CHIRURGIE PEDIATRIQU

11/01/24

HERNIE HIATALE ET REFLUX

GASTRO-OESOPHAGIEN
Dr RAVOAVAHY ANDRIAMANARIVO Lala Rita Clarence
Chirurgien pédiatre

INTRODUCTION
 Hernie hiatale : passage d'une partie de l'estomac dans le thorax à traver l'orifice
hiatale
o Phénomène anatomopathologique
 Reflux gastro-oesophagien (RGO): passage permanente ou intermittente d'une partie
du contenu gastrique dans l'oesophage
o Phénomène physiopathologique
 RGO : passage à travers le cardia d'une partie du contenu gastrique vers l'oesophage
o D'une extrême fréquence chez le nourrisson, son expression clinique s'étend
des régurgitations les plus banales (même si elles peuvent être très
abondantes),
o Aux complications les plus sévères (oesophagite)
o Ou inattendues (laryngites à répétition, troubles du sommeil).
o Diagnostic +/- difficile

ETIOLOGIE
 Très fréquent : physiologique ???
 RGO non compliqué : 3 à 5 fois par heure chez le prématuré
 A 1 mois, écho symptomatique le retrouve sur 9 nourrissons sur 10
 Avant 1 an : 50% des nourrissons présentent des régurgitations
 RGO pathologique :
o Avant 1 an : 1 nourrison pour 300
o Entre 1 an et 5 ans : 8%
o Aux USA : responsable de 4% des hospitalisations en pédiatrie
 Hérédité du RGO
o Existence de familles à RGO
o 1 gène responsable de forme sévère chez l'enfant : GERD 1 localisé sur le
Chromosome 13q14

PHYSIOPATHOLOGIE
1. Incompétence de la jonction oeso-gastrique
o Physiologiquement:
 Cardia est le siège d'un tonus puissant responsable d'une "étanchéité"
correcte de ce "sphincter" inférieur de l'oesophage

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 Au moment de la déglutition, le SIO subit une relaxation qui permet au bol
alimentaire de franchir le cardia

o RGO pathologique:
 Relaxations transitoires et inappropriée du SIO, en dehors de la déglutition
 Soit à une hypotonie permanente du SIO
 Cette incompétence du SIO est elle même secondaire :
 À une immaturité du tonus sphinctérien
 À une anomalie anatomique : malposition cardio-tubérositaire ou
hernie hiatale
2. Agressivité du liquide gastrique
o La muqueuse oesophagienne tolère très mal deux sécrétions gastriques: l'acidité et
la pepsine
o Sensibilité variable, d'où la grande majorité des RGO est bien tolérée
o En fonction de la qualité du contenu gastrique, RGO
 Liquide, solide, gazeux
 Acide ou non acide
3. Anomalie de la vidange gastrique
o Le spasme pylorique, peut, chez certains patients, créer ou aggraver un RGO par
augmentation du gradient de pression gastro-oesophagienne
4. RGO et allergie alimentaire
o Intolérance aux protéines du lait de vache
 Vomissements ou régurgitations
 Cassure pondérale puis de la courbe staturale
o Certaines poussées de RGO pourraient être déclenchées par une IPLV
o Il n'est pas exclu que le RGO pourrait être un facteur de sensibilisation aux PLV

Comment expliquer le RGO aux parents

 RGO =remontée du contenu gastrique dans l'oesophage
 Entraînant régurgitations et vomissement
 Survenue avant 3 mois, favorisé par la position allongée et l'alimentation liquide
 Lié à une immaturité du cardia et à une faible capacité gastrique chez le nourrisson,
favorisant le Trop plein et le Reflux
 Présent chez environ la moitié des enfants lors des 3 premiers mois de vie

TECHNIQUES D'EXPLORATION
Si présence de signes cliniques:
5 techniques courantes d'exploration du RGO
1. L'échographie post-prandiale
o Explore le RGO à estomac plein
o Permet de
 Visualiser le cardia (béance)
 Voir les reflux et de quantifier leur nombre et leur importance
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 Et d'apprécier leur retentissement éventuel sur l'enfant
 Non invasif
 Facile à mettre en oeuvre
 Demande un examinateur expérimenté
 N'explore que les RGO à estomac plein
Examen limité dans le temps (30 minutes)
 Fiabilité incertaine avant 4 à 5 mois
2. Radio du TOGD
o Visualise
 Le cardia
 RGO
 Cinétique oesophagienne
 Vidange gastrique
o Avantages
 Peu invasif
 Facile à mettre en oeuvre
 Peut se pratiquer à tout âge
 Nécessite observateur expérimenté
 N'explore que les RGO à estomac plein
 Examen limité dans le temps (30 minutes)
 Fiabilité incertaine avant 4 à 5 mois
3. Endoscopie oesophagienne
o Diag de l'oesophagite
o Très invasif
o Avantages
 Permet d'attribuer formellement l'agitation de l'enfant à l'oesophagite
o Inconvénient:
 Invasif et non physiologique (AG et CE)
4. pHmétrie oesophagienne
o Évaluation quantitative des reflux acides et d'en préciser les horaires
o Enregistrement continu du pH pendant 20 à 24 heures
o Avantages
 Applicable à tout âge
 Peu invasif
 Complète l'imagerie
 Précise la concordance entre les épisodes de reflux acide et la
symptomatologie (troubles du sommeil)
o Inconvénients
 N'explore que les reflux acides (estomac vide)
 Nécessite la plupart du temps une hospitalisation
5. La manométrie oesophagienne
o Permet d'esplorer la dynamique de l'oesophage (en particulier le fonctionnement
du couple SIO-SSO

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o Technique
 Introduction par voie nasale d'un capteur de pression
 Recueil des pressions oesophagiennes et en particulier du SIO et du SSO

o Avantages
 Examen bref et peu invasif
 Permet de mettre en évidence les asynchronismes oesophagiens nécessitant
des traitements anti-spasmodiques
o Inconvénients :
 Technique peu répandue

MOYENS THERAPEUTIQUES
1. Mesures hygiéno-diététiques
o Posture: proclive dorsale
o Diététique:
 Eviter la suralimentation
 Fractionnement des repas
 Épaississement du Lait
 IPLV ?
 Eviter les aliments acides
2. Traitement médical
o Les prokinétiques
 Dompéridone (Motilium* Péridys*)
 0,75 mg/kg/24h = 0,75 ml/kg/24h
 En première intention
 Efficactié : 50%
 Cisapride (Prepulsid)
 0,80mg/kg/24h = 0,8ml/kg/24h sans dépasser 40mg/24h
 Restriction de prescription : médicale hospitalière
 Vérification espace QT à l'ECG
 Vérifier la kaliémie
o Les anti-spasmodiques
 Indications rares
 Hypertonie antrale
 Hypertonie SIO
 Indication difficile car il n'existe pas de spécialité thérapeutique
adaptées
o Atropine
o A l'étude
 Bétanéchol
 Baclofène
o Les pansements oesophagiens

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 Gaviscon, phosphalugel, smecta, polysylane, topaal :à donner après le
repas

o Les antisecrétoires gastriques

 Les antihistaminiques H2
 Ranitidine (AZANTAC, RANIPLEX)
o 3mg à 6mg/kg/24h en deux prises quotidiennes
o Pas de présentation adaptée au nourrisson: utiliser la
présentation injectable : 2ml=50mg
 Les IPP
 Les antisecrétoires gastriques n'ont pas d'effet prokinétiques
 1mg/kg/24h
o Omeprazole : 1 prise quotidienne vespérale
o Pas de présentation adaptée au nourrisson : ouvrir la gélule à
10mg
o AMM à partir de 1 an
 Esoméprazole : Inexium sachets pédiatriques 10mg
 15 jours à 1 mois, très efficace
3. Traitement chirurgical
o Fundoplicature de Nissen
o Réalisée actuellement
 Par coelioscopie
 Sous péridurale
o Suites écourtées et beaucoup plus simple qu'auparavant

FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE

 Formes digestives
o Régurgitations simples
 Evolution: disparition spontanée avant 5-6 mois, parfois 9 mois,
exceptionnellement un an
o Oesophagite
 Formes neurologiques : malaise grave
o Non obstructif
o Mais apnée, bradycardie, pâleur, simulant un accès de "mort subite manquée",
de résolution spontanée
 Formes respiratoires
o Asthme
o Pneumonie récidivante
o Toux nocturne
 Formes ORL

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o Stridor