FORM PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 26 Oktober 2020 Jam : 16.10 WIB No RM : 004104xx

Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasa nyeri pada Nama : Ny. S

pinggang sebelah kanan Tanggal Lahir : 15/04/1990
Anamnesa :Pasien datang pada tanggal 26 Jenis Kelamin :L/P
Oktober jam 16.10, pasien
mengatakan nyeri pada pinggang
sebelah kanan, Pasien tampak
menahan nyeri dan sulit BAk
P R I M A R YS U R V E Y

Riwayat Alergi : √ Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
serupa atau penyakit lain
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit serupa atau
penyakit menurun lain

Airways
√ Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas √Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas √ Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas √ Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Circulation
Akral : √ Hangat Dingin Pucat : Ya √ Tidak
Sianosis : √ Ya Tidak CRT : √ <2 detik >2 detik
Tekanan Darah : 130/78 mmHg Nadi : √ Teraba 60 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... √ Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab √ Kering
Turgor : √ Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine.....................cc
Resiko Dekubitus : √ Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Beri Tanda Centang (√) pada kotak Praktik Klinik Keperawatan

yang tersedia Gadar | 2019
P R I M A R YS U R V E Y
Disability
Tingkat Kesadaran : √ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E:4 V:5 M:6 Total : 15
Pupil : √ Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm √ 3mm 4mm
Respon Cahaya : √+ -
Penilaian Sensorik √ Ya Tidak Kekuatan 5 5
Ekstremitas :
Motorik √ Ya Tidak Otot 5 5

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : tidak terkaji
Provokatif/Paliatif : nyeri dengan atau tanpa aktivitas
Qualitas : tertekan benda berat
Regio/Radiation : abdomen pada regio 4
Scale/Severity : skala 7
Time : hilang timbul
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : 7 Tidak Lokasi Nyeri
WBS :

VRS :

WBS :

Luka :
Ya, √ Tidak
Resiko Dekubitus Lokasi ..........................................
: √ Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)
Ya

Fahrenheit
Suhu Axila : 36,7 oC Suhu Rectal.......................... oC
Berat Badan : tidak terkaji

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Item Hasil Satuan Normal

PEMERIKSAAN FISIK Leukosit 13,7 rb/ul 3,8-10,6
Hb 14,9 gr/dl 13,2-17,3
Kepala : mesochepal, tidak ada jejas, rambut beruban
Ureum 49 mg/dl 15-39
Leher 1,14
Kreatinin : tidak
mg/dlada pembesaran
0,9-1,3 vena jugularis

Dada :

Paru-paru : I: simetris, ti dak terdapat retraksi dinding dada;

P:pengembangan dada teraba simetris; P: sonor; A:
vesikuler
 SECONDARY SURVE
Jantung : I: ictus ti dak nampak; P: ictus cordis ti dak teraba; P: redup; A:
cordis S1 S2 reguler
Perut : I : t a m p a k d a t a r , ti d a k a d a j e j a s ; A : b i s i n g u s u s 2 2 x / m e n i t ; P : n y e r i p a d a r e g i o 4 ,
ti d a k t e r a b a m a s s a ; P : ti m p a n i
Ekstremitas : (atas) tidak ada edema, terpasang infus RL 20 tpm
(bawah) terdapat edema pada kedua ekstremitas, nyeri pada ekstremitas kiri
Genitalia : belum terpasang dc kateter

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 26 Oktober 2020/ 14.30 WIB
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Ketorolac 30 mg Meredakan rasa nyeri
2 Ranitidine 50 mg Menghambat sekresi asam lambung berlebih
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
pinggang sebelah kanan
P : nyeri dengan atau tanpa aktivitas
Q : tertekan benda berat
R : abdomen regio 4
S : skala 7
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
- TTV : TD 130/78; Nadi 60x/m; RR
20x/m; Suhu 36,7°C
2 DS : Pasien mengatakan BAK tidak lancar Infeksi saluran kemih Gangguan eliminasi urin
DO :
- Terdapat nyeri pada abdomen regio 4
- TTV : TD 130/78; Nadi 60x/m; RR
20x/m; Suhu 36,7°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan infeksi saluran kemih

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO NOC INTERVENSI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (08238) :
keperawatan selama 1x6 jam 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui keluhan nyeri
diharapkan nyeri akut dapat karakteristik, durasi, pasien secara komprehensif
teratasi dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
Tingkat Nyeri (08066) nyeri 2. Untuk mengetahui faktor
Indikator Awal Akhir 2. Identifikasi respon nyeri non yang dapat memperberat
Keluhan 2 4 verbal nyeri
nyeri 3. Identifikasi faktor yang 3. Untuk mencari hal yang
Meringis 2 4 memperberat dan dapat memperberat dan
Keterangan : memperingan nyeri memperingan nyeri
1 = Meningkat 4. Monitor tanda-tanda vital 4. Untuk mengetahui keadaan
2 = Cukup meningkat 5. Berikan dan ajarkan teknik umum pasien
3 = Sedang non farmakologi untuk 5. Untuk mengurangi nyeri
4 = Cukup menurun mengurangi nyeri (nafas yang dirasakan pasien
5 = Menurun dalam)
6. Kolaborasi pemberian 6. Untuk mengurangi nyeri
analgetik, jika perlu yang dirasakan pasien
(ketorolac)
 NO NOC INTERVENSI RASIONAL
DX
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen eliminasi urin 1. Mengetahui eliminasi untuk
keperawatan selama 1x6 jam (04152) : meminimalisir perburukan
diharapkan gangguan eliminasi 1. Monitor eliminasi urin kondisi
urin berkurang dengan kriteria 2. Identifikasi faktor yang 2. Mengidentifikasi penyebab
hasil : menyebabkan retensi urin secara dini
Eliminasi urin (04034) 3. Batasi asupan cairan, jika 3. Mengurangi penumpukan
Indikator Awal Akhir perlu sisa eliminasi yang tidak
Berkemih 2 4 4. Kolaborasi pemberian obat, terbuang
tidak tuntas jika perlu 4. Membantu perbaikan
Frekuensi 2 4 kondisi pasien
BAK
Keterangan :
1 = Memburuk
2 = Cukup memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup membaik
5 = Membaik

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
26/10/2020 Memonitor tanda-tanda vital S:-
16.20 O : TD 130/78; Nadi 60x/m; RR
20x/m; Suhu 36,7°C

Mengidentifikasi nyeri secara S:

komprehensif Pasien mengatakan nyeri pada bagian
pinggang sebelah kanan
- P : nyeri dengan atau tanpa
aktivitas
- Q : tertekan benda berat
- R : abdomen regio 4
- S : skala 7
- T : hilang timbul
O:
- Pasien tampak menahan nyeri
16.25 Melakukan pemasangan infus RL 20 S:-
tpm O : TD 130/78; Nadi 60x/m;
RR20x/m; Suhu 36,7°C

Melakukan pengambilan specimen S:-

darah O : TD 130/78; Nadi 60x/m; RR
20x/m; Suhu 36,7°C

Memberikan injeksi obat ketorolac 30 S:-

mg dan ranitidine 50 mg O : TD 130/78; Nadi 60x/m; RR
20x/m; Suhu 36,7°C
17.30 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O : TD 125/82; Nadi 72x/m; RR
20x/m; Suhu 36,8°C
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
26/10/2020 1 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian pinggang sebelah
18.40 kanan tapi sudah berkurang
- P : nyeri dengan atau tanpa aktivitas
- Q : tertekan benda berat
- R : abdomen regio 4
- S : skala 5
- T : hilang timbul
O:
- Pasien tampak masih merasa nyeri
- TD 120/86; Nadi 77x/m; RR 20x/m; Suhu 36,8°C
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

08/10/2020 2
S : Pasien mengatakan BAK tidak lancar
18.45
O:
- Terdapat nyeri di abdomen regio 4
- TD 120/86; Nadi 77x/m; RR 20x/m; Suhu 36,8°C
A : Masalah keperawatan gangguan eliminasi urin belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Batasi asupan cairan
- Kolaborasi pemberian obat, jika perlu

RENCANA TINDAK LANJUT

Pasien akan dipindahkan ke ruang rawat inap untuk dipantau lebih lanjut kondisinya dan dijadwalkan untuk
melakukan rontgen

Tanggal : 26 Oktober 2020

Jam 18.40 WIB
Perawat,

Bagus Noor Farid Sebastian