Buku Saku Diagnosa Keperawatan

RSUD Prof.DR.Margono Soekarjo Purwokerto

Tahun 2021
1
 Preface

Alhamdulillahirrabill’allamin..........Thank you ALLAH SWT for allowing making books.

This pocket book was created to make it easier to choose signs and symptoms, to
determine a proper and corect nursing diagnosis.

Purwokerto 20 April 2021

Sulistianingsih M.Kep.Ns.Sp.Kep.M.B

2
 NAMA DIAGNOSA Rujukan Tanda Gejala Menurut SDKI
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Spasme jalan nafas
Adanya benda asing dalam jalan nafas
Sekresi yang tertahan
Proses Infeksi (nyeri)
Disfungsi neuromuskuler
Benda asing dalam jalan nafas
Respon alergi
Terpajan asap rokok
Merokok aktif
Batuk tidak efektif
Dispneu
Frekuensi nafas berubah
Pola nafas berubah

Gangguan Penyapihan Ventilator Ketidakcukupan energi

Nyeri saat bernafas
kecemasan
Situasional : dukungan sosial
Gejala dan tanda mayor objektif: Frekuensi nafas meningkat
Fokus meningkat pada pernafasan
Lelah
Gejala dan tanda minor objektif :
Diaforesis

Gangguan Pertukaran Gas Dispneu

PO2 menurun
Pusing

Gangguan Ventilasi Spontan diaforesis

Penurunan kesadaran
Pola nafas abnormal
Kelemahan otot pernafasan
Dispneu
PO2 menurun
Gelisah

Pola Napas Tidak Efektif Nyeri saat bernafas

3
 kelemahan otot pernafasan
Disfungsi neuromuskuler
Penurunan energi
Kecemasan
Kecemasan
Dispneu
Pola nafas abnormal
Othopneu
Pernafasan cuping hidung

Risiko Aspirasi Penurunan kesadaran

Gangguan menelan
Disfagi

Gangguan Sirkulasi Spontan penurunan kesadaran

Frekuensi nadi, tekanan darah nafas abnormal
Palpitasi
Lelah
Oedema
Dyspneu
Perfusi Perifer Tidak Efektif Nyeri ekstremitas
Peningkatan tekanan darah
Kurangnya aktifitas fisik
oedema
Penyembuhan luka lambat
Risiko Penurunan Curah Jantung Faktor risiko :
Perubahan irama jantung
Risiko Perdarahan Faktor Risiko
Trauma
Perdarahan gastrointestinal
Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif Faktor risiko :
Hipertensi
Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Faktor risiko
Hipertensi
Merokok
Trauma
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif embolisme
tumor otak

4
 infark miocard akut
cedera kepala
hipertensi
stroke
Defisit Nutrisi ketidkmampuan menelan makanan
faktor psikologis stres
stroke
parkinson
AIDS
Gangguan neuromuskular
nafsu makan menurun
Berat badan menurun
Diare inflamasi gastrointestinal
iritasi gastrointestinal
proses infeksi
Hipervolemia kelebihan asupan cairan
kelebihan asupan natrium
orthopneu
dispneu
oliguria
edema
JVP meningkat
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah HIPOGLIKEMIA
HIPERGLIKEMIA
PALPITASI
DISFUNGSI GINJAL KRONIK
Risiko Defisit Nutrisi ketidkmampuan menelan makanan
faktor psikologis stres
stroke
parkinson
AIDS
Kerusakan neuromuskuler
Risiko Ketidakseimbangan Cairan Pembedahan
luka bakar
asites
penyakit ginjal
disfungsi intestinal
perdarahan

5
Risiko Ketidakseimbangan Kadar Glukosa
Darah stres berlebihan
kehamilan
penambahan berat badan
kurang patuh pada regimen diabetes
Gangguan Komunikasi verbal penurunan sirkulasi serebral
gangguan neuromuskuler
gangguan pendengaran
gangguan muskuloskeletal
kelainan palatum
trakeostomi
intubasi
krikotikotiroidektomi
kecemasan
ketakutan
harga diri rendah
gangguan emosi
ketidakcukupan informasi
ketiadaan orang terdekat
ketidaksesuaian budaya
bahasa asing
tidak mampu berbicara
afasia
kontrol diri rendah
Isolasi Sosial keterlambatan perkembangan
perubahan status mental
menarik diri
afek sedih
tidak ada kontak mata
AIDS
Tuberculosis
depresi
schizofrenia
menolak berinteraksi
Defisit Perawatan Diri GANGGUAN MUSKULOSKELETAL
GANGGUAN NEUROMUSKULER
KELEMAHAN
GANGGUAN PSIKOLOGIS

6
 PENURUNAN MOTIVASI
TIDAK MAMPU MANDI
STROKE
CEDERA MEDULA SPINALIS
DEPRESI
ARTHRITIS REMATOID
RETARDASI MENTAL
DELIRIUM
DIMENSIA
GANGGUAN AMNESTIK
SCHIZOFRENIA
Defisit Pengetahuan KETERBATASAN KOGNITIF
KURANG TERPAPAR INFORMASI
KURANG MINAT DALAM BELAJAR
APATIS
AGITASI
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan minat belajar
menjelaskan pengalaman sebelumnya yang sesuai topik
Ketidakpatuhan disabilitas
defisit kognitif
Gangguan Komunikasi verbal penurunan sirkulasi serebral
gangguan neuromuskuler
gangguan pendengaran
gangguan muskuloskeletal
kelainan palatum
trakeostomi
intubasi
krikotikotiroidektomi
kecemasan
ketakutan
harga diri rendah
gangguan emosi
ketidakcukupan informasi
ketiadaan orang terdekat
ketidaksesuaian budaya
bahasa asing
tidak mampu berbicara
afasia

7
 kontrol diri rendah
Isolasi Sosial keterlambatan perkembangan
perubahan status mental
menarik diri
afek sedih
tidak ada kontak mata
AIDS
Tuberculosis
depresi
schizofrenia
menolak berinteraksi
Inkontinensia Fekal tidak mampu mengontrol pengeluaran feses
tidak mampu menunda defekasi
feses keluar sedikit dan sering
Inkontinensia Urin Berlanjut berkemih tanpa sadar
keluar urine tanpa distensi
Inkontinensia Urin Berlebih residu volume urine setelah berkemih
nokturia
Inkontinensia Urin Fungsional mengompol di siang hari
Sepanjang hari mengompol
Inkontinensia Urin Refleks berkemih tanpa sadar
residu volume urine setelah berkemih
nokturia
Sepanjang hari mengompol
Hesitancy
Dribbling
Sering buang air kecil
Inkontinensia Urin Stres Sering buang air kecil
berkemih tanpa sadar
Urgensi miksi
overdistensi kandung kemih
Inkontinensia Urin Urgensi Urgensi miksi
berkemih tanpa sadar
Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin Jumlah urine normal
berkemih normal
Konstipasi Nyeri saat defekasi
Pengeluaran defekasi lama dan sulit
Mengejan saat defekasi

8
 Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
Distensi abdomen
Teraba masa pada rectal
Retensi Urin disuria/anuria
berkemih tanpa sadar
Disstensi kandung kemih
Dribbling
Residu urine lebih dari 150 ml
Risiko Inkontinensia Urin Urgensi Efek samping obat
Gangguan sistem saraf pusat
Infeksi saluran kemih
Massa/tumor di saluran kemih
Kapasistas kandung kemih kecil
Kerusakan kontraksi kandung kemih
Risiko Konstipasi Depresi
Gangguan emosional
Konfusi
Efek agen farmakologis
Aktivitas fisik kurang
Penurunan motilitas gastrointestinal
Aganglionik (penyakit Hisprung)
Disorganisasi Perilaku Bayi Respon abnormal terhadap stimulus suara
Respon abnormal terhadap stimulus visul
Gerakan tidak terkoordinasi
Jari jari meregang
Menangis
Iritabilitas
Tremor
Penurunan saturasi oksigen
bradikardi
Sianosis
Takikardi
Gangguan Mobilitas Fisik Penurunan rentang gerak (ROM)
Penurunan kekuatan otot
Nyeri
Sendi kaku
Gerakan terbatas
Gangguan Pola Tidur Mengantuk

9
 Kesulitan untuk tidur
Perubahan pola tidur
Tidak dapat tidur
Kurang tidur
Intoleransi Aktivitas Mengeluh lellah
Takikardi
Abnormal EKG
Lemah
Sianosis
dipsnea
Kenaikan tekanan darah saat istirahat
Keletihan Lesu
Libido menurun
Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi Prematuritas
Stimulus sensori
Disrefleksia Otonom Nyeri kepala
Takikardi
bradikardi
Cedera medula spinalis
Penile erection
semen emission
Parestesia
Pandangan kabur
Gangguan Memori Pengalaman lupa
Lupa aktivitas yang baru saja dilakukan
Lupa kegiatan yang sudah dilakukan
Lupa apa yang akan dikerjakan
Gangguan Menelan Kesulitan menelan
Batuk setelah makan
Tersedak
Nyeri epigastrium
Muntah
Regurgitasi
Gelisah
Hematemesis
Konfusi Akut Gelisah
Halusinasi
Fluktuasi fungsi kognitif

10
 tingkat kesadaran
Konfusi Kronis Penurunan memori jangka pendek
Penurunan memori jangka panjang
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan fungsi sosial
Kurang motivasi
Disfungsi Seksual Penurunan fungsi seksual
Penurunan hasrat seksual
Perubahan aktivitas seksual
Nyeri saat berhubungan seksual
Penurunan libido
Pola Seksual Tidak Efektif Perubahan orientasi seksual
Perubahan perilaku seksual
Perubahan aktivitas seksual
Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki Pemerkosaan
Insest
Kegagalan alat kontrasepsi
Tidak menggunakan alat kontrasepsi
Gangguan kejiwaan
KDRT
Gangguan integritas kulit/ jaringan KURANG NUTRISI
KELEBIHAN NUTRISI
PENURUNAN MOBILITAS
BAHAN KIMIA IRITATIF
SUHU LINGKUNGAN YANG EKSTREM
EFEK SAMPING TERAPI RADIASI
PROSES PENUAAN
NYERI
PERDARAHAN
KEMERAHAN
HEPATOMA
IMOBILISASI
GAGAL GINJAL
GAGAL JANTUNG KONGESTIF
DIABETES MELITUS
AIDS
Perilaku kekerasan TIDAK MAMPU MENGENDALIKAN MARAH
STIMULUS LINGKUNGAN

11
 KONFLIK INTERPERSONAL
PERUBAHAN STATUS MENTAL
PUTUS OBAT
PENYALAHGUNAAN ZAT
SUARA KERAS
MENGANCAM
MELUKAI DIRI DAN ORANG LAIN
PERILAKU AGRESIF
MERUSAK LINGKUNGAN
DELIRIUM
DIMENSIA
Perlambatan Pemulihan Pascabedah HIPERGLIKEMIA
EDEMA PADA LOKASI PEMBEDAHAN
USIA
GANGGUAN MOBILITAS
MALNUTRISI
OBESITAS
MUAL
TRAUMA LUKA OPERASI
GANGGUAN PSIKOLOGIS
LUKA TERBUKA
WAKTU PENYEMBUHAN MEMANJANG
MUNTAH
Risiko Jatuh USIA TUA
USIA ANAK KURANG DARI 2 TAHUN
ALAT BANTU BERJALAN
PENURUNAN TINGKAT KESADARAN
PERUBAHAN FUNGSI KOGNITIF
LANTAI LICIN
CAHAYA GELAP
HIPOTENSI ORTOSTATIK
ANEMIA
KEKUATAN OTOT MENURUN
GANGGUAN PENDENGARAN
GANGGUAN KESEIMBANGAN
GANGGUAN PENGLIHATAN
NEUROPATI
OSTEOPORESIS

12
 DIMENSIA
AMPUTASI
PRE EKLAMPSI
NYERI AKUT INFLAMASI
NEOPLASMA
ISKEMIA
AMPUTASI
PEMBEDAHAN
TRAUMA
SCORE NYERI
SULIT TIDUR
NADI MENINGKAT
TD MENINGKAT
POLA NAFAS BERUBAH
MENARIK DIRI
DIAFORESIS
PAIN LEVEL
SEVERE PAIN
Ansietas PENYAKIT AUTOIMUN
PUSING
ANOREXIA
PALPITASI
MERASA TIDAK BERDAYA
KURANG TERPAPAR INFORMASI
KHAWATIR TERADAP KONDISI YANG DIHADAPI
SULIT BERKONSENTRASI
GELISAH
SULIT TIDUR
KANKER
SERING BERKEMIH
BINGUNG
Risiko Distres spiritual SAKIT KRONIS
KECEMASAN
KONFLIK SPIRITUAL
DEPRESI
KEHILANGAN
HARGA DIRI RENDAH
STRES

13
Waham stres berlebihan
tumor otak
gangguan ganglia basalis
hipersensitif
maladaptasi
cemas
sulit berkonsentrasi
curiga berlebihan
bicara berlebihan
flight of idea
produktivitas kerja menurun
menarik diri
tidak mampu merawat diri
depresi
pola tidur berubah
schizofrenia
Gangguan tumbuh kembang ketidakmampuan fisik
pengabaian
terpisah dari orang tua
keterbatasan kemampuan fisik
keterbatasan kemampuan motorik
pertumbuhan fisik terganggu
tidak mampu melakukan perawatan diri
kontak mata terbatas
nafsu makan menurun
letih
mudah marah
hipotiroidisme
leukemia
dimensia
delirium
kelainan jantung bawaan
Hipovolemia Frekuensi nadi meningkat
Nadi teraba lemah
Tekanan darah menurun
Tekanan nadi menyempit
Turgor kulit menurun
Membran mukos kering

14
 Volume urine menurun
Hematokrit meningkat
Merasa lelah
Mengeluh haus
Pengisian Vena menurun
Perubahan status mental
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urine meningkat
Berat badan turun tiba tiba
Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
membran mukosa lembab
asupan makanan dan cairan adekua untuk kebutuhan harian
turgor jaringan baik
tidak ada tanda edema atau dehidrasi
urine berwarna kuning bening dengan berat jenis dalam rentang normal
haluaran urine sesuai dengan asupan
berat badan stabil
Menyusui Efektif Ibu percaya diri selama proses menyusui
Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar
Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam
Berat badan bayi meningkat
Terdapat tanda tanda pelepasan oksitosin
Suplai ASI adekuat
Puting susu tidak lecet setelah minggu kedua
bayi tidur setelah menyusu
Payudara ibu kosong setelah menyusui
Bayi tidak rewel dan menangis setelah menyusui
Menyusui tidak efektif Kelelahan maternal
Kecemasan maternal
Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu
Tidak ada tanda tanda pelepasan oksitosin
BAK bayi kurang dari 8 kali/24 jam
Nyeri atau lecet terus menerus setelah minggu kedua
Intake bayi tidak adekuat
bayi menghisap tidak terus menerus
Menyusui Efektif Ibu percaya diri selama proses menyusui
Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar

15
 Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam
Berat badan bayi meningkat
Terdapat tanda tanda pelepasan oksitosin
Suplai ASI adekuat
Puting susu tidak lecet setelah minggu kedua
bayi tidur setelah menyusu
Payudara ibu kosong setelah menyusui
Bayi tidak rewel dan menangis setelah menyusui
Ikterik Neonatus Profil darah abnormal (hemolisis, bilirubin seru total > 2mg/dL, bilirubin serum total pada rentang risiko tinggi menurut usia
pada normogram spesifik waktu)
Membran mukosa kuning
Kulit kuning
Sklera kuning
Neonatus
Bayi prematur
Risiko ikterus neonatus neonatus
bayi prematur
Penurunan berat badan abnormal > 7-8 % pada bayi baru lahir yang menyusui ASI, > 15 % pada bayi cukup bulan)
Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
Usia < 7 hari
Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
Risiko ketidakseibangan cairan Prosedur bedah mayor
Trauma/perdarahan
Luka bakar
Aferesis
Asites
Obstruksi intestinal
Peradangan pankreas
Penyakit ginjal dan kelenjar
Disfungsi intestinal
Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Ketidakseimbangan cairan ( dehidrasi dan intoksikasi air)
Kelebihan volume cairan
Gangguan mekanisme regulasi (diabetes)
Efek samping prosedur ( pembedahan)
Diare
Muntah

16
 Disfungsi ginjal
Disfungsi regulasi endokrin
Gagal ginjal
Anoreksia Nervosa
Diabetes melitus
Penyakit Chron
Gastroenteritis
Pankreatitis
Cedera kepala
Kanker
Trauma multiple
Luka bakar
Anemia sel sabit
Penurunan Koping Keluarga klien mengeluh khawatir tentang respon orang terdekat pada masalah kesehatan
Orang terdekat menarik diri dari klien
Terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan klien
Orang terdekat menyatakan kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien
Bantuan yang dilakukan orang terdekat menunjukkan hasil yang tidak memuaskan
Orang terdekat berperilaku protektif yang tida sesuai dengan kemandirian klien
Kesiapan menjadi orang tua Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan peran menjadi orang tua
Tampak adanya dukungan emosi pada anak atau anggota keluarga
Anggota keluarga mengekspresikan kepuasan dengan lingkungan rumah
Anak atau anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realisitis
Kebutuhan fisik dan emosi anak dan anggota keluarga terpenuhi
Hipertermi Suhu tubuh di atas normal
Kulit merah
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat
Hipotermi Kulit teraba dingin
Menggigil
Suhu tubuh di bawah nilai normal
Akroisanosis
Bradikardi
Dasar kuku sianotik
Hipoglikemia
Hipoksia

17
 Pengisian kapiler lebih dari 3 detik
Konsumsi oksigen meningkat
Ventilasi menurun
Piloereksi
Takikardia
Vasokonstriksi perifer
Kutis memorata pada neonatus
Risiko Cidera Faktor risiko terpapar patogen
Faktor risiko terpapar zat kimia toksik
Faktor risiko terpapar agen nosokomial
Faktor risiko ketidakamanan transsportasi
Faktor risiko ketidaknormalan profil darah
Faktor risiko perubahan orientasi afektif
Faktor risiko perubahan sensasi
Faktor risiko disfungsi autoimun
Faktor risiko disfungsi biokimia
Faktor risiko hipoksia jaringan
Faktor risiko kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
Faktor risiko Malnutrisi
Faktor risiko perubahan fungsi psikomotor
Faktor risiko perubahan fungsi kognitif
Risiko Gangguan integritas kulit / Jaringan Faktor risiko perubahan sirkulasi
Faktor risiko perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kekurangan / kelebihan volume cairan
Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrem
Faktor mekanis misal penekanan gesekan faktor elektris energi listrik bertekanan tinggi
Faktor risiko terapi radiasi
Faktor risiko kelembaban
Faktor risiko proses penuaan
Faktor risiko neuropati perifer
Faktor risiko perubahan pigmentasi
Faktor risiko perubahan hormonal
Faktor risiko penekanan pada tonjolan tulang
Faktor risiko terpapar informasi tentang upaya mempertahankan atau melindungi integritas jaringan
Risiko Infeksi Faktor risiko penyakit kronis misalnya diabetes melitus
Faktor risiko efek prosedur invasif

18
 Faktor risiko malnutrisi
Faktor risiko peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer gangguan peristaltik
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer kerusakan integritas kulit
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer sekresi pH
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer kerja siliaris
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer ketuban pecah lama
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer ketuban pecah sebelum waktunya
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer merokok
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer statis cairan tubuh
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder penurunan hemoglobin
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder imunosupresi
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder leukopenia
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder supresi respon inflamasi
Faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder vaksinasi tidak adekuat
Nyeri Kronis Mengeluh nyeri
Merasa depresi
Ekspresi wajah nyeri
Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Merasa takut mengalami cidera berulang
bersikap protektif
Perubahan perilaku
Pola tidur berubah
Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri
Kondisi pembedahan
Fraktur
Tumor
Infeksi
Kondisi kronis
Cedera medula spinalis
Kondisi pasca trauma
Nyeri melahirkan Mengeluh nyeri
Perineum terasa tertekan
Ekspresi wajah meringis
Berposisi meringankan nyeri
Kontraksi uterus

19
 Mual
Nafsu makan menurun/meningkat
Tekanan darah meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Ketegangan otot meningkat
Pola tidur berubah
Fungsi berkemih berubah
Diaforesis
Gangguan perilaku
Perilaku ekspresif
Pupil dilatasi
Muntah
Fokus pada diri sendiri
Proses persalinan
Gangguan Eliminasi Urin Desakan berkemih (urgensi)
Urine menetes (dribbling)
Sering buang air kecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
Distensi Kandung kemih
Berkemih tidak tuntas (Hesitancy)
Volume residu urin banyak ( > normal)

20
21
Beberapa pengkajian penting yang sering muncul pada tatanan klinik :

 Pengkajian penampilan awal

 Pengkajian tanda vital
 Pengkajian keamanan
 Pengkajian situasi khusus
 Pengkajian sistim gastrointestinal
 Pengkajian sistim perkemihan
 Pengkajian aktifitas, istirahat dan pergerakan
 Pengkajian Kenyamanan
 Pengkajian kulit dan integritas jaringan
 Pengkajian nutrisi
 Pengkajian status emosi
 Pengkajian spiritual
 Contoh alur pengkajian penampilan awal :

22
 Pengkajian
Pengkajian Pengkajian Pengkajian Pengkajian
Penampilan Penampilan awal Penampilan awal Penampilan awal Penampilan awal
awal
Ada batuk Kebersihan
tidak efektif
Berkeringat Kedinginan Gatal
diri kurang
- - Defisit - Gangguan pertukaran
- Disrefleksia autonomi,
ketidakefektifan Respon alergi
Ketidakefektifan perawatan diri gas, nyeri akut,
ketakutan,ansietas
perlindungan lateks,
bersihan jalan Hipotermi ketidakefektifan
- Pengabaian perlindungan,
nafas gangguan rasa
diri nyaman
- Risiko aspirasi

Menentukan Diagnosa Keperawatan Dengan Tepat

Menggunakan Cara Yang Mudah & Cepat
“Gunakan”
(LD-SD; Lyst Dictionary Screening Diagnosis)
23
Pengkajian Penampilan awal :
Symptom pada Pengkajian Penampilan awal Diagnosa Keperawatan
Pergerakan / mobilisasi
Memakai alat bantu kursi roda Hambatan mobilitas berkursi roda
Memakai alat bantu walker Risiko jatuh
Keterbatasan pergerakan mandiri antara dua permukaan Hambatan kemampuan berpindah
Kesulitan untuk berjalan Hambatan berjalan
Perubahan gaya berjalan Hambatan mobilitas fisik
Deprivasi tidur
Keterbatasan pergerakan mandiri tubuh / ekstremitas, postur Hambatan mobilitas fisik
tidak stabil, sulit berbalik, pergerakan yang lambat,
pergerakan yang tidak terkoordinasi
Wajah
Wajah meringis Nyeri akut, nyeri kronik, nyeri persalinan
Beaten look / facial mask Nyeri kronik
Wajah tampak tegang, tampak kemerahan Ansietas
Sulit menggunakan ekspresi wajah Kontrol emosi labil
Afek tidak tepat, sedih, flat Ketidakefektifan penyangkalan, gangguan pengelolaan mood, isolasi sosial
Trauma Risiko aspirasi
Erythema Respon alergi lateks
Mata
Tidak bersinar Nyeri akut
Nyeri kronik
Nyeri persalinan

Sklera kuning Ikterik neonatus

Periorbital edema Respon alergi lateks
Risiko cedera kornea
Tidak ada kontak mata Kontrol emosi labil
Kontak mata kurang Keputusasaan
Harga diri rendah kronik
Ansietas
Isolasi sosial
Berkedip kurang dari 5x/menit Risiko cidera kornea
Pengkajian penampilan awal mulut :
Trauma Risiko aspirasi
Leher

24
Trauma Risiko aspirasi
Distensi vena jugularis Kelebihan volume cairan
Penurunan curah jantung
Kulit
Warna sianosisa Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Warna kemerahan Hipertermia
Ketidakefektifan termoregulasi
Respon alergi lateks
Edema Kelebihan volume cairan
Penurunan curah jantung
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Risiko cidera akibat posisi perioperatif
Risiko dekubitus

Penampilan
Hilangnya bagian tubuh Gangguan citra tubuh
Tampak tercekik Gangguan menelan
Batuk tidak efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Risiko aspirasi
Batuk sebelum menelan Gangguan menelan
Penampilan kebersihan diri kurang Pengabaian diri
Defisit perawatan diri
Berkeringat Nyeri akut
Ketakutan
Ansietas
Gangguan pertukaran gas
Kedinginan Ketidakefektifan perlindungan
Disfleksia autonomik
Gatal Ketidakefektifan perlindungan
Respon alergi lateks
Gangguan rasa nyaman
Menggigil Ketidakefektifan termoregulasi
Hipotermia
Disintegrasi perilaku bayi
Kejang Hipertermia
Gemetar Ansietas
Deprivasi tidur
25
Agresi Ketidakmampuan koping keluarga
Sindroma pasca trauma
Menyerang Ketakutan
Kompulsive Sindroma pasca trauma
Meledak kekerasan Ketidakefektifan kontrol impuls
Impulsive Risiko perilaku kekerasan pada orang lain

Pengkajian penampilan awal pernafasan

Kedalaman tidak normal, irama tidak normal, perubahan pola Gangguan pertukaran gas
nafas
Rongga hidung melebar saat bernafas, pursed lips breathing, Ketidakefektifan pola pernafasan
penggunaan otot bantu pernafasan
Pernafasan dengan penggunaan otot bantu pernafasan Gangguan ventilasi spontan
Dyspneu Ketidakefektifan perlindungan
Kelebihan volume cairan
Gangguan pertukaran gas
Hambatan mobilitas fisik
Intoleran aktifitas
Ketakutan
Respon alergi lateks
Penurunan curah jantung
Gangguan ventilasi spontan
Hambatan komunikasi verbal
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Penampilan kulit
Kulit kering Kurang volume cairan
Ikterik Neonatus
Kulit bersisik Risiko dekubitus
Kulit lembab Risiko dekubitus
Perubahan integritas kulit, jaringan rusak Kerusakan integritas kulit

Pengkajian tanda vital :

Symptom pada Pengkajian TTV Diagnosa Keperawatan
Tekanan darah
Di bawah normal (Hipotensi) Kekurangan volume cairan
Risiko syok
Perubahan tekanan darah Penurunan curah jantung

26
 Intoleran aktifitas
Nyeri akut
Kelebihan volume cairan
Nyeri persalinan
Ketakutan
Tekanan darah di atas normal (Hipertensi) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Risiko penurunan perfusi jaringan jantung
Risiko gangguan fungsi kardiovaskuler
Risiko gangguan hubungan ibu janin
Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
Ketidakefektifan termoregulasi
Disrefleksi autonomik
Hipotermia
Tekanan darah meningkat Ketakutan
Disfungsi respons penyapihan ventilator
Ansietas
Denyut nadi
Di bawah normal Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Penurunan curah jantung
Perubahan denyut nadi Risiko penurunan curah jantung
Nyeri persalinan
Ketakutan
Nyeri akut
Denyut nadi meningkat Kekurangan volume cairan
Gangguan pertukaran gas
Hipertermia
Disintegrasi perilaku bayi
Hipotermia
Ketidakefektifan termoregulasi
Gangguan ventilasi spontan
Disrefleksia autonomic
Disfungsi respon penyapihan ventilator
Pernafasan
Di atas normal (meningkat) Ketidakefektifan termoregulasi
Disfungsi respon penyapihan ventilator
Ketakutan
Pernafasan takipnea Ketidakefektifan pola nafas
Pola nafas abnormal (frekuensi, rythm, kedalaman) Gangguan pertukaran gas
27
Perubahan frekuensi pernafasan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Kelebihan volume cairan
Nyeri persalinan
Ansietas
Suhu tubuh
Suhu badan di atas normal Kekurangan volume cairan
Hipertermia
Konstipasi
Risiko dekubitus
Fluktuatif Gangguan rasa nyaman
Ketidakefektifan termoregulasi
Suhu badan di bawah normal Hipotermia
Berat badan
Berat badan di atas normal Penurunan curah jantung
Kelebihan volume cairan
Obesitas
Risiko berat badan berlebih
Obesitas Ketidakefektifan termoregulasi
Sindrm nyeri kronis
Risiko kerusakan integritas jaringan
Risiko gangguan fungsi kardiovaskuler
Risiko penurunan perfusi jaringan jantung
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Risiko cedera akibat posisi perioperatif
Risiko pelambatan pemulihan pasca bedah
Risiko konstipasi
Risiko infeksi
Berat badan bertambah berlebih Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Berat badan di bawah normal Hipotermia
Ikterik neonatus
Ketidakcukupan ASI
Kekurangan volume cairan
Ketidakefektifan pemberian ASI
Risiko ikterik neonatus
Risiko hipotermia perioperatif
Risiko sindrom kematian bayi mendadak
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

28
Pengkajian Keamanan :
Symptom pada Pengkajian Keamanan Diagnosa Keperawatan
Luka
Pengkajian keamanan terdapat luka Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Pelambatan pemulihan pasca bedah
Risiko pelambatan pemulihan pasca bedah
Risiko disrefleksia autonomik

Tingkat kesadaran
Skala GCS < 7 Risiko cedera kornea
Kebingungan Risiko konstipasi
Gangguan pertukaran gas
Deprivasi tidur
Penurunan tingkat kesadaran Disfungsi respon penyapihan ventilator
Hipertermia
Risiko aspirasi
Perubahan status mental Kekurangan volume cairan
Kelebihan volume cairan
Risiko sindrom disuse
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Cedera
Fraktur Risiko disfungsi neuroaskuler perifer
Risiko dekubitus
Nyeri kronik
Kerusakan gigi
Otak / Brain Kontrol emosi labil
Gangguan menelan
Konfusi kronik
Gangguan citra tubuh
Kealpaan tubuh unilateral
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Risiko keterlambatan perkembangan
Tulang punggung Ketidakefektifan pola pernafasan
Cedera bagian ekstremitas Hambatan berdiri
Cedera bibir / rongga mulut Kerusakan membran mukosa oral
Cedera bagian wajah / leher Risiko asfiksia

29
Cedera agen injuri kimiawi Risiko gangguan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas jaringan
Agen injuri biologi Nyeri akut
Trauma Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Ketidakefektifan termoregulasi
Pelambatan pemulihan paca bedah
Nyeri akut
Nyeri kronik
Hipertermia
Hipotermia
Risiko ketidakseimbangan volume cairan
Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Risiko hipertermia
Riiko dekubitus
Risiko trauma

Pengkajian Situasi Khusus :

Data Pada Pengkajian Situasi Khusus Diagnosa Keperawatan
Di rawat inap Risiko hambatan religiositas
Defisiensi aktifitas pengalih
Kondisi mendekati akhir kehidupan Distres spiritual
Ansietas kematian
Kondisi post operatif Risiko jatuh
Risiko cidera akibat posisi perioperatif

Pengkajian sistem gastrointestinal

Pengkajian sistem gastrointestinal Diagnosa Keperawatan
Masalah mengunyah dan menelan
Apakah ada masalah menelan? Gangguan menelan
Apakah ada masalah dalam rongga mulut ? Kerusakan membran mukosa oral

30
Apakah ada masalah dengan gigi ? Kerusakan gigi
Adakah rasa mual ? Mual, disfungsi motilitas gastrointestinal
Adakah muntah ? Risiko ketidakeimbangan elektrolit
Masalah perut
Nyeri perut, kram perut Disfungsi motilitas gastrointestinal
Peningkatan reidual gastrik, peningkatan tekanan intragastrik Risiko aspirasi
Masalah dalam eliminasi bowel
Konstipasi
Inkontinensia Konstipasi , konstipasi fungsional kronis
Diare Inkontinensia defekasi
Aktifitas peristaltik Risiko kekurangan volume cairan
Bising usus hiperaktif
Ketidakeimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kurangnya aktifitas peristaltik Disfungsi motilitas gastrointestinal
Penurunan motilitas gastrointestinal Risiko aspirasi, risiko konstipasi
Pengkajian sistem perkemihan
Dysuria, frequency, hesissstancy, nocturia, urgency Gangguan eliminasi urin
Retensi Retensi urin
Jumlah output urin dalam batasan yang normal Kesiapan meningkatkan eliminasi urin
Pembesaran prostat Risiko konstipasi
Gangguan kontraktilitas kandung kemih Risiko inkontinensia urin
Gangguan sistim renal Risiko ketidakefektifan perfusi serebral
Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
Pengkajian aktifitas, istirahat dan pergerakan
Masalah istirahat
Tidak dapat beristirahat Ketidakefektifan perlindungan
Konfusi akut
Gangguan rasa nyaman
Perubahan pola tidur Duka cita
Gangguan jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi Insomnia
Fluktuasi siklus tidur bangun Risiko konfusi akut
Periode waktu yang lama tanpa tidur Depriasi tidur
Keinginan untuk meningkatkan tidur Keiapan meningkatkan
Masalah dalam aktifitas
Keterlibatan dalam aktifitas Kesiapan meningkatkan penyeuaian individu
Penurunan keterlibatan dalam aktifitas Defisiensi aktifitas pengalih
Penurunan mobilitas Risiko dekubitus

31
 Risiko konstipasi
Tidak cukupnya aktifitas fisik Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Risiko sindrom lansia lemah
Risiko berat badan berlebih
Laporan kebiasaan hidup yang ditandai dengan rendahnya tingkat aktifitas fisik Gaya hidup kurang gerak
Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologi untuk menyelesaikan aktifitas harian Intoleran aktifitas
yang diinginkan
Masalah pergerakan
Sensasi terus menerus dari rasa lelah Keletihan
Keterbatasan pergerakan fisik secara mandiri Hambatan mobilitas fisik
Keterbataan pergerakan menggunakan kaki Hambatan berjalan
Masalah pergerakan Risiko dekubitus
Risiko sindrom lansia lemah
Risiko kerusakan integritas kulit
Risiko keruakan integritas jaringan
Risiko disfungsi neurovaskuler perifer
Risiko cidera akibat posisi perioperatif
Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal
Risiko pelambatan pemulihan pasca bedah
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Kerusakan integritas kulit
Ketidakefektifan perlindungan
Pelambatan pemulihan pasca bedah
Pengkajian kenyamanan
Nyeri dengan durasi kurang dari 3 bulan Nyeri akut
Nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan Nyeri kronik
Nyeri berat Risiko sindrom disuse
Keinginan untuk meningkatkan kenyamanan dan relaksasi Kesiapan meningkatkan rasa nyaman
Nyeri ekstrim Ketidakefektifan perfusi jaringanperifer
Nyeri berulang dan terus ada yang berlangsung paling tidak tiga bulan dan Indrom nyeri kronis
mempengaruhi fungsi sehari-hari dan kesejahteraan
Pengkajian kulit dan integritas jaringan
Kulit
Data terdapat perubahan integritas kulit Risiko infeksi
Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban, temperatur) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Perubahan turgor kulit Kekurangan volume cairan
Perubahan pigmentasi Risiko kerusakan integritas kulit
Jaringan

32
Adanya kerusakan pada membran mukosa, kornea, integumen, atau jaringan Kerusakan integritas jaringan
subkutaneus Risiko infeksi
Pengkajian nutrisi
Melaporkan merasa lapar Gangguan rasa nyaman
Makan yang mal adaptif Risiko pertumbuhan tidak proporsional
Sikap makan positif mengkonsumsi cairan dan makanan yang cukup Kesiapan meningkatkan nutrisi
Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan Kesiapan meningkatkan keseimbangan cairan
Tidak cukupnya asupan serat, cairan Risiko konstipasi
Defisiensi mineral esensial dan vitamin Risiko sindrom lansia lemah
Pengkajian status emosi
Status emosi negatif
Bosan Defisiensi aktifitas pengalih
Bingung Gangguan identitas pribadi
Cemas Gangguan rasa nyaman
Cemas mengenai eksistensi diri Ansietas kematian
Cemas terhadap kesulitan tindakan terhadap pilihan moral seseorang Distres moral
Respon maladaptif berkelanjutan terhadap kejadian yang traumatik atau membebani
Sindrom pasca trauma
Depresi Ketidakberdayaan
Ketidakpastian
Mengeni pilihan Konflik pengambilan keputusan
Ketidaksabaran Stres berlebihan
Menyalahkan diri Gangguan pengelolaan mood
Sedih / menderita Distres spiritual
Ansietas kematian
Gangguan pengelolaan mood
Pengkajian spiritual
Kesulitan untuk mematuhi aturan religius Hambatan religiositas
Ketidakmampuan berpartisisipasi dalam aktifitas religius, ketidakmampuan berdoa Distres spiritual
Perubahan ritual keagamaan, perubahan praktik spiritual Risiko distres spiritual

33
 DAFTAR PUSTAKA

Chonchon,Ferrari,M., Fonsec & Fahl, L (2017). Ice and water efficiencyin the managementof thirst in theimmediate postoperative period, randomized clinical trial.
Crown, S., Vogel, J.A., & Hurlock-Chorostecki, C. (2017). Enhancing self-care management of interdialytic fluid weight gain in patients on hemodialysis: A pilot study using
motivational interviewing. Nephrology Nursing Journal, 44(1), 49-55.
Daurgidas, J.T., Blake, P.G., Ing, T.S. (2015). Handbook of dialysis (5th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
Deghamehr,S.,Piri, F., Roohi,R.,Nooraen, S. & Salarzaei, M. (2017). Investigating the effect of Sugar Free Candies on the Intensity of Thirst and Dry Mouth in Patients Undergoing
Hemodialysis. J. Pharm. Sci. & Res. Vol. 9(11), 2017, 1993-1996.
Ferraz, S.F., Souza, A.T.V, Filizola, I.M., Andrade, M.I.V, Campos, M., Gondim, M.D.R & Pereira, E.R. (2014). Nutritional status and interdialytic weight gain of chronic hemodialysis
patients. J Bras Nefrol 2015;37(3):306-314
Forester, D.A., Luchenbach, D.N. & Tisller, M., 2004. Help your patient to manage dry mouth. Hospital Nursing : April 2004;34,4: Proquest.
Garcia, A.K.A., Fonsesca, L.F., Aroni, P., & Galvao, C.M. 2016. Strategis for thrist relief, integrative literature review.
Hailey, B.J., & Moss, S.B. (2000). Compliance behaviour in patients undergoing haemodialysis: A review of the literature. Psychology, Health & Medicine, 5(4), 395-406. DOI:
10.1080/713690222.
Leggat, J.E., Orzol, S.M., Hulbert-Shearon, T.E., Golper, T.A., Jones, C.A., Held, P.J., & Port, F.K. (1998). Noncompliance in hemodialysis: Predictors and survival analysis. American
Journal of Kidney Diseases, 32(1), pp 139-145. DOI: https://doi.org/10.1053/ajkd.1998.v32.pm9669435
Lindley, E. J., Gardiner, C., Keane, D., & Wright, M. (2015). What I tell my patients about interdialytic weight gain, 20(3), 69–71.
National Kidney Foundation. (2002). K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis, 39, S1-S266.
Retrieved from http://www.kdoqi.org
National Kidney Foundation. (2007). NKF KDOQI guidelines. Available at: http://www2.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm
Yetti, K. (2001). Pengaturan Cairan Secara Mandiri Pada Klien Yang Menjalani Hemodialisis. Jurnal Keperawatan Indonesia, 5(2), 63.

34