Teknis LSP ASNAKES
Indonesia serta menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen.
f. Membuat laporan kepada dinas terkait apabila uji kompetensi yang dilaksanakan dengan
Pihak I dimaksudkan sebagai bagian dari Uji Kompetensi Keahlian bagi peserta didik Pihak II.
 BAB V
PEMBIAYAAN

Pasal 6
1) Terhadap biaya yang timbul atas penyelenggaraan uji kompetensi dibebankan kepada Pihak II.
2) Biaya Uji Sertifikasi Kompetensi terdiri dari biaya operasional LSP ASNAKES Indonesia dan biaya
operasional untuk Tempat Uji Kompetensi (TUK).
3) Besaran biaya untuk LSP ditetapkan oleh Pihak I yakni sebesar Rp. 370.000,- (Tiga Ratus Tujuh
Puluh Ribu Rupiah) untuk setiap peserta.
4) Terhadap biaya yang timbul karena adanya peserta yang mengulang (remidi) karena tidak lulus
pada uji kompetensi sebelumnya tidak dikenakan biaya untuk LSP namun Pihak II diwajibkan
mengganti biaya transport dan honor untuk Asesor yang besarnya ditentukan oleh kesepakatan
Pihak II dan Asesor.
5) Penerimaan dan pengelolaan biaya operasional LSP ASNAKES Indonesia dilakukan langsung oleh
Bagian Keuangan LSP ASNAKES Indonesia.
6) Pembayaran dilaksanakan sebelum pelaksanaan uji kompetensi melalui transfer ke Bank Mandiri
Syariah dengan nomor rekening 777 21 77725 atas nama LSP ASNAKES Indonesia.
7) Biaya operasional LSP meliputi : biaya administrasi, pengadaan naskah, koordinasi, verifikasi,
supervisi, distribusi, sertifikasi, honorarium asesor, honorarium komite teknis serta biaya
operasional LSP lainnya.
8) Besaran biaya untuk operasional TUK ditetapkan oleh Pihak II.
9) Penerimaan, pengelolaan dan pengalokasian biaya operasional Tempat Uji Kompetensi (TUK)
dilakukan secara mandiri oleh Pihak II.

BAB VI
PELAKSANAAN KEGIATAN

Pasal 7
1) Dalam melaksanakan kerjasama ini Para Pihak akan selalu berkoordinasi sesuai tugas, fungsi, dan
kewenangan masing-masing.
 BAB VII
PENUTUP

Pasal 8
1) Nota Kesepahaman ini dapat diubah, diperpanjang, atau dihentikan setiap waktu atas kesepakatan
Para Pihak yang dituangkan dalam bentuk addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Nota Kesepahaman ini.
2) Dalam hal salah satu pihak ingin menghentikan kerjasama, maka pemberitahuan untuk penghentian
kerjasama harus disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal penghentian.
3) Nota Kesepahaman ini dibuat, disetujui dan ditandatangani rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup
yang dipegang oleh masing-masing pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pati, 03 Januari 2020

PIHAK I PIHAK II

LSP ASNAKES INDONESIA SMK CORDOVA MARGOYOSO

PRAMUDI SAKSONO, S.K.H. Ali Mahmudi, M.Pd.I

Ketua Kepala Sekolah

 YAYASAN AL-ZAHRA HAJAIN
SMK CORDOVA MARGOYOSO
Jl. Polgarut Selatan Kajen Margoyoso Pati 59154  0295 4150339
email : smkcordova@gmail.com website : www.smkcordova.sch.id

No : 423.5/1097/2020
Hal : Pengajuan Kerjasama Pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi
Lamp :3

Kepada Yth.
Ketua LSP ASNAKES INDONESIA
di_
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan kerjasama kepada Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Asnakes
Indonesia untuk :
1. Melaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) bagi peserta didik dan lulusan di sekolah
kami yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum di skema sertifikasi LSP
Asnakes Indonesia.
2. Pembentukan Tempat Uji Kompetensi (TUK) di tempat sekolah kami.
o Daftar calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) ;
o Daftar Panitia Ujian / Panitia TUK yang telah ditetapkan
o Surat pernyataan kesediaan untuk diverifikasi ;

Demikian Surat Pengajuan Kerjasama kami sampaikan untuk bisa ditindaklanjuti, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pati, 03 Januari 2020

KEPALA SEKOLAH
SMK CORDOVA MARGOYOSO

Ali Mahmudi, M.Pd.I

NIP : -

Tembusan :
1. Ketua Komite Teknis Provinsi
2. Ketua komite Teknis Wilayah Pembantu

*) Keterangan :
Untuk efisiensi waktu, maka semua surat-menyurat serta lampirannya dapat dikirimkan lewat email
dengan alamat : lspasnakesindonesia@gmail.com
Lampiran I

DAFTAR NAMA CALON PESERTA UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI (USK)

NO NIS NAMA JK T. LAHIR ALAMAT
1 20172307 AFFINDIA OKTAVIANTI P 15/10/2001 Ds. Purwokerto 01/01 Kec. Tayu Kab. Pati
2 20172338 ANIM MUSHLIHATIN LAILIYYAH P 05/08/2002 Ds. Mojo 03/09 Kec. Cluwak Kab. Pati
3 20172340 ANJAR SULISTIYA NINGRUM P 20/07/2002 Ds. Lahar Rt. 01/01 Kec. Tlogowungu Kec. Pati
4 20172370 ANNISA SALSABILA NUR FITRIA P 21/10/2002 Ds. Alasdowo 07/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
5 20172343 DEVI FITRIA PRAMUDITA P 26/12/2001 Ds. Kedungbang 04/01 Kec. Tayu Kab. Pati
6 20172379 FATMAWATI P 21/05/2002 Dk. Golilo Ds. Wedusan 01/01 Kec. Dukuhseti Kab. Pati
Ds. Gulangpongge Rt. 05/03 Kec. Gunungwungkal Kab.
7 20172346 FITRI HANDAYANI P 08/12/2001 Pati
8 20172382 IFFA FITRI MAURISKA P 05/01/2002 Ds. Sumur Rt. 15/02 Kec. Cluwak Kab. Pati
9 20172403 ITSNA NILTA ROHMAH P 06/06/2002 Ds. Alasdowo 03/04 Kec. Dukuhseti Kec. Pati
10 20172321 LUTFIA ELMITA SUANDARI P 01/05/2002 Ds. Trimulyo Rt. 01/02/ Kec. Kayen Kab. Pati
11 20172385 MOH LOETFI NOER SULISTYO L 06/01/2003 Ds. Sambirejo 03/01 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
12 20172410 MUHAMMAD HARIS L 16/08/2002 Ds. Tegalharjo Rt. 01/02 Kec. Trangkil Kab. Pati
13 20172411 MUHAMMAD SAIFUNNUR L 06/10/2001 Ds. Ngetuk Rt. 06/01 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
DS. MARGOMULYO, RT 01/ RW 03, KEC. TAYU, KAB.
14 20172352 NAWALUNA UHAILUL HUSNA P 28/08/2002 PATI
15 20172387 NELI NOVA KHARISMA P 12/02/2002 Dk. Krajan Ds. Jugo 01/02 Kec. Donorojo Kab. Jepara
BAKARAN KULON, RT 04/RW 02, KEC. JUWANA, KAB.
16 20172323 NINIK WAHYUNINGSIH P 04/11/2001 PATI
17 20172416 PINGKY ARINAL MUFTASIROH P 09/12/2001 Ds. Degan 03/02 Kec. Winong Kab. Pati
18 20172388 PUJI LESTARI P 21/07/2004 Ds. Sumur 20/03 Kec. Cluwak Kab. Pati
19 20172326 PUTRI INDAH LESTARI P 07/05/2002 Ds. Tayu Kulon Rt. 02/03 Kec. Tayu Kab. Pati
Puri Cilegon Hijau Blok C1 No. 14 Rt. 16/05 Kec.
20 20172389 RETNO WULANDARI P 20/01/2002 Gerogol Kab. Kota Cilegon Banten
21 20172328 ROBIAH SUMAYYA P 02/08/2001 Ds. Blingoh 05/01 Kec. Donorojo Kab. Jepara
SEMIA DWI HANDAYANI Ds. Gunungwungkal Rt. 05/01 Kec. Gunungwungkal
22 20172329 SETYANINGRUM P 05/01/2003 Kab. Pati
23 20172330 SERLIANA SILFI NANDA SARI P 11/08/2001 Dk. Ngraurejo Ds. Ngablak 01/05 Kec. Cluwak Kab. Pati
24 20172331 SHELIN NOFIANTI P 08/11/2001 Ds. Tompe Gunung Rt. 03/04 Kec. Sukolilo Kab. Pati
25 20172361 SRI RODLIYATUNNI'MAH P 15/09/2002 Ds. Kedungsari 01/02 Kec. Tayu Kab. Pati
26 20172334 USWATUN NI'MAH P 31/01/2002 Ds. Tegal Arum Rt. 06/03 Kec. Margoyoso Kab. Pati
Ds. Margotuhu Kidul Rt. 01/01 Kec. Margoyoso Kab.
27 20172365 WAHYU WULAN OKTAVIANA P 15/10/2002 Pati
28 20172425 YENI AIZATUL FATHIYAH P 18/12/2002 Ds. Ngemplak Lor 04/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
29 20172366 YUNIA VINA ARFIANITA P 28/06/2002 Ds. Keboromo 04/04 Kec. Tayu Kab. Pati
30 20172337 AFRINA DAMAYANTI P 14/04/2002 Ds. Sidomukti Rt. 02/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
31 20172368 ANIK KARTIKA YULIANTI P 07/07/2002 Ds. Ngagel 02/02 Kec. Dukuhseti Kab. Pati
32 20172341 ANY ASRHOFAH P 03/05/2001 Ds. Jimbaran Rt. 01/02 Kec. Kayen Kab. Pati
33 20172342 ASLICHATUN NIKMAH P 27/08/2001 Ds. Sukoharjo 04/05 Kec. Wedarijaksa Kab. Pati
Ds. Sumberagung02/07 Kec. Pracimantoro Kab.
34 20172373 CHAERUNNISA SYIFA AMELIA P 05/05/2002 Wonogiri
35 20172311 DIANA ANISA SETYANI P 03/01/2002 Ds. Sumbersari Rt. 05/02 Kec. Kayen Kab. Pati
36 20172378 FATIKHATUL FITRIANI P 29/03/2003 Ds. Kelet 34/05 Kec. Keling Kab. Jepara
37 20172380 FIFKI SARIVATUL NILA P 09/11/2002 Ds. Alasdowo 04/04 Kec. Dukuhseti Kab. Pati
38 20172347 HARLINA NOER WIDDIYAWATI P 13/06/2002 Ds. Bancak Rt. 03/01 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
Jl. Raya Tayu-Puncel Km. 10 Ds. Dukuhseti Rt. 05/01
39 20172400 IFAYATUN NIKMAH P 30/11/2002 Kec. Dukuhseti Kab. Pati
 KHAYUN NUR RIZQIATIN
40 20172404 AFIFAH P 31/03/2002 Ds. Klepu Rt. 05/03 Kec. Keling Kab. Jepara
41 20172319 LISTYA WAHYUNI P 27/04/2002 Ds. Lahar 04/02 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
42 20172320 LUTFI NATASARI P 02/06/2002 Ds. Kedungsari Rt. 04/01 Kec. Tayu Kab. Pati
43 20172349 MILA SUKMAWATI P 10/03/2002 Ds. Sendangrejo Rt. 02/03 Kec. Tayu Kab. Pati
MUHAMMAD ANGGI
44 20172350 BASYARUDDIN L 22/12/2001 Ds. Grogolan 07/03 Kec. Dukuhseti Kab. Pati
Jl. Raya Tayu-Puncel Km. 10 Ds. Dukuhseti Rt. 09/01
45 20172413 NEHA LAILATUS SOFA P 12/07/2002 Kab. Pati
46 20172513 NI'MATUS SA'ADAH P 03/03/2001 Ds. Tlogoharum Rt. 01/01 Kec. Wedarijaksa Kab. Pati
PRADIKA FIRNANDA
47 20172458 ADIATMAJA L 24/03/2002 Ds. Tanjunganom Rt. 5/5 Kec. Gabus Kab. Pati
48 20172327 RAHMA HALIZA P 27/10/2002 Ds. Ngemplak Kidul Rt. 02/04 Kec. Margoyoso Kab. Pati
49 20192878 RENI FANTIYANA P 26/06/2002 Ds. Sridadi 01/02 Kec. Rembang Kab. Rembang
Dk. Penggung Ds. Ngagel 04/06 Kec. Dukuhseti Kab.
50 20172390 RIA ANISAH P 18/05/2002 Pati
51 20172356 RINA FITRIA ROHMAWATI P 02/10/2002 Ds. Lahar 05/06 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
Ds. Batu Ampar Rt. 08/06 Kec. Kramatjati Kab. Jakarta
52 20172392 SHAFIRA PUTRI DEWANTI P 24/10/2002 Timur
53 20172420 SITI NOR KHOIROTUN NISA P 16/11/2001 Ds. Soneyan 03/03 Kec. Margoyoso Kab. Pati
54 20172332 SRI INDAH FEBRIANTI P 08/02/2002 Ds. Terteg 04/01 Kec. Pucakwangi Kab. Pati
55 20172395 SRI PUJIYANTI P 05/09/2001 Ds. Ngetuk 04/02, Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
56 20172421 SULIS NURIL AINA P 28/11/2000 Ds. Karangsari 02/03 Kec. Cluwak Kab. Pati
57 20172364 TASYA SALSABILA P 02/05/2002 Ds. Sirahan 08/04 Kec. Cluwak Kab. Pati
58 20172333 UMI HANIFAH P 28/02/2002 Ds. Sambiroto 09/01 Kec. Tayu Kab. Pati
DK. Krajan,DS. Tayu Wetan, RT 07/ RW 01, Kec. Tayu,
59 20172310 ALIFIA NITA SUNARLIN P 06/02/2002 Kab. Pati
60 20172397 ANINDA PUTRI FAHRIZA P 16/07/2002 Ds. Sumur 17/03 Kec. Cluwak Kab. Pati
61 20172369 ANISA ROFI'AH P 01/02/2002 Ds. Boro Sitiluhur Rt. 02/03 Kec. Gembong Kab. Pati
Dk. Landoh Ds. Ngetuk 01/01 Kec. Gunungwungkal Kab.
62 20172398 AYU' MAUNATUL FATIHA P 23/11/2001 Pati
63 20172375 DILLA OKTAVIANI P 11/10/2002 Ds. Nabarua 04/- Kec. Nabire Kab. Nabire
Dk. Kukulan Ds. Perdopo 02/03 Kec. Gunungwungkal
64 20172345 ELI SUTARTI P 18/06/2002 Kab. Pati
65 20172313 ELISA NISWATUN NA'IMAH P 07/07/2001 Ds. Sundoluhur Rt. 24/02 Kec. Kayen Kab. Pati
66 20172383 IMAM MAULANA L 06/06/2002 Ds. Guwo 01/04 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
67 20172316 INTAN MUSLIKHAH P 22/12/2002 Ds. Purworejo 04/01 Kec. Margoyoso Kab. Pati
Dk. Kauman Ds. Grogolan 02/01 Kec. Dukuhseti Kab.
68 20172384 INTAN PUTRI LESTARI P 04/11/2002 Pati
69 20172318 ITSNA MUDRIKATUL JANNAH P 27/08/2003 Ds. Gesengan 07/03 Kec. Cluwak Kab. Pati
Dk. Randu Mulyo Ds. Alasdowo 03/04 Kec. Dukuhseti
70 20172405 LINDA PUJI FITRIANA P 14/07/2002 Kab. Pati
71 20172406 LISA NURHANA MAULIDYA P 11/06/2002 Ds. Ngemplak Kidul Rt. 7/4 Kec. Margoyoso Kab. Pati
72 20172348 MIA AGUS SETYOWATI P 26/08/2002 Ds. Tanjungrejo Rt. 02/01 Kec. Margoyoso Kab. Pati
MUHAMMAD DENI JAUHAR
73 20172409 FAROKHI L 03/03/2002 Ds. Kajen Rt. 03/01 Kec. Margoyoso Kab. Pati
NALA SYAHRA
74 20172386 SURYANINGTIYAS P 02/11/2002 Dk. Jatenan Ds. Mojo 02/06 Kec. Cluwak Kab. Pati
75 20172414 NOVA NOOR HIDAYAH P 17/04/2002 Ds. Sekarjalak Rt. 04/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
76 20172324 NOVITA AULIN NUR FARIKHA P 22/11/2000 Ds. Ngablak 01/06 Kec. Cluwak Kab. Pati
77 20172417 PUTRI ALDINA HARTIANINGSIH P 07/08/2002 Ds. Waturoyo 02/03 Kec. Margoyoso Kab. Pati
RINA ROSA DWI PUTRI SEL
78 20172418 SELLA P 24/12/2001 Ds. Kelet 027/04 Kec. Keling Kab. Jepara
79 20172391 RISDA NOVI KURNIAWATI P 24/07/2002 Ds. Wedusan Rt. 01/03 Kec. Dukuhseti Kab. Pati
80 20172419 SETIYO BUDI UTOMO L 18/12/2001 Ds. Kadilangu Rt. 01/02 Kec. Trangkil Kab. Pati
81 20172394 SHINTA ELVA NURYA P 10/05/2003 Dk. Jati Ds. Mojo 01/08 Kec. Cluwak Kab. Pati
DS. KEMBANG, RT 03/ RW 05, KEC. GEMBONG, KAB.
82 20172359 SILVIA KHOIRUNIDA P 14/01/2003 PATI
DK RAMES, DS. SUKOHARJO, RT 01/ RW 04, KEC.
83 20172363 SYAIKHU ABUL ANIM L 06/04/2002 WEDARIJAKSA, KAB. PATI
84 20172422 TSANIATIN NUR MAULIDIYAH P 02/06/2001 Ds. Tanjungrejo Rt. 07/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
85 20172335 VINA FITRIA P 17/05/2002 Ds. Tompegunung Rt.04/03 Kec. Sukolilo Kab. Pati
86 20172336 WAHYU SETIANINGRUM P 01/07/2002 Ds. Terban 00/00 Kec. Jekulo Kab. Kudus
87 20172308 AINUN NADLIROH P 13/07/2002 Ds. Waturoyo 03/01 Kec. Margoyoso Kab. Pati
88 20172309 ALENDA RAHMAD ADJI L 27/03/2002 Ds. Sundoluhur 09/02 Kec. Kayen Kab. Pati
89 20172367 ALYA KARIN MEILISA P 20/05/2001 Ds. Purwodadi 02/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
90 20172339 ANINGDHEYA MEIFARAHMAH P 06/05/2002 Ds. Gelang 02/01 Kec. Keling Kab. Jepara
91 20172371 BAYU BATIN SUSANTI P 08/01/2002 Ds. Soneyan 06/01 Kec. Margoyoso Kab. Pati
92 20172372 BERLIAN OCTALIA P 29/10/2002 Ds. Waturoyo 02/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
93 20172374 CLARA DESTIANA CAESARY P 31/12/2002 Ds. Gerit 04/04 Kec. Cluwak Kab. Gerit
94 20172344 DINDA EKA PRATIWI P 30/01/2001 Ds. Ngemplak Kidul 03/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
95 20172312 EKA ANANDA HERAWATI P 22/06/2002 Ds. Sukolilo Rt. 3/1 Kec. Sukolilo Kab. Pati
96 20172377 ELISA DYAH SETIANI P 24/09/2002 Dk. Krajan Ds. Gesengan 08/02 Kec. Cluwak Kab. Pati
97 20172314 ELVI NURUL LESTARI P 30/07/2002 Ds. Lahar Rt. 03/02 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
98 20172399 ENDANG SUCIATI P 16/07/2002 Ds. Sitiluhur Rt. 02/03 Kec. Gembong Kab. Pati
99 20172518 HIDAYAH NUR ROHMATIN P 07/08/2002 Ds. Mojo Kentengan Rt. 05/04 Kec. Cluwak Kab. Pati
100 20172401 IKA AYU MUTMAINNAH P 16/02/2002 Ds. Sumberejo 01/02 Kec. Jaken Kab. Pati
101 20172402 ISNAINI NI'MATUL KALMARA P 15/07/2002 Ds. Air Upas 05/02 Kec. Air Upas Kab. Ketapang
102 20172317 ISNIYATUL QODRIYAH P 12/10/2001 Ds. Bulungan 02/01 Kec. Tayu Kab. Pati
103 20172408 MELLY DIANA P 12/05/2002 Ds. Sidomukti 03/01 Kec. Margoyoso Kab. Pati
Ds. Subur Indah Rt. 03/01 Kec. Katingan Kuala Kab.
104 20172322 MUHAMMAD ROSID L 02/05/2002 Katingan Kalimantan Tengah
105 20172353 NILA SERLIANA PUTRI P 07/10/2002 Ds. Sidomulyo 02/02 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
106 20172355 QONI' HIKAYA P 17/10/2002 Ds. Jepalo Rt. 03/02 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
107 20172357 RISKI RAHMAD RAMADHANI L 16/12/2001 Ds. Purworejo Rt. 03/02 Kec. Margoyoso Kab. Pati
Ds. Gedung Karya Jitu Rt. 02/03 Kec. Rawa Jitu Selatan
108 20172304 SANDI JOULIAN FIRMANSYAH L 12/07/2002 Kab. Tulang Bawang Lampung
109 20172358 SEPTIANA FATIMIYAH P 06/09/2002 Ds. Terteg 04/01 Kec. Pucakwangi Kab. Pati
110 20172393 SHAPNA TICA ANDRIYANTI P 29/03/2002 Ds. Purworejo Kedung Kec. Margoyoso Kab. Pati
111 20172360 SOFYA LAILATUL MAGHFIROH P 29/08/2002 Ds. Pakis 05/03 Kec. Tayu Kab. Pati
112 20172362 SUCI LESTARI P 10/12/2001 Dk. Jaten Ds. Jrahi 01/02 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
113 20172423 TUSIANA SHOLIKAH P 01/08/2001 Ds. Purwodadi Rt. 03/03 Kec. Margoyoso Kab. Pati
VERLYANA OKTAVIA
114 20172396 MARGARETHA P 03/10/2002 Ds. Ngemplak Lor 04/01 Kec. Margoyoso Kab. Pati
115 20172424 VINA NUR AINI P 13/03/2003 Ds. Tempur Rt. 02/06 Kec. Keling Kab. Jepara
116 20172426 YUNITA SETYAWATI P 23/07/2002 Ds. Cebolek Kidul Rt. 03/04 Kec. Margoyoso Kab. Pati
Lampiran II

DAFTAR PANITIA UJIAN / PANITIA TUK

No Jabatan Nama

1. Ketua Arifatun Ni’amah, S.Farm., Apt

2. Bagian Administrasi Santi Ariyanti, S.KM

3. Bagian Keuangan Yulianingsih, A.Md

4. Bagian Teknis Bidang Keperawatan
5. Bagian Teknis Bidang Farmasi Fatimatuz Zahroh, S.Farm, Apt
6. Bagian Teknis Bidang TLM

Pati, 03 Januari 2020

Ditetapkan Oleh
Kepala Sekolah
SMK CORDOVA MARGOYOSO

Ali Mahmudi, M.Pd.I

NIP : -
Lampiran III

YAYASAN AL-ZAHRA HAJAIN

SMK CORDOVA MARGOYOSO
Jl. Polgarut Selatan Kajen Margoyoso Pati 59154  0295 4150339
email : smkcordova@gmail.com website : www.smkcordova.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Ali Mahmudi, M.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMK Cordova Margoyoso

Sesuai dengan Surat Pengajuan Kerjasama tentang pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) dan
Tempat Uji Kompetensi (TUK) sebagaimana di atas maka dengan saya menyatakan bersedia untuk
dilaksanakan verifikasi.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dan disampaikan untuk bisa ditindaklanjuti.

Pati, 03 Januari 2020

Kepala Sekolah
SMK CORDOVA MARGOYOSO

Ali Mahmudi, M.Pd.I

NIP : -