Les traumatismes fermés de l’abdomen
Physiopathologie – Prise en charge
• PLAN
• I/Généralités
• 1-Définition :
• 2-Intérêt
• 3-Rappels
• anatomique
• Physiopathologie
• II/ CAT diagnostique
• Prise en charge pré-hospitaliere :
• Prise en charge hospitalière :
• III/ Principes du traitement des traumatismes abdominaux
• 1- Réanimation
• 2- Traitement non opératoire
• 3- Chirurgie :
• 4- Embolisation:
• IV/Conclusion
I/Généralités
1-Définition :
• Les contusions abdominales regroupent les lésions
traumatiques de la paroi et du contenu abdominal sans
solution de continuité pariétale.
• Les plaies pénétrantes de l’abdomen correspondent aux
plaies de la paroi abdominale dans lesquelles il existe une
effraction du péritoine avec ou sans lésion viscérale.
Région: comprise entre le diaphragme et plancher pelvien
quelque soit le point d’impact
2-Intérêt:
• Fréquents dues à l’urbanisation croissante. Ils sont
surtout liés aux accidents de la voie publique, aux
bagarres, aux agressions.
• Il existe un polymorphisme clinique
(choc hémorragique d’emblée, hémorragie interne,
péritonite post traumatique)
• Le développement de l’imagerie a beaucoup modifié
le pronostic des traumatismes abdominaux.
Rappel anatomique
Physiopathologie
• Circonstances : Accident de la circulation (représente 75%
des traumatismes fermés).
Agression,
Rixe
Accident de sport
Chute d’une certaine hauteur
Tentative d’Autolyse
Mécanismes :
• choc direct: écrasement d’un organe contre la
paroi abdominale postérieure .
• Choc indirect : par décélération ou arrêt brutal,
effet blast (cisaillement, arrachement, étirement des
pédicules et mésos)
• Perforation à cause d’une augmentation brutale de
la pression intraluminale.
• Syndrome de la ceinture de sécurité.
Conséquences
• Organes pleins : foie, rate, pancréas, reins etc.
hématome, avulsion, fracture, lacération, écrasement
• Organes creux : grêle, colon, rectum, vessie,
uretères, voies biliaires
lacération, rupture, contusion, chute
d’escarres, perforation avec fuites liquide digestif,
bile, urines
• Vaisseaux : lacération méso, rupture, hémorragie
Conséquences
Conséquences
(cercle vicieux de Moore)
hémorragie massive + transfusion massive
hypothermie
coagulopathie acidose
hémorragie interne
perforation
Lésions associées
Traumatisme multiple (abdominal + d’autres lésions)
Polytraumatisme
• Les régions frontières
Traumatisme thoracique
Traumatisme pelvipérinéal, du bassin
Traumatisme à distance
Traumatisme cranien, du rachis, Fracture des os long
Prise en charge pré-hospitaliere :
commence sur les lieux de l’accident.
• rechercher et lever une détresse vitale immédiate
(respiratoire ou cardiovasculaire)
• oxygénation bouche à bouche, ventilation, voie
veineuse et remplissage
• bilan initiale, premiers soins, Conditionnement en
évitant d’aggraver les lésions initiales
• acheminement dans les meilleures conditions dans
un service d’urgence chirurgicale
Prise en charge hospitalière :
L’interrogatoire : précisera
• Accident : circonstances, lieu, date, heure,
mécanisme, délai de prise en charge
• Blessé : âge, antécédents, dernier repas
Etat de conscience
Symptômes : douleurs abdominales,
vomissements, hématémèse, hématurie
Symptômes extra-digestifs à la recherche
de lésions associées
L’examen physique doit être complet :
• Pouls, TA, fréquence respiratoire, muqueuses
• Lésions sur la paroi abdominale : éraflure,
hématome, contusion, plaie etc
Ces lésions superficielles ont une valeur d’orientation :
• HCG (rate, rein, queue pancréas)
• HCD (foie, duodéno-pancréas),
• Sus pubien (vessie, organes génitaux),
• Contusion en bande par la ceinture de sécurité
• Rechercher un ballonnement abdominal,
une douleur exquise,
une défense localisée,
un empâtement, organomégalie,
un cri de l’ombilic
TR un comblement des culs de sac
vaginaux, un cri du Douglas.
Au terme du bilan initial,
A- Contusion abdominale évidente
Choc hémorragique :
sueurs froides, TA effondrée, pouls
filant, imprenable, pâleur extrême,
signes de traumatisme abdominal.
Aucune imagerie ne doit retarder le traitement
(laparotomie dans délai)
B- Examen abdominal anormal
Paraclinique
• Paraclinique
• Biologie :
NFS, groupage sanguin,
bilan hémostase,
azotémie, créatininémie,
amylasémie, lipasémie,
transaminases,
ionogramme sanguin
• Imagerie : fonction du tableau clinique
-ASP : recherche un pneumopéritoine, une
grisaille diffuse
- Rx thorax: une fx de cotes, epanchement, hernie
- Echographie abdominale : accessible,
reproductible
épanchement intraabdominal,
hémopéritoine,
lésion d’organe plein
-Tomodensitométrie abdominale :
précise mieux les lésions,
importante dans le choix thérapeutique.
-Autres : IRM, artériographie,
-Ponction lavage du péritoine : perd de plus en
plus son intérêt avec les performances des examens
d’imagerie.
Au terme du bilan
Hémorragie interne :
Signes de spoliation sanguine évidente
soif intense, muqueuses pales,
pouls accéléré, TA basse
Abdomen sensible, cri de l’ombilic et du douglas
Taux d’hémoglobine bas, Ht normale ou élévée
Imagerie: précise l’organe atteint, l’importance
de l’hémopéritoine.
Rupture d’un viscère creux : quelques heures après le
traumatisme
Douleurs abdominales , fièvre
Nausées, vomissements, arrêt matières et gaz
Défense généralisée ou véritable contracture
Cri de l’ombilic
ASP : pneumopéritoine, grisaille diffuse
Tomodensitométrie : fait le bilan lésionnel
C- Dans certaines situations le tableau clinique
est douteux.
Il faudra multiplier les examens d’imagerie,
rechercher une déglobulisation ou des
signes de péritonite.
D- Traumatisme des régions frontières :
- Contusion thoraco-abdominale
Coexistence de signes thoraciques et
abdominaux
Rechercher des lésions diaphragmatiques
Rx thorax, scanner thoraco-abdominale
-Traumatisme abdomino-lombaire :
Hématome rétropéritonéale
Douleurs lombaires, hématurie
Palpation : masse lombaire expansive ou non
Scanner abdominal, UIV,
parfois artériographie rénale
Contusions abdominopelviens : lésions vésicales
Rupture intrapéritonéale de vessie
Douleurs et contracture
cri du Douglas
Absence de globe vésicale
Rupture sous péritonéale ou extrapéritonéale
de vessie
Associe hématurie, dysurie,
empâtement sus pubien
• Nb : le sondage urinaire est formellement interdit
• Dans le cadre d’un polytraumatisme :
Il se pose le problème de l’origine de l’hémorragie, et
de la lésion et par où débuter le traitement.
Privilégier un body-scanner
Débuter le traitement par les lésions
cranio-encéphaliques.
IV/ Principes du traitement des traumatismes
abdominaux
1-Réanimation
• voie veineuse (périphérique ou centrale)
• remplissage macromoléculaire- transfusion sanguine
• oxygénation
• sonde nasogastrique - sonde urinaire
• salle de déchoquage si état de choc –
pantalon antichoc
Traitement non opératoire ou TTT conservateur
Pour lésions hémorragiques stables,
mais exige une surveillance armée
certaine lésions
foie
rate
rein
Critères :
La stabilité hémodynamique :
PA systolique > 90, FC < 110
• spontanément ou après remplissage
vasculaire maxi de 2 Litres
• Transfusion sanguine < 3 CG
(critère évolutif)
• Pas d’autre lésion intra-abdominale
associée imposant une
laparotomie
3-Chirurgie : En cas de
de perforation,
d’hémopéritoine massif,
anémie aigue etc.
Damage control ou laparotomie écourtée +++
4-Embolisation :
traitement sélectif permet d’obstruer une artère
qui saigne
• V/Conclusion
• Tableau clinique très polymorphe
• Scanner a amélioré la prise en charge
• PEC pluridisciplinaire
• Prise en charge doit commencer sur les lieux de
l’accident
