LAPORAN
KASUS
(Obstructive
Uropathy)
Oleh :
Fathin Rahmani Salman
(2010730135)
Pembimbing :
Dr. Lili K. D., SpB
8/22/15
Anamnesis
Identitas
Nama
: Ny. MS
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 55 tahun
Alamat
: Sukaluyu
Masuk RS: 22 Juni 2015
FK UMJ - RSUD CIANJUR
8/22/15
Anamnesis
Keluhan
Nyeri perut di bagian kanan bawah sejak 3 hari SMRS
Riwayat
Utama
Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut di
bagian kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus
menerus, tidak berpindah tempat, dan semakin lama semakin
nyeri. Pasien juga mengeluh pegal di pinggang kanan sampai
ke punggung kanan yang dirasakan terus menerus, agak
sesak napas, demam naik turun, mual dan muntah setiap
selesai makan. Muntah > 5x/hari, berisi makanan gelas
aqua. Selain itu, pasien juga mengeluh sering BAK. Dalam
sehari BAK > 10x, tidak nyeri, tidak berwarna keruh, darah (-).
UMJdarah
- RSUD CIANJUR
BAB cair namun hanya keluar sedikit, lendirFK(-),
(-).
8/22/15
Anamnesis
Riwayat
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya
Riwayat
Pengobatan
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengatasi
keluhan dan tidak mempunyai riwayat alergi obat
Riwayat
Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien
Riwayat
Penyakit Dahulu
Psikososial
Pasien jarang minum air putih
FK UMJ - RSUD CIANJUR
8/22/15
Pemeriksaan Fisik
Keadaan
umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda
Tekanan
Napas
Nadi
Suhu
vital
Darah : 100/70 mmHg
: 24 x/menit
: 100 x/menit
: 37.5C
FK UMJ - RSUD CIANJUR
8/22/15
Status Generalis
Kepala
Normocephal
Mata
Pupil : bulat, d 3 mm/3 mm
Refleks pupil : +/+, isokor
Konjungtiva : anemis -/Sklera : ikterik -/-
THT
: dalam batas normal
Leher :
pembesaran KGB (-),
pembesaran thyroid (-)
FK UMJ - RSUD CIANJUR
8/22/15
Status Generalis
Thorax
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang
tertinggal, retraksi (-), ictus cordis tidak tampak
Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax,
vocal fremitus +/+ simetris, ictus cordis teraba
pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Perkusi : sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Pada paru suara nafas vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-, bunyi jantung 1 dan 2
reguler, murmur (-), gallop (-)
FK UMJ - RSUD CIANJUR
8/22/15
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, tidak terdapat jaringan parut,
striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena
Auskultasi : bising usus menurun (1x/menit)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan
nyeri lepas pada iliaka dextra
Perkusi : pekak pada hypocondrium dextra, timpani pada
bagian lainnya
Ekstremitas
deformitas (-), akral hangat , udem (-), RCT <2 detik
FK UMJ - RSUD CIANJUR
8/22/15
Status Lokalis (a/r abdomen)
Inspeksi : Tampak cembung,tidak terdapat
jaringan
parut, striae dan kelainan kulit, tidak terdapat
pelebaran vena
Auskultasi :
Bising usus menurun (1x/menit)
Perkusi :
Pekak pada hypocondrium dextra, timpani
pada bagian lainnya
Palpasi :
Distensi abdomen (+), nyeri tekan dan
nyeri lepas di iliaka dextra, hepatosplenomegali (-),
defense muskular (-), rovsing sign (-), obturator sign
(-), psoas sign (-)
FK UMJ - RSUD CIANJUR
10
8/22/15
Status Urologis
Regio Flank
Regio Suprapubis
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda
radang (-), massa (-)
Palpasi : Ballotement ginjal (-/-)
Perkusi : Costovertebral angle tenderness (+/-)
Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan
sekitar, tidak tampak massa
Palpasi : Nyeri tekan (-), blass tidak teraba
Genitalia Eksterna : dbn
FK UMJ - RSUD CIANJUR
11
8/22/15
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani baik
Mukosa rektum licin
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Pada handscoen, darah (-), lendir (-),
feses (+)
FK UMJ - RSUD CIANJUR
12
8/22/15
Resume
Perempuan,
55 tahun, nyeri perut RLQ sejak 3 hari
SMRS. Pegal di pinggang kanan sampai ke
punggung kanan, agak sesak napas, febris,
nausea, vomitus, poliuria. BAB cair namun hanya
keluar sedikit
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital : TD
100/70 mmHg, nadi 100 x/menit, RR 24 x/menit,
suhu 37.5C. Selain itu terdapat distensi abdomen,
NT dan NL di RLQ, BU menurun, CVA (+/-)
FK UMJ - RSUD CIANJUR
13
8/22/15
Differensial Diagnosis
Appendisitis
akut
Susp. Nephrolithiasis dextra
Susp. AKI
FK UMJ - RSUD CIANJUR
Appendisitis
Akut
Nephrolithiasis
Dextra
AKI
Nyeri perut kanan bawah
(+)
(-)
(-)
Pegal di pinggang kanan
sampai ke punggung kanan
(-)
(+)
(-)
Sesak napas
(-)
(-)
(+)
Demam
(+)
(-)
(-)
Mual
(+)
(+)
(+)
Muntah
(+)
(+)
(+)
Sering BAK
(-)
(-)
(+)
BAB cair
(+)
(-)
(-)
Jarang mengonsumsi air
putih
(-)
(+)
(-)
Distensi abdomen
(+)
(-)
(-)
Nyeri tekan iliaca dextra
(+)
(-)
(-)
Nyeri lepas iliaca dextra
(+)
(-)
(-)
CVA tenderness (+/-)
(-)
(+)
(-)
Manifestations
Symptoms
Signs
Laboratory values
Value
Migration of pain
Anorexia
Nausea and/or vomiting
Right lower quadrant
Tenderness
Rebound
Elevated temperature
Leukocytosis
Left shift in leukocyte
count
Total points 10
15
16
8/22/15
Rencana Diagnostik
Pemeriksaan
laboratorium : hematologi
rutin, urinalisa, fungsi ginjal, elektrolit
USG abdomen
FK UMJ - RSUD CIANJUR
17
8/22/15
Pemeriksaan Laboratorium
FK UMJ - RSUD CIANJUR
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Haemoglobin
15.7
12 16
g/dL
Hematokrit
46.9
37 47
Eritrosit
5.23
4.2 5.4
10^6/L
Leukosit
8.2
4.8 10.8
10^3/L
Trombosit
246
150 450
10^3/L
MCV
89.7
80 94
fL
MCH
30.0
27 31
pg
MCHC
33.5
33 37
RDW-SD
51.1
37 54
fL
PDW
17
9 14
fL
MPV
10
8 12
fL
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
LYM %
11.8
26 36
MXD %
6.5
0 11
NEU %
78.8
40 70
EOS %
2.4
13
BAS %
0.5
<1
LYM #
0.96
1.00 1.43
10^3/L
MDX #
0.54
0 1.2
10^3/L
NEU #
6.44
1.8 7.6
10^3/L
EOS #
0.19
0.02 0.50
10^3/L
BAS #
0.04
0.00 0.10
10^3/L
Differential
Absolut
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Rapid Sewaktu
145
< 180
mg/dL
Glukosa Darah Puasa
101
70 110
mg%
AST (SGOT)
34
< 31
U/L
ALP (SGPT)
46
< 32
U/L
234.5
10 50
mg%
5.4
0.5 1.0
mg%
141.0
135 148
mEq/L
Kalium (K)
3.77
3.50 5.30
mEq/L
Calcium ion
1.01
1.15 1.29
mmol/L
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium (Na)
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker
HBsAg
Non reactive
Non reactive
Index
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30-6-2015
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
Ureum
189.5
10 50
mg%
4.1
0.5 1.0
mg%
140.7
135 148
mEq/L
Kalium (K)
3.02
3.50 5.30
mEq/L
Calcium ion
1.00
1.15 1.29
mmol/L
Kreatinin
Elektrolit
Natrium (Na)
22
Urinalisa
8/22/15
tidak dilakukan
FK UMJ - RSUD CIANJUR
23
8/22/15
Pemeriksaan USG
FK UMJ - RSUD CIANJUR
24
Ginjal Kanan
8/22/15
Ukuran normal, kontur normal, parenkim tipis, intensitas
gema normal. Batas tekstur parenkim dengan central
ecjocomplek masih jelas. Tampak bayangan hipoekhoik
multipel, batas tegas, tepi reguler, diameter terbesar lk
2,19 cm di daerah pole atas dan tengah ginjal kanan.
Tampak bayangan hiperekhoik multipel dengan acoustic
shadow berdiameter terbesar lk 1,36 cm di daerah pole
bawah ginjal kanan. Sistem pelvokalises melebar. Ureter
proksimal melebar
Ginjal Kiri
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal,
intensitas gema normal. Batas tekstur parenkim dengan
central echocomplek normal. Tidak tampak bayangan
hiperekhoik dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises
tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi
FK UMJ - RSUD CIANJUR
25
Vesica
8/22/15
Urinaria
Terisi penuh, dinding tidak menebal, reguler, tidak tampak
bayangan hiperekhoik dengan acoustic shadow/massa
Uterus
Ukuran normal, kontur normal, tekstur parenkim homogen.
Ovarium kanan dan kiri tidak terdeteksi
Scan
Abdomen Kanan Bawah
Tidak tampak bayangan tubuler buntu tanpa peristaltik. Tidak
tampak massa, tidak tampak koleksi cairan bebas, tidak
tampak infiltrat
Kesan
Pelvokaliektasis ginjal kanan e.c. multipel nefrolithiasis
Multiple simpel cyst ginjal kanan
Appendik tidak terdeteksi
USG ginjal kiri, vesica urinaria dan uterus saat ini dalam batas
normal
FK UMJ - RSUD CIANJUR
26
8/22/15
Working Diagnosis
Uropati
obstruktif e.c. multiple
nefrolithiasis & multiple simple cyst
ginjal kanan
FK UMJ - RSUD CIANJUR
27
8/22/15
Rencana Tindakan
HD
Intervensi
operatif
FK UMJ - RSUD CIANJUR
28
8/22/15
TINJAUAN PUSTAKA
FK UMJ - RSUD CIANJUR
30
8/22/15
Definisi
Uropati
Obstruktif: Sumbatan pada
saluran kemih
Dapat terjadi pada seluruh bagian
saluran kemih, mulai dari kaliks hingga
meatus uretra eksterna
FK UMJ - RSUD CIANJUR
31
8/22/15
Etiologi
Congenital
Acquired
Intraluminar
Ekstra
luminar
Saluran kemih bagian atas (Ginjal dan Ureter)
mengakibatkan kerusakan saluran kemih
pada daerah yg terkena
Saluran kemih bagian bawah (Buli2 dan Uretra)
akan berakibat pada kedua sistem saluran
kemih sebelah atas
FK UMJ - RSUD CIANJUR
33
8/22/15
FK UMJ - RSUD CIANJUR
34
8/22/15
Patofisiologi
Dapat menyebabkan kegagalan fungsi dan kerusakan
struktur ginjal yang permanen (Nefropati Obstruktif)
Keparahannya tergantung:
Onset dan durasi: Akut Kronik
Derajat Sumbatan: Unilateral Bilateral, Parsial Total
Level Obstruksi: Infravesica - Supravesica
Kondisi awal ginjal sebelum terjadinya sumbatan
Adanya keterlibatan infeksi saluran kemih
Perubahan yang terjadi dibagi menjadi 3 waktu kritis:
Trifase Obstruktif
Fase Akut (0-90 menit)
Fase Pertengahan (2-5jam)
Fase Lanjut (24 jam)
FK UMJ - RSUD CIANJUR
35
8/22/15
Patofisiologi
Tekanan
Intra Renal
Saat obstruksi, Tekanan Hidrostatik intra ureter dan
intrarenal terjadi peningkatan mendadak yang sejalan
dengan keadaan diuresis. Kenaikan tekanan tersebut
ditransmisikan kedalam lumen tubulus. Namun, kenaikan
tidak berlangsung lama, diikuti oleh penurunan tekanan
perlahan2, karena:
Kenaikan dilatasi pelvis renalis sebagai komplians otot polos
saluran kemih (tekanan akan menurun karena kenaikan
volume)
Penurunan aliran darah ke ginjal (RBF) dan laju filtrasi
glomerulus (GFR)
Aliran balik pielolimfatik dan pielovenous
FK UMJ - RSUD CIANJUR
36
8/22/15
Patofisiologi
Renal Blood Flow (RBF) meningkat
Pada fase awal obstruksi akut, RBF meningkat perlahan
lahan karena adanya vasodilatasi yang diinduksi
prostaglandin E2. Jika obstruksi terjadi lebih lama, terjadi
vasokonstriksi, yang diinduksi tromboksan A2, sehingga
menimbulkan penurunan RBF mencapai 40-70% dari harga
normal pada 24 jam
Laju Filtrasi Gromelurus (GFR) menurun
Penurunan RBF akan dengan sendirinya menurunkan GFR.
Setelah 1 minggu obstuksi unilateral GFR akan menurun
hingga 20% dari pre-obstruksi namun dikompensasi
dengan meningkatnya GFR disisi lain menjadi 165%
FK UMJ - RSUD CIANJUR
37
8/22/15
Patofisiologi
Pada
obstruksi akut, aliran urin menjadi lambat
sehingga volum cairan yang diteruskan ke nefron
distal berkurang , disertai dengan retensi
nitrogen menghasilkan urine yang sangat encer
dengan kandungan natrium yang tinggi
Atrofi ginjal, mekanisme:
Aliran urine terhambat dilatasi saluran kemih
urine masuk ke parenkim ginjal oedema
ginjal atrofi ginjal setelah beberapa minggu
terjadi iskemia, edema sel darah merah, dan
nekrosis
FK UMJ - RSUD CIANJUR
38
8/22/15
Patofisiologi
Perubahan
morfologi sistem pelvikokalices
Peningkatan intrapelvik karena obstruksi
merusak papilla ginjal dan sistem
kalises, dapat menyebabkan:
Kedua kaliks menjadi tumpul
Kaliks menjadi datar
Kaliks menjadi konveks
Semakin lama parenkim ginjal tertekan ke
perifer sehingga korteks menipis
FK UMJ - RSUD CIANJUR
39
8/22/15
Diagnosis
Gejala
Klinis
Kolik pada pinggang menjalar sepanjang perjalanan ureter
Hematuria
Gejala gastrointestinal
Demam
Menggigil jika disertai infeksi
Panas saat berkemih
Pemeriksaan
Fisik
Teraba ginjal membesar (hidronefrosis)
Nyeri saat perkusi, Nyeri ketok CVA
Dicari kemungkinan2 penyebab obstruksi saluran kemih bag. bawah yang
menyebabkan obstruksi sal. Bag. atas: BPH, striktur uretra, ca prostat, ca
buli, ca serviks
Konfirmasi dengan colok dubur/vagina
FK UMJ - RSUD CIANJUR
40
8/22/15
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
DPL
Ureum/Creatinin
Urinalisis
Inflamasi sal kemih: leukosituria dan eritrosituria
Pemeriksaan prod. urin per hari
pH urin, berat jenis urine, elektrolit
USG (lini pertama), dapat diketahui :
Ketebalan parenkim/ penipisan korteks ginjal
Dilatasi pelvis, kaliks, ureter proksimal
Hipoekoik (masa kistus), hiperekoik (massa
FK UMJ - RSUD CIANJUR
padat), echoic shadow (batu lusen)
41
8/22/15
FK UMJ - RSUD CIANJUR
42
8/22/15
Diagnosis
Pemeriksaan
Penunjang
BNO IVP : menilai struktur dan fungsi
ginjal
Fungsi
sekresi dan ekskresi
Opasitas pada nefrogram kegagalan
fungsi tubulus
Keterlambatan gambaran pielogram
Urogram: obstruksi: adanya batu opak
Kelainan2 obstruksi lain mulai dari kalises,
pelvis renalis, dan ureter, spt: hidronefrosis,
FK UMJ - RSUD CIANJUR
penpisan korteks, hidroureteronefrosis,
striktur
43
8/22/15
Diagnosis
Pemeriksaan
Penunjang
Pielografi retrograd
Dapat
secara tepat menggambarkan adanya
sumbatan ureter sekaligus letaknya. Sekaligus
dapat disertai melakukan URS
(ureterorenoskopi) dan sekaligus dilakukan
litotripsi
Renografi
Dapat
menunjukkan gangguan fungsi ginjal
dan ada/tidak adanya obstruksi. Pada ginjal
normal, kurva renografi meningkat dan
kemudian menurun. Pada obstruksi,FKkurva
UMJ - RSUD CIANJUR
tidak pernah menurun
44
8/22/15
Penatalaksanaan
Menghilangkan
Obstruksi
Eradikasi Infeksi
Diuresis post obstruktif
FK UMJ - RSUD CIANJUR
45
8/22/15
Fase Penyembuhan Pasca
Obstruksi
Kemampuan
ginjal kembali pasca obstruksi
tergantung pada
Lama dan berat obstruksi
Ada tidaknya ginjal sisi kontralateral yang normal
Setelah
obstruksi dibebaskan terjadi diuresis
paska-obstruksi (Poliuria). Produksi urine dapat
lebih dari 200 cc/jam merupakan respon
fisiologi normal karena ekspansi volume dan
akumulasi solut selama obstruksi. Dikeluarkan
Na, Urea, air. Setelah tercapai keseimbangan
cairan dan solut, diuresis akan berkurang.
FK UMJ - RSUD CIANJUR
Diuresis berhenti jika hemostasis tercapai
46
8/22/15
Fase Penyembuhan Pasca
Obstruksi
Balance
Cairan jangan sampai kelebihan
cairan ataupun dehidrasi
Pemanatuan:monitor ketat elektrolit,
magnesium, kreatinin, ureum, stts
mental
Jika faal ginjal dan elektrolit normal, tdk
ada tanda2 overload cairan, dan
kesadaran bagus dipantau produksi
urine saja
FK UMJ - RSUD CIANJUR
47
8/22/15
Referensi
Pais
V, et al. Pathophysiology of urinary tract
obstruction.in Campbell-Walsh Urology, 9th ed.
Chapter 37.2007.
Emil Tanagho,MD. Urinary obstruction and stasis.in
smiths general urology,17 th ed,Chapter 11.2008
Hanno, M. Philip, et al. 2001. Clinical Manual of
Urology Third Edition. Mc-Graw Hill International
Edition.
Michael J.Metro,MD. PENN Clinical Manual of
Urology,Chapter 11,2008.
http://medscape.com/
FK UMJ - RSUD CIANJUR
48
8/22/15
TERIMAKASIH
FK UMJ - RSUD CIANJUR
