Cours DE 1ère année CHIRURGIE GENERALE
Dr. MANSERI Y. - Pavillon 10 - CHU d'Oran
CAT DEVANT UNE APPENDICITE
I/ INTRODUCTION:
C’est une inflammation aiguë de l’appendice iléo-caecal (vermiculaire),
la plus fréquente des urgences chirurgicales.
Malgré les progrès de l’imagerie, le diagnostic reste essentiellement clinique.
Elle est caractérisée:
- Absence de parallélisme anatomo-clinique.
- Son évolution est imprévisible, parfois mortelle.
- Polymorphisme clinique.
Son traitement demeure chirurgical.
II/ PHYSIOPATHOLOGIE: Organe diverticulaire à lumière étroite, communique avec le contenu
septique du colon et soumis à un équilibre entre:
Le péristaltisme de la couche musculaire ⇒ assure l’évacuation du contenu;
1. Moyens de défense de l’appendice:
Les formations lymphoïdes de la sous muqueuse ⇒
Le renouvellement du revêtement muqueux périodique ;
permet la destruction et la résorption des germes.
Par voies endogène ⇒ par l’obstruction de la
2. Facteurs d’agression: sont représentés par :
lumière [Stercolites +++, débris végétaux, parasites,
bouchon muqueux, corps étranger, tumeur
(carcinoïde), hyperplasie lymphoïde, bride ou
coudure] → la stase + l'↑ de pression intraluminale
→ l'érosion muqueuse → la pullulation
microbienne + la pénétration des germes dans la
paroi → débordant ainsi les mécanismes de
Par voie hématogène ⇒ dans les syndromes septicémiques (exceptionnelle).
défense.
Par voie de contiguïté ⇒ peut s'observer à partir d'un foyer gynécologique ou sigmoïdien
(appendicite de dehors en dedans).
III/ ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
1. Variation de position de:
L’appendice peut varier:
• Latéro caecale +++ ;
• Sous hépatique ;
• Rétro caecale ;
• Méso cœliaque.
Le cæcum du fait de la rotation embryologique:
• cæcum sous-hépatique par défaut de rotation;
• cæcum pelvien par excès de rotation;
• cæcum à gauche (exceptionnelle) par anomalie d'accolement (mésentère commun);
2. Lésions appendiculaires :
Appendicite aiguë d’origine bactérienne non spécifique:
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Appendicite
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• Appendicite catarrhale ou endo-appendicite ⇒ L’appendice est rouge (hyperhémié),
turgescent et congestif, sans abcédation ni réaction péritonéale. Histologie: réaction inflammatoire,
• Appendicite ulcéreuse et suppurée (phlegmoneuse) ⇒ L’appendice augmente de volume,
infiltration pariétale par des polynucléaires, hypertrophie des follicules.
recouvert de fausses membranes, de contenu purulent, avec des abcès intra pariétaux qui peuvent
s'ouvrir dans la lumière appendiculaire pour réaliser une appendicite abcédée, une réaction localisée
au niveau du péritoine de la FID (épanchement péritonéal louche). Histologie : ulcérations
• Appendicite gangreneuse ⇒ L'infection par les germes anaérobies qui sécrètent des toxines
muqueuses confluentes et infection leucocytaire avec thromboses vasculaires.
thrombogènes, l’appendice prend un aspect verdâtre nécrotique. L’abcédation comprime et oblitère
les vx appendiculaires forme des plaques de sphacèle noirâtre. Histologie: destruction complète de
tous les éléments de la paroi avec réaction péritonéale (exsudat louche et malodorant).
D’autre formes anatomopathologiques:
• Appendicites aiguës des maladies inflammatoires (Crohn, RCUH) et bactériennes
spécifiques (Fièvre typhoïde, Tuberculose).
• Appendicites d’origine parasitaires (Amibiase, Ascaris…), virales (Rougeole, CMV…),
tumorales (Tumeurs endocrines, Carcinomes de l’appendice…).
Appendicite perforée ⇒ la fragilisation de la paroi qui se rompt sous l’influence d’une distension
3. Evolution:
Plastron ⇒ c'est une péritonite localisée caractérisée par l'agglutination et l'accolement des
de la lumière par le pus, entraînant une péritonite.
Abcès ⇒ l'appendice phlegmoneux ou gangrené est entouré de collection purulente dont sa
viscères réalisant un magma indissociable.
Péritonite ⇒ la diffusion bactérienne et inflammatoire intra péritonéale par perforation ou par
lumière est restée saine, isolée et septique.
diffusion provoque un épanchement purulent ou louche, des fausses membranes collants les
Appendicite chronique ⇒ atrophique ou oblitérante.
viscères avec des anses paralysées et gonflées.
IV/ CLINIQUE: TDD = appendicite aiguë de l’adulte en position iliaque.
1. Le tableau clinique:
• Douleur: maître symptôme; constante.
Progressif (rarement brutal).
A début périombilicale ou épigastrique puis se localise au niveau de la FID +++.
Elle peut irradier vers l’ombilic, la cuisse droite ou la fosse lombaire droite.
Son intensité est modérée, mais continue et lancinante.
Type de déchirure, crampes, torsion.
Elle est aggravée par la respiration, la toux, l’effort.
Accompagnée de vomissements et nausées, rarement des troubles de transit.
• Signes généraux :
Fébricule de 37,5 à 38,5°C (si T°>à 39° => complication).
Tachycardie.
Langue saburrale (suppuration profonde).
Etat général conservé.
Tension artérielle est normale.
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2. L’examen clinique: réalisée avec douceur, les mains réchauffées et bien à plat, elle commence
par la région présumée la moins douloureuse.
• L’inspection:
L'abdomen respire bien.
Les mouvements & l'effort de toux entraînant une brusque exacerbation des
douleurs.
• La palpation:
Signe de MAC BURNEY: Douleur à la palpation de la FID au niveau du point situe
entre2/3 externes et 1/3 interne.
Signe de ROWSING: douleur de la FID par compression de la FIG. (liée au refoulement
des gaz vers le cæcum).
Signe de BLUMBERG: douleur par décompression brutale de la FID.
Signe de JACOB: douleur par décompression brutale de la FIG.
Signe de DRACHTER: douleur de la FID par percussion du talon droit.
Défense pariétale localisée de la FID.
Signe de HEAD & MACKENZIE: Une hyperesthésie cutanée (provoquée par
l'effleurement de la FID) avec ↓ des réflexes cutanés.
• L’auscultation: La rareté ou l’extinction complète des bruits liés au péristaltisme normal.
• T.R (signe
signe de ROTER):
ROTER douleur latéro rectale droite ou au niveau de Douglas.
v / PARACLINIQUE: ils sont inutiles dans les formes typiques
1. Biologie: associe :
• NFS : hyperleucocytose > 10 000 GB avec polynucléose.
• Syndrome inflammatoire biologique avec une CRP élevée.
2. ASP: Non systématique; montrer de:
• Elles sont le plus souvent normales.
• Peut monter des NHA sentinelles en FID (iléus).
• Visualisation d’un stercolithe appendiculaire.
3. Echographie abdominale: 1ère intention, sensibilité 85% et
spécificité à 90%
• Les Signes appendiculaires sont :
Un appendice dilaté > 6 mm de Ø avec une paroi de > 3 mm, Dédifférenciée.
Parfois un stercolithe appendiculaire (image calcique avec cône d’ombre post).
douleur au passage de la sonde au niveau du point de Mac Burney.
• Les signes extra-appendiculaires sont :
Une infiltration hyper-échogène de la graisse péri-
appendiculaire et péri-cæcale, Une collection
abcédée hypo-échogène.
Un œdème sous-muqueux de la paroi.
Des adénomégalies mésentériques.
• Permet de mettre en évidence de complications.
• surtout utile pour le diagnostic différentiel.
• NB : une échographie abdominale normale n’élimine pas le diagnostique d’appendicite.
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4. TDM : examen de référence : spécificité et sensibilité à 95%;
• Les signes scanographiques d’appendicite aiguë sont les
mêmes qu’en échographie.
• réalisée si doute diagnostique, si échographie normale ou
en présence des complications.
VI / Formes cliniques:
1. Formes topographiques:
1-Appendicite pelvienne:
• La position: dans le petit bassin (plus fréquent chez la femme).
• Clinique: évoquant une affection urinaire ou gynécologique.
• Douleur pelvienne: le plus souvent brutale, hypogastrique; et s'accompagne : de
nausées ; et d'une température à 38 °C; avec hyperleucocytose.
• Troubles urinaires: dysurie; pollakiurie; parfois véritable rétention.
• Signes rectales (rarement): épreintes, ténesme, diarrhée ou faux besoins.
• TR : douleur latéro rectale droite ++.
• L’échographie abdominale: permet de visualiser les annexes et confirme le diagnostic.
• Diagnostic différentiel: Salpingite, pyosalpynx, torsion kyste ovaire, nécrobiose aseptique
d’un fibrome utérin, cystite, GEU, sigmoïdite, diverticulite sigmoïdienne.
2- Appendicite rétrocæcale :
• L'appendice repose sur le psoas.
• Clinique: douleurs franchement postérieures, parfois lombaires, avec une psoïtis:
• le malade se présente avec une flexion antalgique de la cuisse (la contracture du
psoas); l'extension de la hanche entraîne une augmentation des douleurs.
• l'examen de la fosse iliaque droite retrouve peu de signes.
• L’échographie et le scanner abdomino-pelvien font le diagnostic.
• L'évolution se fait vers l’abcès rétrocæcal.
• Diagnostic différentiel: la colique hépatique et les infections urinaires.
3- Appendicite mésocœliaque :
• L'appendicite dite «du promontoire» (au milieu des anses intestinales).
• Tableau d’une occlusion fébrile du grêle:
• les signes d'examen sont péri-ombilicaux.
• l'agglutination des anses grêles autour du foyer infectieux appendiculaire.
• Diagnostic différentiel: Meckelite, Iléus biliaire.
4- Appendicite sous hépatique :
• Le tableau d'appendicite sous-hépatique (une défense et une douleur de l’HCD) simule
une cholécystite aiguë ou un ulcère perforé.
• L’échographie a un grand intérêt: constate une vésicule biliaire et des voies biliaires
normales sans calcul, et la présence d’une image faisant évoquer une appendicite.
5- Appendicite à gauche :
• Elle correspond à un situ inversus ou malrotation du grêle.
6- Appendicite intra herniaire: "hernie de Richter"
• rare; l'appendice situé dans le sac d’une hernie inguinale droite, elle fait penser à un
étranglement herniaire.
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2. Formes évolutives:
1- Péritonite appendiculaire localisée:
Plastron :
• Sur le plan clinique:
• Fièvre (> 39°), douleur abdominale, vomissement, arrêt des matières et gaz et
tachycardie, persistent après 24-48h du début de la crise.
• La palpation: empattement blindant la FID (masse de consistance molle; mal limitée,
douloureuse et indépressible à la palpation, mat à la percussion, se développant soit vers
l’ombilic soit vers l’arcade crurale; dont son pole inferieur peut être perçu au TR).
• Sur le plan paraclinique:
• Biologie : hyperleucocytose> 12000.
• Echographie : agglutination des anses au niveau de la FID.
• TDM: une prise de contraste et épaississement du péritoine pariétal focalisé en regard
du foyer infectieux, petit épanchement liquidien.
• L’évolution de ce plastron est variable :
• Une résorption lente sous TRT médical et glace sur le ventre.
• La constitution d’un abcès appendiculaire (persistance de blindage).
Abcès appendiculaire :
• Sur le plan clinique:
• Douleur vive et pulsatile et défense de la FID;
• Fièvre oscillante++ souvent > 39°C.
• Une masse douloureuse bien limitée, fluctuente en son centre au niveau de la FID.
• Sur le plan paraclinique:
• Hyperleucocytose > 15000/mm3.
• Echographie: collection liquidienne de la FID.
• Evolution: en absence de traitement, il peut s’ouvrir spontanément:
• Soit à la peau avec risque de fistule pyo-stercorale.
• Soit dans un organe creux: intestin, rectum, vessie.
• Soit dans la grande cavité péritonéale (péritonite en trois temps).
2- Péritonite aiguë généralisée:
• Sur le plan clinique:
• Douleur est violante en coup de poignard débutant dans la FID pour atteindre tout
l’abdomen +/- fièvre et vomissements.
• Contracture abdominale, permanente, douloureuse, invincible.
• TR: classique cri de Douglas
• Sur le plan paraclinique:
• Biologie : GB > à 15000/mm3
• ASP + imagerie: pas de pneumopéritoine + présence d’un épanchement péritonéal.
D’emblée en un seul temps:
• peut inaugurer le tableau clinique.
• Début brutal dans la FID; signes infectieux sévères; défense généralisée; cri de Douglas.
• ASP: iléus réflexe; et échographie: épanchement liquidien que dans la FID.
Péritonite en 2 temps :
• Par diffusion ou perforation secondaire de l’appendice → péritonite.
Péritonite en 3 temps :
• Plastron → Abcès (rupture) → Péritonite.
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3. formes selon le terrain:
Sujet âgé (vieillard):
• Elle est grave, en rapport avec le terrain, la perforation rapide de l’appendice, mais
surtout due au retard diagnostique.
• Cliniquement: simple endolorissement iliaque droit; anorexie; constipation; la
température et la leucocytose sont souvent normales; l'examen est pauvre [légère
défense et douleur (fonte musculaire, neuropathies)].
• L'évolution paucisymptomatique aboutit souvent à deux tableaux particuliers :
• l'occlusion fébrile.
• la pseudotumeur inflammatoire du cæcum au stade du plastron simulant un cancer du
cæcum abcédé.
Enfant:
• La fièvre élevée (39 à 40 °C); la diarrhée est fréquente et l'évolution rapide vers la
péritonite généralisée après une brève période d'accalmie (accalmie traîtresse de
Dieulafoy), empêche souvent la formation du plastron.
• Il faut citer l'appendicite toxique de Dieulafoy :
• Caractérisée par la gravité d'un syndrome toxique: prostration, altération du faciès,
accélération du pouls, une diarrhée, une oligurie, syndrome hémorragique (purpura);
• La pauvreté de l'examen clinique et l'absence de fièvre.
• L’intervention est très urgente après réanimation brève.
• NB:
• Chez l’enfant, chaque douleur quelque soit son siège aboutit à une douleur de la FID:
otite, rhinopharyngite, angine érythémateux, pneumonie franche lobaire aigue, hépatite,
gastro entérite, infection urinaire.
• Toutes affections médicales sont d’emblé fébriles.
• Toutes affections médicales infectieuses n’entraînent pas de défense de la FID.
Nourrisson:
• L'appendicite du nourrisson est exceptionnelle.
• Elle est caractérisée par sa gravité liée à la rapidité d'évolution et surtout au retard Dc.
• Elle est diagnostiquée souvent au stade de péritonite évoquée devant l’association:
vomissements; diarrhée; fièvre à 39/40 °C ; déshydratation; cuisse fléchie et pleurs à la
palpation de la FID; examens des autres appareils sont normaux; hyperleucocytose.
Femme enceinte 3ème trimèstre:
• Son diagnostic est surtout difficile; douleur au niveau du flanc droit++; défense.
• A différencier de pyélonéphrite.
• Echographie.
Appendicite et cancer.
Appendicite et maladie de CROHN:
CROHN (poussées iléite terminale).
VII/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
1. Devant une appendicite aiguë:
• Chez les 2 sexes: pathologie du carrefour iléocæcal (tuberculose; yersiniose; RCH; Crohn),
pyélonéphrite et colique néphrétique droite, diverticulite de Meckel, adénolymphite
mésentérique.
• Sujet âgé: cancer du caecum.
• Femme: kyste ovarien; salpingite; pyosalpynx; GEU.
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2. Devant un plastron ou abcès:
• Tumeur caecale; pathologie inflammatoire…
3. Devant une péritonite généralisée:
• Péritonite par perforation d’ulcère;
• Péritonite gynécologique;
• Péritonite biliaire.
VII/ TRAITEMENT:
1. Moyens:
❶ Médical:
• Antibiothérapie anti anaérobie ou large spectre (Ampicilline 1g/4h càd 6g/j + Aminosides
160mg/j + Métronidazole 500mg/8h); par voie IV pendant 3 j puis relais par VO de
l’amoxicilline - acide clavulanique 3g/j pendant 3 j.
• Elle peut être :
• Prophylactique: en flush contre les germes anaérobies ou ;
• Curative: poursuivie pendant plusieurs jours contre les anaérobies et Gram+.
❷ Chirurgical:
① LA VOIE D’ABORD:
• Incision de Mac Burney (du choix); de Jalaguier ou incision médiane sous ombilicale.
• Voie coelioscopique (vidéo-chirurgie).
② LES GESTES OPERATOIRES:
• à l'ouverture du péritoine, on prélève éventuellement du liquide pour une ECB.
• Section du méso appendiculaire.
• Appendicectomie (Section et ligature de la base appendiculaire).
• Enfouissement ou non du moignon appendiculaire (selon les cas).
• Toilette.
• Drainage ou non (selon les cas).
• Vérification:
• des annexes chez la femme, en particulier les annexes droites (kyste, salpingite);
• la dernière anse grêle (maladie de Crohn ?);
• du mésentère (adénolymphite);
• déroulement des 70 derniers cm du grêle à la recherche d'un diverticule de Meckel.
• Vérification de l'hémostase, Fermeture plan par plan.
• La pièce opératoire doit toujours être adressée pour étude d'anatomie pathologique.
• NB:
La chirurgie sous cœlioscopie consiste :
• à mettre en place des trocarts (habituellement trois);
• à pratiquer un pneumopéritoine;
• L’exploration de la cavité abdominale.
• l’appendicectomie débute par la coagulation du méso-appendice au ras de
l’appendice. La base de l’appendice est ligaturée par deux endoloop;
• la pièce est retirée par le trocart de 10 mm ou par l’intermédiaire d’un endobag.
Cette technique présente un certain nombre d’avantages :
• chez l'obèse, où elle évite une voie chirurgicale nécessairement large (risque
d'éventration) ;
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• en cas de doute diagnostique en particulier chez la femme jeune, elle permet d'éviter
les appendicectomies abusives;
• en cas de péritonite généralisée, elle permet de faire une toilette péritonéale
complète et évite ainsi une voie d'abord médiane en milieu septique ;
• elle générerait moins d'adhérences (risque d'occlusion secondaire tardive).
③ LES SUITES OPERATOIRES: sont habituellement très simples
• lever le lendemain;
• reprise de l'alimentation progressive à J2;
• Antibiothérapie si les lésions sont importantes;
• sortie entre le 3ème et le 5ème jour.
2. Indications:
① APPENDICITE AIGUË:
• ATB: prophylactique ou curative si suppuration.
• Appendicectomie en urgence.
② PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE:
• Voie d’abord: médiane sous ombilicale.
• Appendicectomie → prélèvement de pus pour antibiogramme → toilette → drainage
large (FID et cul-de-sac de Douglas) → mesures de réanimation et une antibiothérapie.
③ PLASTRON:
• ATB curative pendant 10 jours; à jeun.
• Antalgiques: médicaments et vessie de glace;
• Surveillance en milieu chirurgical :
• Si abcédation ou péritonite → chirurgie.
• Si résolution progressive : diminution de le taille du plastron ; normalisation de NFS →
appendicectomie différée 2 à 3 mois (jusqu'aux 6 mois).
④ ABCÈS:
• ATB curative;
• Réhydratation + réanimation hydroélectrolytique;
• Chirurgie : Mac Burney → prélèvement → drainage de la collection→ toilette
péritonéale → appendicectomie si facile ; sinon abstention (appendicectomie après 6
mois) → drainage de la FID et du CDS de Douglas.
3. Résultats:
① Mortalité: forme catarrhale : 0,01% ; suppurée 0,7% ; vieillard : > 15%.
② Complications:
• Précoces : * Abcès de la paroi; Abcès de Douglas;
* péritonite post op ;
* Occlusion post op précoce ;
* Hémorragie postopératoire;
* Fistule stercorale ;
* Eviscération ;
* Sd infectieux sévère en post appendicectomie: sd du 5 ème jour: (fièvre; AEG;
signes sub occlusifs) du à un foyer minime résiduel.
• Tardives : * Occlusion sur brides.
* Eventration : obèse ; infection ou abcès de la paroi.
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VII/ CONCLUSION:
• L’appendicite aiguë est une pathologie très fréquente, d’étiologies variées, dont sa
gravité liées surtout au retard diagnostique.
• Diagnostic: clinique+++, biologique (hyperleucocytose) et échographique.
• Le traitement de référence reste la chirurgie.
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