Royaume du Maroc

Ministère de la santé
Direction régionale de la santé Fès Meknès
Institut supérieur des professions infirmières
et techniques de santé de Fès

Filière : Soins Infirmiers et Assistant médico-social

Options : Infirmier en soins d’urgence et soins intensifs
Infirmier en Anesthésie réanimation
Infirmier en Soins de néonatologie
Assistants sociaux

Semestre 2

Module 8 : Soins infirmiers de base I

Module 9 : Soins infirmiers de base II

Elaboré par :

M. AZAMI, Mme EL OUGLI, Mme LAMSYEH, Mme ETTAOUIL, Mme ACHIBANE,

Mme ZAIM

Spécialité : Enseignement paramédical

Année universitaire : 2019-2020

 PLAN

Première partie : Soin infirmiers de base I : Hygiène, soins de nursing et

Surveillance du patient. ................................................................................................ 3

Chapitre 1 : Accueil et Hygiène .................................................................................. 3

Technique n°1 : Entretien d'accueil et d'orientation par l'infirmièr(e) ..................... 3

Technique n°2 : Hygiène des mains......................................................................... 7

Technique n°3 : Gestion des déchets hospitaliers .................................................. 18

Technique n° 4 : Les précautions standards en milieu de soin .............................. 22

Chapitre 2 : Soins de Nursing .................................................................................... 28

Technique n°1 : La Réfection du Lit...................................................................... 28

Technique n°2 : La toilette Corporelle................................................................... 32

Technique n°3 : Soin de bouche ............................................................................ 39

Technique n°4 : Soins du visage ............................................................................ 50

Technique n°5 : Premier lever ............................................................................... 52

Technique n°6 : Installation du patient dans une position ..................................... 54

Technique n° 7 : Soins d'escarre ............................................................................ 63

Chapitre 2 : Surveillance des paramètres vitaux du patient ...................................... 72

Technique n°1 : Température corporelle ............................................................... 73

Technique n°2 : Surveillance de la fréquence cardiaque ....................................... 75

Technique n°3 : Pression artérielle ........................................................................ 77

Technique n°4 : Saturation en oxygène ................................................................. 85

Technique n° 5 : Fréquence respiratoire ................................................................ 88

Technique n° 6 : Diurèse ........................................................................................ 90

Technique n°7 : Poids ............................................................................................ 91

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Deuxième Partie : Soins infirmiers de base II : Administration du traitement et
stérilisation du matériel .............................................................................................. 93

Chapitre 1 : Administration du traitement ................................................................. 93

Technique n°1 : Les pansements............................................................................ 93

Technique n°2 : Pose de bandages ....................................................................... 107

Technique n°3 : Ablation des fils et agrafes ........................................................ 114

Technique n°4 : La glycémie capillaire ............................................................... 122

Technique n°5 : Prélèvements veineux ................................................................ 125

Technique n°6 : Perfusion ou Cathéter périphérique ........................................... 132

Technique n°7 : Injection intramusculaire (IM) .................................................. 141

Technique n°8 : Injection sous-cutanée (S/C) ..................................................... 145

Technique n°9 : Injection intraveineuse (IV)....................................................... 150

Technique n°10 : Injection intradermique (ID) ................................................... 153

Technique n°11 : Instillation d'un collyre ............................................................ 155

Technique n°12 : Lecture des bandelettes des urines .......................................... 161

Chapitre 2 : Stérilisation du matériel ....................................................................... 164

Technique n°1 : Désinfection et stérilisation du Matériel ................................... 165

Références Bibliographiques ...................................................................................... 170

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Première partie : Soin infirmiers de base I : Hygiène, soins de
nursing et Surveillance du patient.

Chapitre 1 : Accueil et Hygiène

Technique n°1 : Accueil et orientation

‐ Temps prévu de préparation : 5 min
‐ Temps prévu de soins au patient : 10 à 30 min (variable)
1- Définition :
‐ Les objectifs d'une infirmière d'accueil et d'orientation aux urgences est
d'apprécier le degré d'urgence et la raison de la venue du patient aux
urgences, réduire son temps d'attente en la dirigeant et en organisant sa
consultation et ses soins.
‐ Elle établit une surveillance clinique du patient au niveau des salles
d'accueil.
‐ Tout au long de l'avancée des soins, elle informe les proches.
‐ Elle coordonne les demandes et établit les liens au sein de l'équipe et entre
les intervenants : infirmiers, cadre de santé, ambulanciers, médecin,
accompagnants, service de soins de l'établissement ou hors établissement)
‐ Elle transmet les informations aux soignants du service et aux différents
partenaires.
2- Rôle de l'Infirmier d’accueil et d’orientation :
‐ Organiser les entrées dans le service des urgences.
‐ Répondre aux questionnements et inquiétudes des patients.
‐ Répondre aux angoisses des personnes à l'entrée dans le service.
‐ Déterminer le motif de consultation aux urgences.
‐ Déterminer l'urgence médicale et donc l'orientation des patients dans le
soin.
‐ Aider à comprendre et accepter le soin.

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 Pré-requis indispensables
‐ L'infirmière d'accueil et d'orientation dans un service d'urgences doit
posséder l'expérience des soins d'urgences et une certaine maîtrise des
techniques relationnelles. La première rencontre avec les soins est
primordiale, l'infirmière doit pouvoir mettre en confiance et rassurer.
‐ Sa première qualité, plus qu'organisationnelle, est du registre humain. Son
but est de faire adhérer le patient et sa famille à la particularité des soins
dans un service d'urgences.
‐ Il existe une particularité du travail aux urgences qui nécessite certaines
aptitudes et expériences de ce service.
‐ L'IAO bénéficie de formations appropriées (DU urgence, formation IAO,
aux plans de secours, aux risques émergeants type NRBC, aux
pathologies et aux gestes d'urgences ou aux aspects médicolégaux...).
3- Indications :
‐ Accueil des patients et de leurs familles venant spontanément pour
blessures, malaises, troubles. ou adressés par leur médecin traitant.
‐ Accueil de patients toxicomanes.
‐ Accueil de personnes se retrouvant exclus ou dans une précarité
insupportable.
4- Préparation du patient :
‐ Entrer en contact avec le patient, l'informer et tenter de le mettre en
confiance.
5- Réalisation technique du geste et surveillance
 L'IAO a un poste central au sein du service des urgences.
‐ Les fonctions principales de l'IAO sont :
‐ L'accueil des patients dès leur arrivée qui doit permettre de canaliser
l'angoisse pour faciliter leur prise en charge ;
‐ Rassurer pour comprendre et limiter l'état de stress ;

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‐ Informer en répondant aux questions du patient et des accompagnants
(famille, amis.), notamment au sujet de l'attente ;
‐ Ecouter pour certifier la demande ;
‐ Faire preuve d'empathie et de bienveillance ;
‐ Installer confortablement, si possible, la personne. Assise devant un
bureau, le calme s'installe mieux que debout dans un couloir. L'installer
de la manière la plus adaptée en fonction de ses risques (brancard,
fauteuil, salle d'attente ou box d'accueil)
‐ L'IAO s'entretient avec le patient, recueille les documents à sa disposition
et crée un dossier, ou récupère un dossier existant.
‐ Elle évalue le degré d'urgence pour prioriser les soins des bénéfi-ciaires et
détermine les besoins de santé. Elle distingue l'urgence médicale, voire
vitale, de l'urgence fonctionnelle et ressentie, sociale ou génératrice
d'angoisse...
‐ Elle tente de désamorcer les situations potentiellement conflictuelles.
‐ Le travail de tri et de priorisation participe au fonctionnement général du
service, notamment concernant le temps d'attente et la rotation des entrées
et sorties. Il se réalise à partir de protocoles établis par l'équipe dans le
service. L'IAO travaille en étroite collaboration avec le médecin référent.
L'IAO évalue les besoins des consultants, le temps de leur présence dans
la salle d'attente et tente par l'organisation de réduire ce temps.
‐ L'IAO réalise une analyse clinique auprès du patient :
‐ Observe;
‐ Surveille les paramètres vitaux ;
‐ Recueille les informations importantes pour établir le diagnostic :
histoire de la situation, raison de la venue aux urgences, allergies,
antécédents, manifestations inhabituelles, troublantes ou douloureuses,
malaises physiques ou psychiques ;

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 ‐ Selon les établissements, peut coder la raison de la venue aux urgences
: depuis l'urgence vitale à la simple consultation médicale inopinée. de
manière à ce que la prise en charge soit effective, priorisée et que le
temps d'attente soit adapté au degré d'urgence.
‐ Ces critères doivent être le plus fiable et constant possible, permettant
une harmonisation et un rationalisation dans le temps d'attente ;
‐ S'assure que le patient soit correctement dirigé, choisissant le lieu de
soins le plus approprié entre la salle de déchoquage ou le box de soins
ou de consultation, avant leur éventuelle hospitalisation.
 L'IAO exerce au niveau du secteur d'accueil et de tri, proche de l'entrée
administrative, de l'accès des ambulances et des salles d'attente debout
(enfants et adultes) équipées de portes sécurisées et de système d'alerte.
 Elle dispose d'un box d'accueil destiné aux entretiens individualisés, à
l'évaluation clinique et aux premiers soins.
6- Complications et risques :
- L'IAO est confrontée aux possibles mécontentements et insatisfactions
des personnes, voire à leurs comportements agressifs. D'où la néces¬sité
de bien maîtriser les techniques de gestion de conflit ou de stress.
- Les temps d'attente devraient être respectés :
 urgence vitale : prise en charge immédiate en service de réanima-tion ;
 urgence fonctionnelle : prise en charge dans les 15 minutes, très urgent ;
 urgences relatives : de 30 à 120 minutes.
7- Auto-évaluation
 L'IAO évalue ses soins en termes de :
- Qualité relationnelle d'un accueil personnalisé, disponibilité aux patients
et à leurs accompagnants, activité mesurable à partir de la satisfaction du
patient, de ses accompagnements, d'elle-même et pourquoi pas de la part
de l'équipe.

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 - Insatisfactions et conflits « gérés », mesurables par la compréhension et la
maîtrise des situations, qui peuvent être un appel à l'aide à l'équipe ...
- Analyse à postériori des prises de décisions adaptées ou non, de la
réactivité nécessaire...
- Respect de la confidentialité et l'intimité.
- Tri des personnes répondant à des critères normés, comme le temps
d'attente, leur direction vers les lieux de soins les plus adaptés.
- Existence de protocoles satisfaisants et répondant aux divers besoins et
recours réguliers à ceux-ci.
- Qualité du travail en équipe, mesurable par la fréquence des appels au
médecin, des transmissions aux différents membres de l'équipe (l'une des
qualités de l'IAO est certainement la capacité à travailler en équipe, même
si elle peut sembler esseulée et de maîtriser les exigences du service).
- Qualité du travail en réseau et en partenariat avec les intervenants
intérieurs à l'établissement ou extérieurs (filières gériatrique, pédiatrique,
chirurgicale, SAMU, psychiatrique, sociale, les plateaux techniques et les
spécialistes requis ...).

Technique n°2 : Hygiène des mains

- Temps prévu de réalisation : entre 30 secondes et 3 min
- Lavage simple : 30 secondes au minimum
- Friction avec un produit hydroalcoolique : 30 ou 60 secondes
- Lavage chirurgical : 1 min main ; 30 s/avant-bras soit 3 min au total
- Cette technique représente au total environ 6 min (avec rinçage)
1- Définition

L'hygiène des mains consiste à se laver ou à se désinfecter les mains.

L'hygiène des mains regroupe l'ensemble des techniques suivantes :

A- Friction hydroalcoolique :

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 La désinfection des mains à l'aide de produits hydroalcooliques : friction
hydroalcoolique des mains (désinfection simple des mains) et la désinfection
chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique.

a) Désinfection simple par la friction hydroalcoolique des mains

- Désinfection des mains réalisée avec une solution hydroalcoolique dont
l'efficacité est validée par des normes européennes et AFNOR.
- Élimination de la flore transitoire et réduction de la flore résidente.
- Remplace le lavage simple en l'absence de souillures visibles et/ou de
produits biologiques sur les mains.
b) Désinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique
- Appelée aussi antisepsie chirurgicale des mains, désinfection d'efficacité
maximale des mains réalisée avec une solution hydroalcoolique dont
l'efficacité est validée par des normes européennes et AFNOR.
- Élimination de la flore transitoire et réduction de la flore résidente de
façon prolongée.
- La friction hydroalcoolique chirurgicale des mains est préconisée en
remplacement du lavage chirurgical.
B- Lavage des mains :

Le lavage des mains à l'aide d'eau et de savon : lavage simple, lavage

antiseptique (ou lavage hygiénique) et lavage chirurgical.

 Lavage simple des mains

- Lavage non désinfectant, réalisé avec un savon doux à usage fréquent.
- Élimination des souillures et réduction de la flore transitoire.
C- Lavage chirurgical des mains :
- Cette technique consiste à se laver les mains avec une solution moussante
antiseptique à large spectre. Élimination de la flore transitoire et réduction
de la flore résidente.

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- N.B : technique à utiliser en cas d'intolérance aux produits hydro-
alcooliques.
 Les micro-organismes présents sur la peau sont classés en 2 groupes : la
flore résidente et la flore transitoire :
- Flore résidente : Flore habituelle de la peau qui se situe dans les plis
microscopiques cutanés, dans les canaux des glandes sébacées et des
follicules pileux. Elle est stable et ne peut pas être éliminée en totalité.
Elle constitue une barrière efficace contre la colonisation par des micro-
organismes exogènes.
- Flore transitoire : Flore anormale, acquise par un contact avec un patient
ou son environnement. Elle est variable en qualité et en quantité en
fonction de la source de contamination. Elle est le reflet de l'écosystème
microbien hospitalier avec notamment des bactéries multi-résistantes aux
antibiotiques/bactéries hautement résistantes. Elle est à l'origine de
contaminations croisées.
2- Indications :
- La technique d'hygiène des mains doit être adaptée au geste et au niveau
de risque infectieux.
- Le port de gants ne dispense aucunement d'une hygiène préalable des
mains.
- L'OMS, dans sa campagne « Un soin propre est un soin sûr », rappelle les
5 indications de l'hygiène lors des soins. Il est fortement recommandé aux
patients d'effectuer une hygiène des mains après être allé aux toilettes et
avant d'accéder à une pièce commune : salle à manger, salle de
rééducation.
a) Désinfection simple par la friction hydroalcoolique des mains :
- En remplacement du lavage simple des mains et du lavage antiseptique
des mains.

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- En l'absence de souillures visibles ou de produits biologiques sur les
mains.
- Sur des mains sèches.
- Entre 2 soins non salissants chez des patients différents ou chez le même
patient.
- Après contact avec l'environnement immédiat.
- Avant de mettre des gants et après les avoir retirés.
- Avant chaque geste invasif nécessitant une technique aseptique (sondage
urinaire, cathéter périphérique...).
- Avant et après chaque soin à un patient et/ou son environnement en «
Précautions complémentaires » Air/gouttelette/contact/protecteur.
b) Désinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique :
- Avant tout acte chirurgical.
- Avant tout geste invasif pour lequel une asepsie chirurgicale est requise :
- pose de cathéter central ou rachidien,
- pose de chambre implantable,
- pose de drain pleural, ponction amniotique.
c) Lavage simple des mains : Le lavage simple des mains est effectué :
- à la prise de fonction et au départ du service,
- après les gestes de la vie quotidienne (manger, aller aux toilettes, fumer..)
- Avant la friction hydroalcoolique en cas de clostridium difficile.
- En cas de souillures visibles des mains ou en présence de produits
biologiques sur les mains sang, urines, matières fécales.
d) Lavage chirurgical des mains :
- Avant toute intervention chirurgicale.
- Avant tout acte interventionnel (ex : plateau technique interventionnel
(PTI), bloc de curiethérapie.).
- Avant toute pose de cathéter central.
3- Prérequis indispensables :

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- Le port de gants ne dispense aucunement d'une hygiène préalable des
mains.
- À l'ouverture de tout nouveau flacon de solution hydroalcoolique,
indiquer systématiquement la date.
- Il est fortement recommandé, pour réaliser efficacement une hygiène des
mains :
a) Désinfection simple par la friction hydroalcoolique des mains :
- Manches courtes.
- Mains et avant-bras sans bijoux (bagues, alliance, montre, bracelets.).
- Ongles courts, sans vernis et sans faux ongles.
- Mains et ongles non souillés (visiblement propres).
- Mains et poignets parfaitement secs, non poudrés et sans altération
cutanée.
b) Désinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique :
- La désinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique se
pratique toujours avant de revêtir un habillage chirurgical (casaque et
gants stériles).
c) La friction chirurgicale des mains avec un produit hydroalcoolique
- c’est une technique assez récente qui remplace le lavage chirurgical des
mains avec un savon antiseptique.
- Tenue de bloc opératoire conforme (pyjama de bloc opératoire, cagoule
ou charlotte à usage unique, masque chirurgical, lunettes anti-projections).
- Mains et avant-bras sans bijoux (bagues, alliance, montre, bracelets...).
- Ongles courts, non vernis et sans faux ongles ni résine.
- Mains et avant-bras parfaitement secs, non poudrés et sans altération
cutanée.
- Cette technique se pratique sur des mains visiblement propres.
d) Lavage simple des mains :
- Manches courtes ou relevées au-dessus des coudes.

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 - Mains et avant-bras sans bijoux (bagues, alliance, montre, bracelets).
- Ongles courts et propres, sans vernis et sans faux ongles.
e) Lavage chirurgical des mains :
- Le lavage chirurgical des mains se pratique toujours avant de revêtir un
habillage chirurgical (casaque et gants stériles) dans les indications
suivantes.
- Tenue de bloc opératoire conforme (pyjama de bloc opératoire, cagoule
ou charlotte à usage unique, masque chirurgical, lunettes anti-projections.
- Mains et avant-bras sans bijoux (bagues, alliance, montre, bracelets).
- Ongles courts et propres, non vernis et sans faux ongles.
4- Matériel :
a) Désinfection simple par la friction hydroalcoolique des mains :
- Distributeur à coude ou pompe doseuse pour flacon 500 ml ou 1 000 ml.
- Flacon individuel de poche de 100 ml.
- Noter la date d'ouverture sur le flacon.
b) Désinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique

L'équipement doit comporter un poste de lavage des mains équipé de :

- distributeur de savon doux ;

- distributeur d'eau non manuelle (électronique, au genou), eau du réseau ;
- brosse stérile sèche à usage unique ;
- essuie-mains non stériles à usage unique ;
- poubelle sans ouverture manuelle ;
- distributeur à coude de produit hydroalcoolique (PHA) avec pompe
doseuse ;
- noter la date de mise en service sur le flacon.
c) Lavage simple des mains :

L'équipement doit être situé à proximité du lieu de soins et comporter un poste

de lavage des mains équipé de :
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 - distributeur de savon liquide doux avec distributeur adapté ;
- distributeur d'essuie-mains à usage unique ;
- poubelle à commande non manuelle.
d) Lavage chirurgical des mains

L'équipement doit comporter un poste de lavage chirurgical des mains équipé

de :

- distributeur de solution moussante antiseptique non manuelle

(électronique, au coude) ;
- solution moussante antiseptique à large spectre ;
- distribution d'eau non manuelle (électronique, au genou) et maîtrisée
(chloration et/ou filtration terminale) ;
- brosse stérile sèche à usage unique ;
- essuie-mains stérile ;
- poubelle sans ouverture manuelle.
5- Réalisation technique du geste :
a) Désinfection simple par la friction hydroalcoolique des mains :
- Utiliser un volume de produit permettant une friction d'une durée
suffisante (ce volume pouvant varier entre les personnes et les produits) :
minimum 3 ml soit 2 pressions de pompe.
- Remplir le creux de la main de produit hydroalcoolique.
- Recouvrir toutes les surfaces des mains et frictionner méthodiquement
chaque main en insistant sur les paumes, dos de mains, pulpes, espaces-
interdigitaux et poignets : paume contre paume par mouvement de
rotation, dos de la main gauche avec un mouvement d'avant en arrière
exercé par la paume droite et vice et versa, espaces interdigitaux, dos des
doigts en les tenants dans la paume des mains opposées avec un
mouvement d'aller et retour latéral, pouces par rotation dans les
paumes/pulpes des doigts par rotation dans les paumes, poignets.

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 - Ne pas rincer, ne pas essuyer.
b) Désinfection chirurgicale des mains par friction hydroalcoolique :

Étape 1 : lavage simple des mains (au savon doux)

- À la prise de poste en début de programme opératoire en cas de souillures

visibles.
- Se mouiller les mains et les avant-bras.
- Déposer une dose de savon doux.
- Savonner mains et avant-bras, brosser uniquement les ongles.
- Rincer abondamment mains et poignets.
- Sécher les mains par tamponnement à l'aide d'un essuie-mains à usage
unique.

Étape 2 : la désinfection chirurgicale

- Réaliser 2 frictions : cette technique se pratique sur des mains visiblement

propres.
- Première friction : déposer une dose suffisante de produit (minimum de 2
pressions, 3 ml) de PHA au creux des mains ;
- étaler le produit sur les mains, les avant-bras jusqu'au niveau des coudes
jusqu'à séchage complet en frictionnant méthodiquement les espaces
interdigitaux, la pulpe des doigts, les poignets et les avant-bras jusqu'aux
coudes.
- Deuxième friction : déposer une nouvelle dose (minimum de 2 pressions,
3 ml) de PHA au creux des mains ;
- étaler le produit sur les mains, jusqu'aux avant-bras ;
- réaliser une 2e friction des mains jusqu'au niveau milieu des avant-bras
(coudes exclus) jusqu'à séchage complet, en frictionnant méthodiquement
les espaces interdigitaux, la pulpe des doigts, les poignets et les avant-
bras.

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 - Ne pas rincer.
- Ne pas sécher avec un essuie-mains.
- Procéder à l'habillage chirurgical.
- Après 2 heures d'intervention : refaire une désinfection chirurgicale par
friction (étape 2).
- Si une seconde intervention est prévue dans la foulée, réaliser une
désinfection chirurgicale par friction, sans le lavage simple des mains au
savon sauf si les mains sont visiblement souillées.
c) Lavage simple des mains :
- Mouiller les mains et les poignets.
- Prendre une dose de savon liquide dans la paume de la main.
- Masser méthodiquement chaque main en insistant sur les paumes, dos de
mains, pulpes, espaces interdigitaux poignets.
- Rincer abondamment les mains.
- Sécher par tamponnement avec l'essuie-mains à usage unique.
- Fermer le robinet (si non automatique) en utilisant l'essuie-mains utilisé.
- Jeter l'essuie-mains dans la poubelle DAOM (Déchets assimilés aux
ordures ménagères) sans la toucher.
d) Lavage chirurgical des mains :

Ce lavage se pratique en 3 temps.

1er temps :

- Mouiller les mains et les avant-bras.

- Prendre une dose de solution moussante antiseptique dans la paume de la
main.
- Masser méthodiquement chaque main en insistant sur les paumes, dos de
mains, pulpes, espaces interdigitaux, poignets et avant-bras jusqu'aux
coudes (1 minute).
- Rincer abondamment les mains et les avant-bras.
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2e temps :

- Reprendre une dose de solution moussante antiseptique dans la paume de

la main.
- Faire mousser en massant selon la même technique.
- Prendre une brosse stérile.
- Brosser les ongles et compter 30 secondes par main.
- Rincer abondamment mains, poignets et avant-bras.

3e temps :

- Reprendre une dose de savon antiseptique.

- Masser pendant 1 minute (mains, poignets et avant-bras).
- Rincer abondamment en allant des mains vers les coudes et en maintenant
les mains relevées.
- Sécher une main et avant-bras avec un essuie-mains à usage unique
stérile.
- Éliminer l'essuie-mains dans une poubelle sans la toucher.
- Sécher l'autre main et avant-bras avec un deuxième essuie-mains à usage
unique stérile.
- Éliminer l'essuie-mains dans une poubelle sans la toucher.
- Après 2 heures, nécessité de renouveler l'hygiène des mains.
6- Complications et risques :
- Lors du lavage des mains, le rinçage minutieux et le séchage par
tamponnage sont fortement recommandés pour limiter le risque de
dermatose. Il est conseillé pour protéger les mains d'utiliser une crème
hydratante non grasse matin et soir à minima.
- Il existe des risques d'allergie aux produits utilisés.
7- Auto-évaluation
a) De la procédure de soins :
- Respecter les temps minima.
16
- Respecter le nombre préconisé de pressions de solutions
hydroalcooliques.
- Le matériel banal manipulé entre deux hygiènes des mains étant
potentiellement contaminant, l'hygiène des mains doit se faire
régulièrement et avec logique.
- L'ensemble des personnes travaillant auprès des patients respecte la
procédure « Hygiène des mains » préconisée par le Comité de lutte contre
les infections nosocomiales (CLIN) et l'Équipe opérationnelle d'hygiène
(EOH) de l'établissement pour lequel il travaille.
- La méthode utilisée correspond au contexte de soins.
b) Des résultats ou des objectifs à atteindre :
- Participation à la lutte contre les infections nosocomiales manuportées.
- Le temps passé à se laver les mains est proportionnel au risque infectieux
une situation apparemment simple peut s'avérer risquée, il s'agit de
réfléchir à sa pratique.

17
Technique n°3 : Gestion des déchets hospitaliers
1- Définition :
‐ La gestion de l’élimination des déchets à l’hôpital contribue à participer à
la protection de l’environnement, à réaliser des économies, à protéger les
patients et les personnels et à améliorer la qualité des soins. Leur
acheminement du lieu de soin à celui de leur destruction ne doit
provoquer aucune contamination de l’environnement.
2- Indications :
‐ Tout déchet hospitalier, de quelque nature que ce soit (déchets de soins,
hôteliers, alimentaires…), doit être éliminé selon les normes en vigueur. Il
peut être différent d’un établissement à l’autre en fonction de son mode
d’élimination (enfouissement ou incinération).
3- Matériel :
‐ Gants à usage unique pour la manipulation.
‐ Emballages appropriés pour l’élimination et le stockage des déchets.
 Préparation du matériel :
- Montage des containers à objets piquants, coupants, tranchants.
- Ces containers doivent être d’un volume suffisant avec un orifice
permettant l’évacuation aisée avec une seule main.
- Les objets coupants ne doivent pas s’extraire du collecteur. Le niveau du
remplissage doit être visible. Il doit répondre aux normes en vigueur.
- La date d’ouverture et le nom du service doivent être notés sur le
container.
- Mise en place des sacs-poubelle dans les supports adaptés dans les postes
de soins, les chambres, les salles de bains, l’office alimentaire et d’une
manière générale tout endroit où des déchets sont manipulés.
- Montage des cartons de compactage (il existe de moins en moins de
dispositifs de compactage au sein des unités de soins).
4- Réalisation technique du geste :
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- Les déchets sont éliminés au plus près du soin (la chambre du patient, le
poste de soin, le bloc opératoire, le laboratoire…).
- Les déchets contaminés (exposés à des liquides biologiques), les déchets
alimentaires, papiers et cartons sont triés et ensachés selon un code qui
leur est propre. Les objets piquants, coupants, tranchants sont introduits
dans des boîtes étanches.
- Les sacs plastiques ou cartons sont stockés temporairement dans un local
intermédiaire sécurisé (fermeture par code) et réservé au sein du service.
- Les déchets sont classés selon plusieurs catégories et doivent faire l’objet
de procédures défi nies par l’établissement de santé :
- Les déchets d’activités de soins à risque infectieux DASRI (sac jaune,
containers adaptés à l’activité carton ou plastique et containers OPCT).
- Les déchets ménagers et assimilés aux ordures DM (sac noir). Les déchets
cytotoxiques qui doivent être identifiés selon les normes en vigueur.
- Le poste de soins est un lieu de préparation, une zone propre donc aucun
risque infectieux.
- Il doit être équipé d’un sac noir pour les DMA et d’un container OPCT.
Le sac jaune (DASRI) n’est donc pas nécessaire dans cette zone, sauf si
des soins auprès des patients sont effectués dans ce lieu.
- La chambre du patient est un lieu de soins, elle doit être équipée en
permanence d’un sac noir pour l’usage personnel du patient.
- En cas de mise en place de précautions complémentaires, ce sac pourra
être remplacé par un sac jaune.
- Lors d’un soin dans la chambre du patient, le guéridon de soins doit être
équipé d’un sac noir, d’un sac jaune et d’un container OPCT si utilisation
d’objet coupant, piquant, tranchant.
- À la sortie de la chambre, les sacs utilisés seront immédiatement
entreposés dans le local intermédiaire sans passer par le poste de soins.

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- Dans les lieux spécifiques (salle de pansement, box de consultations, bloc
opératoire, service de radiologie), l’équipement doit être adapté à
l’activité.
 En règle générale :
- Tous les objets piquants, coupants, tranchants, quels qu’ils soient avec un
statut infectieux ou non doivent être éliminés dans des containers
normalisés rigides. Ceci afin d’éliminer tout risque de coupure ou de
piqure pour le personnel qui manipule ce type de déchets tout au long de
la filière d’élimination.
- Tous les déchets comportant du sang ou des liquides biologiques
contenant des germes pathogènes (clostridium ou germes émergents)
doivent être éliminés dans des sacs jaunes DASRI. De même, les pièces
anatomiques non identifiables doivent être éliminées dans des fûts
DASRI. Les pièces anatomiques identifiables doivent suivre le même
circuit qu’un patient décédé.
- S’il n’existe pas de présence de sang ou de germes pathogènes
(clostridium ou germes émergents), l’ensemble des déchets issus des soins
peuvent être éliminés dans un sac noir filière DMA, y compris les
produits de confort souillés (change complet ou anatomique).
- Les seringues, les poches de perfusion, les sondes, les compresses, les
gants peuvent être également éliminés dans cette filière si l’élimination
terminale de ces déchets se fait par incinération. Dans le cas contraire, ces
déchets suivront la filière DASRI.
- Tous les déchets issus de la restauration doivent être éliminés dans des
sacs noirs sauf chez les patients ayant eu un traitement récent par
radiothérapie, ces déchets devront suivre un circuit de décroissance avant
d’être éliminés dans la filière habituelle.

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- Tout document mentionnant le nom d’un patient doit être éliminé de
manière respecter la confidentialité des données contenues (soit par
destruction manuelle, soit par broyeur).
5- Surveillance
- Surveiller la conformité de l’élimination des déchets.
- S’assurer de l’efficacité des emballages, de la protection des sacs et des
contenants et de la qualité du compactage.
6- Complications et risques
- Les piqûres ou blessures accidentelles nécessitent un lavage des mains et
un traitement particulier de la plaie (trempage dans le dakin, selon le
protocole).
- Il est nécessaire de prendre contact avec le médecin du travail qui définira
le risque lié à cet accident et prendra les mesures prophylactiques
adaptées.
- Il est obligatoire d’établir une déclaration d’accident du travail sur le
cahier du service puis d’effectuer une visite à la médecine du travail dans
les 48 heures.

21
Technique n° 4 : Les précautions standards en milieu de soin
1- Définition :
- Ces précautions doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit
son statut infectieux, afin d'assurer une protection systématique de tous les
patients et des personnels vis-à-vis des risques infectieux. Elles
s'appliquent à tout patient pour éviter la transmission croisée, pour éviter
une infection associée aux soins (IAS) et une infection associée à
l'environnement (IAE). Les précautions « standard » sont la base de la
lutte contre les transmissions croisée, elles comportent sept items ;
- hygiène des mains ;
- tenue professionnelle et protection individuelle (surblouse, masque,
tablier, lunettes) ;
- utilisation des gants ;
- gestion de l'environnement ;
- gestion du matériel ;
- prévention des accidents avec exposition au sang (AES) ;
- transport des prélèvements biologiques, gestion du linge et des déchets.
Ces précautions « standard » seront complétées si besoin par des
précautions « complémentaires » contact/air/gouttelettes ou protecteur en
fonction de l'état infectieux du patient.
- Précautions complémentaires contact = éviter le contact direct avec la
plaie contaminée du patient, le matériel utilisé ou les liquides biologiques,
urines, selles et le transport des germes à l'extérieur de la chambre.
- Précautions complémentaires air/goutelettes = éviter d'inhaler les
gouttelettes ou les Flugges en suspension expirées par le patient.
- Isolement protecteur pour le patient (» Fiche 84, Isolement d'un patient
immunodéprimé) = Le but est de mettre une barrière aux germes à l'entrée
dans la chambre.

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- Ces mesures visent à éviter la transmission d'un germe pathogène (ou
résistant à l'antibiothérapie) d'un patient vers un autre, via, en général, les
mains du soignant ou la tenue professionnelle (pour protéger les autres
patients non contaminés d'un germe multi-résistant).
- Le patient est alors, dans la mesure du possible, installé en chambre seule.
La chambre isolée est indispensable en cas de risque de transmission
permanente par contamination ou contagion (temps d'incubation de la
pathologie) ou en cas d'attente des résultats bactériologiques.
- Les déplacements y sont limités (soignants, patients, visiteurs).
- Les précautions standards sont à prendre dans tous les cas (risques de
projections ou de contact contaminant), des précautions particulières sont
prévues selon les cas.
2- Indications :
- Les mesures à mettre en place viennent en complément des PS (avec une
place à privilégier pour l'hygiène des mains par friction hydro-alcoolique).
Ces précautions complémentaires (PC) associées aux PS chez un patient
porteur de micro-organisme émergent à haut potentiel de transmission
croisée (SARM, entérobactérie productrice d'une betalactamase à spectre
étendu EBLSE).
 Exemples :
- suspicion ou présence de germes à l'origine d'une épidémie (méningite,
tuberculose...) ;
- colonisation à germes multirésistants : staphylocoque doré ;
staphylocoque coagulase négative ; streptocoques ; entérocoques ;
Pseudomonas aeruginosa ; Acinetobacter baumanii ; Stenotrophomonas
maltophilia ; Clostridium difficile ; microcoques ; bacille de Koch,
coqueluche ;

23
- colonisation à virus : rotavirus ; Virus Respiratoire Syncytial (VRS) ;
grippe ;Coronavirus ; Virus parainfluenzæ ; adénovirus ; rougeole ;
varicelle, rubéole.
 Prérequis indispensables :
- Connaissance du mode de transmission du germe, des risques de
contamination, de protection et de mesures adaptées.
- Connaissances en infectiologie et en hygiène hospitalière.
- Connaissance de l'utilisation et des modes d'action des antiseptiques et
désinfectants.
3- Réalisation technique du geste et Matériel :
- La réalisation technique et le matériel nécessaire à chacune de ces
précautions « standard » et de ces précautions « complémentaires » sont
protocolisés dans chaque structure par les équipes opérationnelles
d'hygiène (EOH). Il convient de s'informer de ces pratiques pour la mise
en œuvre tenant compte du contexte.
- Règles d'hygiène pour tous : toilette corporelle quotidienne ; cheveux
propres, courts ou attachés ; mains et poignets libres de tout bijou ; ongles
courts et sans vernis.
- Hygiène des mains : Friction hydro-alcoolique, lavage simple des mains,
utiliser en priorité une solution hydro-alcoolique (SHA)
- Se laver impérativement les mains dans les situations suivantes : si les
mains sont visiblement sales et/ou souillées après un contact avec des
produits biologiques, à la prise et en fin de service, avant et après tout
contact avec un patient et/ou son environnement immédiat, entre deux
patients/entre deux activités.
- Port de gants : si risque d'exposition à un liquide biologique, si le soignant
a une plaie sur les mains : faire une friction hydro-alcoolique avant et
après le port de gants, changer les gants entre 2 patients, entre 2 soins

24
 chez un même patient, entre 2 activités, éliminer les gants au plus près du
soin.
- Tenue professionnelle : protection individuelle (surblouse, masque,
tablier, lunette), tenue professionnelle en adéquation avec son poste de
travail, tablier ou/et surblouse à usage unique : pour tous les patients,
tablier à UU pour les soins de nursing.
- Si les soins entraînent un risque de projection de liquide biologique.
Masque respiratoire à usage unique.
- Lunettes de protection.
- Conduite à tenir lors d'un contact avec du sang ou des liquides
biologiques- Prévention des accidents d'exposition au sang (AES) : Ne
jamais récapuchonner les aiguilles, élimination immédiate après
utilisation dans un collecteur au plus près du soin, respecter les limites de
remplissage du collecteur, indiquer la date d'ouverture et éliminer toutes
les 48 heures, le bio-nettoyage à l'eau de Javel pour le clostridium difficile
après un nettoyage au détergent désinfectant neutre et un rinçage à l'eau
claire, gestion du matériel souillé réutilisable, prise en charge immédiate à
la fin du soin Désinfection et stérilisation des dispositifs médicaux
- Circuit de linge : respect de la marche en avant RABC (ensachage à part).
- Circuit des déchets : tri de déchets en fonction des risques (double
ensachage à part).
- Il est préférable d'établir un ordre dans les soins, de commencer par les
patients non infectés puis terminer avec les patients nécessitant des
précautions complémentaires. Il est important de limiter le nombre
d'intervenants auprès d'un patient à risque.
- Éviter le plus possible les allées et venues, le transit du matériel, le
nombre de personnes différentes intervenant auprès du patient ou entrant
dans la chambre.

25
- En cas de transfert du patient vers un autre service de soins ou en
consultation à l'extérieur, les précautions particulières devront être
maintenues. En cas de précaution complémentaire à type d'isolement
respiratoire, le patient porte un masque (isolement de type « G »», masque
chirurgical, isolement de type « A », masque canard, Type FFP2). En cas
de précaution complémentaire à type de contact, Les autres soignants sont
évidemment prévenus des consignes. Le matériel utilisé auprès du patient
doit être décontaminé (en fonction du germe en cause et de sa virulence).
4- Complications et risques :
- Le non-respect de ces règles est pourvoyeur de risque de transmissions
croisées.
- Il est essentiel de comprendre que l'empêchement de l'apparition d'une
infection croisée dépend du respect des mesures préventives par tous les
acteurs. Une seule personne peut par ses mains propager un germe d'un
patient à un autre (nettoyage d'un bassin, injection sous-cutanée, visite
médicale...). Chacun doit prouver par son geste qu'il est solidaire des
mesures prises, même si celles-ci lui paraissent inutiles et exagérées. Une
déficience dans la cohésion de l'équipe peut amener quelqu'un (fatigue,
surcharge de travail, non suivi du protocole par certains) à réaliser un soin
à fort risque contaminant sans prendre les précautions d'usage (ce qui peut
être réellement dangereux).
5- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Les critères d'évaluation sont généralement intégrés dans les check-lists
associées à cet effet dans chaque procédure Précautions « standard » et
Précautions « complémentaires ».
- La prise en compte de mesures de précautions complémentaires lié à un
patient à risque infectieux élevé doit être motivée par des renseignements
formels, au vu du surcroît de travail.

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- Indicateurs de surveillance :
- du respect du protocole,
- de la faisabilité des mesures.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- L'absence de contamination croisée d'un patient à un autre.

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Chapitre 2 : Soins de Nursing

Technique n°1 : La Réfection du Lit

- Temps prévu de préparation : 2 min
- Temps prévu pour le soin : 10 min
1- Définition :
- Le lit, à l'hôpital, est le lieu de vie du patient, la chambre étant son
environnement proche. Il est indispensable de tenir compte de cette
intimité.
- Le lit doit être propre, les draps sont changés environ tous les trois jours et
plus souvent si besoin.
- Sa mise à plat rapide permet la réalisation d'un massage cardiaque ; si le
matelas n'est pas adapté à ce massage cardiaque, il est nécessaire de
glisser dessous un plan dur (planche de bois épaisse).
- Être prudent devant certaines positions du lit qui peuvent interdire la mise
à plat en urgence.
- Connaître l'équipement, ses propriétés et son fonctionnement au préalable.
- Les freins sont facilement utilisables et serrés lorsque le lit est posi¬tionné
dans la chambre, pour éviter une chute lorsque le patient descend de son
lit.
- Le lit est équipé, selon les risques du patient, d'un matelas anti-escarres
adapté. Le patient est prévenu car il peut ne pas pouvoir se redresser (le
matelas suit ses mouvements). Les draps sont adaptés au matelas (le drap
de dessous n'est pas tendu s'il s'agit d'un matelas à plots ou à mémoire de
forme...).
- L'environnement est confortable pour le patient, la table de nuit et
l'adaptable (table de lit à hauteur variable) doivent être accessibles quelle
que soit la position du lit (ils sont avancés si le patient est en position
demi-assise).

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 - L'environnement est ordonné et permet une intervention rapide, la table de
nuit ou le fauteuil doivent être légèrement écartés du lit.
- Le lit doit être au plus bas, par sécurité et mis à hauteur pour l'er¬gonomie
des soignants. Décoller le lit du mur lorsqu'il est monté pour éviter
d'abîmer la rampe des prises électriques, à oxygène ou de vide...
2- Indications :
- La prescription médicale, le degré d'autonomie physique et mentale et le
niveau de santé adapteront le temps de présence dans le lit et son
équipement.
- Prérequis indispensables : Connaître la prévention d'escarres, l'installation
particulière du lit d'or¬thopédie, le mode d'emploi des commandes, les
restrictions d'utilisation du lit, le mode d'entretien du lit.
3- Matériel :
- Le lit électrique multipositionnel doit être ergonomique pour les
soignants, il se met à hauteur variable, se manipule aisément et
rapidement.
- Il est équipé des moyens de prévention des escarres (matelas à mémoire
de forme, à plots) et du matériel nécessaire :
- potence de lit pour la mobilisation ; potence à perfusion ;
- barrières de protections ;
- télécommandes ;
- panier de réceptacles (à urine, à drains de Redons...) ;
- alèse imperméable PVC de matelas (sous le drap de dessous) ;
- sa mise à plat rapide permet la réalisation d'un massage cardiaque, le
matelas doit être adapté à ce massage cardiaque.
A- Préparation du matériel :
- Selon le patient devant utiliser le lit, prévoir le matelas anti-escarres le
mieux adapté.

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 - En orthopédie, les poulies et potences de traction sont en général
installées au bloc opératoire.
B- Préparation du patient :
- Un lit doit être pratique pour le patient. Mettre la commande électrique à
sa disposition, montrer et expliquer son utilisation, les différentes
positions du lit pour lui permettre d'améliorer son confort, d'éviter les
compressions, les mauvais positionnements ou de glisser vers le bas du lit
(en position demi-assise).
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Le drap de dessous est tendu par les coins repliés sous le matelas. Une
alèse protectrice étanche à usage unique est positionnée. L'oreiller est
également protégé.
- Le drap de dessus et la couverture doivent être propres et confor-tables
(c'est-à-dire que le patient peut les remonter jusqu'aux épaules). Ils ne sont
pas serrés ni bordés sous le matelas, sauf légè-rement au pied de lit. Si le
patient a un problème au niveau des membres inférieurs, mettre un
cerceau au pied du lit sous le drap de dessus.
- Si le patient est dans son lit la plupart du temps, profiter dès qu'il en sort
pour le refaire, enlever les miettes, retendre le drap du dessous, retaper
l'oreiller
- Nettoyer et désinfecter les barrières, le pied de lit quotidiennement (ce
sont des endroits manipulés très souvent par les soignants).
5- Complications et risques :
- Chute du lit, installer les barrières de sécurité pour toute personne à
risque, en permanence (pendant la toilette, au moment où le soignant
s'éloigne pour changer l'eau, par exemple).
- Dysfonctionnement du lit électrique, altérant le confort ou le blessant.
- Lit non bloqué en position arrêt, le patient peut chuter quand il se lève.

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 - Non-respect de la position du lit (dossier en position demi-assise, par
exemple) prescrite ou recommandée (ce qui peut provoquer une gêne
respiratoire ou une fausse-route).
- Draps souillés et non changés.
- Être prudent devant certaines positions du lit, qui interdisent la mise à plat
en urgence.
- Risque de rupture mécanique du lit en cas d'utilisation par un patient
obèse (limite communément admise à environ 150 kg, à vérifier auprès du
fabricant, si nécessaire).
6- Auto-évaluation :
a) De la procédure de soin :
- S'interroger sur le niveau d'autonomie motrice du patient et adapter
l'installation au lit.
- Mettre en place la prévention anti-escarres la plus adaptée.
- Suivre la prescription médicale d'installation dans le lit, d'autorisation ou
d'interdiction de lever, d'installation au fauteuil.
- Installer les équipements nécessaires et adaptés à la personne, sa
pathologie ou son handicap (particulièrement en orthopédie).
b) Du résultat ou des objectifs à atteindre
- Le patient s'estime confortablement installé.
- Le matériel est en place pour permettre la réalisation des soins.
- Le malade est en sécurité, absence de chutes.

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32
Technique n°2 : La toilette Corporelle
- Temps prévu de préparation : 10 min
- Temps prévu de réalisation : 20 à 45 min
1- Définition :
‐ La toilette est un soin infirmier qui permet de prendre soin du corps et
d'en assurer l'hygiène (coiffage, rasage...). C'est un soin personnalisé, de
confort, de bien-être physique et psychologique, de maintien ou de
réapprentissage de l'autonomie.
 Elle permet :
- d'assurer l'hygiène corporelle, la fraîcheur et le bien-être ;
- de réhabiliter le schéma corporel ;
- d'assurer les préventions des dégradations corporelles : attitudes de
rétraction articulaire, escarres, constipation, syndrome d'immobilisme,
prévention de l'incontinence. ;
- de travailler sur l'image de soi et le narcissisme, beauté (maquillage),
habillage, etc. ;
- de rassurer, d'accompagner la fin de vie.
2- Indications :
- Perte d'autonomie physique et/ou psychique partielle ou complète (repos
au lit, accident, handicap, coma, perte de l'élan vital, augmentation de la
dépendance).
- Manque ou absence des notions d'hygiène.
- Prérequis indispensables :
- Connaissance de l'hygiène et de la propreté.
- Connaissance de la communication verbale et non verbale.
- Connaissance du degré d'autonomie du malade (pour éviter de faire à la
place avec le risque de le rendre dépendant).
3- Matériel :
 S'organiser en fonction du type de toilette :
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- Toilette au lit.
- Toilette en chariot douche.
- Toilette au lavabo.
- Selon la configuration de la chambre, un point d'eau peut être disponible
près du lit (et peut dispenser de l'emploi d'une cuvette).
- Si le patient est en chambre double, prévoir une séparation intime entre
les deux personnes.
 Sur un chariot désinfecté, préparer le matériel :
 Pour le soin :
- Cuvette remplie d'eau à la température convenable pour le patient (tester
la température avec le coude).
- Savon.
- Serviettes.
- Gants de toilette (réutilisables ou à usage unique).
- Gants à usage unique, non stériles.
- Si besoin, rasoir électrique ou mécanique avec mousse à raser et lotion
après rasage selon ce que la personne souhaite.
- Brosse à dent, dentifrice, un verre pour prothèses et produits d'hygiène ou
matériel à soin de bouche
- Compresse stérile et sérum physiologique pour un soin des yeux si
nécessaire.
- Brosse ou peigne et eau de toilette.
- Ciseau ou coupe-ongles.
- Papier hygiénique pour le siège ou lingettes imprégnées, change ou
protections, si besoin.
- Linge pour l'habillage ou le change du malade (chemise de nuit ou pyjama
; vêtements de ville), faire participer la famille, demander à changer les
vêtements qui doivent être confortables, adaptés et agréables à porter.
- Paravent si nécessaire et plan de travail.

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 Pour l'asepsie :
- Gants non stériles à usage unique.
- Sac poubelle pour mettre dans la corbeille de chambre.
- Sac à linge.
- Linge pour le change du lit.
 Préparation du patient :
- Avertir la personne de l'horaire de la toilette.
- Planifier la toilette en fonction des repas, des soins, du ménage, de la
disponibilité de la personne.
- Enlever la couverture, la poser pliée sur une chaise devant le lit, sans
découvrir la personne afin qu'elle ne se refroidisse pas.
- Disposer un oreiller sous la tête.
4- Réalisation technique du geste :
- Se laver les mains.
- Commencer par laver le visage sans savon (selon sa demande, puis au
début ou en fin de soin).
- Réaliser un soin de bouche et un soin des yeux. Utiliser une compresse
imbibée de sérum physiologique, passer une fois du haut de l'œil vers le
bas en allant du plus propre au plus sale, nettoyer le cul-de-sac
conjonctival, recommencer si nécessaire avec une nouvelle compresse.
- Raser le visage (mousse puis lotion, selon les habitudes de la personne).
- Coiffer.
- Savonner le corps et les jambes, rincer et sécher par tamponnements
(insister au niveau des plis) en procédant progressivement de haut en bas,
de manière logique, en respectant la pudeur et en limitant les risques de
froid (découvrir au fur et à mesure, recouvrir avec un drap sec et propre
ou une serviette ou commencer l'habillage).
- Changer régulièrement l'eau si elle est froide ou trop savonneuse ou trop
sale (une 2éme cuvette peut être utilisée pour le rinçage).

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- La toilette des organes génitaux et du siège nécessite le port de gants
(accident d'exposition au contact des muqueuses). Laver de haut en bas
pour ne pas disséminer les germes anaux au niveau des organes génitaux.
Terminer par le siège, utiliser du papier hygiénique, si nécessaire.
- Installer la personne en position latérale (avec une barrière et/ou une aide,
si besoin) pour réaliser la toilette du dos et changer le drap de dessous et
l'alèse.
- Ne pas utiliser le gant qui a servi pour les parties intimes pour laver le
dos, Le dos peut être lavé avant avec une eau suffisamment tiède et
propre.
- Terminer toujours par le siège.
- Cependant, il est préférable de ne tourner la personne sur le côté qu'une
seule ” fois. Le dos de la personne peut être lavé en position assise, lever
la tête de lit, positionner ses bras en arrière pour prendre appui, baisser la
tête de lit, laver le dos, rincer, sécher, relever la tête de lit, réinstaller très
vite la personne.
- Réaliser cette pratique si la personne est suffisamment autonome et en
l'absence de contre- indication orthopédique (par exemple...).
- Couper les ongles si nécessaire.
A- Toilette en chariot douche :
1- Définition :
- Le patient est allongé sur un chariot imperméable en décubitus dorsal.
Une douchette permet de le laver, il s'agit en quelque sorte d'une douche
horizontale. Ce soin s'effectue dans une salle de bain.
- La personne n'est en principe pas perfusée ni surveillée par un scope.
 Préparation du matériel :
- Préparer le chariot douche propre et désinfecté.
 Préparation du patient :
- Transférer le patient de son lit sur le chariot à l'aide de son drap.

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2- Réalisation technique du geste :
- Régler la température à la convenance du patient sans excéder 36 °C.
- La douchette est dans un gant pour éviter les projections d'eau.
- Mouiller entièrement le patient, le savonner.
- Laisser le drap de transfert sous le patient.
B- Toilette au lavabo :
1- Définition
- Le patient est installé dans la salle de bain de la chambre devant son
lavabo. La personne peut être perfusée mais n'est pas surveillée par un
scope.
 Préparation du matériel :
- Mettre une alèse sur une chaise.
- Poser une alèse sous ses pieds.
2- Réalisation technique du geste :
- Solliciter la participation du malade en fonction de son degré d'autonomie
et de son état de fatigue, en le laissant faire tout ce qu'il peut faire.
- Veiller à son confort et à sa sécurité.
- Régler la température de l'eau (la renouveler au fur et à mesure, si
nécessaire).
- Respecter sa pudeur en sortant du cabinet de toilette pendant la toilette
génitale. Rester à proximité si besoin afin d'intervenir rapidement.
- Aider le malade à se laver le dos avec le gant utilisé pour le haut du corps.
Rincer, essuyer sans frotter.
- Laver les jambes et les pieds (s'aider d'un tabouret), une cuvette pour bain
de pied peut être utile.
- Frictionner avec de l'eau de toilette si le malade le souhaite.
- Lui faire revêtir ses vêtements.
- Bien sécher les espaces interdigitaux.
- Terminer l'habillage avec sa participation.

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- Le laisser se coiffer, se laver les dents, se raser (s'appliquer une lotion
après rasage, faire quelques soins esthétiques, se maquiller).
- Le raccompagner dans son fauteuil, l'installer le plus confortable¬ment
possible.
- Réinstaller la sonnette, lecture, carafe, verre...
- Désinfecter le lavabo.
- Refaire le lit, nettoyer l'environnement du malade puis se laver les mains.
C- Pour toute toilette :
 Auto-évaluation :
- Vérifier l'état cutané, la prévention d'escarres par application de pommade
est efficace et réalisée suivant le protocole.
- Un oreiller est disposé entre ses jambes si la personne a été opérée d'une
prothèse de hanche (évite la luxation par abduction).
- Si le patient est surveillé par un scope, maintenir cette surveillance
pendant la toilette.
- Laisser ses affaires personnelles à portée de mains : sonnette, carafe,
verre, téléphone...
 Observer et transmettre :
- le comportement du malade et ses réactions ;
- sa participation en précisant les progrès ou au contraire les régressions ;
- ses observations physiques : peau, aisselles, rougeurs au niveau des points
d'appui, l'évolution d'une plaie, la douleur. ;
- sa demande de pédicure, du coiffeur, si besoin ;
- l'information confiée par le malade à noter selon le degré d'importance
pour faciliter sa prise en soin.
- Le soin des ongles est adapté, atraumatique (attention au patient
diabétique) et réalisé avec du matériel adapté.
- Le soin est de qualité, l'hygiène de la personne est assurée.
- La personne est installée confortablement.

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 - Elle est habillée et a une apparence respectable et à sa convenance.
- Elle n'a pas froid.
- Elle ne risque pas de chuter.
- Elle se sent en confiance.
- La relation avec la personne est constante et effective.
- Le degré d'autonomie est respecté.
- La personne n'a pas ressenti d'empressement ou de manque de patience de
la part du soignant.
- La pudeur de la personne est respectée.

Technique n°3 : Soin de bouche avec application de produits non

médicamenteux ou médicamenteux
- Temps prévu de préparation : 5 min
- Temps du soin : de 5 à 15 min
- Temps du brossage : 3 min
1- Définition :
- Maintenir et/ou restaurer l'hygiène bucco-dentaire et le bien-être buccal
lorsque la maladie ou le handicap perturbent les caractéristiques
physiologiques de la cavité buccale et de ses muqueuses (lèvres, face
interne des joues, palais, langue, gencives, dents ou prothèses, salive).
- Les caractéristiques d'une bouche saine sont : salive claire, aqueuse (pH
entre 6,8 et 7,4) - lèvres souples, lisses, douces - gencives rosées et
souples - langue rosée, humide et sans dépôt - dents sans dépôt -
prothèse(s) adaptée(s) et en bon état.
- Lorsque le patient est dépendant, il s'agit d'introduire dans sa bouche
l'instrument choisi (brosse à dents, bâtonnet...) pour réaliser un nettoyage
méthodique des gencives et des dents, de la langue, des joues et du palais,
afin d'éliminer les dépôts (alimentaires, plaque dentaire, tartre) et
d'humidifier la bouche.

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- Le soin d'hygiène bucco-dentaire doit être réalisé de préférence après
chaque repas ; il précède toujours un soin de bouche avec application de
produits médicamenteux.
- Le soin de bouche avec application de produits médicamenteux,
s'effectuant sur prescription médicale, en gargarisme ou par l'introduction
de compresses ou de bâtonnets imbibés en application par tamponnement
ou en effectuant un massage doux des parties concernées.
2- Indications :
- Conserver l'intégrité des capacités fonctionnelles (hydratation de la
muqueuse buccale et des lèvres, communication, respiration,
alimentation), de l'estime de soi (diminution des odeurs, de la plaque
dentaire...), des échanges relationnels.
- Garantir le confort de la personne soignée.
- Prévenir le développement microbien.
- Prévenir et/ou traiter les altérations bucco-dentaires liées aux pathologies
sous-jacentes, aux effets secondaires de certaines thérapeutiques
médicamenteuses (psychotropes, corticoïdes, benzodiazépines) entraînant
sécheresse buccale, de la chimiothérapie ou de la radiothérapie entraînant
déséquilibre ionique et ulcération. S'y ajoutent :
- le processus physiologique de vieillissement (salive plus épaisse et en
quantité réduite, baisse du pH salivaire.) ;
- le déficit nutritionnel ;
- une déshydratation générale ;
- la respiration orale ;
- l'administration d'oxygène ;
- un déficit en auto-soins (par désintérêt, manque de force physique, déficit
cognitif, absence de soins dentaires, prothèse mal adaptée).
 Prérequis indispensables :
- Connaissances de l'anatomie de la cavité buccale et de son intégrité.

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- Identification du risque de fausse-route aux liquides.
- Identification du degré de conscience et de coopération.
3- Matériel :
- Matériel choisi en fonction du niveau de coopération, de conscience, de
dépendance (physique - psychique) de la personne soignée, et selon l'état
de sa cavité buccale. Le recours à l'ergothérapeute peut être nécessaire
pour une adaptation spécifique des ustensiles. Pour les personnes
dépendantes, il est préférable, afin de limiter l'intrusion en bouche, de
privilégier une brosse à dents pédiatrique.
 Patient conscient :
- Brosse à dents souple à bouts arrondis, poils doux, calibre adapté à la
capacité d'ouverture de la bouche et permettant d'éviter le réflexe
nauséeux, ou bâtonnet (mousse ou coton) selon la nature de l'altération, la
fragilité de la muqueuse.
- Brossettes interdentaires ou fil de soie dentaire ciré pour le nettoyage
entre les dents (facultatif).
- Dentifrice de préférence fluoré, en tube, pastille ou en monodose.
- Verre à dents ou gobelet à usage unique.
- Eau du robinet (± tiédie si douleur de contact).
- Cuvette ou haricot (si au lit).
- Serviette éponge ou à usage unique.
- Baume labial hydratant non glycériné ou corps gras type vaseline.
- Lumière naturelle vive ou lampe de poche ou éclairage mobile.
- Abaisse- langue de préférence plastifié.
- Miroir dentaire à usage unique (facultatif).
- Révélateur de plaque dentaire (facultatif, pour aider à l'efficacité du
brossage).
- Si nécessaire, médicament prescrit pour le soin de bouche avec
application de produit médicamenteux ou de bain de bouche antiseptique.

41
 Selon évaluation de l'état buccal :
- Si trouble de la déglutition, matériel d'aspiration monté et fonctionnel.
- Si sécheresse buccale avérée, solution de bicarbonate 14 ‰, il rétablit le
pH salivaire et limite le développement des mycoses et infections.
- Matériel de prélèvement (curette, écouvillon... selon modalités prescrites).
 Patient porteur de prothèse :
- Brosse spéciale prothèse dentaire (double tête) ou brosse dure.
- Boîte à prothèse identifiée au nom du patient.
- Solution nettoyante.
- Poudre ou pâte adhésive (facultatif).
 Patient inconscient ou intubé-ventilé ou dépendant avec des troubles
de la déglutition :
- Matériel d'aspiration monté et fonctionnel.
- Set de soin de bouche (comprenant cupule, bâtonnets avec embout
mousse ou coton, compresses, abaisse-langue plastique + miroir jetable)
ou plateau regroupant ces différents éléments.
- Brosse à dents souple à bouts arrondis, poils doux, calibre adapté à la
capacité d'ouverture de la bouche.
- Pince Kocher (facultatif).
- Paire de gants à usage unique non stérile.
- Serviette éponge ou à usage unique.
- Lampe de poche ou éclairage mobile.
- Ouvre-bouche et/ou canule de Guedel.
- Jet dentaire ou hydropulseur (fortement conseillé, mais facultatif).
- Gel humectant.
- Baume labial hydratant non glycériné ou corps gras type vaseline.
- Si nécessaire, médicament prescrit pour le soin de bouche avec
application de produit médicamenteux ou de bain de bouche antiseptique.
 Patient très opposant ou présentant un trismus de la mâchoire

42
- Sur prescription médicale, prémédication myorelaxante ou sédation.
 Matériel pour l'asepsie :
- Lavage simple des mains avant et après le soin.
- Surblouse UU, masque et gants à usage unique si mesures d'isolement
(patient en aplasie, tuberculeux, germes multirésistants...) ou risque de
projection.
4- Préparation du patient :
- Une analgésie peut être prévue sur prescription médicale.
 Patient inconscient ou dépendant :
- Vérifier la présence du réflexe pharyngé et de déglutition (risque
d'inhalation bronchique lors du soin).
- Installer le patient en décubitus latéral pour le patient inconscient, ou
semi-assis pour le patient dépendant.
- Utiliser l'ouvre-bouche, selon l'amplitude d'ouverture de celle-ci ou le
risque de morsure (réflexe ou agitation), ou insérer l'abaisse-langue
(recouvert d'une compresse enroulée si dentition absente) entre les
molaires postérieures pour garder la bouche ouverte.
 Patient intubé-ventilé :
- Vérifier l'étanchéité et la pression du ballonnet de la sonde d'intubation ou
de la canule de trachéotomie (poire et manomètre de contrôle et réglage
des basses pressions) (» Fiche 67, Soins de trachéotomie).
- Aspirer si nécessaire les sécrétions nasales, buccales, bronchiques.
5- Réalisation technique du geste et surveillance :
 Patient autonome
- Le jour de l'entrée du patient, vérifier l'autonomie du geste d'hygiène
bucco-dentaire et évaluer son besoin d'aide.
- Au décours du séjour, s'assurer que le patient dispose toujours du
matériel, qu'il conserve son autonomie ; l'encourager dans ses gestes
quotidiens.

43
 Patient conscient
- Faire préciser au patient, lors du premier soin, ses pratiques habituelles en
matière d'hygiène bucco-dentaire (rythme, matériels, goût du dentifrice,
notamment pour la période qui précède le petit déjeuner et celle de
l'endormissement nocturne), ainsi que la quantité et la qualité de
l'hydratation journalière.
- Rechercher une douleur buccale, les modifications du goût, la sécheresse
des muqueuses.
- Remonter la tête de lit et installer le patient en position assise.
- Effectuer un lavage simple des mains.
- Placer la serviette sur la poitrine.
- Évaluer, à l'aide du miroir à usage unique, de l'abaisse-langue et de la
lampe de poche, la cavité bucco-dentaire par l'observation des lèvres, du
palais, de l'intérieur des joues, de la langue, des gencives, du sillon
gengivo-jugal, des dents et/ou l'adaptation des prothèses dentaires, de la
salive (quantité, qualité, mesure du pH).
- Évaluer, selon l'état de fatigue du patient, la nécessité de recourir à une
cale (abaisse-langue coincé entre les molaires postérieures, recouvert
d'une compresse si dentition absente ou bande type Nylex 10 x 10 pliée en
deux).
- Mouiller la brosse à dents, y déposer le dentifrice ou tremper le bâtonnet
dans le verre à dents contenant l'eau et la pastille dentifrice.
- Faire tenir le haricot/cuvette au patient ou le poser à portée de main.
- Prendre la brosse à dents, la tenir de manière à ce que ses poils forment un
angle de 45° avec les gencives ou tenir le bâtonnet parallèlement à la
gencive ; en partant du fond de la bouche, brosser ou frotter chaque arcade
dentaire successivement (face externe, face interne), dans un mouvement
descendant du haut de la gencive jusqu'à l'extrémité des dents pour la

44
 mâchoire supérieure et du bas vers le haut pour la mâchoire inférieure, et
ce jusqu'au bord des lèvres.
- Brosser ou frotter légèrement le palais, l'intérieur des joues et la langue
afin d'éliminer les éventuels dépôts.
- Retirer les éventuelles cales.
- Donner le verre d'eau, demander au patient de se rincer plusieurs fois la
bouche et de cracher dans le haricot/cuvette ou rincer la bouche à l'aide de
compresses imbibées d'eau claire, essorées et enroulées autour du doigt ou
de la pince Kocher.
- Retirer le haricot/cuvette et essuyer la bouche du patient.
- Utiliser éventuellement le fil dentaire. Après en avoir coupé une longueur
d'environ 25 cm et l'avoir enroulé au 3/4 autour du majeur d'une main,
enrouler le reste du fil autour du majeur de l'autre main, en gardant une
distance entre les deux doigts d'environ 3 cm. Insérer délicatement le fil
bien tendu entre deux dents par un mouvement de gauche à droite ou
d'avant en arrière pour glisser entre et sur la face de chaque dent (de la
gencive à l'extrémité de la dent). Au fur et à mesure, enrouler la soie
souillée autour d'un des majeurs. Changer de fil entre les deux maxillaires.
- Lubrifier les lèvres avec le baume labial hydratant ou le corps gras.
- Réinstaller si besoin le patient.
- Ranger le matériel.
 Entretien de la prothèse dentaire
- Nettoyer la prothèse aussi souvent que des dents naturelles, après les
repas et au coucher :
- Enfiler, ou non, selon la tolérance individuelle et l'état cutané des mains,
les gants non stériles à usage unique.
- Faire enlever ou enlever la prothèse. Si nécessaire, demander au patient de
prendre une grande respiration, de fermer la bouche et de gonfler ses
joues, de pousser plusieurs fois avec sa langue vers l'avant contre la

45
 prothèse ou saisir du pouce et de l'index de chaque main les deux côtés de
la prothèse pour effectuer un mouvement de bascule permettant de la
décoller progressivement.
- Nettoyer la prothèse en la passant sous l'eau claire, en la brossant avec
une brosse dure (ou spécifique double face), du dentifrice ou une solution
spécifique.
- Rincer la prothèse à l'eau claire et tiède sous le robinet ; l'égoutter.
- Recouvrir, si nécessaire, la partie côté palais d'une fine couche de poudre
adhésive ou d'une noisette de pâte adhésive.
- Si la bouche est particulièrement sèche, faire boire un verre d'eau avant la
remise en bouche (ou humidifier à la compresse).
- Redonner la prothèse au patient ou lui placer en bouche si c'est après un
repas. Pour la nuit, selon la tolérance individuelle, conseiller au patient de
la garder en bouche pour dormir ; sinon, ranger la prothèse propre dans la
boîte à prothèse identifiée à son nom (le trempage dans la solution
spécifique antiseptique et/ou antifongique ne doit pas excéder le temps
défini au mode d'emploi, en moyenne inférieur à une heure).
- Au lever, passer la prothèse propre sous l'eau claire et la remettre en
bouche une fois le soin de bouche effectué. Nettoyer la boîte et la sécher.
 Application de produit médicamenteux (sur prescription) :
- Respecter les proportions de l'éventuelle dilution.
- Après avoir réalisé le soin de bouche d'hygiène, appliquer le produit
prescrit soit en bain de bouche, soit à l'aide des bâtonnets ou d'un doigt
ganté entouré d'une compresse, préalablement imbibés du produit, en
veillant à passer sur toute la surface buccale autant que faire se peut.
- Lubrifier les lèvres avec le baume labial hydratant ou le corps gras.
- Demander au patient d'éviter de boire dans le quart d'heure qui suit
l'application.

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 Patient inconscient ou intubé-ventilé ou dépendant avec des troubles
de la déglutition :
- Vérifier l'état de la bouche (voir ci-dessus).
- Tremper les bâtonnets et la brosse à dents (ou la compresse autour d'un
abaisse- langue ou de la pince de Kocher) dans l'eau contenant la pastille
de dentifrice ou la solution de bicarbonate à 14 ‰, et les essorer avant
l'introduction en bouche.
- Effectuer le soin du fond de la bouche vers l'avant de la bouche, en
passant sur les dents, le palais, la langue, l'intérieur des joues ; changer de
bâtonnets aussi souvent que nécessaire.
- Prendre la brosse à dents, y déposer une touche de dentifrice, la tenir de
manière à ce que ses poils forment un angle de 45° avec les gencives. En
partant du fond de la bouche, brosser ou frotter chaque arcade dentaire
successivement (face externe et face interne si possible), dans un
mouvement descendant du haut de la gencive jusqu'à l'extrémité des dents
pour la mâchoire supérieure et du bas vers le haut pour la mâchoire
inférieure, et ce jusqu'au bord des lèvres. Lorsque cela est possible,
brosser ou frotter légèrement le palais, l'intérieur des joues et la langue.
- Rincer le dentifrice à l'aide d'une compresse mouillée et essorée, entourée
autour d'un abaisse-langue, d'un bâtonnet, du doigt ou d'une pince kocher.
- Appliquer éventuellement un gel humectant.
- Aspirer la cavité buccale si nécessaire.
- Nettoyer la canule de Guedel à chaque soin de bouche ; la changer selon
protocole du service (moyenne : une fois par jour).
 Patient avec trismus :
- Privilégier l'utilisation de l'hydropulseur à faible pression.
- Remplir la cuve d'% litre avec de l'eau stérile ou du bicarbonate à 14 ‰
ou tout autre produit liquide prescrit.

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- Installer la personne en position demi-assise ou en décubitus latéral
couchée selon son état de conscience et de fatigue.
- Protéger avec un champ UU ou une serviette le devant du torse ou la tête
d'oreiller (décubitus latéral).
- Glisser la canule d'aspiration dans la bouche pour pouvoir aspirer
simultanément le liquide instillé.
- Nettoyer successivement chaque face des arcades dentaires en utilisant le
jet rotatif en spirale pour l'hygiène complète de la bouche et le mono-jet
continu pour atteindre les zones spécifiques, éliminer les dépôts
alimentaires.
 Patient opposant ou en refus de soin :
- Mettre en commun ce qui a été observé comme favorisant la coopé-ration
(manière de se présenter, de le toucher, ton et rythme de voix, succession
chronologique des gestes, utilisation d'une touche de dentifrice).
- Repérer les gestes qui facilitent l'ouverture de la bouche (manière d'entrer
dans la bouche sur le côté droit, gauche, par le centre, etc.).
- Programmer la fréquence du soin et y retourner.
- Fractionner le soin si besoin pour faciliter le geste. Ne pas insister si le
refus est manifeste (dents serrées, agitation...) et préférer y revenir
ultérieurement pour éviter d'augmenter la résistance future du patient.
- Si échec, envisager avec le médecin de recourir à une sédation courte.
6- Surveillance après le soin :
- Vérifier l'état des muqueuses.
- Signaler l'apparition de saignement, de douleur, de lésion, d'odeur, de
désadaptation de la prothèse. Si saignement gingival, faire serrer un
tampon (compresse-coton) quelques minutes. Si persistance, recourir à
l'application d'un tampon hémostatique.
- Surveiller la reprise de conscience dans le cadre d'une sédation temporaire
le temps du soin.

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- Vérifier en parallèle l'hydratation générale ; humidifier régulièrement les
lèvres et la cavité buccale si traitement à risque.
- Aider à conserver une bouche intacte ou à renforcer le soin de bouche
thérapeutique, par exemple en faisant sucer des glaçons ou des fruits frais
(hydratent et rafraîchissent), en proposant du Schweppes ou le Coca-Cola
(hydratent et nettoient), ou de l'ananas (contient une enzyme protéolytique
qui digère les dépôts).
7- Complications et risques :
- Fausse- route au liquide lors du rinçage.
- Morsure par réflexe de fermeture ou opposition au soin.
- Ulcération des muqueuses par un brossage trop tonique.
- Saignement des gencives.
- Pas d'utilisation de bain de bouche avec antiseptique chez les enfants de
moins de trente mois (sauf sur prescription médicale).
8- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Application des produits médicamenteux dans le cadre strict de la
prescription médicale en respectant les règles de bonnes pratiques
(dilution, péremption, délai d'action, temps de contact).
 Du résultat ou des objectifs à atteindre
- Dents et/ou prothèses propres, sans débris.
- Capacité fonctionnelle récupérée ou conservée (entre autres : goût,
appétit, déglutition, meilleure communication...).
- Diminution de l'inconfort, de la douleur, des mauvaises odeurs.
- Absence de plaque dentaire visible.
- Satisfaction du patient en terme de confort, de confiance en soi et de
communication avec son entourage.
- Prévention des surinfections ORL et digestives.

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 - Limitation, voire absence d'altération liée aux effets secondaires des
thérapeutiques.

Technique n°4 : Soins du visage

- Temps prévu de préparation : 3 min
- Temps prévu pour le soin : 5 min
1- Définition
- Ce soin d'hygiène des parties sensibles (yeux, nez, oreilles) du visage
s'effectue à tout moment de la journée, selon les besoins du malade. Au-
delà d'une bonne hygiène, ces soins apportent le confort et la sécurité au
patient.
2- Indications :
- Hygiène courante.
- Obstruction nasale.
- Yeux larmoyants ou purulents...
3- Matériel
- Eau minérale.
- Sérum physiologique (en dose à usage ophtalmique de 0,5 mL).
- Compresses (stériles pour le soin des yeux, en cas de conjonctivite).
- Coton hydrophile.
- Surblouse de protection.
- Réniforme ou sac poubelle.
4- Réalisation technique du geste et surveillance
 Les yeux :
- Nettoyer l'œil, paupière fermée, avec du sérum physiologique en allant de
l'angle le plus propre vers le plus sale, sans revenir.
- Changer de compresse pour chaque œil (recommencer avec une nouvelle
compresse si nécessaire).
 Les oreilles

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- Nettoyer le pavillon, le lobe, le sillon rétro-auriculaire et l'entrée du
conduit auditif avec une compresse ou du coton légèrement humides
(sérum physiologique).
- A Proscrire l'introduction de Coton-Tige dans le conduit auditif.
 Le nez :
- Enrouler des fusettes de coton entre ses doigts, les humidifier au sérum
physiologique et nettoyer chaque narine (une fusette par narine).
 L'ensemble du visage
‐ Nettoyer le visage à l'aide de coton ou de compresses d'eau minérale ou de
sérum physiologique.
‐ Ces soins doivent toujours s'accompagner de la parole.
5- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Les étapes du soin sont respectées pour éviter des infections sur plusieurs
sites.
- Les compresses sont changées aussi souvent que nécessaire, même si elles
paraissent propres.
- Les soins assurés sont doux et chaleureux.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre
- Le patient est débarrassé des squames et des impuretés (des petites peaux
peuvent néanmoins subsister), et la peau est indemne de rougeurs après
frottements exagérés.
- Ils permettent l'observation du malade, la détection d'anomalies cutanées,
de troubles du comportement.

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Technique n°5 : Premier lever

- Temps prévu de préparation : 5 min

- Temps prévu de réalisation : 15 min
1- Définition :
- Un premier lever se dit d'un patient qui se lève de son lit pour la première
fois après une intervention chirurgicale (ou éventuellement après un long
séjour allongé, suite à un coma par exemple).
- L'autorisation de se lever est donnée par le chirurgien ayant opéré le
patient. En règle générale, le premier lever s'effectue le plus rapidement
possible. Il est lié à l'amélioration clinique du patient, il évite les risques
du décubitus. S'il s'agit d'une intervention chirurgicale orthopédique, le
délai entre l'intervention chirurgicale et le premier lever dépend du type
de fracture et du temps de consolidation prévu, donc du matériel employé
ou de l'intervention elle-même.
- Le délai peut être néanmoins individualisé sur protocole.
- S'il s'agit d'une intervention cardiaque, le premier lever (prescrit par le
médecin anesthésiste ou le médecin réanimateur) est effectué dès
l'amélioration clinique et hémodynamique du patient.
2- Indications :
- Après toute intervention chirurgicale, la technique du premier lever doit
être appliquée. La date du premier lever peut être précisée.
3- Matériel :
- Appareil à tension artérielle.
- Fauteuil avec drap protecteur (plus éventuellement une alèse en coton à
usage unique).
- Tabouret (sous les jambes) ou repose-pieds du fauteuil.
 Préparation du patient :

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- Prévenir le patient la veille et dix minutes avant le soin, tenir compte du
contexte psychologique du patient.
- Le patient est en position demi-assise.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Effectuer le premier lever à deux soignants.
- Prendre la tension artérielle du patient allongé.
- Demander au patient de se mettre sur le côté ou l'aider à le faire afin qu'il
bascule en avant, tête et tronc dans l'axe des jambes et qu'il baisse les
jambes vers le sol jusqu'à s'asseoir au bord du lit.
- Rester auprès de lui et lui demander de regarder droit devant lui (en
évitant de regarder le sol), les jambes pendantes ou les pieds posés sur le
sol.
- Vérifier la tension artérielle, l'absence de malaise, lui parler et lui
demander ses ressentis.
- L'inviter à se lever et à prendre appui debout sur le sol, en fixant un point
devant (ne pas regarder le sol pour éviter un étourdissement).
- L'aider à marcher jusqu'au fauteuil en suivant les indications médicales ou
le protocole (avec ou sans appui d'une des deux jambes...), utiliser des
cannes anglaises, un déambulateur, un fauteuil roulant (si la marche n'est
pas autorisée.).
- Installer le patient confortablement avec l'adaptable ou la table de nuit à
sa portée (avec les objets de la vie courante : sonnette, verre d'eau, livre,
téléphone, affaires personnelles.).
5- Surveillance après le soin :
- S'assurer du confort et de la sécurité du patient. (Tenir compte des
contentions.)
- Vérifier la tension artérielle et le pouls pour identifier un risque de
malaise.

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 - Évaluer l'équilibre du patient, son état de fatigue, son anxiété, son teint et
son regard.
- Surveiller l'absence de nystagmus.
- Contrôler sa vigilance et sa coopération aux soins.
- Recoucher le patient s'il se sent trop fatigué. (Respecter les protocoles.)
6- Complications et risques :
- Malaise vagal.
- Chute.
- Hypotension orthostatique.
- Douleur.

Technique n°6 : Installation du patient dans une position en

rapport avec sa pathologie ou son handicap

1- Définition :
- L'alitement prolongé, lorsqu'il est obligatoire, peut être la cause d'un
nombre important de complications potentielles : respiratoires,
vasculaires, musculo-squelettiques...
- L'enfant ou l'adulte polyhandicapé est installé dans une position la plus
confortable possible pour son bien-être.
- Dès que possible, la mise au fauteuil sera encouragée, ou mieux encore la
station debout à l'aide d'aides techniques à la verticalisation, et même la
marche en recourant à des orthèses, prothèses ou appareillages de
déambulation par stimulation électrique.
 Objectifs poursuivis :
- Prévenir l'apparition d'escarres.
- Éviter l'enraidissement, l'apparition de déformations, de rétractions ou
d'attitudes vicieuses.
- Favoriser l'indépendance du patient.
- Prévenir l'apparition des complications liées à l'alitement prolongé.
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2- Indications :
 Personnes concernées :
- Patients présentant une lésion médullaire d'origine médicale ou
traumatique.
- Patients présentant une hémiplégie d'origine vasculaire ou neurologique.
- Patients amputés des membres supérieur ou inférieur d'origine médicale
ou traumatique.
- Patients polytraumatisés présentant une fracture instable, une traction, un
plâtre ou un fixateur externe.
- Patients polyhandicapés.
 Principes à respecter :
- Respecter l'intégrité des tissus interposés entre les proéminences osseuses
et le plan de repos.
- Éviter les malpositions.
- Assurer le confort et la sécurité du patient.
- Favoriser la mobilisation passive et active.
 Prérequis indispensables :
- Connaissance du handicap, des conséquences à moyen et long termes, de
sa psychologie : déformation du squelette avec rétraction des muscles d'où
à long terme impossibilité de mouvements, modification de la place des
organes (dans le cas d'une scoliose importante, le cœur, le foie, les
poumons sont déplacés d'où une difficulté respiratoire augmentée),
position fœtale irréversible (difficulté d'habillage, de change dans le cas
d'incontinence).
- Connaissance du système locomoteur, neurologique (spasticité).
- Connaissance du matériel utilisé.
3- Matériel :
 Matériel adéquat (prescrit et discuté en équipe pluridisciplinaire de
rééducation et de soins) :

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- Coussin.
- Lit.
- Plan incliné.
- Boudin.
- Fauteuil roulant.
- Correction rigide :
- appareil de verticalisation ;
- corset ;
- coquille-siège ;
- orthèses de main ou de pied ; ou orthèse plus souple ; ou matelas en
mousse dite à mémoire.
 Préparation du matériel :
- Placer le support à l'emplacement prévu en tenant compte du temps que
passera le patient à cet endroit. Veiller à la bonne stabilité, la solidité et la
propreté du support.
- Fauteuil : Choisir le fauteuil roulant le plus approprié en collaboration
avec les autres professionnels de santé. Il en existe de très nombreux
modèles adaptés ou adaptables que ce soit pour les patients amputés et
polytraumatisés (avec supports adéquats pour le membre affecté), pour les
patients hémiplégiques (à propulsion unilatérale) ou les patients blessés
médullaires (manuelle, électrique à commande manuelle, au menton ou au
souffle, ou encore vocale).
- Recouvrir le siège du fauteuil d'un coussin dit « anti-escarre »». Il en
existe de nombreux modèles en mousse, à air ou en gel.
 Préparation du patient :
 Au lit :
- Détecter les patients à risque d'apparition d'escarre(s), à l'aide d'échelles
d'évaluation telles que celles de Norton, Braden, Waterloo...

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- La compétence et l'expérience acquises par des professionnels qualifiés
permettent de détecter avec la même efficacité un risque d'escarre. Le
risque et toute observation utile seront chaque fois consignés dans le
dossier infirmier.
- Pour les patients détectés comme étant à risque d'escarre, inspecter les
points d'appui à la recherche de rougeurs persistantes de la peau (signe
d'alerte), au moins une fois par jour ou lors de tout changement de
situation clinique (passage au bloc opératoire ou en soins intensifs,
modifications importantes de l'état général ou psychologique.). Enseigner
au patient l'auto-examen des points d'appui au miroir.
- Pour les patients à risque d'escarre, instaurer un programme écrit de
changement de position, toutes les 2, 3, 4 heures ou plus, selon le degré de
risque. Les positions utiles sont le décubitus dorsal strict, le décubitus
semi-latéral à 30°, le décubitus ventral lorsqu'il est approprié.
- Maintenir les talons « en l'air » en « laissant tomber » ceux-ci en dehors
du matelas, ou recourir à des protections talonnières, risque d'équinisme
du pied.
- Pour les patients à risque majeur d'escarre et si le changement de position
n'est pas possible, recourir à un sur-matelas ou un matelas à pression d'air
contrôlée. C'est bien souvent le cas des patients tétraplégiques présentant
des douleurs scapulaires, des difficultés respiratoires ou ayant une
trachéostomie.
 Au fauteuil :
- De manière générale, lors du 1er transfert au fauteuil, mais parfois par la
suite, chez les patients tétraplégiques, veiller à détecter tout signe
d'hypotension orthostatique (accélération du pouls, pâleur, malaise).
Pratiquer un programme de verticalisation progressive, placer des bas de
contention et une ceinture abdominale. Si nécessaire, administrer une
médication hypertensive selon le schéma prescrit par le médecin.

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4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Prévenir le patient du soin.
- Prévoir 1 ou 2 soignants selon l'autonomie, le poids de la personne et le
type d'installation.
- Préférer l'utilisation d'un lève-personne.
- Dans le cas du 1 pour 1 (un enfant non valide) : passer un bras sous le
buste et l'autre sous les jambes en veillant à maintenir la tête et les bras
pliés sur le corps ; dans le cas de 2 personnes, l'un prend le patient par le
dos en se mettant derrière lui et l'autre par les membres inférieurs ou un
soignant de chaque coté du patient : passer un bras sous celui du patient et
l'autre sous la cuisse et le poser sur le support.
- Dans tous les cas, faire attention aux luxations de clavicule ou de bassin
déjà existantes et aux positions vicieuses, qui peuvent entraîner une
altération de l'état cutané (escarres, hématomes), des luxations, voire des
fractures (os fragiles).
- Le patient peut être en position verticale (dans un appareil de
verticalisation) ou assise (sur des coussins, dans un fauteuil roulant avec
ou sans coquille - ou un fauteuil ordinaire ou en position de décubitus
dorsal ou ventral).
- Ajouter si nécessaire des éléments de confort (coussin, couverture) et
objets de distraction.
 Au lit :
- Respecter l'alignement corporel naturel : aligner la tête et le cou dans l'axe
de la colonne vertébrale. Dans certains cas, une minerve, un corset ou
d'autres orthèses amovibles ou non seront installés en fonction de la
prescription médicale ; Protections talonnières
 Position d'un patient hémiplégique (par exemple) en décubitus
latéral.

58
‐ L’oreiller entre les jambes est indispensable pour un patient ayant une
prothèse de hanche
‐ veiller à ce que ces matériels ne blessent pas le patient ;
‐ veiller à la propreté de ce matériel ;
‐ immobiliser, élever ou soutenir selon le cas les membres supérieurs ou
inférieurs lésés ou à risque d'être comprimés, à l'aide de coussins ou
d'autres équipements ;
‐ installer et apprendre au patient amputé à maintenir le moignon en
extension ;
‐ placer un rouleau de tissu éponge ou une bande Velpeau dans les mains à
risque de contracture ou de rétraction, ou à plat sur un coussin, selon le
cas ;
‐ placer un coussin entre le pied du lit et le pied du patient de telle sorte que
le pied soit maintenu à 90°.
‐ Lors de toute mobilisation au lit ou en dehors du lit, agir avec douceur et
en appliquant les règles de manutention, à savoir se faire aider du patient
chaque fois qu'il le peut (ex. : à l'aide du trapèze) ou recourir à des aides
techniques dans le cas contraire (soulève-patient, tapis et disque de
transfert, sangles...) :
‐ administrer un antalgique sous prescription médicale chez les patients
risquant de présenter de fortes douleurs lors des mobilisa-tions ;

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 Position d'un patient paraplégique (par exemple) en décubitus
dorsal :

‐ Soutenir le poids d'une traction avant toute mobilisation ;

‐ Surveiller les points de pression éventuels chez les patients plâtrés ;
‐ Effectuer les soins aux points de pénétration des fixateurs externes.
‐ Placer à portée de main du patient le système d'appel adéquat : bouton à
pression, à commande de contact ou au souffle (patient tétraplégique) et
du côté sain (patient hémiplégique). Toute commande d'environnement
sera installée adéquatement.
‐ Placer la table de nuit et les objets usuels et/ou souhaités par le patient de
telle sorte qu'ils soient à portée de main et du côté sain pour le patient
hémiplégique.
‐ Couvrir adéquatement les patients à risque d'hypothermie. C'est le cas
chez les patients tétraplégiques.
‐ Placer des bas de contention, surélever les pieds du lit (Trendelenbourg)
et détecter tout signe de phlébite (œdème permanent). Un traitement
anticoagulant préventif peut être prescrit par le médecin.
‐ Détecter, chez le patient blessé médullaire, tout signe d'apparition d'une
para-ostéo-arthropathie, particulièrement au niveau de la hanche et du
genou (œdème et chaleur).
‐ Installer des galeries de protection pour les patients à risque de chute.

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Installation d’un patient en position demi-assise :

 Au fauteuil :
‐ Adapter progressivement le temps de séjour en chaise aux capacités et à
l'état clinique du patient.
‐ Apprendre au patient paraplégique à effectuer des « pompages » sur
accoudoirs et au patient tétraplégique, des « balancements » d'avant en
arrière et latéralement pour soulager les points d'appui. Rythme individuel
et réaliste à préciser...
‐ Le bon ajustement du corps dans le fauteuil est le suivant :
‐ dos aussi loin que possible dans la chaise ;
‐ crêtes iliaques horizontales ; hanches 100° ; genoux 105° ; chevilles 90° ;
talons à plat sur les supports de pied ;
‐ ajuster les accoudoirs.
5- Complications et risques :
- Compressions cutanées ou musculaires.
- Escarres.
- Ischémies.
- Rétractions tendineuses.
- Douleur.
- En cas de malaise, faire basculer le fauteuil du patient en arrière.

61
6- Auto-évaluation * •
 De la procédure de soin :
- Surveiller l'installation du patient.
- Évaluer sa douleur, son inconfort (problèmes digestifs...).
- Le patient doit se trouver dans une position confortable adaptée au but
recherché, même si cela semble contraignant.
- Éliminer toute mise en danger.
- Programmer les changements de position.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- L'installation du patient limite les complications d'ordre cutané ou
musculo-squelettique.
- Dans le cadre d'un but thérapeutique, les examens cliniques et
radiologiques à moyen et long termes permettront d'évaluer l'absence ou
l'état des déformations du squelette.

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Technique n° 7 : Soins d'escarre

- Temps prévu de préparation : 5 min

- Soins au patient (et rangement) : 10 à 45 min
1- Définition :
- Le soin de l'escarre constituée peut être très varié et abordé de façon
différente selon le patient (état général), la localisation de la plaie, le stade
de l'escarre et son aspect (nécrose, fibrine, bourgeon charnu, etc.).
L'escarre est une plaie chronique qui apparaît après un appui prolongé
provoquant une ischémie des tissus.
- Le pansement s'inscrit dans une prise globale de la pathologie visant à
corriger les facteurs de risque ou d'aggravation de cette escarre : lever les
points d'appui, surveiller l'alimentation, éviter les cisaillements et frictions
ou l'exposition de la peau à l'humidité et à la macération, etc. L'objectif du
soin est d'obtenir la cicatrisation, ou à défaut d'éviter l'aggravation ou les
inconforts liés à la plaie (exemples : odeurs, douleurs).
2- Indications :
- Le soin d'escarre débute dès l'apparition d'une rougeur qui persiste après
avoir levé la pression qui l'a provoquée. Pour plus de clarté, il est possible
de décrire les escarres selon quatre stades avec la classification établie en
1989 par le NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel).
 Stade 1 : érythème cutané sur une peau apparemment intacte ne
disparaissant pas après la levée de la pression ; en cas de peau plus
pigmentée : modification de couleur, œdème, induration.
 Stade 2 : perte de substance impliquant l'épiderme et en partie le derme,
se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération
superficielle.
 Stade 3 : perte de substance impliquant le tissu sous-cutané avec ou sans
décollement périphérique.

63
 Stade 4 : perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant
impliquer : os, articulations, muscles ou tendons.
 Prérequis indispensables :
- Pansements : propriété, indication, application.
- Principes de cicatrisation (exemple : cicatrisation en milieu humide).
- Principes d'hygiène.
3- Matériel :
 Pour nettoyer la plaie :
- Gant et serviette de toilette propres (jetables si possible).
- Savon liquide neutre (non parfumé, non alcoolisé).
- Compresses stériles ou non stériles.
- Sérum physiologique ou eau stérile.
 Pour percer une phlyctène :
- Pince.
- Ciseaux pointus ou lame de bistouri ou aiguille stérile.
 Pour faire une détersion :
- Protection (exemples : champ, protection absorbante).
- Gants stériles.
- Pinces.
- Lame de bistouri (avec ou sans manche).
- Hydrogel :
- composé à 80 % d'eau gélifiée, ce gel favorise la détersion autolytique ou
le ramollissement des tissus nécrotiques avant une détersion manuelle.
- Antalgiques si besoin : locaux : Xylocaïne ; généraux (selon évaluation,
sur prescription) : palier 1, 2 ou 3.
 Pour absorber les odeurs
- Pansements au charbon : pour absorber les exsudats et favoriser le
bourgeonnement

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- Hydrofibre (compresse, mèche) : fibres de carboxyméthylcellulose
(CMC). Au contact des exsudats, le produit se gélifie en totalité, absorbe
et maintient un milieu humide favorable à la cicatrisation.
- Alginate (compresse, mèche) : fibres de polysaccharides de calcium
extraites d'algues brunes. Au contact des exsudats, le produit se gélifie,
absorbe, favorise l'hémostase et maintient un milieu humide favorable à la
cicatrisation.
- Hydrocellulaire (plaque, formes cavitaires) : face non adhérente +
couche absorbante (hydrophile en poly-uréthane) + un film semi-
perméable. Ce pansement absorbe sans se gélifier. Adhésives ou non, les
formes, les souplesses et les épaisseurs des hydrocellulaires sont très
variées.
 Pour favoriser l'épidermisation :
- Hydrocolloïde (plaque, pâte).
- Film de polyuréthane transparent.
- Pansement gras.
- Pansement à l'acide hyaluronique (compresse, crème).
- Hydrocellulaire.
- Interface.
 Pour obtenir une action bactéricide :
- Pansement à l'argent.
- Antiseptiques locaux.
 Pour lever les pressions :
- Supports statiques : surmatelas, matelas, coussin, cale, etc. (en utilisant le
matériel préconisé pour un même niveau de risque au fauteuil et au lit).
- gel, mousse, eau, air statique, cellules télescopiques...
- Supports dynamiques : surmatelas, matelas, lit.
- air alterné, air à basse pression continue, lit fluidisé.
 Préparation du patient :

65
- Le soignant doit expliquer ce qu'est une escarre au patient (± à son
entourage), pour le tenir informé de sa santé, du pourquoi des soins et
pour le faire participer activement à la prévention et au traitement de la
plaie.
- En effet, selon ses capacités physiques et psychiques, des actions peuvent
être mises en œuvre par le patient lui-même : mobilisation, surveillance,
alimentation enrichie, etc. Cette participation est d'autant plus efficace si
elle est dirigée et aidée par un soignant averti : conseils éducatifs,
supports (exemple : fiche de changements de position à faire remplir au
malade), intervention d'une diététicienne, etc.
- Avant le soin, afin d'effectuer une évaluation rigoureuse de la plaie, le
patient est installé confortablement dans une position qu'il répétera à
l'identique lors de chaque réfection de pansement.
- Si le soignant doit effectuer une détersion, il explique au malade le bien-
fondé de ce geste et le rassure quant à la prise en charge de la douleur, des
risques infectieux et hémorragiques.
- Le soignant et le patient s'installent confortablement pour le soin en
veillant à ce que le matériel soit au complet et en demandant l'aide d'un
tiers si besoin (maintien du patient dans une position adéquate, aide à la
réassurance, la mobilisation durant le soin...).
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
 Traiter la rougeur :
- La première mesure à prendre en urgence est de lever la pression exercée
sur la rougeur par des actions mécaniques (exemple : mobilisation), par
du matériel d'aide à la prévention et au traitement de l'escarre (exemples :
matelas, coussin). Il faut prohiber les massages type pétrissage ou autres
techniques agressives (exemple : glaçons/ sèche-cheveux).
- Certains produits peuvent être utilisés selon la problématique propre à
chaque patient : application de film semi-perméable ou d'hydrocolloïde

66
 fin (effet « 2e peau »), effleurages avec une huile spécifique ou une crème
hydrolipidique préconisée notamment chez le patient incontinent.
 Nettoyer la plaie :
- L'escarre est nettoyée à l'eau (± savon) ou au sérum physiologique.
- Le patient peut même prendre une douche s'il le désire. L'utilisation
d'antiseptique n'est pas nécessaire, voire délétère, sauf en cas d'infection
(à ne pas confondre avec la colonisation, normale et banale sur ce type de
plaie chronique).
 Traiter la phlyctène :
- La phlyctène est percée et vidée. Son « toit » peut être laissé en place,
sauf si la phlyctène est hématique : dans ce cas, il est découpé afin
d'écarter tout risque infectieux.
- Lorsque la phlyctène est percée, appliquer un hydrocolloïde qui ne sera
changé qu'à saturation. La plaque d'hydrocolloïde peut être recouverte
d'une bande (talon) ou d'un film semi-perméable pour renforcer son
maintien.
- Lorsque le toit de la phlyctène est découpé, privilégier le pansement gras
(type tulle gras) pour surveiller plus étroitement le fond de la plaie.
 Faire une détersion :
- La détersion est indispensable sitôt qu'il y a nécrose ou tissus morts sur
l'escarre. Il est alors impossible de faire l'économie de ce geste, même s'il
est parfois anxiogène tant pour le patient que pour l'infirmier. La
cicatrisation et la gestion du risque infectieux en dépendent.
- La détersion mécanique est généralement indolore et doit être effectuée
par un soignant qui maîtrise bien cette technique. Si tel n'est pas le cas, il
faut demander l'aide d'un chirurgien ou d'un collègue plus expérimenté.
- La détersion s'effectue du centre de la plaie vers les berges à l'aide d'une
pince à griffes et d'un bistouri (ou ciseaux). Le soignant veille à ne pas
provoquer de saignement trop important, ni de douleur.

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- Si la détersion est incomplète ou la nécrose trop dure à découper :
application d'hydrogel afin de favoriser la détersion autolytique par un
phénomène d'hyperhydratation, ou de ramollir la plaque de nécrose
(hydrogel à renouveler tous les 1 à 3 jours selon évolution).
- Si la plaie saigne : application d'alginate ou d'hémostatique.
- Si la plaie est malodorante : application d'un pansement au charbon.
 Favoriser le bourgeonnement :
- Obtenir un bourgeonnement après la phase de détersion consiste à créer
un équilibre entre : un milieu humide favorable à la cicatrisation, la levée
des pressions, un apport nutritionnel adapté, la correction des autres
facteurs de risque (exemple : macération liée à une incontinence).
- Le choix du pansement primaire (au contact du lit de la plaie) s'effectue
selon le site de l'escarre, sa profondeur, ses exsudats, l'état de la peau en
périphérie et le choix du patient (confort) : hydrocolloïde, hydrofibre,
alginate, hydrocellulaire, pansement gras ou à l'acide hyaluronique.
- En cas d'hyperbourgeonnement, celui-ci sera traité avec du nitrate d'argent
ou un corticoïde local.
- Le produit peut se suffire à lui-même ou nécessiter la pose d'un
pansement secondaire : hydrocolloïde, film semi-perméable, compresse +
adhésif, hydrocellulaire.
- Cette phase se termine lorsque les bourgeons commencent à
s'épidermiser.
 Favoriser l'épidermisation
- Bien que cette étape n'intéresse qu'une plaie devenue ou redevenue
superficielle, elle ne doit pas être négligée.
- Pansements utilisés selon le patient et la disponibilité dans le service :
hydrocolloïde (mince transparent), hydrocellulaire (fin), pansement gras,
pansement à l'acide hyaluronique, interface, film polyuréthane
transparent.

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 Gérer l'infection :
- Si les escarres sont très souvent colonisées, elles sont en revanche peu
infectées si les règles d'hygiène (nettoyage de la plaie) et de détersion
mécanique sont respectées.
- La distinction entre colonisation et infection est essentielle afin d'éviter
l'utilisation abusive d'antiseptiques ou d'antibiotiques (locaux ou
généraux) :
 Les signes cliniques d'infection locale d'une plaie :
- Colonisation : présence de bactéries à la surface de la plaie sans invasion
des tissus et sans réponse immunitaire locale ou générale.
- Infection : invasion des tissus cutanés et sous-cutanés par des bactéries et
la réaction immunitaire qui en résulte. Le diagnostic d'infection est posé
par la présence de signes cliniques (écoulements purulents, douleurs,
aspect inflammatoire, odeurs nauséabondes, etc.) ± bactériologiques
(écouvillonnages, hémocultures). Cette infection est d'autant plus
inquiétante que l'escarre est profonde et/ou si le patient est fragile
(exemples : immuno¬déprimé ; porteur de matériel invasif).
- Traitement local : application de pansements à l'argent (bactéri¬cide) ou
d'antiseptiques pendant la période d'infection.
- Traitement général : antibiothérapie adaptée aux germes présents sur la
plaie.
 Lever les pressions :
- Cette mesure de prévention et de traitement fait partie intégrante du soin
et se divise en deux séries d'actions distinctes : la mobilisation du malade
et l'installation de supports. Les deux sont complémentaires,
indépendamment de leur qualité.
- La mobilisation du patient peut être réfléchie en binôme avec le kiné-
sithérapeute. Elle doit obéir à quelques règles : être fréquente (toutes les 3
h) ; si le patient est alité : préférer le décubitus latéral à 30°/le décubitus

69
 dorsal à 30° ou 45° ; si le patient peut se lever : reprise de la
marche/verticalisation ; éviter la station assise à 90°, etc.
- L'entourage et le patient peuvent participer à la mise en place de toutes
ces mesures.
- Le choix des supports s'effectue en fonction du malade et de l'im-portance
des risques, du lieu où il se trouve (hôpital, domicile, maison de retraite)
et de son confort.
- Ces matériaux sont pour la plupart disponibles à l'achat (au domicile :
remboursement d'un matelas/an) et d'autres en location auprès des
fabricants ou de prestataires de service. L'efficacité des supports par
rapport au risque d'escarre peut être retranscrite de la façon suivante (par
ordre croissant) : surmatelas statique < matelas statique < surmatelas
dynamique < matelas dynamique.
5- Surveillance durant la procédure de soin
- Douleurs : elle doit être évaluée avant/pendant/après le soin à l'aide d'une
échelle adaptée (exemples : EVA, EVS, Algoplus).
- Anxiété : le soin d'escarre est souvent source d'inquiétude et peut être
considéré par le patient comme « intrusif ». Le dialogue, les techniques de
distraction de l'attention et la relation d'aide ont ici toute leur place.
- La fixation du pansement : cette dernière étape du soin pose souvent
problème et ne doit pas être négligée, car elle garantit l'efficacité des
pansements mis en place.
- La confiance du soignant : l'escarre a trop souvent été considérée comme
un baromètre de la compétence infirmière. Ce jugement hâtif a découragé
bon nombre de soignants. Il est indispensable que l'infirmier prenne le
temps d'organiser sa prise en charge globale et effectue certains gestes
techniques difficiles (exemple : détersion) dans le calme et la confiance.
6- Complications et risques :
- Infection : ostéite, septicémie.

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- Récidive.
- Dégradation de l'escarre.
- Hémorragie.
- Altération de la qualité de vie.
- Transmission microbienne d'un patient à l'autre.
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Participation du patient (douleur, mobilisation).
- Confort du patient (pansement adapté ne gênant pas la mobilisation ou les
gestes de la vie quotidienne).
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
‐ Une technique d'évaluation doit être choisie par l'équipe soignante,
conservée pendant toute la durée du traitement de l'escarre et reportée
dans le cahier de transmissions. Par exemple : la classification colorielle
(rouge : bourgeon ; jaune : fibrine ; noir : nécrose ; rose : épidermisation) ;
le calque ; la photographie numérique (+ réglette centimétrique) ; prise de
mesures : longueur/largeur/profondeur.
‐ Quelques règles à respecter : lors de l'évaluation, le patient sera placé dans
une même position ; ne pas oublier d'évaluer la profondeur + les
décollements sous- cutanés ; noter l'état de la peau périlésionnelle.
‐ Si la cicatrisation n'est pas attendue (exemple : phase terminale de la
maladie), c'est en termes de qualité de vie que le soin sera évalué :
absence d'odeurs nauséabondes, réduction de la fréquence des soins,
absorption optimale des exsudats, pansement discret, etc.
‐ Satisfaction du patient.
‐ Obtention de la cicatrisation.

71
72
Chapitre 2 : Surveillance des paramètres vitaux du patient

Technique n°1 : Température corporelle

- Temps prévu de réalisation : 1 min

1- Définition
- La mesure de la température corporelle s'effectue, depuis l'interdiction de
l'utilisation du thermomètre à mercure, avec un thermomètre au gallium
ou un appareil électronique. L'appareil permet une mesure cutanée à visée
laser ou par contact (sous l'aisselle), anale ou tympanique.
- Cette mesure de la température est rapide et fiable.
2- Indications :
- Surveillance systématique au cours d'une hospitalisation.
- Surveillance d'un syndrome infectieux.
- Surveillance d'un syndrome malin (dû aux neuroleptiques).
 Prérequis indispensables :
- Connaissances de la thermorégulation.
- Connaissances des indications particulières à la surveillance de la
température.
3- Matériel :
 Pour le soin :
- Thermomètre cutané et tympanique.
 Pour l'hygiène :
- Compresses propres et produit désinfectant.
- Le thermomètre doit être propre et désinfecté entre chaque patient. Des
embouts à usage unique sont utilisés pour le lecteur tympanique. Le
lecteur cutané doit être désinfecté entre chaque patient.
 Préparation du patient :
- Le patient est au calme, de préférence en position allongée.

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- Pour une surveillance systématique, la température est relevée le matin,
avant que le patient ne se lève.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
 Thermomètre tympanique :
- Introduire le capteur muni d'un capuchon à usage unique, dans l'oreille du
patient.
- Faire pivoter l'appareil de 30° en arrière, pour être en face du tympan.
L'appareil affiche la mesure entre 1 et 3 secondes.
 Thermomètre cutané :
- Appliquer le capteur contre la peau sous le bras serré, attendre 30
secondes et ajouter 0,5° à la température affichée pour obtenir la
température corporelle. Le même thermomètre peut être utilisé en rectal,
la température obtenue est juste.
5- Surveillance après le soin :
- En cas d'hyper- (> 38° 5) ou d'hypothermie (< 36° 5), en général, il est
nécessaire de pratiquer une hémoculture pour rechercher le germe présent
dans la circulation sur prescription ou protocole (» Fiche 13,
Hémoculture).
6- Complications et risques :
- La température rectale peut entraîner des lésions, si celle-ci est pratiquée
quotidiennement. Elle peut provoquer des saignements chez les enfants,
des ruptures de veines hémorroïdales, des escarres ou des rectites
(nécessitant une intervention chirurgicale). Contrairement aux idées
reçues, les autres mesures sont justes, il faut ajouter 0,5° à la valeur
affichée si le capteur est au contact de la peau (certaines marques ou types
de thermomètres nécessitent un ajustement de la mesure, se renseigner
auprès du fabricant).

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 - La température, même si le geste peut sembler anodin, doit être relevée
de façon rigoureuse, car elle est capitale pour l'établissement d'un
diagnostic.
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Le patient est au repos, la mesure est effectuée au même moment de la
journée (dans le cadre d'une surveillance systématique).
- La température est mesurée au moment du passage de germes dans la
circulation (frissons, sueurs, malaise... convulsions...).
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- La mesure est fiable et permet l'adaptation des traitements ou du suivi.

Technique n°2 : Surveillance de la fréquence cardiaque

- Temps prévu de réalisation : 1 min

1- Définition :
- La mesure de la fréquence cardiaque fait partie de la surveillance
systématique de tout patient. Elle renseigne sur les troubles du rythme
cardiaque et sur le retentissement cardiaque de certaines pathologies.
L'augmentation du rythme cardiaque est la tachycardie, la diminution est
la bradycardie. La fréquence cardiaque, mesurée sur une minute, est
augmentée (tachycardie) en cas d'hyperthermie, de douleur, d'anxiété, de
syndrome ou d'état de choc hypovolémique...
- Elle peut être diminuée (bradycardie) physiologiquement pendant le
sommeil. Elle est diminuée en cas de malaise vagal, de syncope d'origine
circulatoire, traumatique, neurologique., d'une insuffisance circulatoire
grave (pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque).
2- Indications :
- Surveillance systématique de tout patient.

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 - Hyperthermie (le cœur répond à la demande d'apport en oxygène de
l'organisme en augmentant son rythme). Une bradycardie révèle une
incompétence fonctionnelle cardiaque.
- Dépistage d'une phlébite (la dissociation du pouls et de la température, la
courbe des pulsations s'élève alors que la température ne s'élève que très
peu. Ce signe est inconstant, les raisons pour lesquelles la fréquence
cardiaque augmente sont nombreuses...).
- Troubles du rythme, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire.
- Insuffisance respiratoire, crise d'asthme...
- La fréquence cardiaque sera mesurée manuellement ou avec un scope
(monitoring cardiaque ou électro-cardioscope), selon la gravité.
 Prérequis indispensables :
- Connaissances en physiologie cardiaque et respiratoire.
3- Matériel :
- Montre avec trotteuse ou chronomètre.
- Ou stéthoscope.
 Préparation du patient :
- Prévenir le patient de la mesure du pouls, et expliquer le geste.
- Le patient est en général allongé, éventuellement assis, mais toujours au
repos, à moins d'une étude particulière où la mesure est effectuée à
l'effort.
4- Réalisation technique du geste :
 Pour la mesure du pouls :
- Positionner l'index et le majeur sur l'artère radiale du patient (ne pas
utiliser le pouce, le rythme ressenti est celui du pouce lui-même).
- Compter mentalement le rythme cardiaque pendant 30 secondes,
multiplier ce chiffre par 2 et transmettre.
- Tracer la courbe sur la pancarte selon le code couleur approprié.
- Mesurer parfois le pouls au stéthoscope au niveau du cœur.

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5- Complications et risques :
- Une mesure incorrecte peut retarder une prise en charge adaptée.
- Dans le cas d'irrégularités, de bradycardie ou de tachycardie constatées,
observer et écouter le patient, tenir compte du contexte.
- Vérifier la mesure, mesurer la pression artérielle et/ou, réaliser un
électrocardiogramme.
6- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Le pouls est mesuré sur une période suffisamment longue (en cas de
troubles du rythme, une courte période risque de donner une moyenne
fausse).
- Toute anomalie est vérifiée et alertée.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- La mesure des pulsations cardiaques participe à la surveillance clinique
du patient.
- Les chiffres sont correctement transmis sur la feuille de soin.
- Les alarmes du scope préviennent l'équipe soignante de tout problème
cardiaque.

Technique n°3 : Pression artérielle

- Temps prévu de préparation : 1 min

- Temps prévu pour le soin : 5 min
1- Définition :
- Mesure hémodynamique de la pression aortique prise au niveau de l'artère
humérale.
2- Indications :
- Surveillance ou dépistage d'une hypotension ou d'une hypertension.

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 - Surveillance hémodynamique d'un patient, dans le cadre d'une
hospitalisation, si celui-ci présente un risque de décompensation
cardiaque.
- Surveillance de l'efficacité d'un traitement ou de ses éventuels effets
secondaires.
- Surveillance hémodynamique à la suite d'une anesthésie générale.
- Surveillance ou dépistage d'une insuffisance ventriculaire gauche, d'une
maladie mitrale, d'une maladie coronarienne...
- Surveillance d'un risque de collapsus ou de l'apparition ou de l'évolu¬tion
d'un état de choc.
 Prérequis indispensables :
- Connaissances en cardiologie (anatomie, physiologie, pathologies).
- Surveillance d'un patient après une intervention chirurgicale.
3- Matériel :
- Appareil à tension artérielle manuel (sphygmomanomètre), brassard
gonflable se fermant avec un Velcro, manomètre (étalonné, une vis
permet de régler l'aiguille à zéro), poire gonflant le brassard.
- Stéthoscope.

Ou :

- Appareil manuel à manomètre mural. Le brassard est relié au manomètre

par un raccord hélicoïdal souple. La lecture est plus précise que sur un
appareil classique. (L'appareil manuel à colonne de mercure n'est plus
utilisé pour des questions de sécurité écologique.)

Ou :

- Appareil à tension automatique électronique (Dinamap), brassard

gonflable avec Velcro, appareil programmable, gonflage du brassard,
rythme des mesures, limites, impression des résultats. Cet appareil est à

78
 mesure oscillométrique enregistrant des oscillations pendant que le
brassard se dégonfle, permettant d'identifier une valeur systolique
moyenne et de calculer les valeurs systoliques et diastoliques
(recommandations HAS 2005 sous réserve que l'appareil soit enregistré
par l'Afssaps). Ces appareils réduisent les risques d'erreur de mesure et les
valeurs arrondies.
- Les mesures sont lues en mm de mercure (mm Hg), les chiffres normaux
(OMS) se situent classiquement entre 100 mm Hg et 140 mm Hg (ou
entre 10 cm Hg et 14 cm Hg) pour la maxima (systole), et entre 60 mm
Hg et 90 mm Hg pour la minima (diastole). Selon l'OMS, ces chiffres ne
doivent pas dépasser 160 mm Hg pour la pression systolique et 100 mm
Hg pour la pression diastolique.
- Toutes les mesures sont à prendre en compte, l'hypotension ou
l'hypertension dépendent de l'âge de la personne, de son traitement, de sa
tolérance, de l'effort physique... Une personne habituellement hypertendue
sera hypotendue à des chiffres dits « normaux ». Une tension artérielle
pincée (la différentielle, systole et diastole très rapprochées peut signifier
une hypertension, sans que le chiffre systolique ne soit très élevé.).
- Les différences dites « normales » et habituelles de la pression artérielle
selon l'âge des individus varient, pour le nouveau-né entre 60 et 35, pour
l'enfant entre 90 et 50, pour l'adulte entre 120 et 70 et pour la personne
âgée entre 150 et 70 mmHg.
- La pression artérielle dépend de la contractilité, du calibre des vaisseaux
(de leur résistance) et de la volémie. La pression artérielle mesurée au
niveau de l'artère humérale est quasi identique à la pression aortique, mais
différente de la pression régnant à l'extrémité d'un membre. Il est donc
important d'avoir une idée de la pression moyenne intéressant l'ensemble
de l'organisme.

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- La Pression Moyenne (PAM) se calcule ainsi : (pression systolique + 2 x
pression diastolique)/3.
- P = Q x R : le niveau de la pression (P) est le produit de l'activité
cardiaque (débit = Q) et de la résistance hémodynamique (R). La PAM
doit être au moins supérieure à 65 mmHg pour que la perfusion de
l'organisme soit efficace. Sa valeur vaut surtout pour des mesures
rapprochées et fréquentes dans le but d'évaluer l'évolution clinique du
patient en service de soins intensifs.
- Le maintien de la pression moyenne permet l'efficacité de la circulation
artérielle. La pression moyenne doit, bien sûr, être suffisamment élevée
pour maintenir une perfusion stable dans l'ensemble du territoire arté¬riel,
aux calibres et résistances très différents. Elle est quasi identique dans
tout l'organisme.
- Dans le cas d'un état de choc, la surveillance de la PAM permet
d'anticiper, si possible, un syndrome de bas débit organique lié à une
hypo-perfusion (d'où l'intérêt du remplissage plasmatique pour rétablir
une volémie et donc une meilleure pression artérielle systolique).
- Si le volume d'éjection systolique augmente (activité physique), la
pression artérielle s'élève car les artères ont une faible compliance (faible
distension). La compliance diminuant avec l'âge, la pression artérielle a
tendance à être en permanence plus élevée, de même en cas
d'athérosclérose.
- La Pression Différentielle est : PAS - PAD.
 Préparation du matériel :
- La taille du brassard est adaptée au bras du malade, plusieurs tailles sont
disponibles (appareil manuel ou électronique), de la taille pédiatrique à la
taille adulte fort.
- Certains appareils automatiques électroniques doivent être calibrés avant
les mesures. Programmer le rythme des mesures, les limites hautes et

80
 basses de la systole, de la moyenne et de la diastole en fonction de la
surveillance prévue (et prescrite).
- La batterie de l'appareil doit être chargée...
- La désinfection des brassards doit être réalisée selon l'avis du CLIN.
 Préparation du patient :
- Le patient doit être prévenu pour qu'il se maintienne au repos et détendu,
dans un environnement calme, en dehors d'une situation stressante ou
d'effort une demi-heure avant la mesure, de manière idéale ou au moins
cinq minutes avant. Les mesures prises à l'effort sont effectuées dans des
indications particulières.
- La mesure sera effectuée indifféremment en position allongée ou assise
depuis plusieurs minutes, le brassard de mesure est placé au niveau du
cœur ou selon les indications particulières de la prescription.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Repérer la pulsation artérielle humérale au pli du coude nommée PNI
(Pression non invasive).
 Pour l'appareil manuel :
- À utiliser lors de mesures isolées, de surveillances quotidiennes non
rapprochées...
- Poser le stéthoscope sous le pli du coude au niveau de la pulsation
artérielle humérale.
- Enrouler le brassard autour du bras.
 Ne pas prendre la tension artérielle du côté : d'une perfusion ; d'une fistule
artério-veineuse ; d'un curage ganglionnaire (suite à une mammectomie,
par exemple) ; de lésions ou blessures.
- Serrer la molette d'entrée d'air.
- Gonfler le brassard à une pression supérieure de la pression artérielle
prévue. (Idéalement, gonfler le brassard deux points au-delà de l'abolition

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 du pouls radial, la manipulation de la palpation du pouls en gonflant le
brassard n'étant pas aisée, la technique est peu pratiquée.)
- Si après avoir gonflé le brassard, le premier bruit apparaît immédiatement,
à l'ouverture de la vis, ne pas poursuivre le gonflage. Le dégonfler
totalement avant de reprendre une nouvelle mesure pour ne pas majorer
artificiellement le chiffre de la systole.
- Dégonfler doucement et régulièrement en dévissant la molette de la poire.
- Lire le manomètre et écouter les bruits des pulsations humérales. Le
premier bruit correspond à l'ouverture de la valve mitrale, le deuxième
(plus sourd, parfois inaudible) à la fermeture de celle-ci.
- Lire le chiffre à l'apparition des bruits, dégonfler le brassard de manière à
percevoir le moment où les bruits ne seront plus audibles. Repérer le
chiffre indiqué par le manomètre à ce moment précis.
5- Surveillance après le soin :
- En cas de mesures fréquentes, retirer régulièrement le brassard et nettoyer
le bras (sudation).
- Dans le cas d'une recherche d'une hypotension orthostatique, mesurer la
pression artérielle du patient couché, puis immédiatement debout.
- Pour avoir une mesure fiable, dans la recherche précise d'un diagnostic,
prendre la pression artérielle trois fois de suite, noter et transmettre les
résultats.
- Dans le cas d'une surveillance quotidienne (évaluation d'une hyper-
tension, par exemple), mesurer la pression artérielle au même moment de
la journée, au même bras, dans les mêmes conditions.
- Pour éviter de fausses mesures, prendre la tension artérielle aux deux bras.
- Utiliser un brassard de taille adaptée (appareil manuel ou automatique)
- La première pulsation entendue est le chiffre systolique qui correspond à
la contraction ventriculaire et la dernière perçue indique la diastole, temps
du repos et du remplissage ventriculaire.

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 - Si la pression semble anormalement élevée, ne pas hésiter à demander au
patient de se reposer cinq minutes et à recommencer la mesure de la
pression artérielle.
- Annoncer les chiffres tensionnels, en tenant compte de l'anxiété du
patient.
- Hésiter ou ne pas annoncer le résultat peut majorer l'inquiétude de la
personne.
- Un résultat isolé peut peut-être avoir peu de significations, mais peut
inquiéter de façon irraisonnée le malade.
 Pour l'appareil automatique :
- À utiliser dans le cas d'une surveillance à intervalles réguliers et
rapprochés chez une même personne.
- Enrouler le brassard autour du bras du patient de manière à ce que le
capteur de mesure se trouve en regard de l'artère humérale.
- Démarrer la programmation régulière des mesures.
- Noter les résultats.
- Être attentif aux alarmes, en cas de mesure anormale, relancer une mesure
pour la certifier.
6- Complications et risques :
- Douleur du bras, le brassard blesse la peau ou est trop gonflé.
- Certaines mesures sont difficiles à percevoir (au stéthoscope ou au
Dinamap) en cas de pouls paradoxal (crise d'asthme ou asthme aigu grave,
par exemple). Écouter le bruit des premières pulsations (pour obtenir le
chiffre de la systole) en fin d'expiration du patient.
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- La mesure de la tension artérielle a été réalisée dans les conditions
requises : Le patient était en dehors d'un contexte stressant et au repos
depuis suffisamment longtemps.

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- Le matériel ne présentait pas de défaut, le brassard était de taille adéquate.
- Le brassard était suffisamment gonflé pour apprécier la pression artérielle
systolique.
- La mesure a été prise aux deux bras en cas de doute ou d'indication
particulière.
- L'heure de la prise est la même chaque jour, pour une surveillance
régulière.
- La surveillance rapprochée correspond à une indication correctement
posée.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- La mesure permet d'établir ou d'affiner le diagnostic, elle permet la mise
en route d'un traitement adapté.

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Technique n°4 : Saturation en oxygène (oxymètre de pouls)

1- Définition :
- La surveillance de la saturation en oxygène (SpO2 saturation pulsée de
l'hémoglobine en oxygène, différente de la SaO2 mesurée par les gaz du
sang) d'un patient s'effectue avec un appareil électronique, l'oxymètre de
pouls (les résultats sont cependant similaires).
- Un capteur- émetteur posé sur le doigt du patient émet un rayon lumineux
qui, par une méthode colorimétrique (mesure la fréquence de la couleur
du sang par un système transcutané à infrarouge) de l'extrémité du doigt
ou du lobe de l'oreille, permet la mesure du taux d'oxygène dans le sang.
- À partir du pouls, il mesure également la fréquence cardiaque du patient.
Cette technique, non invasive et très bien acceptée, permet la mesure de la
saturation en oxygène en permanence et évite des ponctions artérielles
pour l'évaluation des gaz du sang trop fréquente. (L'oxymètre de pouls
n'évaluant qu'un seul paramètre de la fonction respiratoire, la saturation en
oxygène, il ne donne qu'une évaluation partielle de la capacité respiratoire
du patient et ne remplace pas l'étude complète des gaz du sang.)
2- Indications :
- Surveillance de l'anesthésie générale, du réveil et en postopératoire.
- Surveillance d'un risque de défaillance respiratoire.
- Surveillance de la ventilation artificielle.
 Prérequis indispensables :
- Connaissances en pneumologie.
- Connaissances en réanimation.
3- Matériel :
- L'oxymètre de pouls affiche les valeurs de la SpO2, et alerte la baisse de
cette valeur, grâce à une alarme réglable. Un capteur, en forme de pince-
doigtier ou de bande autocollante (pédiatrie), y est relié.

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- La fréquence cardiaque pulsatile est affichée sous forme : D'une courbe ;
Du chiffre moyen des pulsations (en battements par minute, le chiffre
affiché correspond à la moyenne calculée sur quatre battements, selon les
appareils) ; D'un bip sonore émis à chaque pulsation perçue par le capteur
(le bip peut facilement être shunté).
 Préparation du matériel :
- Régler les alarmes inférieures et éventuellement supérieures (selon les
cas).
 Préparation du patient :
- Prévenir le patient de la présence de cette pince, de son intérêt et lui
demander de la garder en place.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Poser ou fixer la pince au doigt ou à l'oreille du patient. La pince tient
seule et ne doit pas être renforcée avec un sparadrap, la compression
contre le doigt risque de perturber la lecture. Des bandes autocollantes
sont disponibles pour les enfants (mais peuvent très bien être utilisées
pour des adultes remuants).
- Attendre que la courbe s'affiche, se stabilise, demander au patient de ne
pas bouger la main.
- Laisser le capteur en place pour une mesure constante, si besoin.
L'appareil risque de sonner si le patient bouge.
- Lire et noter le résultat.
5- Complications et risques :
‐ Difficultés d'appréciation des résultats en cas de : défaillance circulatoire ;
d'hypotension artérielle.
‐ Ne pas mettre le brassard à tension du même côté.
‐ Éviter ou enlever le vernis à ongle sous le capteur.
‐ Couper le bip sonore correspondant aux pulsations cardiaques, si celui-ci
est inutile (facteur de stress pour le patient et son entourage).

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‐ Vérifier le fonctionnement des alarmes (l'alarme sonore peut, selon les
appareils être éteinte, et ne pas remplir sa fonction).
6- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- La courbe est stable, la mesure est fiable.
- Le patient est coopérant.
- L'indication de la surveillance de la saturation en oxygène est adaptée.
- Le mode de surveillance prescrit est respecté (surveillance du patient avec
ou sans une oxygénothérapie).
- Cette surveillance permet l'instauration ou le suivi d'un traitement.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- Les valeurs normales sont entre 95 et 99 %.
- La mesure est conforme à ce qui était attendu (selon l'observation clinique
du patient).

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Technique n° 5 : Fréquence respiratoire

- Temps prévu pour le soin : 1 min

1- Définition :
- Mesurer la fréquence respiratoire d'un patient sur une minute.
- L'étude de la fréquence respiratoire permet de déceler une adaptation
ventilatoire à une modification des échanges gazeux. L'hypercapnie ou
l'hypoxie provoqueront une tachypnée, une augmentation du rythme
respiratoire pour augmenter le taux d'oxygène dans le sang (cette
élévation du rythme respiratoire peut simplement être due à une
hyperthermie, la peur, l'émotion, l'angoisse...).
- La fréquence respiratoire normale est de 40 à 60 par minute chez le
nouveau-né, de 30 à 40 à 18 mois et de 15 à 20 à l'âge adulte.
- Le rythme est régulier. Dans le cas contraire, le noter car c'est un signe
d'inadaptation.
2- Indications :
- Surveillance classique d'un patient hospitalisé dans le but de détecter une
anomalie respiratoire (dyspnée).
- Surveillance hémodynamique d'un patient, dans le cadre d'une
hospitalisation, si celui-ci présente un risque de décompensation
cardiaque ou respiratoire.
- Syndrome de détresse respiratoire (asthme, pneumothorax,
pneumopathie...).
 Prérequis indispensables :
- Connaissances de la physiologie respiratoire.
 Préparation du patient :
- Cette mesure s'effectue, la plupart du temps, pendant la mesure des autres
paramètres vitaux (température, pression artérielle.).

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- Il n'est donc pas nécessaire de particulièrement prévenir le patient si ce
n'est pour la mesure de l'ensemble des paramètres, mais de s'entretenir
avec lui, afin qu'il ne s'inquiète pas de ce qu'observe l'infirmier.
- Si le patient est averti que l'on va le regarder respirer, il sera tenté de
modifier sa fréquence respiratoire, en prenant plus ou moins
consciemment une grande insufflation...
- La personne reste silencieuse et calme. Si la personne est angoissée ou
agitée, il faudra reporter l'observation.
3- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Se tenir à distance, il est inutile de mettre sa main sur la poitrine de la
personne pour la sentir se soulever, car elle risque d'en modifier le
rythme.
- L'infirmier compte sur trente secondes le nombre d'inspirations effectuées
par le patient et le multiplie par deux.
 Cas particuliers :
- Pour la ventilation artificielle, noter le chiffre de la fréquence respi-ratoire
du patient indiqué par la machine, et son mode ventilation (» Fiche 69,
Ventilation assistée).
- Dans le cas d'un coma, il est parfois plus facile d'approcher sa main du
nez du patient pour sentir le souffle...
4- Surveillance après le soin :
- Il n'y a aucune surveillance particulière à effectuer, sinon de s'assurer que
le patient est installé confortablement et que, le cas échéant, la machine
est correctement branchée.
5- Complications et risques :
- Les complications sont dues à l'inadaptation du patient et non à la mesure
de la fréquence, notamment lorsque le patient est sous machine
d'assistance ventilatoire. Noter et signaler rapidement.
6- Auto-évaluation :

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  De la procédure de soin :
- Noter le résultat sur la pancarte (sur une minute) et vérifier que le résultat
est probant.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- Le résultat permet l'adaptation du traitement.

Technique n° 6 : Diurèse
- Temps prévu de réalisation : 2 min
1- Définition :
- Mesurer la quantité d'urine émise sur 24 heures.
- Ce résultat fait partie des pertes liquidiennes et est utilisé pour calculer le
bilan entrées/sorties liquidien.
2- Indications :
- Surveillance de la déshydratation ou d'une rétention d'eau.
- Insuffisance rénale ou cardiaque.
- Patient en réanimation sous ventilation assistée.
 Prérequis indispensables :
- Connaissance de l'indication de la surveillance de la diurèse.
- Connaissance du bilan entrées/sorties.
3- Matériel :
- Bocal de 2,5 l de recueil d'urine.
- Gants non stériles.
- Compresses non stériles.
 Préparation du patient :
- Prévenir le patient que vous avez à mesurer la quantité d'urine sur 24
heures et qu'il doit garder toutes ses urines.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- La personne urine dans un bassin ou un urinal, ces urines sont vidées dans
le bocal prévu.

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 - La quantité est mesurée le matin après la première miction. Le bocal est
vidé et lavé en vue de la diurèse de la journée.
- La diurèse s'effectue toujours à la même heure, dans les mêmes
conditions.
- En fonction de l'indication, la quantité d'urine émise est notée seulement
le matin, afin de mesurer les pertes liquidiennes de la veille ou toutes les
12 heures en mesure intermédiaire (sans vider le bocal, un récapitulatif
étant réalisé le lendemain matin).
- Dans le cas du sondage urinaire, vider très proprement (port de gants et
nettoyage de l'embout pour le respect du système clos, sonde urinaire) la
poche régulièrement (par exemple, toutes les trois heures), dans le bocal
et noter la quantité d'urine recueillie. Au bout de 24 heures, additionner
les quantités recueillies au fur et à mesure et comparer avec la quantité
contenue dans le bocal.
5- Complications et risques :
- Accident d'exposition à un produit biologique par projection d'urine sur
les mains.
- Salissures du sol par écoulements accidentels d'urine sur le sol.
6- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin
- Le patient respecte le contrôle de la diurèse en n'éliminant pas ses urines
dans les toilettes.
- L'équipe et éventuellement la famille respecte également la procédure.
- Les pertes d'urines sont notées et approximativement quantifiées.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre
- Toutes les urines sont comptabilisées.

Technique n°7 : Poids

- Temps prévu de réalisation : 5 min

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1- Définition :
- Évaluer la courbe pondérale de la personne soignée.
2- Indications :
- Mesure de la surface corporelle en vue d'examens, d'établissement de
posologie médicamenteuse.
- Surveillance de déshydratation ou de rétention d'eau. (Insuffisance rénale
ou cardiaque, en particulier l'hémodialyse.)
- Surveillance nutritionnelle ou courbe de poids (nutrition adulte ou
pédiatrique).
- En pédiatrie, bien mesurer l'indication et la fréquence indispensables des
pesées.
3- Matériel :
- Balance adaptée à l'âge de la personne, de sa constitution physique et de
son indication (une balance électronique placée sous les pieds du lit sera
utilisée dans le cadre d'une hémodialyse en réanimation).
 Préparation du patient :
- Prévenir le patient.
- Lui demander de se mettre en sous-vêtements.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- La balance est nettoyée et tarée entre chaque patient, la préparer.
- Que ce soit un enfant ou un adulte, il est important de mesurer le poids
dans les mêmes conditions (avant ou après un repas, entre autres).
- Pour un enfant, retirer sa couche, ou utiliser toujours une couche propre
(tare).
- La personne reste sur la balance sans bouger pendant que le chiffre se
stabilise.
- Le chiffre obtenu est comparé avec le poids précédent et la courbe des
jours précédents.

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 - En pédiatrie, surtout en néonatalogie, le chiffre est expliqué aux parents
selon le contexte de soins de la santé de l'enfant (déshydratation,
alimentation ou perte de poids physiologique...).
- En hémodialyse, établir un poids de base, un poids avant et après dialyse.
5- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Le mode de mesure est respecté (le type de matériel utilisé est adapté au
patient ou à son handicap ou sa pathologie).
- La mesure du poids est fiable.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- Le poids est un indicateur participant à l'adaptation de la thérapeutique. Il
surveille une prise ou une perte pondérale (régimes, œdèmes,
hémodialyse, déshydratation, dénutrition, troubles métaboliques...).
- Calcul de l’indice de masse corporelle : IMC = poids (kg)/taille2 (m2)
- Le calcul ne serait pas adapté pour les personnes de plus de 60 ans.
- Poids idéal pour un adulte de 20 à 65 ans, soit situé entre 20 et 25 ans et
plus proche de 20.

Deuxième Partie : Soins infirmiers de base II : Administration du

traitement et stérilisation du matériel

Chapitre 1 : Administration du traitement

Technique n°1 : Les pansements

- Temps prévu de préparation : 5 min
- Temps du soin : entre 5 à 15 min
1- Définition :
 Les plaies, brûlures et plaies postopératoires, sur drains, lames, broches,
agrafes et fils sont des plaies aiguës correspondant :
- aux plaies chirurgicales suturées ;

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- aux plaies traumatiques franches et délabrées ;
- aux plaies comportant de multiples portes d'entrée et des risques possibles
de contamination (présence de drain, lame, broche...) ;
- aux plaies ouvertes ou délabrées qui représentent des risques augmentés
de contamination exogène.
- Le recouvrement d'une plaie aiguë par un dispositif de protection cutanée
permet d'éviter une infection ou une surinfection de la plaie.
- Le choix de la technique ainsi que la fréquence de réfection des
pansements dépendent du risque infectieux (3 types de plaies).
 Les plaies aiguës à faibles risques infectieux :
- Ce sont les cicatrices postopératoires simples suturées par agrafes ou par
fils.
 Les plaies aiguës à risques infectieux modérés :
- Ce sont les cicatrices postopératoires comportant des lames, des drains,
des mèches ou des fixateurs externes.
 Les plaies aiguës à risques infectieux élevés :
- Il s'agit des plaies avec perte de substances importantes, plaies post-
traumatiques, les moignons d'amputation ouverts, les pansements de
greffes de lambeaux, les plaies infectées.
2- Indications :
- Plaies chirurgicales.
- Plaies traumatiques franches et délabrées.
- Plaies comportant de multiples portes d'entrée et des risques possibles de
contamination (présence de drain, lame, broche...).
- Plaies ouvertes ou délabrées qui représentent des risques augmentés de
contamination exogène.
 Prérequis indispensables :
- Connaissances en bactériologie.

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- Connaissances des premiers signes d'une infection locale et des
complications qu'elle peut entraîner.
3- Matériel :
 Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux :
- Un set à pansement stérile (avec pinces stériles), ou des gants stériles.
- Des compresses stériles.
- Du sérum physiologique en ampoules ou en dosettes ou encore en flacon
si la plaie est importante. (Il faut toujours éviter le gaspillage, ainsi que de
laisser des flacons entamés dans les chambres. Tout flacon ouvert pour un
soin doit être jeté à l'issue de celui-ci.)
- Du papier adhésif ou du film adhésif semi-perméable (pansement pour
recouvrir la plaie).
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés :
- Un set à pansement stérile (avec pinces stériles), ou des gants stériles.
- Tenue d'hygiène : surblouse, masque et charlotte.
- Des compresses stériles.
- Du sérum physiologique en ampoules ou en dosettes ou encore en flacon
si la plaie est importante. (Il faut toujours éviter le gaspillage, ainsi que de
laisser des flacons entamés dans les chambres. Tout flacon ouvert pour un
soin doit être jeté à l'issue de celui-ci.)
- Un antiseptique local sur prescription médicale (Chlorexidine aqueuse ou
associée, pas de produits iodés en raison des incompatibilités avec les
matériaux métalliques exemple : fixateurs externes) ou pansement de type
Actisorb Ag+ en prévention des infections.
- Un savon doux.
- Du papier adhésif ou du film adhésif semi-perméable (pansement pour
recouvrir la plaie).
- Des pansements absorbants type pansement américain (Zetuvit, Abso-
plaie...).

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- Des flacons de Redon stériles en nombre correspondant à la quantité
nécessaire.
- Des poches collectrices stériles toujours en nombre suffisant.
- Des mèches de longueur et de largeur adaptées.
- Une paire de ciseaux stériles.
- Une seringue stérile à embout conique ou excentré.
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés :
- Un set à pansement stérile (avec pinces stériles), ou des gants stériles.
- Tenue d'hygiène : surblouse, masque et charlotte.
- Des compresses stériles.
- Du sérum physiologique en ampoules ou en dosettes ou encore en flacon
si la plaie est importante. (Il faut toujours éviter le gaspillage, ainsi que de
laisser des flacons entamés dans les chambres. Tout flacon ouvert pour un
soin doit être jeté à l'issue de celui-ci.)
- L'eau distillée peut être utilisée, sauf pour les pansements de greffes et de
lambeaux, car risque de lyse cellulaire.
- Un antiseptique local sur prescription ou pansement de type Actisorb
Ag+.
- Du papier adhésif ou du film adhésif semi-perméable (pansement pour
recouvrir la plaie).
 Pour l'asepsie :
- Une paire de gants non stériles.
- Un container d'élimination des pansements souillés.
- Un container d'élimination des flacons contenant du liquide souillé (sang,
lymphe, sérosités...).
- Un verre à pied gradué non stérile (si besoin pour l'évaluation de la
quantité des sécrétions).
- Une solution de décontamination de surfaces.
- Un haricot non stérile.

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 Montage du matériel :
 Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux :
- Prendre un guéridon ou une surface plane de la pièce, le nettoyer avec la
solution prévue à cet effet.
- Déposer dans le set à pansement : les compresses ; le sérum
physiologique et le papier ou le film adhésif.
- Mettre le haricot non stérile ainsi que le container à matériel souillé à
l'étage inférieur du guéridon ou sur un plan éloigné du matériel de
réfection du pansement.
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés
- Ne rentrer dans la pièce que le matériel nécessaire au soin.
- Prendre un guéridon ou une surface plane de la pièce, le nettoyer avec la
solution prévue à cet effet.
- Déposer dans le set à pansement : les compresses ; le sérum
physiologique et le papier ou le film adhésif. Ainsi que : (si le soin le
nécessite) : les mèches stériles ; les flacons de Redon ; les poches
collectrices avec support adhésif ; les pansements américains ; le savon
doux ; la paire de ciseaux stériles.
- Mettre le haricot non stérile ainsi que le container à matériel souillé à
l'étage inférieur du guéridon ou sur un plan éloigné du matériel de
réfection du pansement. Y déposer également, si le soin le nécessite, un
verre à pied gradué non stérile et une seringue à embout conique ou
excentré.
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés :
- Ne rentrer dans la pièce que le matériel nécessaire au soin.
- Le prévoir en quantité suffisante pour ne pas avoir à sortir en cours de
soin.
- Prendre un guéridon ou une surface plane de la pièce, le nettoyer avec la
solution prévue à cet effet.

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 Préparation du patient :
 Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux :
- Laver ou doucher auparavant le patient (avec ou sans son pansement).
- Lui expliquer le déroulement du soin afin de le rassurer (un patient averti
et rassuré est plus coopérant).
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés :
- La douche est possible même en cas de fixateurs externes, il suffit de
recouvrir les lames, les mèches ou les drains.
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés :
- Le patient doit avoir été préalablement lavé.
- La douche est possible en cas de plaies distales, peu importantes et
pouvant être protégées telles que les doigts, les mains, les membres.
- Si le soin risque d'être douloureux, demander au médecin de prescrire un
antalgique à administrer 1 heure avant le pansement.
- Le déroulement du soin est expliqué au patient afin de le rassurer (un
patient averti et rassuré est plus coopérant).
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
 Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux
- Le premier pansement est refait (en chambre ou en salle de soins) sur
prescription médicale elle varie entre 24 heures et 8 jours (selon protocole
et « habitude de service ») :
- Vingt-quatre heures après une chirurgie endoscopique.
- Quarante-huit heures après une chirurgie ouverte.
- Jusqu'à huit jours pour certaines chirurgies plastiques.
- Le soin doit être programmé au début d'une série de pansements si
l'organisation du service le permet.
- Découvrir la zone de réfection du pansement.
- Faire un lavage antiseptique des mains.
- Enfiler les gants non stériles.

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- Décoller le précédent pansement en ne touchant pas la cicatrice avec
l'extérieur de celui-ci.
- Jeter l'ensemble dans le container ainsi que les gants souillés.
- Faire de nouveau un lavage antiseptique des mains (solution hydro-
alcoolique).
- Ouvrir ensuite le set à pansement.
- Disposer le champ plein (contenu dans le set) sur le guéridon.
- Déposer les pinces, les compresses ou les tampons.
- Disposer une compresse ou un tampon sur la pince.
- Verser du sérum physiologique dans les alvéoles du set.
- Plonger la compresse dans le sérum.
- Nettoyer la plaie en allant toujours du plus propre vers le plus sale afin de
ne pas contaminer les parties saines ; on considère comme étant propre le
site opératoire.
- Jeter la première compresse.
- Répéter l'opération, avec la seconde compresse, sur l'autre partie de la
cicatrice en cas de cicatrice linéaire.
- Jeter de nouveau la compresse.
- Assécher le tout à l'aide des compresses restantes en procédant par
tamponnement.
- Appliquer ensuite les compresses sur la cicatrice et les maintenir avec le
papier adhésif ou le film.
- À la fin du soin, débarrasser la pièce de tout le matériel souillé en le jetant
dans le container.
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés :
- Le premier pansement est refait sur prescription médicale en général 24
ou 48 heures après l'intervention soit en chambre soit en salle de soins. La
fréquence de réfection dépend du matériel en place et de la quantité de

99
 liquide sécrété par la plaie. Le soin doit être programmé au début d'une
série de pansements si l'organisation du service le permet.
- Découvrir la zone de réfection du pansement.
- Faire un lavage antiseptique des mains.
- Enfiler les gants non stériles.
- Décoller le précédent pansement en ne touchant pas la cicatrice avec
l'extérieur de celui-ci.
- Si le pansement recouvrait une mèche, l'ôter en même temps que celui-ci
en ” pinçant l'ensemble par l'extérieur et en tirant verticalement.
- Jeter l'ensemble dans le container ainsi que les gants souillés.
- Faire de nouveau un lavage antiseptique des mains (solution hydro-
alcoolique).
- Ouvrir ensuite le set à pansement.
- Disposer le champ plein (contenu dans le set) sur le guéridon.
- Déposer les pinces, les compresses ou les tampons et le matériel
spécifique à chaque soin : les mèches stériles ; les flacons de Redon ; les
poches collectrices avec support adhésif ; les pansements américains ; le
savon doux ; la paire de ciseaux stériles ; la seringue stérile.
 Réalisation du soin selon l'appareillage présent sur Redon ou autre
drain aspiratif type Muller :
- Verser du sérum physiologique et l'antiseptique (s'il a été prescrit) dans
les alvéoles du set.
- Nettoyer la plaie, à l'aide des compresses, en allant toujours de l'intérieur
vers l'extérieur, du plus propre au plus sale.
- Être attentif aux deux pinces du set qui ne doivent jamais se toucher.
L'une servant à se servir et l'autre au soin.
- Changer de compresses pour nettoyer l'emplacement de sortie du drain.
- Sécher les différents sites en changeant également de compresses.
- Disposer des compresses pour recouvrir la cicatrice.

100
- Recouvrir avec le papier adhésif (il existe des pansements adhésifs
antiallergiques de plusieurs dimensions).
- Protéger l'orifice de sortie du drain avec une compresse enroulée, le
recouvrir d'une autre compresse puis de papier adhésif.
- Il est préférable de séparer les deux sites, afin de limiter les risques de
contamination d'un site à l'autre.
- La quantité de sécrétion est comptabilisée quotidiennement, soit en faisant
un repère au marqueur sur l'extérieur du flacon en regard du niveau des
sérosités, soit en changeant le flacon. Les quantités relevées doivent être
notées sur la fiche de suivi.
 Lorsqu'il y a changement de flacon :
- Clamper le vide du flacon ainsi que celui de la tubulure qui va du patient
au flacon.
- Aseptiser la zone d'adaptation de la tubulure au flacon.
- Prendre le flacon de rechange, en vérifiant son intégrité, ainsi que la
présence de vide.
- Aseptiser également la zone de branchement du nouveau flacon (bien qu'il
ait été conditionné stérilement).
- Effectuer le changement.
- Clamper la tubulure et le flacon.
- Réinstaller le patient et débarrasser la pièce des déchets souillés et des
flacons en les jetant dans les containers.
 Réalisation du soin sur lame (ou drain non aspiratif) :
- Installer le matériel comme pour le soin d'une plaie avec Redon. Une lame
mise en évacuation dans un pansement américain ou dans une poche avec
support adhésif réclame une procédure différente. L'utilisation classique
(ou en instillation) d'antiseptiques dépend d'une prescription médicale.
 Si la lame se trouve dans un pansement américain :

101
- La nettoyer en y faisant couler du sérum physiologique de la sortie de la
plaie vers l'extérieur.
- L'assécher en prenant deux compresses, l'une dessus, l'autre dessous, en
les faisant glisser du haut vers le bas.
- Recouvrir avec des compresses ou un pansement américain en fixant le
tout avec du papier adhésif ou un film adhésif imperméable.
- Cette technique possède quelques inconvénients, les pertes et leur aspect
ne sont pas appréciables.
- De plus en cas de sécrétions abondantes, le pansement est très rapidement
saturé même en le fixant avec un film imperméable, ce qui ne participe
pas au confort du patient.
 Si la lame se trouve dans une poche collectrice avec support adhésif :
- La poche peut être équipée d'une fenêtre, ce qui permet d'accéder à la
lame sans décoller le support.
- Il suffit d'ouvrir la fenêtre et de nettoyer la lame comme précédemment
décrit et de la refermer.
- Les poches sans fenêtre obligent à changer l'ensemble à chaque soin, ce
qui entraîne une altération de la peau à force de répétitions.
 Inconvénients :
- Ceux liés à la fragilité de la peau ou aux allergies à l'adhésif des supports.
 Avantages :
- Les sérosités peuvent être appréciées tant en qualité qu'en quantité.
- De plus, si un prélèvement est prescrit, il peut être pratiqué directement
sur le liquide recueilli.
 Réalisation du soin sur mèches
- L'installation du matériel reste identique à celle citée plus haut.
- Ajouter les mèches, la seringue et les ciseaux stériles.
- Préparer dans une autre alvéole du set, du sérum physiologique ou un
antiseptique s'il est prescrit.

102
- Irriguer l'orifice libéré de la mèche souillée avec la seringue, remplie
d'antiseptique (le produit et sa dilution ont été prescrits).
- Essuyer l'excédent avec les compresses.
- Placer une nouvelle mèche dans le sérum versé dans le set.
- L'insérer dans l'orifice à mécher.
- Amener, à l'aide d'une pince, l'une des extrémités de la mèche au plus
profond de la béance, l'autre pince permet le maintien et la tension de la
mèche afin de l'empêcher de toucher quoi que ce soit.
- Placer la mèche en accordéon de manière à tapisser toute la cavité, afin de
mieux drainer les sérosités.
- Une mèche trop tassée : empêche l'écoulement des sécrétions ; retarde la
cicatrisation par compression des bourgeons ; entraîne la formation d'un
abcès, de complications et un retard de cicatrisation ;
- le but du méchage et de son drainage en profondeur est de permettre une
cicatrisation du fond de la plaie vers la surface en présence de sérosités
suspectes.
- Mouiller la mèche pour qu'elle pénètre plus facilement sans accrocher les
parois (ce qui est moins douloureux pour le patient).
- Le recouvrement de la mèche se fait comme pour les autres
recouvrements.
- Évacuer le matériel souillé.
 Réalisation du soin sur fixateurs externes
- Installer le matériel en y ajoutant le savon doux.
- Nettoyer l'orifice du fixateur externe au savon doux.
- Le rincer au sérum physiologique.
- L'utilisation des antiseptiques ne se fait que sur prescription médicale
(Chlorexidine aqueuse ou associée).
- Ne pas utiliser de produits iodés en raison des incompatibilités avec les
matériaux métalliques.

103
- Le niveau de risque infectieux n'impose pas nécessairement d'appliquer
un pansement de protection autour des sites d'insertion des fixateurs
externes.
- En cas d'écoulements, entourer les sorties des fixateurs avec des
compresses sèches et les maintenir avec du papier adhésif.
- Éliminer les déchets dans les containers.
 Remarques :
- Il peut arriver qu'un vernis chirurgical ait été posé au bloc opéra¬toire
pour protéger les sites d'insertion des fixateurs. Il ne doit pas être ôté lors
des soins postopératoires.
- La propreté des fixateurs doit être vérifiée systématiquement.
- La douche est possible.
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés
- Elle dépend de la prescription médicale et du type de pansement utilisé.
Une plaie infectée doit être soignée tous les jours. Il faut réaliser le
pansement en fin de série si la plaie est infectée, ou en cours de série si la
plaie a seulement un risque d'infection.
- Pour les patients en isolement septique, le soin se fera dans la chambre du
patient ; pour les autres, il est possible de le faire dans la salle de soins.
- Découvrir la zone de réfection du pansement.
- Faire un lavage antiseptique des mains.
- Enfiler les gants non stériles.
- Décoller le précédent pansement en ne touchant pas la cicatrice avec
l'extérieur de celui-ci.
- Jeter l'ensemble dans le container ainsi que les gants souillés.
- Faire de nouveau un lavage antiseptique des mains (solution hydro-
alcoolique).
- Ouvrir ensuite le set à pansement.
- Disposer le champ plein (contenu dans le set) sur le guéridon.

104
- Procéder ensuite au nettoyage de la plaie avec le sérum physiologique.
- Si la situation de la plaie nécessite une irrigation ou une instillation, faites
des irrigations avec des seringues stériles à usage unique raccordées à un
cathéter court ou encore avec des seringues à embout conique raccordées
à une sonde vésicale (pour femme, type Nelaton).
- Procéder ensuite comme pour les autres pansements en s'adaptant aux
différents dispositifs de drainages ou de fixation qui peuvent être présents.
 Remarques :
- L'utilisation d'antiseptiques se fait sur prescription médicale.
- Le pansement primaire ainsi que le pansement secondaire doivent être
stériles.
- Pour tout pansement : désinfection obligatoire du guéridon de soins, quel
que soit le niveau de risque infectieux du soin réalisé.
- En cas de plaie chirurgicale inflammatoire ou inhabituellement suintante,
prévenir et montrer la plaie au chirurgien.
5- Complications et risques :
- Infectieux : geste septique.
- Traumatique : lésion.
- Retard de cicatrisation (emploi de produits corrosifs ou inadaptés par
rapport à l'état de la peau).
- Mélange des produits (par exemple, les ammoniums quaternaires et les
dérivés mercuriels).
6- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin
 Pour les soins de plaies aiguës à faibles risques infectieux
‐ Établir une fiche de suivi du pansement sur laquelle on mentionnera tout
signe inflammatoire : douleur ; chaleur ; rougeur ; écoulement.
‐ Ainsi que tout signe d'allergie possible au pansement de protection (peau
périphérique eczémateuse ou fragilisée).

105
‐ Sur cette fiche, on indiquera le déroulement du soin, les produits utilisés
ainsi que les problèmes rencontrés.
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux modérés :
‐ Établir une fiche de suivi du pansement sur laquelle on mentionnera tout
signe inflammatoire : douleur ; chaleur ; rougeur ; écoulement.
‐ La qualité et la quantité des sécrétions drainées.
‐ Les prélèvements bactériologiques éventuels.
‐ Tout signe d'allergie possible au pansement de protection (peau
périphérique eczémateuse ou fragilisée).
‐ Le déroulement du soin, les produits utilisés ainsi que les problèmes
rencontrés.
 Pour les soins de plaies aiguës à risques infectieux élevés :
‐ Établir une fiche de suivi spécifique de la plaie : état initial ; évolution ;
superficie ; profondeur ; couleur selon le code international (noir =
nécrose ; jaune = fibrine ; rouge = bourgeonnant ; rose = épidermisé) ;
écoulement ; aspect de la peau périlésionnelle ; type de pansement utilisé ;
photographies ou calques si possible.
‐ La qualité et la quantité des sécrétions drainées.
‐ Les prélèvements bactériologiques éventuels.
‐ Tout signe d'allergie possible au pansement de protection (peau
périphérique eczémateuse ou fragilisée).
‐ Le déroulement du soin, les produits utilisés ainsi que les problèmes
rencontrés. Le pansement est étanche tout en laissant respirer la plaie.
‐ Des hémocultures doivent être faites systématiquement en présence de
frissons et de ' température supérieure ou égale à 38,5 °C ou inférieure ou
égale à 36 °C.

106
 Pince à dissection Ciseaux Pince de Kocher

Pince Hémostatique Porte aiguille Pince triangulaire

Pince dissecteur Ecarteurs Haricot

107
Technique n°2 : Pose de bandages
- Temps prévu de préparation : 1 min
- Temps prévu pour le soin : 10 min
1- Définition :
- Une bande posée sur un membre ou une partie du corps peut avoir
plusieurs fonctions, de maintien ou de protection.
2- Indications :
- Maintien d'un pansement, d'une attelle.
- Protection d'une plaie, d'un ulcère, ou de la peau saine (en prévention d'un
traumatisme).
 Prérequis indispensables :
- Connaissance des caractéristiques des plaies à protéger (par exemple,
ulcère veineux ou artériel).
- Connaissance du maintien du squelette et des positions physiologiques.
3- Matériel :
 Pour le soin :
- Bande adaptée au soin (largeur, texture, but, longueur suffisante). Les
bandes sont à usage unique sauf les bandes Velpeau, qui sont de moins en
moins utilisées.
- Mètre ruban.
- Sparadrap (éventuellement, une épingle de sûreté).
 Pour l'asepsie :
- Prévoir le nécessaire de toilette, si besoin.
- Plateau.
 Préparation du patient :
- Prévenir le patient, s'assurer qu'il ait fait sa toilette.
- Installer le patient confortablement, de façon pratique pour faciliter le
soin, allongé ou assis, surélever la jambe sur laquelle la bande sera posée.

108
- Protéger la peau en cas de lésion avec une compresse avant de poser la
bande.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Poser la bande de bas en haut, dans le sens du retour veineux, en
chevauchant les spires et en exerçant la même tension au fur et à mesure
de la progression.
- Commencer par effectuer deux spirales, pour maintenir la bande.
- Réaliser un bandage circulaire, en chevauchant la bande sur un tiers de sa
largeur à chaque passage.
- Pour obtenir un bandage plus solide, réaliser un bandage en forme de 8
(après les deux premières circulaires). À chaque passage, la bande est
retournée sur elle-même et recouvre la partie précédente d'un tiers de sa
largeur.
 Doigt :
- Réaliser deux circulaires autour du poignet.
- Envelopper le doigt d'un seul passage, revenir sur le doigt vers l'arrière
(bandage récurrent), puis tourner la bande autour du doigt en circulaire.
- Effectuer un bandage en 8 vers le poignet puis vers le doigt, terminer par
deux circulaires autour du poignet.
 Pouce :
- Réaliser deux circulaires autour du poignet.
- Faire le tour du pouce (en commençant par la partie dorsale).
- Effectuer une circulaire autour du poignet.
- Recommencer en disposant la bande en forme d'épis (spica).
 Articulation maintenue libre (coude et genou) :
- Commencer par deux circulaires au niveau de l'articulation.
- Effectuer des 8 au-dessus et en dessous de l'articulation légèrement
fléchie (avant-bras et bras ou cuisse et jambe).
- Terminer par deux circulaires autour de l'articulation.

109
 Articulation immobilisée (coude et genou) :
- Réaliser un bandage croisé de l'articulation en commençant par deux
circulaires en dessous de celle-ci.
- Remonter la bande au-dessus de l'articulation en la croisant, faire une
circulaire.
- Redescendre la bande au-dessous de l'articulation et ainsi de suite jusqu'au
recouvrement complet de l'articulation.
- Réaliser une circulaire au-dessus de l'articulation.
- Pour le coude, fléchir le bras au préalable.
5- Surveillance après le soin :
- Surveiller que la bande ou le bas reste en place, ne se vrille pas.
- Vérifier l'absence de compression (picotements, œdèmes, signes de
vasoconstriction), de pincements, de frictions.
- Déceler l'apparition d'une gêne ou d'une douleur.
6- Complications et risques :
- Une bande compressive peut occasionner un cisaillement.
- Compression trop importante créant des troubles trophiques ou sensitifs
(diminution du flux artériel, orteils blancs et froids).
 Bandages de contention :
1- Définition
- Le bandage de contention veineuse permet de faciliter le retour veineux et
de palier l'insuffisance valvulaire des veines des membres inférieurs.
2- Indications :
- Contention de la jambe à visée de prévention thrombo-phlébitique.
 Prérequis indispensables :
- Connaissance des troubles circulatoires veineux et artériels des membres
inférieurs, des signes d'apparition d'une phlébite.
- Connaissance des circonstances d'apparitions des troubles trophiques
d'origine circulatoire (ulcère veineux et artériels).
110
3- Matériel :
 Pour le soin :
- Bande élastique ou bas de contention (selon prescription médicale)
adaptée à la jambe du patient.
- Mètre ruban.
- Agrafes de maintien.
 Préparation du patient :
- Prévenir le patient, s'assurer qu'il ait fait sa toilette.
- Installer le patient confortablement, de façon pratique pour faciliter le
soin, allongé ou assis, surélever la jambe sur laquelle la bande sera posée.
- Mesurer la jambe de la personne, du sol à l'aine. Mesurer le tour de cuisse,
de mollet et de cheville.
- Protéger la peau en cas de lésion avec une compresse avant de poser la
bande.
- La zone comprimée est propre et sèche avant la pose.
- Le matériel le plus adapté pour lui est choisi (en fonction du but
thérapeutique poursuivi, de sa capacité à poser lui-même les bandes ou les
bas).
- S'assurer de la propreté de la bande ou des bas.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Poser la bande de bas en haut, dans le sens du retour veineux, en
chevauchant les spires et en exerçant la même tension au fur et à mesure
de la progression.
- Enrouler 2 spirales autour du pied (face externe), remonter vers le haut de
la jambe en effectuant des spirales régulièrement tendues.
- Les spirales doivent e chevaucher des 2/3 en respectant le repère visuel
(des rectangles espacés de 10 cm sont dessinés sur la bande, la tension de
la bande est efficace lorsque le rectangle, en se déformant, prend la forme
d'un carré).

111
- Remonter jusqu'en haut de la cuisse (parfois, la prescription indique une
contention s'interrompant au genou).
- Des attaches spécifiques posées à la fin des spires permettent
d'immobiliser la bande et de la maintenir en tension.
- Retirer la bande au moment du coucher.
- Retourner le bas et le plier en accordéon.
- Commencer par poser le bas sur les orteils puis remonter sur le talon puis
la cheville, en tendant le bas fermement avec les pouces.
- Déplier le bas sur la jambe jusqu'en haut de la cuisse.
5- Surveillance après le soin :
- S'assurer que le patient sache poser ses bandes ou ses bas de façon
efficace et les entretenir.
- S'assurer de l'absence de douleur, de gêne à la marche, de picotements.
6- Complications et risques :
- Aggravation d'un ulcère artériel par la pose d'une bande compressive.
- La pose d'une bande ou d'un bas de contention lors d'artérite est une
contre- indication.
- Une bande ou un bas mal tendus forment des plis, sont inefficaces et
peuvent créer une gêne, voire une compression locale trop importante.
- Des ongles de pied longs peuvent abîmer le bas de contention (des ongles
longs de la main de la personne posant le bas également).
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- La bande de maintien, de contention ou le bas sont prescrits et utilisés à
bon escient.
- La technique de pose évite les plis, les inconforts, les compressions
pouvant occasionner des phlyctènes ou un arrêt de la circulation.
- Le délai de maintien ou de contention est respecté.
- La taille de la bande ou du bas de contention est adaptée.

112
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
 La bande de contention est suffisamment compressive (le repère du «
carré »» est respecté) et évite ou limite les complications dues aux
insuffisances veineuses.

Bandage Spirale

B
Bandage Croisé

113
 Bandage Renversé

Bandage Récurrent

114
115
Bandages de Contention Bandage de l‘encéphale

116
Technique n°3 : Ablation des fils et agrafes
- Temps prévu de préparation : 5 min
- Temps prévu pour le soin : 15 min (selon l'importance de la plaie
chirurgicale)
1- Définition :
- Des fils ou des agrafes sont posés sur une plaie chirurgicale dans les buts
de cicatrisation, d'esthétisme, de coagulation et d'hygiène. Après un
certain délai et après cicatrisation, les moyens de suture peuvent être ôtés.
2- Indications :
- Les fils de suture non résorbables (soie, nylon...), posés suite à une
intervention chirurgicale ou à une plaie accidentelle, doivent être ôtés au
bout d'une semaine à 12 jours selon la prescription (les fils résorbables ne
sont pas retirés) :
- Les fils à points simples se retirent généralement entre le 9e et le 11e jour,
un fil sur deux est d'abord retiré, suivi des autres fils un jour ou deux
après.
- Les surjets sont retirés entre le 10e et le 12e jour.
- Les fils posés sur le visage sont retirés entre le 6e et le 7e jour et
beaucoup plus tôt en chirurgie esthétique.
- Les agrafes sont retirées vers le 5e ou 6e jour, en deux fois ou en une fois.
S'il y a alternance de fils ou d'agrafes sur une même plaie, les agrafes sont
retirées en premier lieu.
 Prérequis indispensables :
- Connaissances en dermatologie (plans anatomiques de la peau).
- Connaissance des étapes de la cicatrisation.
- Reconnaissance des signes de l'inflammation.
3- Matériel :
 Pour le soin :
- Pince à disséquer pour l'ablation des fils.
117
- Pince de Michel pour l'ablation des agrafes.
- Scalpel stérile.
 Pour l'asepsie :
- Gants non stériles.
- Protection.
- Compresses stériles.
- Produit nettoyant-désinfectant.
- Pansement.
- Plateau.
- Haricot.
- Sac à élimination des déchets.
 Préparation du patient
- Prévenir le patient du jour et du moment de retrait des fils, l'informer sur
le soin.
- Réaliser le soin à un moment calme, sans précipitation, après sa toilette.
- Prévenir l'anxiété si besoin.
- Le patient reste allongé dans une position confortable.
- Le pansement est aisément accessible au soignant.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
 Aseptisation de la plaie :
- Procéder à un lavage antiseptique des mains (ou lavage simple et friction
avec un produit hydro-alcoolique).
- Enlever le pansement avec des gants non stériles, procéder au nettoyage,
au rinçage puis à la désinfection de la plaie en allant du plus propre au
plus sale. Insister délicatement sur les points de pénétration des fils ou
agrafes pour retirer les croûtes de fibrine les cachant, sans être
traumatique.
- Il est recommandé d'appliquer de la vaseline stérile sur la cicatrice la
veille du retrait des fils ou des agrafes, s'il y a beaucoup de croûtes.

118
 Ablation des fils :
 Points simples séparés :
- à l'aide de la pince, saisir un brin en dégageant le nœud, couper le fil le
plus près possible de la peau, sans faire passer une partie extérieure de fil
sous la peau.
- La partie extérieure n'est pas stérile et ne doit pas pénétrer sous la peau.
- Déposer les fils les uns après les autres sur une compresse ou dans le
haricot, ils doivent comporter 3 brins.
- Si les fils sont très serrés et selon l'état de la plaie, le médecin peut
demander de l’ mobiliser les fils et ne les retirer que le lendemain.
 Surjet :
- Couper le point simple au plus près de la peau, retirer le brin avec la
pince.
- Couper le point de surjet suivant, retirer le brin au plus près de la peau et
poursuivre, brin à brin jusqu'à l'ablation complète, en ne faisant jamais
glisser la partie visible du fil sous la peau.
 Surjet intradermique non résorbable :
- Couper le plomb ou retirer le Stéristrip maintenant chaque extrémité du fil
- Tirer délicatement sur l'extrémité visible avec la pince, en tendant la peau
- Vérifier l'intégrité du fil retiré.
 Surjet intradermique résorbable :
- Retirer les Stéristrip ;
- Couper les deux extrémités du fil et laisser le fil résorbable sous la peau.
 Ablation des agrafes :
- Introduire la pince (dans le bon sens) sous le milieu de l'agrafe, prendre
appui sur la peau, serrer fortement la pince jusqu'à ce que l'agrafe se plie
et extraie ses deux crochets de la peau. (Ce soin n'est pas douloureux, s'il
est exécuté sans précipitation et sans faux mouvements.).

119
- Si les agrafes sont très serrées et selon l'état de la plaie, le médecin peut
demander de desserrer les agrafes et ne les retirer que le lendemain.
- Déposer les agrafes retirées sur une compresse ou dans le haricot.
 Réfection du pansement :
- Désinfecter la plaie, s'assurer de la cicatrisation de l'ensemble de la plaie.
- Vérifier le retrait de chaque fil.
- Refermer le pansement ou le laisser à l'air libre.
5- Surveillance après le soin :
- Contrôler l'absence de signes inflammatoires dus parfois à l'infection d'un
fil oublié sous la peau (douleur, chaleur, rougeur, œdème).
- Contrôler l'absence de chéloïde, pouvant être provoquée par l'oubli d'un
fil (ne s'infectant peut-être pas, mais formant un kyste).
6- Complications et risques :
- Gêne ou inconfort dû à la suture.
- Lâchage de suture.
- Saignement.
- L'ablation des fils ou agrafes peut être un geste douloureux.
- Un fil laissé sous la peau peut s'infecter et provoquer un abcès de paroi,
des soins locaux seront appliqués, en attendant que le fil s'extraie
naturellement. En cas d'infection importante, un geste chirurgical peut être
envisagé.
- La plaie peut être inesthétique.
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Le patient est rassuré quant à l'ablation du matériel de suture, car ce geste
est souvent appréhendé.
- Les signes d'inflammation, de retard de cicatrisation, de bourgeonnement
ou d'évolution de chéloïdes doivent être rapportés au médecin qui
précisera le délai d'ablation du matériel.

120
- Un fil (ou agrafe) sur deux a été retiré au préalable puis le reste selon le
délai prescrit ou prévu par le protocole.
- Les parties externes des fils ne repassent pas sous la peau au moment du
retrait.
- Aucun brin de fil ne reste sous la peau.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre
- Le retrait des fils ou agrafes est total, aseptique et le moins douloureux
possible.
- Dans le cadre de la chirurgie esthétique, l'ablation des fils ne contribue
pas à la modification de l'aspect de la cicatrice.
- Compter le nombre de fils pour s'assurer qu'aucun brin ne reste sous la
peau.
- Aucun brin ne doit repasser sous la peau

121
Technique n°4 : La glycémie capillaire
- Temps prévu de préparation : 5 min
- Temps prévu pour le soin : 10 min
1- Définition :
- La glycémie capillaire est le moyen de surveillance pluriquotidienne du
patient diabétique. La ponction de l'extrémité du doigt permet de recueillir
une goutte de sang analysée par une bandelette réactive indiquant le taux
de sucre dans le sang.
- Cet examen peut être pratiqué par le patient diabétique lui-même, cet acte
lui étant enseigné dans le cadre d'un programme hospitalier de prise en
charge : « L'éducation du patient diabétique. » Cet auto-examen fait
l'objet d'explications et de démonstrations de la part de l'infirmier. Le
patient doit acquérir la pratique de la glycémie, le moment de la réaliser,
l'analyse des résultats et l'emploi de son carnet de surveillance (ou du
logiciel dédié).
- La glycémie est dosée à jeun ou lors de contrôle régulier (ex : avant ou
après une injection d'insuline).
- Le taux normal de la glycémie est de 0,8 g/L à 1,1 g/L ou de 4,8 mmol/L
à 6,7 mmol/L. L'objectif glycémique (fourchette de tolérance) du patient
diabétique est indiqué par le médecin.
2- Indications :
- Diabète de type I (insulinodépendant) et de type II (non insulino-
dépendant a priori, mais pouvant être insulino-nécessitant).
- Syndrome infectieux.
- Alcoolémie importante.
- Effets secondaires hypoglycémiants de certains médicaments (insulines,
paracétamol, bêtabloquant, antihypertenseurs...).
- Malaise inexpliqué.
 Prérequis indispensables :
122
- Connaissances des pathologies diabétiques.
- Normes biologiques de la glycémie.
3- Matériel :
 Pour le soin :
- Lecteur de glycémie avec bandelettes adaptées (protégeant de l'exposition
au sang).
- Lancettes ou auto-piqueur (avec aiguilles siliconées) à usage unique ou le
matériel personnel du patient.
 Pour l'asepsie
- Compresse non stérile.
- Container à objets piquants, coupants, tranchants, OPCT.
 Préparation du matériel :
- Vérifier le code des bandelettes avec le code du lecteur (pour certains
lecteurs).
- Vérifier la date de péremption du flacon des bandelettes, noter la date
d'ouverture sur le flacon. Éliminer le flacon si l'ouverture excède trois
mois en se référant au mode d'emploi des bandelettes.
- Vérifier le fonctionnement du lecteur (piles).
- Vérifier la propreté de la zone de lecture de l'appareil (absence de sang
séché).
 Préparation du patient :
- Le patient réalise le test à jeun (sauf cas particulier).
- Il se lave les mains au savon et à l'eau chaude, de préférence. S'il est à
l'hôpital, le test peut se faire en salle de soins ou dans sa chambre.
- La zone de ponction doit varier, surtout si le patient doit subir des
prélèvements fréquents (quotidiens ou pluriquotidiens).
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Vérifier la propreté de la main.

123
- Ne pas désinfecter au préalable, la concentration de désinfectant dans la
goutte de sang pourrait nuire à la précision de l'examen (alcool).
- Piquer le côté de l'extrémité du doigt (le côté du doigt est moins sensible
que le centre), en évitant le pouce et l'index. Certains porte-aiguilles sont
réglables, de manière à obtenir une goutte suffisante pour recouvrir la
zone réactive, en limitant la douleur.
- Presser le bout du doigt pour obtenir la goutte de sang, si besoin.
- Suivre les instructions fournies par les différents modèles de lecteurs de
glycémie : déposer la goutte de sang par capillarité sur la zone réactive de
la bandelette, en la recouvrant totalement, le lecteur alerte et ne
fonctionne pas en cas de quantité insuffisante de sang ; déposer la goutte
avant ou après avoir mis la bandelette dans le lecteur, selon le type de
lecteur ; le résultat s'affiche.
- Noter le résultat dans le dossier du patient, le comparer aux résultats
antérieurs et analyser la courbe glycémique. Les appareils sont dotés de
mémoire, certains peuvent être couplés à un ordinateur et affiche chiffres
et courbes nécessaires.
- Pour l'entretien de l'appareil, suivre les instructions du fabricant.
5- Surveillance après le soin :
- La personne peut comprimer à l'aide d'une compresse propre le point de
ponction.
6- Complications et risques :
- Une lecture erronée pourrait mener à une modification inutile ou
dommageable du traitement pour le patient.
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Si le test n'a pas été correctement réalisé, par oubli d'une étape, ou par
recouvrement partiel de la zone réactive, la lecture échoue, le test est à
recommencer.

124
- Le risque de fausses lectures est très faible avec les lecteurs actuels.
- Néanmoins, en cas de résultat inattendu marquant un écart important avec
le test précédent, il est préférable de recommencer l'examen.
- Les bandelettes ont été conservées à l'abri de la lumière, de la chaleur et
de l'humidité.
- Les instructions d'utilisation du lecteur ont été correctement suivies.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- Évaluer le résultat avec la feuille de surveillance, à la même heure de
prélèvement et dans les mêmes conditions.
- Vérifier l'atteinte de l'objectif glycémique et transmettre les résultats.

125
Technique n°5 : Prélèvements veineux
- Temps prévu de préparation : 3 min
- Temps prévu de soin au patient : 5 min
1- Définition :
- Le prélèvement veineux vise à recueillir un échantillon de sang d'une
veine superficielle dans un ou plusieurs tubes en vue d'être examiné en
laboratoire. Une veine superficielle visible et aisée d'accès est
ponctionnée avec une aiguille stérile. Le choix se porte naturellement
chez l'adulte sur le bras (veine basilique ou céphalique) sur le dos de la
main ou sur la tête chez le nourrisson.
- Selon les examens prescrits, le patient peut être amené à respecter
diverses conditions, être à jeun (examens biochimiques, glycémie par
exemple), être au repos (certains dosages hormonaux). L'infirmier
prévient le patient et s'assure du respect de la consigne par le patient. Cet
examen se fait de manière aseptique, la présence d'un germe peut
provoquer une infection locale, voire une réaction inflammatoire de la
veine. La ponction d'une veine par une aiguille peut être douloureuse, il
est souhaitable de prendre des précautions pour limiter cette douleur.
- Le risque important pour l'infirmier est celui de se piquer avec l'aiguille
souillée (accidents à l'exposition au sang).
2- Indications :
 Le sang prélevé fait l'objet d'une analyse :
- Cytologique : les éléments figurés (numération de formule sanguine,
plaquettes.).
- Biochimique : ionogramme (taux de sodium, potassium, chlore, urée,
créatinine.), Hématologique : (numération, étude de la coagulation.
- Sérologique : examens viraux (hépatites B ou C, HIV.).
- Immunologique ou bactériologique (Hémoculture).
 Prérequis indispensables :
126
- Principes anatomiques vasculaires du bras et des autres zones
anatomiques pour les sites de prélèvements exceptionnels (pied-tête).
- Connaissances des examens biologiques sanguins.
- Connaissances des protocoles de prélèvement en vigueur du service et de
ceux édictés par les laboratoires.
3- Matériel :
 Pour la pose :
- Tubes sous vide (type Vacutainer) selon le prélèvement prescrit.
- Corps de pompe à usage unique (porte-tube en plastique permettant
d'insérer l'aiguille et le tube sans se piquer).
- Aiguilles sécurisées adaptées au corps de pompe, dont le calibre sera
choisi en fonction de l'apparence de la veine.
- Il peut être choisi des aiguilles sécurisées à ailettes (Butterfly) munies
d'un prolongateur pour un meilleur confort du patient et du préleveur.
- Garrot décontaminé et de taille adaptée.
 Pour l'asepsie
- Lavage des mains (ou décontamination selon protocole).
- Plateau décontaminé.
- Haricot.
- Compresses.
- Alcool ou autre désinfectant (l'alcool est à proscrire en cas de dosage de
l'alcoolémie, ou en service de pédiatrie...).
- Gants non stériles à usage unique.
- Protection de lit.
- Container à objets piquants, coupants, tranchants, OPCT.
- Pansement adhésif.
 Préparation du matériel :
- Monter l'ensemble aiguille et corps de pompe.

127
- L'aiguille type Vacutainer est composée d'un ensemble de deux aiguilles
opposées, l'une d'elles est prévue pour la perforation du tube sous vide,
l'autre pour ponctionner la veine.
- L'ensemble s'adapte par vissage au corps de pompe après avoir ôté la
bague de contrôle de stérilité et le capuchon qui recouvre l'aiguille de
perforation du tube.
- Les systèmes de sécurité sont variables d'un fournisseur à l'autre, veiller à
respecter leur mode d'emploi.
- Être vigilant quant aux dates de péremption des tubes de prélèvements
(petits stocks à rotation rapide) et quant à leurs conditions de stockage
(lumière, chaleur).
 Préparation du patient :
- Vérifier l'identité du patient (nom, prénoms et date de naissance) et sa
concordance avec les étiquettes et l'ordonnance.
- S'enquérir de la raison médicale du prélèvement (si possible et si besoin).
- Vérifier si la personne est à jeun (elle n'a rien mangé, ni bu, ni fumé
depuis au moins 6 heures), si l'examen le nécessite.
- Prévenir la personne le plus tôt possible (la veille si possible), pour lui
éviter d'être anxieuse. Lui expliquer le but de l'examen, le délai de retour
des résultats.
- Installer la personne dans une position confortable (allongée ou demi-
assise), le bras à plat en appui vers le bas. Retirer ou remonter la manche
du bras choisi pour la ponction.
- Limiter l'appréhension de la personne en lui expliquant l'examen ou
- en la distrayant... (Fiche 30 Prévention de la douleur induite par le soin)
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
- Prendre connaissance de la prescription juste avant de réaliser le
prélèvement.

128
- Choisir le bras à prélever, il ne doit pas être perfusé, hématié ou blessé, ni
être du côté d'un curage ganglionnaire axillaire, paralysé (hémiplégie, par
exemple) ou porteur d'une fistule artério-veineuse de dialyse.
- Après s'être décontaminé les mains, protéger le lit des taches éventuelles
(désinfectant ou sang), s'installer de manière ergonomique, repérer la
veine à ponctionner (le plus souvent au pli du coude) en serrant le garrot
(milieu de la partie humérale du bras). Si la veine est peu visible, la
repérer en l'effleurant du bout des doigts.
- Desserrer le garrot le temps de se préparer (le garrot ne doit pas rester
serré plus de 1 minute) : introduire le tube dans le corps de pompe sans le
perforer (l'air entrerait dans le tube et empêcherait l'aspiration du sang),
appliquer le désinfectant sur une compresse et enfiler ses gants.
- Resserrer doucement le garrot à environ 10 cm de la zone à ponctionner,
la désinfecter avec la compresse en un seul passage ou par la technique
dite de « l'escargot » et ne pas y revenir.
- Attendre le séchage du désinfectant (risque d'hémolyse dû à l'alcool).
- Maintenir la peau pour faciliter la perforation de la veine, en évitant de la
comprimer par une pression trop forte du pouce. Demander au patient
d'inspirer puis piquer la veine franchement en orientant le biseau de
l'aiguille vers le haut à environ 45° dans le sens du retour veineux.
- La douleur lors de la pénétration de l'aiguille sous la peau disparaît quand
l'aiguille est en place. Si la douleur persistait, cela nécessiterait une
deuxième tentative (nouvelle aiguille).
- Maintenir le corps de pompe sans crispation, perforer le tube dans
l'aiguille du corps de pompe. Le tube se remplit immédiatement, le retirer
tout en maintenant l'aiguille en place. Retourner doucement le tube deux
fois sans agiter (risque d'hémolyse).
- Chercher la veine en bougeant l'aiguille sous la peau est rarement efficace
et très douloureux.

129
- Les tubes de Citrate de sodium pour les tests d'hémostase doivent être
remplis au minimum à 90 % du remplissage nominal.
- Le garrot doit être retiré dès que le sang afflue dans le tube, les protéines
totales et autres éléments augmentent par hémoconcentration
- Remplir les tubes prévus, respecter l'ordre de ponction (les résultats de
numération de formule sanguine risquent d'être perturbés si le garrot reste
en place trop longtemps, augmentant la concentration sanguine par le
blocage du retour veineux, il peut exister des interférences entre les
additifs contenus dans les tubes). Il est souvent demandé par le laboratoire
de prélever un tube de purge en premier.
- Retirer le garrot.
- Retirer l'aiguille.
- Comprimer la veine avec une compresse sèche 1 minute (3 minutes si la
personne est sous anticoagulants).
- Éliminer l'ensemble aiguille-corps de pompe dans le container à aiguilles
usagées après avoir protégé l'aiguille (respecter la sécurité, ne pas
recapuchonner l'aiguille souillée à la main).
- Identifier les tubes dans la chambre du malade avec les étiquettes du
patient (nom, prénom, nom de jeune fille et date de naissance et lui
demander de confirmer son nom).
- Acheminer les prélèvements au laboratoire dans les sachets prévus à cet
effet accompagnés des demandes d'examens remplies et étiquetées, et en
respectant les normes de transport (précautions de conservation).
- Respecter la traçabilité de l'examen (noter dans le dossier).
5- Surveillance après le soin :
- Surveiller la douleur, les saignements ou hématomes éventuels.
- Retourner les tubes doucement pour homogénéiser les additifs.
6- Complications et risques :

130
- Hémolyse (agitation des tubes trop rapide ou brutale, non-respect du
garrot, non-respect du temps de séchage du désinfectant).
- Malaise.
- Non-conformité de l'identité du patient avec les étiquettes.
- Hématome.
- Tubes remplis partiellement ou coagulés.
- Délais de transport non respectés.
- Erreur de tube/prélèvement.
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
- Il n'y a pas d'hématome, auquel cas la veine aurait été perforée (mais
l'hématome peut être dû à un trouble de la coagulation).
- Les tubes sont correctement remplis, non transvasés, non périmés...
- La douleur de la personne a été limitée (attendre que l'alcool sèche avant
de ponctionner.).
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
- Contrôler les bons de laboratoire pour identifier l'examen prescrit, le(s)
tube(s) adéquat(s) et l'identité de la personne (avant l'examen).
- Après la ponction, il n'y a pas d'hématome si la compression du site a bien
été réalisée.
- L'identification des tubes et des demandes d'examens est conforme à
l'identité de la personne ponctionnée.
- Les tubes sont transportés dans des conditions conformes (rapidité, glace.)
aux examens à réaliser (généralement entre 18 °C et 25 °C).
- Le Groupement d'étude de l'hémostase et de la thrombose (GEHT)
préconise : « Les échantillons primaires qui ne sont pas identifiés
correctement ne doivent ni être acceptés, ni être traités par le laboratoire »
ou (...) « lorsqu'il y a incertitude quant à l'identification (.), l'instabilité des
analyses de l'échantillon primaire ou encore dans le cas d'un échantillon

131
primaire irremplaçable ou critique, le laboratoire peut choisir de procéder
à l'analyse dans les meilleurs délais mais ne peut délivrer le résultat
qu'après avoir obtenu du médecin prescripteur ou de la personne
responsable du prélèvement la confirmation qu'il/elle assume la
responsabilité de l'identification, et qu'il/elle fournisse les informations
nécessaires... ».

Vacutainer de prélèvement

132
Technique n°6 : Perfusion ou Cathéter périphérique
1- Définition :
- L'abord vasculaire veineux périphérique sur une veine superficielle du
bras est réalisé par la pose d'un cathéter veineux par voie transcutanée et
permet de perfuser des solutés d'hydratation ou des produits
médicamenteux pendant plusieurs jours, de façon continue (perfusion
permanente) ou discontinue (le cathéter reste en place, obturé par un
mandrin, sans perfusion).
2- Indications :
- Hydratation.
- Accès vasculaire immédiat en cas d'urgence.
- En prévision d'injection de produits médicamenteux ou de solutés
d'origine humaine.
 Prérequis indispensables :
- Connaissances de l'anatomie des membres supérieurs (dont circula¬tion
veineuse et artérielle).
- Connaissances en cardiologie.
- Connaissances des solutés et médicaments à perfuser.
- Connaissances des protocoles d'hygiène des services.
3- Matériel :
 Pour l'anesthésie locale :
- Crème anesthésiante de contact sur prescription médicale.
- Pansement transparent occlusif.
 Pour le soin
- Garrot.
- Deux cathéters veineux périphériques sécurisés, l'un de la taille adaptée,
l'autre d'une taille inférieure. (Le choix du calibre du cathéter dépend de
l'indication, utiliser un cathéter de calibre important dans le cas d'une
urgence ou pour le passage de solutés d'origine humaine ou pour des
133
 macromolécules, mais préférer un cathéter plus petit pour le confort du
patient.)
- Taille des cathéters : 22 G (bleu), 18 G (rose), 14 G (vert)...
- Flacons de perfusion et tubulures préparés
- En fonction de l'indication de pose : seringues (protégées) contenant les
produits à injecter ;; tubes de prélèvements, corps de pompe et aiguille
adaptée, bons de laboratoire.
- Obturateur de cathéter en cas de perfusion discontinue.
- Pied à perfusion.
- L'aiguille épicrânienne sécurisée peut éventuellement être utilisée pour les
perfusions du nourrisson, sur une veine épicrânienne, par exemple, d'où le
nom de l'aiguille.
 Pour l'asepsie :
- Gants non stériles.
- Compresses stériles.
- Produits décontaminants et désinfectants.
- Pansement stérile transparent adhésif.
- Sparadrap.
- Champ non stérile protecteur (pour le bras du patient et le lit).
- Tondeuse chirurgicale si besoin.
- Haricot.
- Plateau.
- Container à objets piquants, coupants, tranchants OPCT.
 Préparation du matériel :
- Préparer les produits à injecter, les flacons de perfusion et les calculs des
débits prévus en fonction de la prescription médicale, les tubes de
prélèvements éventuels.
- Disposer le pied à perfusion à l'endroit le plus judicieux et le plus pratique
pour le patient.

134
 Préparation du patient :
- Vérifier l'identité du patient et la concordance avec la prescription
médicale.
- Le patient est prévenu, installé confortablement dans un lit.
- L'infirmier s'assure qu'il a compris (dans le meilleur des cas) l'intérêt de la
pose de la perfusion.
- S'assurer de sa coopération.
- La pose du cathéter est plus aisée si le patient est allongé, plutôt qu'assis,
pour son confort personnel, pour limiter un risque de malaise vagal et
pour la position de son bras.
- Après avoir repéré le(s) site(s) de ponction(s) probable(s), dépiler la zone
du bras si nécessaire, poser une crème anesthésiante sur prescription
médicale une heure auparavant pour limiter sa douleur au moment de la
pose du cathéter. Choisir le site de ponction en fonction de son confort
(bras gauche pour un droitier), l'immobilisant le moins possible.
- Éviter le pli du coude, car le patient peut obturer la perfusion en bougeant.
- Si le site de perfusion est changé pour l'autre bras (selon le protocole, au
bout de 72 heures ou lors d'une inflammation de la paroi veineuse), la
ponction de cette zone pour une prise de sang sera rendue difficile.
- Ne pas perfuser un patient du côté d'une ablation mammaire, d'un curage
ganglionnaire axillaire, d'une radiothérapie, d'une fistule artério-veineuse,
d'une prothèse orthopédique ou vasculaire, d'une hémiplégie, d'une
pathologie dermatologique, d'un foyer infectieux (proche du point de
ponction prévu).
- Enlever la manche du bras du patient et prévoir la gêne que la tubulure
provoquera (il est plus simple de retirer la manche avant de poser la
perfusion que de faire passer flacons et tubulures à travers la manche).
4- Réalisation technique du geste et surveillance :

135
- Choisir la zone de ponction et retirer la crème anesthésiante avec une
compresse.
- Les sites de ponction du membre supérieur sont ceux de la face dorsale de
la main, de la face dorsale de l'avant-bras et de la face antérieure de
l'avant-bras (veine basilique, veine médiane basilique, veine
communicante du coude, veine cubitale superficielle, veine radiale
superficielle ou veine radiale accessoire, veine céphalique, ou veine
céphalique superficielle).
- Choisir la zone la plus distale possible du bras, éviter de poser une
perfusion au-dessus du pli du coude, éviter le plus possible de poser une
perfusion sur le membre inférieur, sinon, changer le site de ponction dès
que cela devient possible (risque important de phlébite ou d'inflammation
- Poser le garrot 10 cm environ au-dessus du point de ponction, après une
hygiène des mains avec une solution hydro alcoolique.
- Observer la veine se gonfler, garrot serré, repérer et sentir son trajet avec
l'index.
- Desserrer le garrot.
- Nettoyer puis désinfecter la zone de prélèvement.
- Mettre des gants et procéder au cathétérisme.
- Serrer le garrot.
- Maintenir la veine avec le pouce sous le point de ponction (de la main
gauche pour un droitier).
- Tenir le cathéter (aiguille et chemise externe) entre le pouce et l'index,
biseau vers le haut.
- Piquer la veine sur 1 cm environ, vérifier le retour sanguin dans la partie
transparente de la canule, cathétériser la veine sur les 2/3 ou la totalité de
sa longueur, retirer le garrot, retirer l'aiguille, faire glisser le cathéter
entièrement dans la veine et adapter immédiatement la tubulure de

136
 perfusion (ou le corps de pompe si un prélèvement veineux est nécessaire
avant la pose de la perfusion).
- Éviter de laisser du sang s'écouler sur le bras du patient ou sur le drap en
appuyant avec le majeur et l'index gauches (par exemple) à travers la peau
l'extrémité du cathéter à distance, donc, du point de ponction.
- Si le cathéter ne pénètre pas totalement dans la veine, le cathétérisme ne
sera pas de bonne qualité et risque très vite de laisser diffuser le produit à
l'extérieur de la veine.
- Démarrer la perfusion puis adapter la vitesse de manière approximative le
temps de fixer le cathéter à la peau.
- Poser un pansement occlusif transparent en recouvrant entièrement la
partie cathétérisée et la jonction cathéter - tubulure en lui faisant faire une
boucle de rappel. Si le patient semble agité, il est possible de fixer la
tubulure sur le pansement avec un sparadrap stérile.
- Régler précisément le débit de la perfusion. Procéder à l'injection des
médicaments ou le branchement de seringue si nécessaire.
- Nettoyer le bras du patient, organiser son environnement (dont la manche
et le passage de la tubulure, position du pied à perfusion).
- Éliminer l'aiguille dans le container à OPCT et ranger le matériel.
5- Le calcul du débit de perfusion :
 Pour calculer le débit de la perfusion : 1 000 mL à passer en 12 h (720
minutes)
- La règle de trois correspondant à : 1 000 mL x 720 min = n x 1 min ou
1000 x 1 = n x 720 ou (1 000 x 1)/720 = n
n = 1,38 mL
1 mL correspond à 20 gouttes, donc n x 20 ou 1,38 x 20 = 27,77
gouttes/min La perfusion devra être réglée à 28 gouttes/min (par excès).
Ou encore :
1 000 mL contiennent 20000 gouttes (1 000 x 10 = 20000).

137
 12 heures = 720 minutes, Donc : 20000/720
Le débit de la perfusion = 27,77 gouttes/minute.
6- Surveillance après le soin :
 Surveiller :
- La perméabilité du cathéter, le soluté de perfusion devant s'écouler
librement ;
- Si la tubulure se coude, se vrille, se désolidarise du cathéter ou est
arrachée... ;
- L'apparition d'une douleur locale ou de signes inflammatoires (chaleur,
rougeur.) ;
- La survenue d'une extravasation (œdème local) ;
- La présence d'un saignement.
 Demander au patient :
- De ne pas faire de gestes brusques risquant d'arracher le cathéter,
notamment au moment de l'habillage ;
- De ne pas prendre de bains avec une perfusion, les douches sont possibles
si le point de ponction est bien protégé ;
- De prévenir si le site de pose devient douloureux, rouge ou gonflé.
7- Complications et risques :
- La ponction d'une artère est possible, l'aiguille doit être retirée
immédiatement et une compression efficace effectuée pendant trois
minutes, puis poser un pansement compressif.
- L'échec du cathétérisme ne doit pas provoquer un acharnement, il est plus
facile de « passer la main », de demander à un collègue de pratiquer le
soin...
- Le risque infectieux est très important au moment de la pose ou à
distance, il est donc indispensable d'observer rigoureusement le protocole
du CLIN et de l'EOHH (procédure de désinfection au moment de la pose,
rythme de réfection des pansements et de changements des tubulures).

138
- La vérification du retour veineux dans la tubulure permet de s'assurer de
la bonne position du cathéter mais risque de majorer l'apparition de
caillots dans le cathéter et de l'obturer à terme.
- Rassurer la personne avant le soin, mais un malaise vagal est toujours
possible. Interrompre le soin, surélever les jambes de la personne
allongée, surveiller le pouls et la tension artérielle.
- Éviter le risque de douleur en utilisant une crème anesthésiante sur
prescription médicale. Après la pose, si le point de ponction est
douloureux, le cathéter n'est pas en place, le produit diffusera sous la peau
et il sera nécessaire de reperfuser le patient.
- Respecter scrupuleusement les précautions d'accidents à l'exposition au
sang, le port de gants, le non-recapuchonnage de l'aiguille, l'élimination
de l'aiguille dans la boîte à aiguilles souillées.
- Le port de gants limite le risque majeur d'accident à l'exposition au sang
(lors d'une piqûre, le gant essuie le sang contenu sur l'extérieur de
l'aiguille, un opercule de plastique en pénétrant dans l'aiguille empêche le
sang de pénétrer sous la peau).
 Les risques après la pose et jusqu'à l'ablation du cathéter :
- Risque infectieux :
- Surveiller le point de ponction et le trajet de la veine (lymphangite ou
inflammation de la veine) ;
- Surveiller la température à la recherche de signes de septicémie ;
- Observer rigoureusement le protocole CLIN et EOHH (dater la pose de
perfusion sur le dossier de soin et éventuellement sur le pansement).
- Risque inflammatoire :
- Surveiller l'état du trajet de la veine si un produit injecté est agressif ou
trop concentré ou trop rapide pour la paroi veineuse.
- Risque de désadaptation du cathéter :
- Surveiller la fixation et le pansement.

139
- Risque d'hématome :
- Changer de site de perfusion.
- Ne pas piquer dans un hématome ou dans une zone inflammatoire.
8- Auto-évaluation
 De la procédure de soin :
‐ Le respect des modalités : de pose ; de changement du cathéter (souvent,
toutes les 96 heures) sur une zone différente ; de la réfection du
pansement ; du changement des tubulures ; le site de perfusion est adapté
à la situation de soin et le port des gants a été respecté.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
‐ La perfusion est perméable, c'est-à-dire que le cathétérisme de la veine est
effectif, le produit ne s'écoule pas à côté de la veine, il n'y a pas de
douleur, ni de signes inflammatoires, ni de gonflement près du cathéter.
La pose du cathéter permet l'administration du traitement.

140
Technique n°7 : Injection intramusculaire (IM)
‐ Temps de préparation : 3 min
‐ Temps de réalisation : 1 min
1- Définition :
‐ L'injection intramusculaire dans un muscle profond (le quart supéro-
externe de la fesse) est utilisée pour des médicaments ne pouvant pas
être injectés rapidement par voie veineuse. Elle est moins utilisée
qu'auparavant à cause de ses risques hémorragiques en cas d'utilisation
d'anticoagulants.
2- Indications :
‐ Produits médicamenteux injectables ne pouvant être utilisés par voie
veineuse.
‐ La voie intramusculaire peut être préférée à la voie intraveineuse pour
des raisons d'ordre pratique (à domicile).
‐ Produits médicamenteux à effets retard (neuroleptiques).
‐ Vaccins.
 Prérequis indispensables :
‐ Utilisation du produit à injecter (voie d'injection, posologie, précau¬tion
d'utilisation, mode de reconstitution...).
‐ Anatomie des membres inférieurs (trajet du nerf sciatique).
3- Matériel :
 Pour le soin :
‐ Aiguille en acier inoxydable ou en nickel à biseau long (moins
douloureux) : aiguille longue de 7 cm de longueur (couleur verte), son
biseau est long ; aiguille courte de 4 cm (de couleur noire) (pour des
personnes de faible poids et pour la pédiatrie) ; le diamètre varie de 0,7 à
0,9 mm (les diamètres plus importants sont réservés à des produits
visqueux).
‐ Seringue adaptée à la quantité à injecter.
141
‐ Diluant de reconstitution si le produit est lyophilisé (préférer le diluant
fourni avec le produit à l'eau pour préparation injectable, ce diluant est
plus efficace et contient éventuellement un anesthésique local, diminuant
la douleur lors de l'injection du produit).
 Pour l'asepsie :
‐ Gants non stériles à usage unique.
‐ Compresse ou coton.
‐ Désinfectant (alcool modifié à 70°).
‐ Boîte à aiguilles souillées.
‐ Sac poubelle.
 Préparation du patient :
‐ Le patient est allongé en décubitus ventral ; il peut rester debout, s'il le
souhaite, mais cette position est à éviter. En pédiatrie, il n'est pas rare que
l'enfant se sente mal.
‐ Si c'est le cas, patienter, surveiller l'enfant et lui lever les jambes si
nécessaire (afin de faciliter le retour veineux) pour qu'il reprenne
conscience.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
‐ Pratiquer un lavage des mains antiseptique (ou lavage simple plus friction
avec un soluté hydroalcoolique).
‐ Reconstituer le produit si nécessaire en injectant la quantité de diluant
dans le flacon de manière aseptique (désinfecter le bouchon), mélanger le
produit sans le secouer. Réchauffer le produit entre les mains si
nécessaire.
‐ Choisir la zone d'injection, habituellement le quart supéro-externe de la
fesse, (le deltoïde peut être utilisé pour des injections de petites quantités,
mais cette voie est souvent plus douloureuse).
‐ Mettre les gants.

142
‐ Désinfecter la zone de ponction choisie en un seul passage de compresse
imbibée d'alcool.
‐ Piquer perpendiculairement au plan de ponction. Introduire rapidement
l'aiguille jusqu'à la garde, vérifier l'absence de retour veineux en aspirant
légèrement puis commencer à injecter lentement et régulièrement.
‐ Observer les réactions du patient dès le premier millilitre injecté, ralentir
le débit si le produit est douloureux.
‐ Attendre quelques secondes dans le cas d'un diluant contenant un
anesthésique local pour poursuivre l'injection, afin que celui-ci fasse effet.
‐ Retirer rapidement l'aiguille et la seringue à la fin de l'injection,
désinfecter le point de ponction en massant légèrement.
‐ Éliminer l'aiguille dans le collecteur à aiguilles souillées.
5- Surveillance après le soin :
‐ Surveiller l'absence d'une douleur vive après l'injection.
‐ Une douleur locale après l'injection est fréquente et variable selon les
produits utilisés, demander au patient de consulter si elle persiste au-
delà de 48 heures.
6- Complications et risques :
‐ Il est important de vérifier auprès du patient, avant l'injection, qu'il
n'est pas allergique au produit qui va être administré.
‐ Du sang revient dans la seringue lors de la ponction, ne pas injecter,
retirer l'aiguille de 1 ou 2 cm et repiquer en variant l'angle, revérifier
l'absence de sang puis injecter.
‐ Éventuellement, s'il y a un retour franc, retirer l'aiguille et comprimer.
Préparer une autre seringue.
‐ Malaise vagal.
‐ Respecter scrupuleusement les précautions d'accidents à l'exposition
au sang, le port de gants, le non-recapuchonnage de l'aiguille,
l'élimination de l'aiguille dans la boîte à aiguilles souillées.
143
 ‐ Apparition d'un hématome.
‐ Douleur au point d'injection.
‐ Douleur extrêmement vive en cas de ponction du nerf sciatique.
‐ Abcès suite à une infection ou un oedème autour du point d'injection,
qui peut provoquer des troubles nerveux (en particulier chez l'enfant).
‐ Induration due à la mauvaise résorption du produit (péremption, soluté
en suspension mal agité, soluté huileux trop froid...).
‐ Allergie (ou hypersensibilité, hyperréactivité du système immunitaire
devant un allergène), pouvant prendre la forme d'eczéma, de prurit, de
crise asthmatiforme, de troubles digestifs, ou d'œdème de Quincke).
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
‐ Absence d'allergie au médicament.
‐ Absence de réaction inattendue après l'administration du produit.
‐ Le port des gants a été respecté.
‐ Des produits médicamenteux n'ont pas été mélangés dans une même
seringue (sauf prescription explicite), surtout les produits huileux.
‐ Le volume injecté n'a pas excédé 1 mL pour les enfants de moins de 2
ans (0,5 mL pour les bébés de petit poids).
‐ Tout mélange devenu floconneux ou opaque ou ampoule entamée a été
éliminé.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
‐ L'injection du produit est correctement réalisée, dans sa totalité, sans
apparition de complications et contribue au traitement du patient.
‐ Les effets secondaires indésirables du traitement sont évalués,
surveillés, transmis et pris en charge.
‐ Selon la définition de référence de la sécurité des injections de l'OMS :

144
 ‐ «une injection administrée en toute sécurité ne présente aucun danger
pour le receveur, n'expose le soignant à aucun risque évitable et ne
produit aucun déchet dangereux pour d'autres personnes ».

Site de l’injection intramusculaire Site de l’injection sous-cutanée Site de l’injection intradermique

145
Technique n°8 : Injection sous-cutanée (S/C)
‐ Temps de préparation : 3 min
‐ Temps de réalisation : 1 min
1- Définition :
‐ L'injection sous-cutanée permet d'injecter une faible quantité de produit
thérapeutique dans des conditions relativement simples et indolores. Ce
type d'injection peut, dans certains cas, être pratiqué par le patient lui-
même.
2- Indications :
‐ Produits médicamenteux injectables ne pouvant être utilisés par voie
veineuse.
‐ Injection de produits anticoagulants (ces traitements ne doivent pas être
injectés par voie intramusculaire) et d'insuline.
‐ Vaccins.
 Prérequis indispensables :
‐ Utilisation du produit à injecter (voie d'injection, posologie, précaution
d'utilisation, mode de reconstitution...).
‐ Anatomie de la peau.
3- Matériel :
 Pour le soin :
‐ Seringue et aiguille solidaires en monobloc (anticoagulant de bas poids
moléculaire ou insuline, par exemple) ou stylo injectable (insuline) ou
seringue adaptée à la quantité à injecter (2 ou 5 mL).
‐ Aiguille en acier inoxydable ou en nickel à biseau long (moins
douloureux) : aiguille de 2,5 à 3 cm de longueur (couleur orange) ; le
diamètre varie de 0,6 à 0,8 mm ; aiguille de 12,7 mm et 8 mm (pour les
insulines, la plus petite évite de pratiquer des injections en
intramusculaire).

146
‐ Diluant de reconstitution si le produit est lyophilisé (préférer le diluant
fourni avec le produit à l'eau pour préparation injectable).
 Pour l'asepsie :
‐ Gants non stériles à usage unique.
‐ Compresse ou coton.
‐ Désinfectant (alcool modifié à 70°).
‐ Boîte à aiguilles souillées.
‐ Sac poubelle.
 Préparation du matériel :
‐ Si nécessaire, reconstituer le produit lyophilisé à la dose prescrite.
 Particularités :
 Héparine de bas poids moléculaire :
‐ Utiliser la seringue à la dose prescrite (ne pas purger), chaque dose
correspond à une préparation.
 Insuline :
‐ Pour les stylos, introduire l'ampoule d'insuline dans le logement du stylo,
revisser le capuchon et purger.
‐ Adapter une nouvelle aiguille, régler la quantité à injecter en exerçant une
rotation du capuchon (ce qui correspond au piston d'une seringue), à l'aide
de l'indicateur de dose.
 Préparation du patient
‐ Le patient est en position assise, ou allongé sur le dos.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
‐ Reconstituer le produit si nécessaire en injectant la quantité de diluant
dans le flacon de manière aseptique (désinfecter le bouchon), mélanger le
produit sans le secouer. Réchauffer le produit entre les mains si
nécessaire.
‐ Mettre les gants.

147
‐ Choisir la zone d'injection : la face antérieure de la cuisse ; le quart
supéro-externe de la fesse ; la partie antérieure et supérieure du bras ;
l'abdomen (à environ 10 cm du nombril).
‐ Désinfecter la zone d'injection choisie en un seul passage de compresse
imbibée d'alcool.
‐ Former un pli (pour éviter toute pénétration de l'aiguille en
intramusculaire) en pinçant la peau avec le pouce, l'index et le majeur,
sans pincer le muscle.
‐ Piquer perpendiculairement ou latéralement (45°) au plan de ponction
selon la corpulence de la personne, la taille de l'aiguille ou la zone (le pli
est inutile pour l'injection dans le quart supéro-externe de la fesse).
Introduire rapidement l'aiguille jusqu'à la garde. Pour les stylos à insuline,
appuyer sur le bouton du stylo et laisser l'aiguille en place 10 secondes
sous la peau après l'injection.
‐ Ne lâcher le pli qu'au moment du retrait de l'aiguille.
‐ Retirer rapidement l'aiguille et la seringue à la fin de l'injection,
désinfecter le point de ponction.
‐ Éliminer l'aiguille dans le collecteur à aiguilles souillées.
 Particularités :
 Dans le cas des injections d'anticoagulants :
‐ L'ensemble aiguille-seringue préparé à la dose à injecter contient une
bulle d'air qu'il ne s'agit pas d'éliminer. Elle évite la formation d'un
hématome sous-cutané, en chassant le produit profondément à distance
des vaisseaux de l'épiderme. Le massage de la zone après l'injection
favorise l'apparition d'un hématome.
 Dans le cas des insulines :
‐ Varier les points d'injection (pour éviter les lipodystrophies) en exerçant
une rotation des sites (par exemple : bras droit, côté droit de l'abdomen,
cuisse droite, cuisse gauche, côté gauche de l'abdomen, bras gauche...),

148
 injecter dans la même zone à la même heure, car la vitesse d'absorption
est différente selon la zone ponctionnée. Il est important également
d'espacer les points d'injection de 2 cm dans la même zone.
‐ Injecter l'insuline à température ambiante, elle se diffusera à la même
vitesse dans le sang, elle est moins douloureuse que froide.
5- Surveillance après le soin :
‐ Surveiller l'apparition d'un hématome, de signes inflammatoires (chaleur,
rougeur, douleur.) et de lipodystrophies.
6- Complications et risques :
‐ Vérifier que le patient n'est pas allergique au produit injecté (en lui
demandant s'il a déjà bénéficié de ce traitement, par exemple.).
‐ Ne pas injecter si du sang remonte dans la seringue lors de la ponction,
retirer l'aiguille de 1 ou 2 cm et repiquer en variant l'angle, revérifier
l'absence de sang puis injecter. Éventuellement, s'il y a un retour franc,
retirer l'aiguille et comprimer.
‐ Préparer une autre seringue.
‐ Respecter scrupuleusement les précautions d'accidents à l'exposition au
sang, le port de gants, le non-recapuchonnage de l'aiguille, l'élimination
de l'ensemble aiguille-seringue dans la boîte à aiguilles souillées.
 Dans le cas des insulines :
‐ Conserver l'insuline au réfrigérateur entre 2 et 8 °C pour les nouveaux
flacons ; les flacons entamés peuvent être maintenus à température
ambiante, à l'abri de la lumière, de la chaleur et dans de bonnes conditions
d'hygiène une durée d'un mois au maximum. Ne pas congeler l'insuline,
attention aux soutes à bagages d'avion.
‐ L'utilisation de chaque stylo est particulière, il convient de se conformer à
leur mode d'emploi.
 Dans le cas des anticoagulants :

149
 ‐ Risque hémorragique (surtout chez un patient ayant subi un traumatisme
récent, un AVC hémorragique, patient âgé ou poly-pathologique,
insuffisant rénal, hépatique... et en cas de risque d'interactions
médicamenteuses). En cas d'hémorragie, il sera nécessaire d'avertir
immédiatement le médecin, d'arrêter le traitement. Les prescriptions
pourront être : transfusions compensatoires, sulfate de protamine.
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin
‐ L'injection est pratiquée de manière aseptique et évite le tissu musculaire.
‐ La zone d'injection est respectée, en rapport avec l'absorption d'insuline
au cours de la journée.
‐ Le patient, dans le cadre de l'éducation du patient diabétique, a reçu les
informations nécessaires à l'auto-injection sous-cutanée d'insuline.

Technique n°9 : Injection intraveineuse (IV)

‐ Temps de préparation : 3 min
‐ Temps de réalisation : 1 min
1- Définition :
‐ L'injection intraveineuse permet le passage d'un traitement directement
dans le système circulatoire du patient.
2- Indications
‐ Produits médicamenteux injectables particuliers nécessitant cette voie.
 Prérequis indispensables :
‐ Connaissance de l'utilisation du produit à injecter (voie d'injection,
posologie, précaution d'utilisation, mode de reconstitution...).
‐ Connaissances de l'anatomie veineuse et artérielle.
3- Matériel :
 Pour le soin :
‐ Seringue adaptée à la quantité à injecter.

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‐ Aiguille intraveineuse de couleur bleue (standard, les autres couleurs
selon les tailles sont noires ou beiges), de 2,5 à 3 cm de longueur, de 0,6 à
0,9 mm de diamètre.
‐ Produit à injecter.
‐ Garrot.
‐ Pommade anesthésiante, éventuellement.
 Pour l'asepsie :
‐ Gants non stériles à usage unique.
‐ Compresse ou coton.
‐ Décontaminant et désinfectant.
‐ Boîte à aiguilles souillées.
 Préparation du matériel :
‐ Reconstituer le produit s'il est lyophilisé avec le diluant adéquat ou de
l'eau pour préparation injectable.
‐ S'assurer de la limpidité du produit, de sa couleur et de l'absence de
précipité.
 Préparation du patient :
‐ Prévenir le patient du moment de l'injection.
‐ Lui demander de s'asseoir confortablement ou de s'allonger.
‐ Appliquer éventuellement une pommade anesthésiante sur la zone à
ponctionner une heure avant l'injection.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
‐ Réaliser une friction hydro-alcoolique.
‐ Repérer la veine à ponctionner, nettoyer avec une compresse la pommade
anesthésiante, demander à la personne de serrer le poing jusqu'à la
ponction.
‐ Mettre les gants.
‐ Décontaminer et désinfecter la zone à ponctionner.

151
‐ Ponctionner de préférence la veine basilique, au pli du coude, pour
préserver les autres zones à une éventuelle pose de perfusion (une
injection traumatisante empêcherait la pose d'un cathéter)
‐ Serrer le garrot autour de son bras à au moins 10 cm au-dessus de la zone
à ponctionner, laisser la veine se gonfler quelques secondes, repérer son
trajet sous ses doigts.
‐ Ponctionner la veine en s'assurant que le biseau de l'aiguille est orienté
vers le haut.
‐ Aspirer légèrement pour vérifier la position de la veine en consta-tant un
retour veineux.
‐ Ôter le garrot.
‐ Commencer à injecter doucement (le temps d'injection dépend du produit
utilisé, ce temps est précisé dans les précautions d'emploi du produit).
‐ Retirer l'aiguille, décontaminer la zone d'injection, puis faire un
pansement légèrement compressif (le patient peut comprimer lui-même
pendant 2 min, puis retirer la compresse, en absence de saignement).
‐ Il est recommandé d'introduire un cathéter (sans flacon de perfusion) et de
le laisser en place plusieurs jours, en cas d'injections répétées.
‐ En cas de pose de cathéter sans perfusion, y introduire un mandrin afin
qu'il ne se bouche pas (coagulation).
5- Surveillance après le soin :
‐ Surveiller l'apparition de tout signe inflammatoire à type de douleur, de
chaleur, de rougeur, d'œdème ou de malaise.
6- Complications et risques :
‐ Accident d'exposition au sang.
‐ Respecter scrupuleusement les précautions d'accidents à l'exposition au
sang, le port de gants, le non-recapuchonnage de l'aiguille, l'élimination
de l'aiguille dans la boîte à aiguilles souillées.
‐ Allergie au produit.
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 ‐ Arrêter l'injection en cas d'extravasation et de douleur.
‐ Injection d'un produit non limpide, présence d'un précipité ou de cristaux.
‐ Ne jamais injecter un produit huileux ou visqueux en intraveineux.
‐ Laisser un garrot serré très longtemps peut être dangereux : il peut, par
une destruction tissulaire, provoquer une production d'acide lactique,
toxique pour l'organisme lors du desserrement du garrot (complication
métabolique grave, provoquant entre autres des problèmes rénaux,
cérébraux et cardiaques).
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
‐ L'injection s'est réalisée dans les conditions d'asepsie requise, et n'a
provoqué ni hématome, ni diffusion sous-cutanée du produit.
‐ L'infirmier a porté les gants et ne s'est pas piqué avec l'aiguille.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
‐ Le produit a été injecté en totalité et participe au traitement du patient.

Technique n°10 : Injection intradermique (ID)

‐ Temps de préparation : 3 min
‐ Temps de réalisation : 1 min
1- Définition :
‐ L'injection intradermique est réservée à une petite quantité de produit
(moins de 1 mL), utilisée le plus souvent pour l'intradermo-réaction et très
rarement dans d'autres cas.
2- Indications :
‐ Intradermo- réaction (10 UI), moyen de dépistage de la tuberculose ou de
positivité à la vaccination antituberculeuse (BCG), (il s'agit d'injecter une
protéine du bacille tuberculinique permettant de tester une réaction
immunologique du patient).
‐ Produits médicamenteux injectables particuliers nécessitant cette voie.

153
‐ Vaccins, y compris le BCG.
 Prérequis indispensables :
‐ Connaissance de l'utilisation du produit à injecter (voie d'injection,
posologie, précaution d'utilisation, mode de reconstitution...).
‐ Connaissances de l'anatomie de la peau.
3- Matériel :
 Pour le soin :
‐ Seringue et aiguille solidaires en monobloc.
 Pour l'asepsie :
‐ Gants non stériles à usage unique.
‐ Compresse ou coton.
‐ Désinfectant (alcool modifié à 70°).
‐ Collecteur d'aiguilles souillées.
 Préparation du matériel :
‐ La seringue est prête à l'emploi. Étant conservée au réfrigérateur, il est
nécessaire de la laisser à température ambiante une heure avant l'injection.
‐ Les produits lyophilisés sont reconstitués avec le diluant fourni ou de l'eau
 Préparation du patient :
‐ Cette injection se pratique dans le bras ou le deltoïde, demander au patient
de dégager cette zone. Il peut rester debout ou assis.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
‐ Mettre les gants.
‐ Désinfecter, introduire doucement l'aiguille de 2 ou 3 mm après le biseau
sous l'épiderme.
‐ Injecter doucement le produit de manière à réaliser une peau d'orange (le
produit provoque une petite boursouflure).
 Particularité de l'intradermo-réaction :
‐ Marquer (par un dessin, pour les enfants) l'emplacement de l'in-jection.

154
 ‐ Lire le résultat 72 heures après l'injection, une légère papule indurée de
plus de 5 mm ou un érythème de plus de 7 mm indique la réaction
positive au test.
5- Surveillance après le soin :
‐ Vérifier l'absence de tout signe inflammatoire à type douleur, chaleur,
rougeur ou œdème jusqu'à environ trois jours après l'injection.
‐ Vérifier la présence de la « peau d'orange » qui s'estompe en quelques
minutes.
6- Complications et risques
‐ Respecter scrupuleusement les précautions d'accidents à l'exposition au
sang, le port de gants, le non-recapuchonnage de l'aiguille, l'élimination
de l'aiguille dans la boîte à aiguilles souillées.
‐ Peau d'orange non effectuée, la lecture du test sera irréalisable.
‐ Dans le cas de l'intradermo-réaction, demander au patient de ne pas laver
la zone pendant les 24 heures d'attente.
‐ Douleur en cas d'injection d'un volume important de produit (injecter la
quantité minimale).
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
‐ Le soin est réalisé dans les conditions requises d'asepsie.
‐ La technique intradermique est strictement respectée.
‐ Le port des gants a été respecté.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
‐ Le produit injecté en intradermique permet de tester dans de bonnes
conditions la réaction immunologique du patient.

Technique n°11 : Instillation d'un collyre

‐ Temps prévu de préparation : 1 min
‐ Temps de réalisation du soin : de 1 min à 15 min selon le soin

155
1- Définition :
‐ Le traitement de presque toutes les affections oculaires comprend
l'instillation de différentes solutions médicamenteuses dans l'œil qui est
un organe fragile et sensible aux affections microbiennes.
‐ C'est pourquoi il est important de prendre des précautions et de respecter
différentes règles. Les soins oculaires comprennent l'instillation d'un
collyre, le lavage oculaire, l'irrigation oculaire continue et l'application de
compresses froides.
2- Indications :
 Collyres et pommades oculaires :
‐ Soins thérapeutiques des affections oculaires (conjonctivites, infections
bactériennes et virales, réactions allergiques, glaucome, dégénérescences,
anesthésie locale, dilatation pupillaire...).
 Lavage oculaire :
‐ Dans le traitement de certaines inflammations de la conjonctive.
‐ Pour préparer une intervention.
‐ Pour l'évacuation de sécrétions inflammatoires.
‐ Aussi utilisés pour le lavage antiseptique.
 Irrigation oculaire continue
‐ Brûlures chimiques.
‐ Ulcères cornéens résistants.
‐ Uvéite.
‐ Infection de la cavité oculaire après énucléation.
‐ Dans les maladies qui exigent une médication continue ou un débridement
constant.
‐ Instillation préalable d'un anesthésique local.
 Compresses froides :
‐ Diminution des sécrétions (le froid provoque une constriction capillaire).

156
‐ Soulagement de la douleur au cours des 1ers stades de l'inflammation due
à une conjonctivite.
‐ Diminution des démangeaisons causées par la conjonctivite allergique.
 Prérequis indispensables :
‐ Connaissances de l'anatomie de l'œil.
3- Matériel :
 Pour le collyre et pommade
‐ Compte-gouttes.
‐ Compresse stérile.
‐ Sérum physiologique en ampoules.
 Pour le lavage oculaire et l'irrigation oculaire continue : (le liquide
dépend de l'affection à traiter)
‐ Flacon contenant une solution de lavage unidose (une seule utilisation
pour le même patient).
‐ Gants à usage unique non stériles.
‐ Compresses stériles, haricot.
‐ Anesthésique local.
 Pour les compresses froides :
‐ Compresses stériles.
‐ Solution prescrite.
‐ Glace.
‐ Gants à usage unique non stériles.
 Préparation du patient :
 Avant d'instiller, prévenir le patient :
‐ Il faut nettoyer les paupières et les cils avec un coton stérile et du sérum
physiologique en ampoules.
‐ La personne est en position demi-assise (ou assise) : lui demander de
pencher la tête en arrière légèrement sur le côté (afin d'éviter que le

157
 collyre ne coule directement dans l'angle interne de l'œil = canal
lacrymal).
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
 Avant l'instillation :
‐ Vérifier le nom du médicament et la prescription.
‐ Vérifier l'intégrité de l'emballage.
‐ Vérifier s'il y a une date d'ouverture, en cas de doute, jeter et entamer un
nouveau collyre ; un flacon ouvert ne se conserve que 15 jours.
‐ Utiliser si possible des unidoses.
‐ Vérifier la date de péremption (qui ne doit pas être dépassée).
‐ Examiner la solution.
 Instillation de collyre :
‐ Lavage simple des mains avant l'instillation.
‐ S'il y a un pansement, l'ôter, se relaver les mains (solution hydro-
alcoolique).
‐ Instiller la solution : faire regarder vers le haut ; écarter la paupière
inférieure ; le compte-gouttes ne doit pas venir au contact de la cornée ou
de la paupière ; les gouttes (1 ou 2 au maximum) doivent tomber dans le
cul-de- sac conjonctival.
‐ Après avoir instillé les gouttes : relâcher la paupière ; éponger doucement
l'excès de liquide sur les paupières et les joues avec un papier ou un
mouchoir propre ; demander à la personne de fermer doucement les
paupières (si elle serre trop fort, elle va expulser le collyre) ; quand les
yeux sont fermés : l'absence de clignement de paupières permet de garder
le médicament plus longtemps ; éventuellement, on peut demander à la
personne de faire voyager le globe oculaire paupières fermées.
 Application de pommade :
‐ En cas de l'instillation d'une pommade, terminer par son application : tirer
légèrement sur la paupière inférieure ; exprimer doucement une petite
158
 quantité du tube en allant de l'angle interne de l'œil sur la conjonction de
la paupière inférieure ; ensuite masser doucement la paupière pour étaler
la pommade.
 Lavage oculaire :
‐ Si la personne est assise, elle peut tenir elle-même le haricot, en revanche,
si elle est couchée, déplacer le haricot à l'endroit approprié.
‐ Se laver les mains, préparer le matériel.
‐ Se placer devant la personne.
‐ Nettoyer soigneusement les paupières pour ôter les croûtes, les sécrétions.
‐ Maintenir les paupières ouvertes entre le pouce et l'index d'une main,
tandis que de l'autre on irrigue l'œil en dirigeant le jet vers la tempe.
‐ Attention ! Il ne faut pas diriger le jet vers l'angle interne car le produit
passerait dans le canal lacrymal ou vers l'autre œil.
‐ Continuer d'irriguer jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de sécrétions.
‐ Irriguer en douceur pour éviter les lésions de l'œil (cornée).
‐ De même, pour éviter la contamination, l'embout du flacon (s'il n'est pas
unidose) ne doit pas toucher l'œil, les paupières ou les cils.
‐ Éponger doucement la joue, ou les paupières fermées avec des tampons
(ouate, compresses...) une fois le soin terminé.
 Irrigation oculaire continue :
‐ Une instillation préalable d'un anesthésique local est réalisée.
‐ L'irrigation se réalise de la même manière, mais plus longuement, le
patient doit rincer son œil (souvent les deux, en cas de brûlure chimique)
pendant au moins 15 min.
 Compresses froides :
‐ Installer la personne confortablement assise.
‐ Effectuer un lavage des mains antiseptique.
‐ Mouiller les compresses stériles dans la solution prescrite et les placer sur
l'œil fermé.
159
‐ Pour garder la solution froide on peut placer un gant latex ou un petit sac
plastique contenant de la glace sur les compresses.
‐ Changer très régulièrement (1 à 2 fois par min) les compresses suivant le
protocole et/ou la prescription.
‐ Attention ! Ne jamais utiliser ce type de traitement dans les inflammations
oculaires : iritis; kératites, car la constriction capillaire entraînée par le
froid entrave la nutrition de la cornée.
5- Surveillance après le soin :
 Éducation du patient :
‐ L'infirmier doit apprendre à la personne à réaliser son instillation.
‐ Si cela lui est impossible, la personne doit se faire aider par un proche.
‐ Cette personne doit être éduquée sur la sécurité et la non-contamination.
6- Complications et risques
‐ Connaître les pathologies du patient, par exemple, le Sulfate d'atropine est
contre-indiqué chez les patients atteints de glaucomes.
‐ Un produit décomposé (changement de couleur, présence de sédiments)
peut être dangereux.
‐ Éviter de faire tomber les gouttes sur une cornée non anesthésiée, car le
patient peut sursauter.
‐ Risque d'œdème.
‐ Risque de lésion de l'œil (cornée).
‐ Risque de contamination.
‐ L'embout du tube de pommade ne doit pas toucher la paupière ou l'œil,
‐ il y a un risque infectieux ou de lésion.
7- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
‐ L'œil est nettoyé avant l'instillation.
‐ Les précautions d'usage sont respectées (œil à traiter, produit à instiller,
péremption...).
160
 ‐ La technique employée est indolore.
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
‐ Le traitement appliqué le temps nécessaire est efficace.
‐ Le patient ne ressent plus de douleur ou de brûlure.
‐ Les écoulements de type inflammatoire (d'origine infectieuse.) sont
éliminés.
‐ La zone oculaire est préparée en vue d'une intervention chirurgicale.

Technique n°12 : Lecture des bandelettes des urines

‐ Temps prévu de préparation : 3 min
‐ Temps prévu pour le soin : 5 min
1- Définition :
‐ Immersion d'un dispositif réactif (bandelette) dans des urines fraîchement
émises par le patient à la recherche de données biologiques servant, soit le
dépistage d'une anomalie, soit le suivi thérapeutique d'une pathologie.
2- Indications :
‐ Dépister une éventuelle infection urinaire, en recherchant toute présence
anormale de sang, nitrites, leucocytes, protéines dans les urines.
‐ Systématiquement pour tout patient entrant en secteur d'hospitalisation,
les 48 premières heures, dans le cadre des dispositions réglementaires de
lutte contre les infections nosocomiales.
‐ Pour tout patient présentant des signes fonctionnels urinaires
pathologiques (brûlure mictionnelle, douleur abdominale, fièvre,
infections urinaires à répétition, incontinence).
‐ Organiser le suivi et le dépistage de certaines pathologies dont certains
éléments de veille se retrouvent dans la composition des urines
(glycosurie, cétonurie).
‐ Contrôle du pH urinaire comme contribution à la prévention des
infections urinaires et des calculs des voies urinaires.

161
 Prérequis indispensables :
‐ Connaissances de la composition normale des urines.
3- Matériel :
‐ Verre à pied ou récipient propre pour recueil d'urines.
‐ Échantillon d'urines fraîches (moins de 20 minutes après la miction).
‐ Flacon de bandelettes urinaires réactives.
‐ Appareil de lecture automatique (visuelle ou à impression) ou montre à
chronomètre pour lecture visuelle.
‐ Gants non stériles.
 Préparation du patient :
‐ Solliciter la coopération du patient en lui indiquant la nature du soin, son
déroulement et le but recherché.
4- Réalisation technique du geste et surveillance :
 Modalités de prélèvement Patient continent coopérant :
‐ Adapter le mode de prélèvement des urines à l'autonomie du patient (seul
ou avec aide).
 Patient incontinent coopérant :
‐ Solliciter le patient toutes les heures même si le besoin d'uriner n'est pas
ressenti.
‐ Si échec, réaliser un montage WC./cuvette à condition que le patient soit
en chambre seule ou avec un voisinage ne présentant pas d'altération des
fonctions supérieures.
‐ Si échec, mettre une protection « ouverte »» ou une alèse de soin
absorbante et organiser un contrôle de la protection toutes les 20 minutes
(avec hydratation préalable de 250 mL deux heures avant). Dès que la
fuite se produit, se ganter non stérilement et appliquer fermement la
bandelette sur la surface humide. Chez l'homme, on trouvera avantage à
utiliser l'étui pénien comme dispositif de recueil des urines.
 Patient continent ou incontinent non coopérant :
162
‐ Procéder comme ci-dessus en 2 et 3.
 Patient incontinent urinaire et fécal :
‐ Procéder comme en 3 en ayant soin de ne pas appliquer la bandelette au
contact des selles (les résultats seraient faussés).
 Résultats :
‐ Après immersion brève de la bandelette dans les urines et élimination de
l'excédent d'urines sur un papier absorbant, introduire la bandelette dans
le lecteur automatique ou procéder à une lecture directe montre en main
en respectant les recommandations du fabricant.
 Normes retenues :
‐ Glucose : 0 • Acétone : 0 • Protéines : 0 • Sang : 0
‐ pH : 6-7 • Nitrites : 0 • Leucocytes : 0
5- Complications et risques :
‐ Apparition ou présence de faux + ou faux - par non-respect des consignes
: urines fraîches ; temps de lecture.
‐ Altération de la bandelette urinaire par négligence de la date de
péremption.
6- Auto-évaluation :
 De la procédure de soin :
‐ On ne devrait pas réaliser de prélèvement par sondage afin d'écarter tout
risque de contamination iatrogène, quelle que soit la rigueur aseptique du
geste.
‐ Même dans les conditions les plus difficiles, le prélèvement urinaire doit
être obtenu dans un délai le plus court possible (en fonction du but
recherché).
 Du résultat ou des objectifs à atteindre :
‐ Les résultats obtenus à la lecture directe ou grâce à un lecteur permettent
des stratégies de prise en charge soignantes ou la prescription d'examens
de laboratoires plus précis, le cas échéant.
163
164
Chapitre 2 : Stérilisation du matériel

Technique n°1 : Désinfection et stérilisation des dispositifs

médicaux réutilisables
1- Définition :
‐ Les dispositifs médicaux réutilisables doivent être exempts de germes lors
d’une nouvelle utilisation. Dès lors, il convient de respecter un certain
nombre d’étapes indispensables qui vont permettre de garantir des
dispositifs stériles aux utilisateurs et aux patients.
‐ Ces étapes sont principalement :
 La pré-désinfection du matériel immédiatement après usage.
 La désinfection du matériel et son lavage.
 Le séchage immédiat puis la stérilisation après conditionnement.
2- Réalisation technique : Le cycle de la stérilisation
 Première étape : Pré-désinfection et Nettoyage
 Définition du nettoyage :
‐ Le nettoyage est l'opération consistant à éliminer les salissures visibles
assurant ainsi la propreté physique grâce à une action : mécanique
(brossage manuel ou automatique) ; chimique (action du détergent utilisé
pour cette opération) ; thermique.
‐ Il s’agit d’un prétraitement, immédiatement après utilisation, qui permet
d’éviter la contamination des soignants et de l’environnement.
‐ Dans la plupart des cas, l’immersion du matériel, largement ouvert ou
démonté, se fait dans une solution détergente et bactéricide.
 Définition du terme « détergent » :
‐ Détergent : produit nettoyant permettant d'éliminer les lipides et autres
salissures.

165
‐ La détergence : un processus résultant d'une action physicochimique,
permettant d'enlever les salissures et de les mettre en suspension ou en
dispersion.
‐ Ce bain enlève aussi les salissures (sang, pus, etc.) facilitant le nettoyage
ultérieur. Le trempage est réalisé dans un bac adéquat avec couvercle,
durant un temps déterminé avec de l’eau froide (lire la notice du
fabricant). Il est suivi d’un rinçage, puis du nettoyage.
 Deuxième étape : Antisepsie et Désinfection :
 Antisepsie : Définitions de la norme AFNOR
‐ Antisepsie : « Opération au résultat momentané permettant au niveau des
tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les
micro-organismes et/ou d'inactiver les virus, en fonction des objectifs
fixés. »
‐ Antiseptique : « Produit ou procédé utilisé pour l'antisepsie dans des
conditions définies tels que : bactéricides (Bétadine= polyvidone iodé,
Dérivés halogénés, alcools,) ; sporicides ; bactériostatiques ; fongicides ;
virucides : »
 Règles de bonne utilisation d'un antiseptique :
‐ S'assurer que le produit n'est pas périmé.
‐ S'assurer que le produit n'a pas été mal conservé.
‐ S'assurer que la dilution est bien réalisée afin de ne pas induire une
contamination.
‐ Procéder à un nettoyage afin d'éliminer les matières organiques afin
d'éviter que l'action de l'antiseptique ne soit inhibée et de réduire la
quantité de micro-organismes.
‐ Appliquer l'antiseptique en respectant la concentration et la durée de
contact.
‐ Ne pas faire de mélange d'antiseptiques ou ne pas utiliser successivement
des antiseptiques différents.
166
‐ Surveiller le développement éventuel de réaction locale (rougeur,
irritation…) ; si c'est le cas : arrêter immédiatement l'utilisation du produit
et prévenir le médecin.
 Désinfection et Désinfectant
‐ Désinfection : « Opération au résultat momentané permettant d'éliminer
ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables
portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés.
‐ Désinfectant : «Produit ou procédé utilisé pour la désinfection
(éventuellement sélectif), dans des conditions définies tel que : Eau de
Javel, formol, eau oxygénée».
 Règles de bonne utilisation d'un Désinfectant :
‐ L'eau de Javel doit toujours être : diluée dans de l'eau froide ; soit (1/10
une tasse de l’eau de Javel et 9 tasses d’eau) ; diluée extemporanément
(juste avant utilisation) ; utilisée après nettoyage avec un détergent.
 Troisième étape : Réception en stérilisation centrale
‐ La réception en stérilisation centrale consiste à trier les dispositifs reçus
pour éliminer les coupants tranchants oubliés, trier les dispositifs à risques
(traités par la soude) et le bon état des dispositifs.
‐ Ce tri est suivi d’un nouveau lavage, en machine à laver spéciale avec
brossage manuel préalable en cas de matériel arrivé sale ou très sale.
Après lavage, le matériel est immédiatement séché au chiffon propre ou à
l’air médical sous pression.
 Quatrième étape : Conditionnement :
‐ Le conditionnement permet de glisser le dispositif sous sachet ou de
reconstituer les boîtes du bloc opératoire puis de les emballer (double
emballage).
‐ Des conditionnements spécifiques peuvent être prévus pour certains
matériels (double sachet, conteneurs, etc.).
 Cinquième étape : Stérilisation

167
 Définition de la stérilisation selon la norme AFNOR NF 72-101 :
‐ La stérilisation est la mise en œuvre d'un ensemble de méthodes visant à
éliminer tous les micro-organismes vivants de quelque nature que ce soit
et sous quelque forme que ce soit, portés par un objet parfaitement
nettoyé.
‐ La stérilisation est donc l'opération permettant qu'un objet ou un milieu
contaminé soit stérile, et ceci de façon durable.
‐ La méthode de stérilisation est choisie en fonction du matériel:
 La stérilisation par la chaleur humide : autoclavage
‐ C'est le procédé le plus simple, le plus efficace et le seul actif sur les
prions, éliminés seulement si un cycle poussé est appliqué, mais qui a
l'inconvénient de ne pas pouvoir être appliqué sur des produits
thermosensibles.
 Principe :
‐ La destruction de tous les micro-organismes (suite à une dénaturation des
protéines notamment), y compris des spores bactériennes très
thermorésistantes et des prions, est assurée par l'action de la vapeur d'eau
saturée à une température de 120° C ou de 134° C sous une pression de
200 kPa (2 bars) pendant 18 à 20 minutes en vase clos.
‐ Ces conditions sont obtenues dans un appareil appelé « autoclave »
(inventé par Denis Papin en 1679).
 Matériel stérilisé par autoclavage : instruments en acier inoxydable ;
instruments en caoutchouc ; instruments en plastique thermorésistant ;
linge et verrerie.
 Stérilisation par chaleur sèche :
 Principe :
‐ La destruction de tous les micro-organismes (suite à une dénaturation des
protéines notamment), y compris des spores bactériennes très
thermorésistantes, mais non les prions, est assurée par l'air, portée à une

168
 température de 180 C pendant une durée déterminée (stérilisation par
chaleur sèche).
‐ La température doit être plus élevée qu'en chaleur humide car les
protéines sont plus thermorésistantes en milieu sec qu'en milieu humide.
 Sixième étape : Mise à disposition des services
‐ Le matériel stérilisé est mis à disposition des services avec des indications
sur les sachets qui permettent de vérifier la stérilisation et les dates
maximales d’utilisation.
‐ Le stockage doit éviter aux dispositifs les chocs ou déchirures qui
mettraient en péril la stérilisation.

Poupinel Autoclave

169
 Références Bibliographiques

- Annie Pascal, Diagnostics infirmiers : interventions et résultats, 4éme

édition, Elsevier Masson, 2007.

- Carole Siebert, Diplôme d’État d’infirmier: les mises en situation

professionnelle, Elsevier Masson, 2005.

- Jaques Quevauvilliers, Dictionnaire médical de poche, 2éme édition,

Elsevier Masson, 2008.

- Laurence Pitard, La collection des nouveaux cahiers de l’infirmière :

symptômes et pratique infirmière, Elsevier Masson, 2005.

- Laurence Pitard, Les tableaux de pathologies en IFSI, Elsevier Masson,

2008.

- Léon Perlemuter, Guide pratique de l’infirmière, Elsevier Masson, 2006.

- Pascal Hallouët, Fiches de soins infirmiers, 5 éme Edition Masson, 2004.

- Pascal Hallouët, Mémo-guide infirmier, Elsevier Masson, 2007.

170
 Taille des aiguilles,
cathéters courts et sondes
Aiguilles

Dimensions (G) Couleurs Gauge

∅ Ext. (mm) normalisées
0,5 Orange 25
0,6*25 Bleu 23
0,7 Noir 22
0,8*40 Vert 21
0,9*25 Jaune 20
1 Crème 19
1,25*40 Rose 18
1,5 Rouge-Violet 17

Cathéters courts

Diamètre Couleurs Débit Gauge

extérieur (mm) normalisées (mL/min)
0,7*19 Jaune 22 24
0,9*25 Bleu foncé 35 22
1,1*32 Rose 60 20
1,3*45 Vert foncé 100 18
1,3*32 Vert foncé 105 18
rayé blanc
1,7*50 Gris souris 210 16
2,2*50 Orange 345 14
 Tableaux de correspondances
Sondes
Charrière = French gauge = French/Abréviations utilisées : Ch ou Fr
La charrière indique le diamètre de l’orifice dans lequel peut passer une
sonde ou un cathéter. Elle est égale à trois fois le diamètre extérieur en
mm. Par ex. : une sonde charrière 36 a un diamètre extérieur de 12 mm.

kilo hecto déca unité déci centi milli micro

103 102 101 1 10–1 10–2 10–3 10–4 10–5 10–6
1/10 1/100 1/1 000 1/10 000 1/100 000 1/1 000 000
1 000 100 10 1 0,1 0,01 0,001 0,000 1 0,000 01 0,000 001
hectolitre décalitre litre décilitre centilitre millilitre microlitre
100 dm3 10 dm3 1 dm3 100 cm3 10 cm3 1 cm3 100 mm3 10 mm3 1 mm3

NaCl 20 % 10 mL 2g
NaCl 10 % 10 mL 1g
KCl 10 % 10 mL 1g
KCl 20 % 10 mL 2g

Débit de perfusion (sérum physiologique)

Débit en gttes/min 30 min 1h 8h 12 h 24 h
50 mL 33 17
100 mL 66 33
250 mL 166 83 10 7
500 mL 166 21 14 7
1 000 mL 41 28 14
Tableau de débit en mL/h
250 mL 500 250 31 21
500 mL 1 000 500 63 42 21
1 000 mL 125 83 42
 Tableau des IMC en fonction de la taille et du poids

IMC 40 kg 45 kg 50 kg 55 kg 60 kg 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg 90 kg
150 cm 17,78 20,00 22,22 24,44 26,67 28,89 31,11 33,33 35,56 37,78 40,00
155 cm 16,65 18,73 20,81 22,89 24,97 27,06 29,14 31,22 33,30 35,38 37,46
160 cm 15,63 17,58 19,53 21,48 23,44 25,39 27,34 29,30 31,25 33,20 35,16
165 cm 14,69 16,53 18,37 20,20 22,04 23,88 25,71 27,55 29,38 31,22 33,06
170 cm 13,84 15,57 17,30 19,03 20,76 22,49 24,22 25,95 27,68 29,41 31,14
175 cm 13,06 14,69 16,33 17,96 19,59 21,22 22,86 24,49 26,12 27,76 29,39
180 cm 12,35 13,89 15,43 16,98 18,52 20,06 21,60 23,15 24,69 26,23 27,78
185 cm 11,69 13,15 14,61 16,07 17,53 18,99 20,45 21,91 23,37 24,84 26,30
Infos utiles