Hémorragies
du post-partum immédiat
Hémorragies du post-partum immédiat
Definition
- hemorragie qui survient dans les 24 premieres heures
apres l’accouchement
- les pertes estimees depassent 500 ml - voie basse
1000 ml – cesarienne
- hemorragie severe - 1000 ml VB
- 1500 ml cesarienne
Hémorragies du post-partum immédiat
Epidemiologie
- l’HPP complique 5% - 10% des accouchements
- l’une des toutes premieres causes de mortalite
maternelle en France
- une cause importante de morbidite maternelle
(anemie severe, choc hemorragique, coagulopathie)
Hémorragies du post-partum immédiat –
facteurs de risque
Anomalie des contractions uterines
- surdestension uterine – grossesse multiple
macrosomie
polyhydramnios
- epuisement musculaire uterin – travail rapide
prolonge
- infection intra-amniotique
- distorsion de l’uterus – placenta praevia
anomalies uterines
uterus fibromateux
Hémorragies du post-partum immédiat –
facteurs de risque
Retention de produits de la conception
- placenta incomplet
- retention de cotyledon
Traumatisme du tractus genital
- lacerations du col, du vagin ou du perinee (delivrance abrupte/chirurgicale)
- rupture uterine
- inversion uterine (grande multiparite)
Hémorragies du post-partum immédiat –
facteurs de risque
Anomalies de la coagulation
- conditions preexistantes - hemophilie
maladie von Willebrand
maladie du foie
- acquises durant la grossesse – thrombopenie avec pre-eclampsie
CIVD - foetus mort in utero
infection grave
embolie amniotique
pre-eclampsie
HRP
- anti-coagulation therapeutique
Hémorragies du post-partum immédiat -
diagnostic
Diagnostic positif
- surveillance systematique
pression arterielle
frequence cardiaque
l’involution uterine
pertes sanguines par voie vaginale (quantifier)
- le degre d’atteinte hemodynamique est proportionnel au volume
du sang perdu ( difficile lorsque le saignement reste intra-uterin)
Hémorragies du post-partum immédiat -
diagnostic
Observations cliniques. Degre de choc
Pertes sanguines 500-1000ml 1000-1500ml 1500-2000ml 2000-3000ml
10 – 15% 15 – 20% 25 – 35% 35 – 45%
(compensation) (legere) (moderee) (grave)
Changement de la aucune chute legere chute sensible effondrement
pression arterielle
Symptomes et Palpitations Faiblesse Agitation Collapsus
signes Etourdissements Sudation Paleur Respiration
Tachycardie Tachycardie Oligurie Kussmaul
Anurie
Hémorragies du post-partum immédiat -
diagnostic
Diagnostic etiologique
1. Atonie uterine
- la cause la plus frequente d’hemorragie de la delivrance
- indolore, survenant apres la delivrance
- elle peut etre rapidement massive
- favorisee par multiparite, surdistension uterine, des antecedents
d’hemorragie, un travail long, l’arret premature des ocytociques
Hémorragies du post-partum immédiat -
diagnostic
2. Retention placentaire
- diagnostic - l'examen du placenta
- la persistance d'une hémorragie malgré
une apparente rétraction utérine
- l'absence de plaie de la filière génitale
- favorisée par une cicatrice utérine, des antécédents de curetages
et d'infections utérines ou par des anomalies placentaires
(placenta accreta)
Hémorragies du post-partum immédiat -
diagnostic
3. Lesions de la filiere genitale
- la persistance d’une hemorragie malgre une bonne retraction
uterine et la verification de la vacuite uterine
4. Inversion ou rupture uterine
- douleurs abdominales, hemorragie, etat de choc
- une souffrance foetale aigue pendant le travail
- decouverte au cours d’une cesarienne/ revision uterine
5. Cesarienne
Hémorragies du post-partum immédiat -
diagnostic
6. Troubles de l'hémostase
- la cause ou la consequence des hemorragies obstetricales graves
- pour les troubles acquis il y a des situations favorisantes:
la toxemie
les infections
l’hematome retroplacentaire
l’embolie amniotique
la retention d’oeuf mort in utero
- Coagulopathie de dilution
- la defibrination aigue par coagulopathie de consommation (CIVD) ou
fibrinogenolyse est generee par l’intrusion vasculaire de tromboplastine
tissulaire (placenta, uterus, annexes)
Hémorragies du post-partum immédiat -
diagnostic
CIVD
- fibrinemie abaissee <0,5 g/L
- plaquettes souvent inferieur a 50 000/mm3
- temps de Quick et TCA allonges
- les facteurs du complexe prothrombinique ( II,V,VII,X) abaissee
- la presence de complexes solubles (PDF),D-dimeres
Hémorragies du post-partum immédiat -
traitement
Prise en charge initiale
- voie IV de gros calibre
- oxygene
- monitorage: TA, pouls, saturation en oxygene, +/- catheter
- remplissage (cristalloides)
- ocytocine 5-10 UI iv lente, puis en perfusion au debit de 5-10 UI par heure pendant 2 heures
- verifier carte de groupe, RAI < 3 jours
- tests de laboratoire: NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogene, PDF, D dimeres
Hémorragies du post-partum immédiat -
traitement
- delivrance effectuee ------ revision uterine
- delivrance non effectuee ------- delivrance artificielle
( AG si instabilite hemodinamique)
- sondage vesical (diurese horaire)
- massage uterin
- ex col et vagin si doute
- antibioprophylaxie a large spectre pour les gestes endo-uterins
Hémorragies du post-partum immédiat -
traitement
Prise en charge d’une HPP qui persiste au-dela de 15-30
minutes
- pose d’une 2 eme voie veineuse
- prevenir le site transfusionnel et commander des culots globulaire et du
plasma frais congele
- Nalador iv 500 microg/50ml
1 ampoule en 1 heure
relais par 1 ampoule en 5 heures
( contre-indications: HTA severe, insuffisance cardiaque decompensee,
asthme, epilepsie, diabete severe)
Hémorragies du post-partum immédiat -
traitement
Prise en charge d’une HPP qui persiste au-dela de
15-30 minutes
- IOT -- troubles de la conscience
un etat hemodynamique instable
- Concentres globulaires pour mentenir Hb>8g/dl
- Catecholamines - choc non controle malgre le remplissage
la transfusion
Noradrenaline 0.5 – 1mg/h
TAS 8-10 mmHg
Hémorragies du post-partum immédiat -
traitement
Prise en charge d’une HPP qui persiste au-dela de 15-30
minutes
- Si troubles de l’hemostase
- PFC 10-15ml/kg, pour avoir f V > 35%
- si fibrinemie<1g/l – fibrinogene 2-4g
- si plaquettes<50 000/mm3 – concentres plaquettaires
- fibrinolyse aigue excessive (temps de lyse des euglobulines >1 h)
Trasylol (aprotinine) 1 flacon 50ml, 5ml/h, puis un flacon toutes les 6 h
(risque anaphylactique et thrombotique)
Hémorragies du post-partum immédiat -
traitement
Prise en charge d’une HPP qui persiste au-dela de 15-30
minutes
- Si etat hemodinamic stable
radiologie interventionnelle accessible ---- embolisation
arterielle
(recommandee en cas d’atonie uterine apres accoucement par VB,
d’hemorragie d’origine cervico-uterine, cervico-vaginale)
- Si echec embolisation arterielle ----- chirurgie
ligatures vasculaires
hysterectomie
- Si hemodynamique instable ----traitement du choc hemorragique
Hémorragies du post-partum immédiat -
traitement
Le facteur VII activé (Novoseven®)
- protocole therapeutique temporaire
- Il n’y a pas de donnees concernant l’administration precoce, avant
de gestes invasifs
- l’administration est temporairement acceptable en cas d’HPP
refractaire au traitement conventionnel
60-90 microg/kg en dose unique
10% de cas une deuxieme dose, max 120microg/kg
