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ITEM 94 : RACHIALGIE
La rachialgie, quel que soit son niveau, est un symptôme, dont l’étiologie peut être très variée, même si elle est le plus
souvent d’origine dégénérative (rachialgie commune), jusqu’à preuve du contraire il faut toujours éliminer les rachialgies dites
secondaire.
CERVICALGIE
˗ Se renseigner sur : âge, profession, activités physiques, atcd cervicaux et
généraux, circonstance de survenu de la cervicalgie
Interrogatoire ˗ Caractériser la douleur et sa topographie, son ancienneté et son évolution
˗ Se renseigner sur les signes accompagnant la cervicalgie : céphalée, vertiges,
douleurs orbiculaires ou irradiation
˗ Global
˗ Noter le caractère longiligne ou bréviligne du sujet, la statique rachidienne, les
attitudes (guindée notamment en torticolis avec rotation d’un coté et
inclinaison controlatérale)
Démarche Examen
˗ Explorer les mobilités actives et passives du sujet
diagnostique physique
˗ Palpations des points douloureux, ainsi que des trajets musculaires
dans la
˗ Testing musculaire et sensitif, étude des réflexes
cervicalgie
˗ Evaluation du contexte psycho-affectif et social (contentieux juridique et
commune
financier)
aigue
˗ Pas d’examen à faire dans le cadre d’une cervicalgie d’allure commune et non
compliquée
˗ Dans les autres cas : Radiographie standard de face de profil et de ¾ (parfois
EOS pour évaluer l’équilibre global)
Examen
˗ Clichés dynamiques en flexion-extension potentiellement utile dans un
complémentaire
contexte traumatique à la recherche d’une instabilité résiduelle (entorse grave)
˗ Si doute sur une cervicalgie secondaire :
Biologie : NFS VS et CRP
IRL ou scintigraphie ou TDM
˗ Musculaire : Syndrome myofascial (de travel) le plus souvent avec une contracture des muscles sous-
Causes de occipitaux (cervico-céphalalgies)
cervicalgie ˗ Articulaire postérieure pouvant être associée à des pseudo névralgies cervico-brachiales avec un
commune trajet tronqué (épaule pour le niveau articulaire C4C5 épicondyle pour C5C6 tricipital C6C7)
aiguë non ˗ Névralgie d’Arnold en rapport avec une compression du grand nerf occipital correspondant à la
compliquée branche postérieure de C2
˗ Cervico-dorsalgie avec irradiation para-scapulaire du même côté de la NCB
˗ Le plus souvent avec compression par une hernie discale (molle ou dure)
˗ Début peut être aigu, spontanée ou suite à un traumatisme (sportif souvent)
˗ Paresthésie caractéristiques et douleur dans un territoire radiculaires classique.
NCB ˗ Manœuvre de Spurling aggrave la névralgie (appuie sur la tête et inclinaison du
côté de la névralgie) ; Manœuvre de distraction (traction) améliore la
symptomatologie ; test d’abduction de Davidson améliore la symptomatologie
Cervicalgies ˗ Hernie Impulsivité à la toux (manœuvre de Valsalva +)
compliquées
˗ Compression médullaire dans le canal rachidien
˗ Signe pyramidaux (Hoffman + aux membres supérieurs ; Babinski aux membres
inférieurs ; signe génito-sphinctérien)
Myélopathie
˗ Urgence IRM + avis chirurgical
˗ Les autres examens complémentaires ne seront discutés qu’en cas de
discordance anatomoclinique
Traitement ˗ Antalgique : AINS + Palier 1 ou 2
des ˗ Collier mousse en cyphose (plus haut en arrière qu’en avant)
cervicalgies ˗ Décontractant musculaire possible
communes ˗ Physiothérapie et massage en rééducation
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˗ Dans le cadre de la pathologie dégénérative Cervicalgie persistantes malgré les traitements bien
conduit depuis >3mois
˗ Deux causes organiques rares et chirurgicales :
. Atteinte inflammatoire d’un disque, en général cervical bas, avec présence en IRM d’une discopathie
de type Modic 1 (inflammation des plateaux et de l’os sous-chondral de part et d’autre d’un disque
pincé
. Arthrose unilatérale de C1C2 entrainant une cervicalgie haute sous-occipitale avec parfois une
névralgie d’Arnold bien reconnue sur la scintigraphie au technétium avec fixation unilatérale sous
occipitale.
˗ Whiplash syndrom ou coup du lapin : syndrome post-traumatique avec des signes souvent diffus
associés à des cervicalgie à type de céphalées, vertige, atteinte du couplage oculo-céphalo-cervical.
Cervicalgie
˗ Syndrome de Barré-Liéou : dans un contexte anxiodépressif et post traumatique associant céphalées
communes
vertiges acouphènes éblouissement fatigabilité à la lecture trouble du sommeil et de l’attention
chroniques
˗ Cervicalgie s’intégrant dans le tableau de fibromyalgie ou de syndrome polyalgique idiopathique
diffus (SPID) : Altération du contrôle neurologique central de la douleur, des points douloureux
multiples, une cellulo-myalgie, une dépression réactionnelle et parfois asthénie
˗ Insuffisance vertébro-basilaire : compression arthrosique de l’artère vertébrale entrainant vertige,
trouble auditif et visuel éventuellement dérobement des membres inférieurs sans perte de
connaissance (drop attack)
˗ 2 formes :
. Chronique : les signes évoquer au-dessus mais une discordance entre la richesse de ces signes et la
pauvreté des signes objectifs (remise en cause de la réalité)
. Aiguë et neurologique avec des accidents transitoires (syndrome vestibulaire, drop-attack,
hémianopsie, syndrome alterne)
Cervicalgie secondaire :
˗ Cervicalgie post-traumatique ; cervicalgie tumorale ; cervicalgie infectieuse ; cervicalgie
Diagnostic
malformative ; cervicalgie inflammatoire
différentiel
Diagnostic différentiel des cervicalgies : Douleur de l’épaule ; SDRC de l’articulation temporo-
mandibulaire ; tumeur de la fosse postérieure ; cardiopathie ischémique ; RGO
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DORSALGIE
Douleur ressentie entre les niveaux T1 et T12 pouvant correspondre à une atteinte du rachis thoracique mais souvent en
rapport avec des douleurs projetées viscérales. Si aucune étiologie n’est reconnue on parlera de dorsalgie commune (ou
fonctionnelle ou « sine materia »), mais qui doit rester un diagnostic d’élimination.
˗ Interrogatoire :
. Essentiel car l’examen clinique thoracique est pauvre.
. Caractériser la douleur (siège, rythme, influence des sollicitations mécaniques et des positions, date,
début, évolution sous traitement, horaire, irradiation)
Démarche ˗ Examen clinique : pauvre. Apprécier l’équilibre global, mobilité en flexion extension, rechercher des
diagnostique points douloureux. Réaliser un examen neurologique complet
˗ Examens complémentaires :
. Radiographie du rachis thoracique de face et de profil, bilan biologique (NFS VS CRP)
. Si suspicion de dorsalgie secondaire, radio de poumon, scintigraphie osseuse, scanner ou encore
IRM pourront aider.
Il faut éliminer une dorsalgie symptomatique (ou secondaire)
Pathologie non rachidiennes révélées par des dorsalgies :
˗ Pathologie cardio-vasculaire (insuffisance coronarienne, péricardite, anévrisme de l’aorte thoracique)
˗ Pathologie pleuropulmonaire (cancer bronchique, pleurésie, tumeur médiastinale)
˗ Pathologie digestive (ulcère, affection hépato-biliaire, œsophagite, pancréatite, gastrite, cancer de
l’estomac, de l’œsophage, du pancréas)
Douleur rachidiennes symptomatiques d’une affection sous-jacente
˗ Discarthrose et arthrose costo-vertébrale
˗ Spondylodiscite infectieuse (tuberculeuse ou germe banal) en s’appuyant sur la biologie, la
scintigraphie, l’IRM, voir biopsie
Dorsalgie
˗ Rhumatisme inflammatoire (SPA, Rhumatisme psoriasique, SAPHO)
˗ Fracture ostéoporotique
˗ Tumeur intrarachidienne ; tumeur bénigne ou maligne rachidienne
˗ Maladie de forestier (hyperostose vertébrale engainante)
Hernie discale thoracique asymptomatique :
Diagnostique ˗ Retrouvé dans 25% des IRM réalisé pour d’autres causes. Elle peut se traduire par une douleur
étiologique dorsale plus ou moins importante.
Dorsalgie commune statique :
˗ Douleur en rapport avec des troubles et des déformations de la colonne comme une cypho-scoliose
ou une cyphose en rapport avec une dystrophie rachidienne de croissance (maladie de
Scheuermann). Ces déformations ne sont pas douloureuses mais peuvent être douloureuse pendant
la croissance. On retiendra le lien entre la dorsalgie et la déformation que si ces douleurs sont
mécaniques, en regard des lésions et évoluent par des poussées rythmées par les activités physiques.
Il peut exister un dérangement intervertébral mineur. Correspondant à un dorsalgo brutale en
rapport avec un blocage articulaire postérieur. Ce dorsalgo peut être amélioré par des manipulations
ou des infiltrations articulaires postérieures.
Dorsalgie interscapulaire d’origine cervicale basse (par irritation du rameau postérieur du nerf
rachidien cervical)
Dorsalgies fonctionnelles : Si l’interrogatoire et de l’examen clinique n’orientent vers aucune cause
symptomatique. C’est un diagnostic d’élimination. 5 à 10% des consultations de rhumatologie. Souvent
femme jeune avec activité physiques contraignantes qui peuvent s’intégrer dans un tableau de
fibromyalgie
˗ Les causes viscérales ou rachidienne symptomatiques nécessitent un traitement spécifique.
Traitement ˗ Les dorsalgies communes sont traitées par antalgique AINS rééducation avec physiothérapie et
des dorsalgies renforcement musculaire paravertébraux.
communes ˗ Dans le cadre des dérangements articulaires on peut proposer des manipulations ou une infiltrations
articulaires postérieures.
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LOMBALGIE
On distingue les lombalgies communes liées à l’arthrose qui sont extrêmement fréquentes et les lombalgies symptomatiques
(ou secondaire) qui sont plus rare mais toujours plus graves, qui sont donc à éliminer en première intention
˗ Douleur : siège (lombaire basse, lombofessière), irradiations (fesse, face postérieure de la cuisse, membre
inférieur, fosse iliaque, hypogastrique, pli inguinal), rythme mécanique ou inflammatoire (possible en cas de
lombalgies communes en période aiguë)
˗ Evolution : spontanément favorable avec le temps et sous traitement dans le cas des lombalgies communes
SF
s’aggravant avec le temps et malgré le traitement dans les lombalgies secondaires
˗ Effet des sollicitations mécaniques : Impulsivité à la toux ou à la défécation (origine discale), augmentation lors
Diagnostic
d’un port de charge d’un effort ou positionnel
˗ Les ATCD : épisodes répétitifs de blocage lombaires dans le cadre des lombalgies communes.
˗ Trouble de la statique sagittal (hyperlordose lombaire) ou frontal (scoliose)
˗ Mobilité du rachis articulaire, contracture musculaire paravertébrale, points douloureux
SC
˗ Recherche de signes de souffrance radiculaire ou d’une atteinte de la queue de cheval, d’un syndrome
cellulomyalgique, de signes de souffrance articulaire sacro-iliaque et coxo-fémorale
- Rx standard : statique rachidienne, dégénérescence discale, anomalies morphologiques congénitales ou acquises
PC
- Scanner, IRM, scintigraphie osseuse : en 2de intention
Evolue vers la lombalgie chronique (persiste >3 mois) dans 5% des cas Problèmes sur le plan socio-économique
˗ Blocage douloureux lombaire brutal après effort associé à une impulsivité à la toux (fait évoquer une
atteinte du disque). La douleur ne dépasse pas les genoux, et l’examen neurologique est normal. Aucun
examen complémentaire n’est nécessaire si les circonstances de survenue sont classiques et si le sujet est
jeune.
Lombalgie Thérapeutique : Ralentissement des activités sans repos total, traitement par AINS, antalgique non
˗
morphinique, myorelaxant
aiguë et ˗ Manipulations médicalisées peuvent être proposées si on pense à une atteinte articulaire postérieure (2e
lumbago cause de lombalgie aiguë avec blocage lombaire sans impulsivité à la toux
˗ Protection par ceinture lombaire peut être proposé en début de crise
˗ Rassurer le patient sur l’évolutivité, suggérer une activité physique régulière avec notamment un travail
de renforcement musculaire par gainage une fois que la crise est passée
˗ Evolution favorable en 8 à 15j
Lombalgie commune isolée
˗ 5% des lombalgies communes mais 75% des dépenses de santé.
˗ Par définition >3-6 mois, survient en général après répétition des lombalgies aiguës avec un ensemble de
facteurs favorisants : traumatisme au travail, vibration, tabagisme, alcoolisme, bas niveau social
d’éducation, problèmes familiaux et professionnels, antécédents psychosomatiques/
˗ L’examen clinique est plus pauvre que dans les lombalgies aiguës
˗ Scores fonctionnels notamment de QUEBEC de DALLAS ou EIFEL
˗ L’examen neurologique est strictement normal
˗ Radiographies lombaires simples n’ont pas un intérêt majeur, pas plus que les clichés dynamiques
˗ IRM permet d’éliminer tout affection secondaire et pour apprécier au mieux l’état des disques
Lombalgie intervertébraux.
˗ Le traitement est complexe et multidisciplinaire. Le traitement médical est celui de la lombalgie aiguë, les
commune
infiltrations ont peu d’efficacité de même que les AINS
chronique ˗ Psychotropes et techniques physiques comme la relaxation peuvent aider. Adaptation posturale,
ergonomie rachidienne, renforcement musculaire et soutien psychologique
˗ Le port de la ceinture lombaire n’est pas validé.
˗ Chirurgie exceptionnelle.
˗ On peut isoler dans ces lombalgies communes chroniques, des lombalgies d’origine articulaire
postérieure qui peuvent toucher la femme âgée qui est en hyperlordose et qui présentera des pseudo-
sciatiques et des téno-myalgies, parfois un aspect de pseudo-spondylodiscite dégénérative sur des
radiographies ou sur l’IRM. Il existe aussi des lombalgies d’origine articulaire postérieure qui s’intègrent
dans le cadre de scoliose. Traitement Physiothérapie, manipulations, infiltrations articulaires
postérieures et rééducation en cyphose
˗ Sciatique (compression des racines L5/S1) ou cruralgie (L3/L4) le plus souvent en rapport avec
une compression par hernie discale qui peut être postéro-latérale, foraminale ou central. La
Non-isolée
Lombalgie lombalgie accompagnée d’une raideur en flexion très caractéristique ou d’une attitude
compliquée de scoliotique est impulsive à la toux comme radiculalgie. Elle est augmentée quand le sujet est
radiculalgie debout se penche en avant (Signe de Mac Nab) ou quand on réalise sur le sujet allongé la
manœuvre de Lasègue.
˗ Examen neurologique précis à faire +++
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Lombalgie ˗ Urgence médico chirurgicale
compliquée de ˗ Diagnostic basé sur : troubles vésico-sphinctérien, génital et anaux.
syndrome de la ˗ IRM demandé en urgence
Non-isolée
queue de cheval
Lombalgie ˗ Dans un tableau de canal lombaire étroit
compliquée de ˗ Très fréquent chez le sujet de plus de 60 ans, plus rarement chez le sujet jeune (hernie
claudication des sténosante)
membres inférieurs ˗ SI échec du traitement conservateur on peut discuter d’une chirurgie décompressive
˗ 1% des lombalgies
˗ Progressif, sans facteur déclenchant, atypies topographies avec douleurs lombaires hautes et diffuses.
˗ Atypie dans le rythme douloureux avec des douleurs nocturnes qui surviennent souvent en 2e partie de nuit
˗ Densité et la ténacité avec résistance au traitement médical
Lombalgie symptomatique
˗ Raideur globale
Causes :
˗ Tumorales malignes par myélome ou métastases avec sur les radiographies possibilité de tassement, une image de
vertèbre borgne (lyse pédiculaire) ostéocondensation voire même déminéralisation. Scintigraphie, scanner, IRM
indispensables et conduiront à réaliser une biopsie.
˗ Tumorales bénignes notamment ostéome ostéoïde entrainant des douleurs intenses nocturnes améliorées par
l’aspirine. TDM : Image en cocarde, fixation à la scintigraphie.
˗ Spondylodiscite (BK ou germe banal). Radio IRM et scintigraphie indispensable. Après les examens complémentaires, la
ponction biopsie discale et les hémocultures permettent de retrouver le germe en cause.
˗ Spondylarthropathie et spondylarthrite ankylosante et son syndrome pelvi-rachidien et ses syndesmophytes. Uvéite,
talalgie et douleur sacro-iliaque oriente le diagnostic. Douleur type inflammatoire répondant aux AINS.
˗ Ostéopathies déminéralisantes avec ostéoporose, ostéomalacie et les ostéopathies fragilisantes (corticothérapie
prolongée et ménopause précoce)
Dominées par l’anévrysme de l’aorte abdominale Urgence, nécessite un diagnostic précoce
Extrarachidienne
˗ Peut s’exprimer par une lombalgie aiguë avec fissuration de l’anévrysme et collapsus cardio-vasculaire ou pas une
lombalgie chronique avec irradiation abdomino-génito-crurale du fait de fissuration répétées
˗ Des signes généraux sont associés avec amaigrissement, fébricule, anémie, biologie inflammatoire
˗ Echographie et scanner indispensable
Pathologie urinaires (lithiase rénale, hydronéphrose, tumeur rénale)
˗ Echographie et urographie intraveineuse indispensable
Pathologie digestive
SACRALGIES
˗ Douleur médianes basses irradiant vers le périnée
˗ Toujours craindre une lésion secondaire du sacrum et donc proposer rapidement une IRM et un scanner du petit bassin
˗ Il peut exister une fracture spontanée du sacrum dans le cadre des maladies déminéralisantes ou d’excès de contrainte,
notamment sportive (fracture de fatigue)
˗ Encore une fois, il ne faut pas hésiter à demander un IRM une scintigraphie ou un scanner du fait de la difficulté de lecture
des radiographie standard
COCCYGODYNIES
˗ Le coccyx fait partie de la colonne vertébrale
˗ Douleur en position assise et lors du relèvement d’une chaise souvent considérée comme en rapport avec une somatisation.
˗ Néanmoins on peut distinguer des coccygodynies communes : ATCD de chute, d’accouchement difficile ou d’obésité. Il existe
une atteinte des disques sacrococcygiens ou inter-coccygiens avec une instabilité en position assise qui est reconnue sur les
clichés de profil et surtout les clichés dynamiques en position assise (luxation postérieure, hypermobilité en flexion et parfois
épine coccygienne)
˗ Toujours se méfier d’une coccygodynie secondaire (tumeur ++)
˗ Traitement : infiltration du disque sacro-coccygien, manipulation, exérèse chirurgicale du coccyx.
CODEX.:, S-ECN.COM
