Dépendance à l’alcool chez le sujet

Conduites
âgé : Quels signaux addictives
d'alerte ?
Comment intervenir ?
Spécificités chez la personne âgée

Guillaume Airagnes
guillaume.airagnes@aphp.fr
Centre Ambulatoire d’Addictologie
DMU Psychiatrie et Addictologie
AP-HP.Centre-Université de Paris
 Les addictions : un enjeu majeur de Santé publique

• 1ère cause de mortalité évitable (ANM, 2017)

• 1ère cause d’hospitalisation (Mirjello et al., 2015)

 Alcool (WHO, 2015)  Benzodiazépines (Airagnes et al., 2016)

• 200 pathologies induites • Chutes, Accidents
• 50% des tentatives de suicide • Suicide
• 50% des accidents de la voie publique • Troubles cognitifs
• 50% des agressions • Cancers

 Tabac (Králíková et al., 2014; Fluharty et al., 2017)  Cannabis (Serafini, 2013; Marconi et al., 2016)
• 1er facteur de risque de cancer • 1 joint = 15 cigarettes
• 1er facteur de risque cardiovasculaire • Schizophrénie
• Dépression • Dépression
• Suicide • Suicide

Moins de 10% des patients alcoolodépendants pris en charge (Wong, 2005; Oleski, 2010)
 Qu’est ce qu’une addiction ?
addictus = « addonné à… »
Se dit d’une personne devenue esclave
en raison d’une dette impossible à payer

• Perte d’indépendance et de liberté

• Qu’il s’agisse d’une dépendance à un objet, un produit ou à un
comportement
 Vulnérabilité aux conduites addictives

• Facteurs génétiques (héritabilité ≈ 50%) (Meyers et Dick, 2010)

• Traumatismes précoces de l’enfance (Kaliman et al., 2014)

• Age d’expérimentation (Meyers et Dick, 2010)

• Dimensions de personnalité (Airagnes et al., 2017)
p.ex. : recherche de sensations, névrosisme, hostilité

• Facteurs de risque environnementaux

- Evènements de vie stressants positifs comme négatifs (Tamers et al., 2014)
- Vie professionnelle (Zins et al., 2011)
 Inégalités sociales Comorbidités

• Genre • Comorbidités somatiques (douleur,

maladies chroniques, …)
• Age
• Education • Troubles psychiatriques co-occurents
• Catégorie professionnelle (troubles de l’humeur, troubles
anxieux, …)
• Revenus
• Statut marital • Co-addictions

(Torikka et al., 2016; Redonnet et al., 2012; Bjerkeset et al., (Stewart et Connors, 2007; Compton et Athanasos, 2003; Gilman et
2014; Ervasti et al., 2017; Cuttler et al., 2016) Abraham, 2001; Khaled et al., 2011; Horwood et al., 2012)
 Trouble de l’usage d’une substance
Utilisation inappropriée d’une substance conduisant à une altération du
fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée les
manifestations suivantes au cours d’une même période de 12 mois :

– 1. Incapacité de remplir des obligations importantes

– 2. Usage lorsque physiquement dangereux
– 3. Problèmes interpersonnels ou sociaux
– 4. Tolérance
– 5. Sevrage
– 6. Perte de contrôle sur quantité et temps dédié
– 7. Désir ou efforts persistants pour diminuer
– 8. Beaucoup de temps consacré
– 9. Activités réduites au profit de la consommation
– 10. Continuer malgré complications physiques ou psy
– 11. Craving

Sévérité : 2-3 léger, 4-5 modéré, ≥6 sévère

PRINCIPES GENERAUX
DE PRISE EN CHARGE
 Prise en charge multimodale

• Médicamenteuse

• Psychothérapeutique
– Individuelle
– Collective

• Neuropsychologique

• Educative

• Sociale et professionnelle
 Accompagner le changement

Stade Attitudes
Pré-contemplation Faire naître le doute (intervention brève)
Contemplation Entretien motivationnel
Préparation Planifier un programme d'action
Action & maintien Aider à identifier et utiliser les stratégies
de prévention de la rechute
Rechute Aider à retourner au stade de contemplation en
évitant la culpabilité
 L’entretien motivationnel (EM)
• L’EM a pour but d'explorer et de faire émerger les raisons de changer
propres au patient
• Il vise à l’augmentation de la motivation intrinsèque du patient
ALCOOL
 Usage d’alcool : le problème

• L’alcool est la deuxième cause de mortalité évitable en France (Guérin et al., 2013)

• Deux modalités principales d’usage de l’alcool (Kuntsche et al., 2017)

– Consommation chronique excessive
– Alcoolisations paroxystiques intermittentes (API)
• Alcoolisations ponctuelles importantes, binge drinking, heavy episodic drinking, …
• Différentes définitions : OMS, NIAAA, UK, Australie, …

• Des risques plus spécifiques aux API (J.Miller et al., 2007; L.Sundell et al., 2008; Cservenka et al., 2017)
– Ceux de l’IEA, notamment mises en danger (AVP, comportements sexuels à risque, …)
– Troubles cognitifs liés à l’alcool
• Mémoire épisodique
• Attention
• Fonctions exécutives (prise de décisions, planification, flexibilité mentale)
– Maladies cardiovasculaires (AVC ischémique)
– Polyconsommations
– Conduites suicidaires
– … et ils ne se sentent pas dépendants !
 Quels repères de consommation ?

• Toute consommation d’alcool nuit à la santé

• Certaines situations nécessitent le « zéro alcool » (femmes enceintes, allaitement
maternel, projet de grossesse, traitement médicamenteux, situation à risque, adolescents, …)

• Au-delà du seuil de 2 UA par jour ou 10 UA par semaine, les risques pour la santé
deviennent importants
• Il doit y avoir des jours dans la semaine sans consommation

• Et pour chaque occasion de consommation, il est recommandé de :

– Réduire la quantité totale d’alcool que vous buvez à chaque occasion ;
– Boire lentement, en mangeant et en alternant avec de l’eau ;
– Eviter les lieux et les activités à risque ;
– S'assurer que vous avez des personnes que vous connaissez près de vous et que vous pouvez rentrer
chez vous en toute sécurité.
10 grammes d’alcool
Alcohol Use Disorder Identification Test : AUDIT
Des dommages dose-dépendants
et exponentiels
 Nalméfène
• Antagoniste des récepteurs opioïdes (mu et delta )

Indication:
• Réduire la consommation d’alcool chez les patients adultes
• Ayant une dépendance à l’alcool avec une consommation d’alcool à risque élevé
(consommation d’alcool > 60 g/jour pour les hommes et > 40 g/jour pour les femmes selon les niveaux de
risque de consommation d’alcool de l’OMS)
• Ne présentant pas de symptômes physiques de sevrage et ne nécessitant pas un
sevrage immédiat
• Avec persistance du niveau de risque élevé pendant au moins 2 semaines
 L’ivresse éthylique aigüe,
une mise en danger immédiate
Complications
Ivresse « simple » Ivresses pathologiques
aiguës

•Hépatite
• Phase infraclinique (0,5-0,7 g/L)
• Caractéristiques communes alcoolique aiguë
Désinhibition, troubles attentionnels
•Souvent prolongées et se
terminant par un coma
• Phase d’excitation psychomotrice
•Amnésie totale ou •Pancréatite
(0,7-1,5 g/L)
partielle aiguë
•Volontiers récidivantes
• Phase d’incoordination (1,5-2 g/L)
•Même présentation
Confusion mentale, dysarthrie, troubles de
clinique •Hypoglycémie
la vision, de l’équilibre et de la régulation
émotionnelle, hypoesthésie
• Formes cliniques •Crises
• Phase d’ivresse comateuse (> 3 g/L)
•Forme excito-motrice convulsives
Mydriase aréactive, hypothermie,
•Forme hallucinatoire
abolition des réflexes ostéotendineux,
•Forme délirante
hypotension, hypotonie, hypoglycémie
•Déshydratation
(Kattimani, 2013)
Les risques liés aux sevrages répétés

(Mainerovaa et al., 2015)

 CIWA-Ar

CIWA-Ar scores ≥ 8
=
Traitement pharmacologique
 Vitaminothérapie

• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (RBPC SFA, 2006; Jesse et al.,2016; Schimdt et al., 2016)
– Traitement préventif et curatif par Thiamine (vitamine B1)
– Peut survenir à tout stade du TUA
– Diagnostic différentiel parfois difficile avec DT
– Chez les patients à risque: IV
– A débuter le plus tôt possible, avant perfusion de serum glucosé
– Doses
• 1 à 2 g/j pour le traitement en IV
• 500mg/j en prophylaxie per os
 Benzodiazépines

• Diazepam ou Oxazepam
• Privilégier délivrance à la demande si surveillance adaptée

• Quand donner une dose de charge ? (Kattimani, 2013)

– Si risque de SSA sévère
– 20mg de diazepam
– Réévaluation toutes les 2 heures
• 20mg diazepam si CIWA-Ar>8-10
– Réduction du risque de complications après 3 doses

• Après stabilisation des symptomes, réduction de 20% par jour de la dose journalière totale
de benzodiazépine

• “Jamais de prescription de sortie”

 Sevrage du sujet âgé

• Le sevrage chez le sujet âgé est souvent différée (jusqu’à 10 jours) et sous la forme
de symptômes confusionnels aspécifiques (SFA, 2013)

Au-delà de 75ans: sevrage en milieu hospitalier

• Privilégier benzodiazépine de demi-courte ou intermédiaire (oxazepam, lorazepam)
• Dose inférieure de 30 à 50% au sujet jeune
• Échelles d’évaluation du sevrage non validées chez le sujet âgé (Cushman, CIWA-Ar)
• Rééquilibrage nutritionnel et vitaminique
• Psychothérapies:
– Entretiens motivationnels
– TCC orientée sur l’amélioration de l’estime de soi et du sentiment d’efficacité
personnelle
 Evaluation des troubles
cognitifs liés à l’alcool
• Réseaux neuronaux principalement atteints
– Circuit fronto-cerebelleux (équilibre, fonctions exécutives et mémoire de travail)
– Circuit de Papez (mémoire épisodique)
– Réseau de la cognition sociale (théorie de l’esprit)
• Syndrome dysexecutif
– Altération des capacités de décision, surestimation des compétences, altération de la
récupération des souvenirs et de l’apprentissage
• Conditions d’un bon repérage
– Alcoolémie nulle
– En dehors d’une période de sevrage
– En dehors d’un contexte de modification du traitement psychotrope
• Outils
– MoCA: J0, 1 mois, 6 mois
– BEARNI (20min)

(COPAAH, 2014)
Troubles cognitifs liés à l’alcool

(COPAAH, 2014)
 Evaluation de la sévérité
des troubles cognitifs liés à l’alcool

• Korsakoff
Amnésie antérograde, fausses
reconnaissances et fabulations
• Marchiafava-bignami
mutisme akinétique, troubles de la
marche, dysarthrie, hypertonie
oppositionnelle
• Démence alcoolique
signes frontaux, apathie, bradypsychie
Réversibilité après sevrage

Prévalence chez les dépendants: 50 à 80% 10%

(COPAAH, 2014)
 Programme de réhabilitation cognitive

OBJECTIFS:
• Restauration des fonctions exécutives et de la mémoire de travail
• Amélioration de l’impulsivité
• Si atteinte sévère: centrer sur préservation des capacités mnésiques

(COPAAH, 2014)
 L’enjeu du maintien de l’abstinence

• Traitement médicamenteux
– Naltrexone, Acamprosate, …

• Psychothérapie
– TCC
– Thérapie des contingences
– Thérapie des schémas
– Mindfullness
– …

• Remédiation cognitive

• Mouvement d’entre-aide
– Vie Libre, AA, …

• Post-cure résidentielle ou en HDJ d’Addictologie

– Anticiper le projet de post-cure
– Suivi très rapproché au décours de la cure de sevrage
 Et chez le sujet âgé ?

• L’alcool est la plus fréquente des addictions du sujet âgé

(Griner-Abraham et Bodenez, 2007)

• Mêmes difficultés d’accès aux soins que le sujet jeune

(Meneucier et al., 2003)

– 1/3 des troubles liés à l’usage d’alcool diagnostiqués

– 10% dans les soins
– Tendance à l’aggravation avec l’âge
• Un impact plus fort chez le sujet âgé
– Etre en difficulté avec l’alcool est associé à une surmortalité de 56 % à court terme
(Meneucier et al., 2003)

– 30 000 décès/an chez les plus de 65 ans (ANPAA, 2014)

• Un problème en augmentation (INSEE, 2014)
– En France, 12,5 millions de personnes âgées en 2014
– Plus de 22 millions en 2050…
 Pourquoi se sent-on moins concerné ?

• Plus de difficultés de repérage

– Consommation solitaire
– Moins de retentissement social (accidents domestiques, pathologies liées à
l’alcool, diminution de la qualité de vie)
– Pas de retentissement professionnel
– Non mention des problèmes d’alcool pour « éviter la perte de
chance » (admission en EPHAD, …)

• Croyances culturelles
– Tendance à banaliser des consommations plus élevées chez le sujet âgé
– Résignation du fait de la proximité de la fin de vie

• Croyances médiatiques
– Effet potentiellement protecteur des faibles consommations d’alcool sur l’état
cognitif et cardiovasculaire
 Profil de consommation différent

• Fréquence plus élevée de l’abstinence (40% versus 10%)

– Effet survivant
• 20% des dépendants traités décèdent avant la retraite
– Diminution des occasions de boire
– Augmentation de la proportion de femmes

• Chez les consommateurs, ce sont les sujets âgés qui consomment le plus
quotidiennement
– 65% des hommes et 33 % des femmes (65-75 ans)
– 2,6 verres/j pour les hommes et 1,5v/j pour les femmes
– Avec l’âge, la consommation moyenne par individu diminue mais la fréquence
des consommations quotidiennes augmente
– Mode de consommation « alimentaire »

(ANPAA, 2014)
 Epidémiologie
• Prévalence estimée de mésusage d’alcool en France :
(Beck et al., 2014)
– 65-74 ans Hommes: 19% et Femmes: 3%
– 75-85 ans Hommes: 15% et Femmes: 2%

• Prévalence plus élevée en institution :

(Lejoyeux et al., 2003)
– 20 à 25 % de la population âgée en institution
– En augmentation

• 1/3 des dépendances du sujet âgé débute après la retraite :

(ANPAA, 2010)
– Augmentation de la consommation d’alcool au passage à la retraite (Zins et al., 2011)
– Confrontation à des événements de vie associés à une augmentation de la
consommation d’alcool (veuvage, changement d’environnement, isolement, pertes, etc.)
(Tamers et al., 2014)
 Abaissement des seuils de risque

• Moindre tolérance physiologique de l’alcool (Desbordes, 2015)

• Réduction du compartiment hydrique
Volume de diffusion de l’alcool diminué
• Diminution du volume de la masse maigre au profit de la masse
grasse
Augmentation du relargage secondaire

=> Alcoolémie plus élevé et décroissance plus lente

 Repères de consommation chez le sujet âgé

1 verre par jour

Jamais plus de 3 verres par occasion
(SFA, 2013; NIAAA; American Geriatric Society)

• À réduire dans les situations suivantes (Lang et al., 2006):

• Traitement médicamenteux, pathologie évolutive
• Conduite automobile
• Tache nécessitant un bon contrôle psychomoteur
 Validité des outils de dépistage

• AUDIT, AUDIT-C, FACE (SFA, 2013)

– Pas d’étude chez le sujet âgé
– Abaisser les seuils, mais aucun seuil validé…

• Deux critères pertinents (Nubukpo, 2011)

– Consommation solitaire : 70% des buveurs excessifs
– Consommation matinale : 90% de buveurs excessifs

• Outils spécifiques:
– ARPS ou CARPS, EDDA en version française (SFA, 2013)
• Niveaux de risque chez la personne âgé en tenant compte des comorbidités
• Complexité d’utilisation et utilisation uniquement en recherche
– MAST-G (Joseph CL et al., 1995)
• Michigan Alcoholism Screening Test – Geriatric Version
• Sensibilité de 91,4 % pour un score seuil de 5 sur 24 (Hirata et coll., 2001)
 Outil de dépistage spécifique

UCLS (Luttrell et al., 1997)

A utiliser si: «le patient boit de l’alcool dans une semaine normale »
Quatre questions dérivant du MAST-G :
a) En parlant avec d’autres, ne pensez-vous pas que vous sous-estimez votre
consommation ?
b) Avez-vous des règles pour vous-même afin de ne pas boire avant une certaine
heure dans la journée ?
c) Avez-vous déjà établi des règles pour gérer votre consommation d’alcool ?
d) Le fait de boire un verre vous aide-t-il à dormir ?
 Signaux d’alerte
Physiques Psychiques Sociaux
•Accidentologie (chutes, • Trouble de l’humeur • Isolement
RR3 de dépression si mésusage
traumatismes) d’alcool
•Episode confusionnel • Problèmes financiers
•Troubles cognitifs • Idées suicidaires
•Convulsions RR10 de décès par suicide si • Fugue d’une institution
consommation d’alcool
•Troubles du sommeil excessive chez le sujet âgé par
rapport aux abstinents • Situations de
•Douleurs
maltraitance (auteur ou
•HTA victime)
• Confrontation à des
•Ostéoporose évènements de vie
•Enurésie négatifs (deuil,
•Déficit nutritionnel ou déménagement, …)
vitaminique (B1, B6, B9, C, D, E,
magnésium, zinc, sélénium, …)

•Déséquilibre d’un
traitement (anticoagulation,
antihypertenseur, antidiabétique)

•AEG
•Cirrhose ?
(Menecier, 2003; SFA 2013; ANPAA, 2014; COPAAH, 2014)
 Des spécificités de prise en charge

Dépendance: démarche de sevrage puis d’abstinence

• Au-delà de 75ans: sevrage en milieu hospitalier
• Privilégier benzodiazépine de demi-courte ou intermédiaire (oxazepam, lorazepam)
• Dose inférieure de 30 à 50% au sujet jeune
• Échelles d’évaluation du sevrage non validées chez le sujet âgé (Cushman, CIWA-Ar)
• Rééquilibrage nutritionnel et vitaminique
• Psychothérapies:
– Entretiens motivationnels
– TCC orientée sur l’amélioration de l’estime de soi et du sentiment d’efficacité personnelle

• Traitements d’aide à la réduction de consommation: Nalméfène (Selincro®)

• Traitements d’aide au maintien de l’abstinence:

– Naltrexone (Revia®): testé chez le sujet de plus de 70 ans
– Acamprosante (Aotal®): Pas de données chez le sujet âgé
– Disulfiram (Esperal ®): à éviter
– Baclofène (Lioresal®): à éviter

(SFA, 2014)
BENZODIAZEPINES
 Les propriétés des benzodiazépines

• Historique
– 1950 : Découverte des propriétés pharmacologiques des BZD
– 1963 : Commercialisation du diazepam

• Mécanisme d’action (Hood et al., 2014)

– Augmentation des effets de l’acide aminobutyrique (GABA), principal
neurotransmetteur inhibiteur du SNC
– Par fixation sur un site modulateur du complexe réceptoriel GABA-A

• Propriétés (Willems et al., 2013)

– Sédatif, hypnotique, anxiolytique, anticonvulsant et myorelaxant
=> Nombreuses indications potentielles
 L’usage inapproprié de benzodiazépines :
un fléau mondial
Initialement, les effets secondaires étaient peu décrits et considérés
comme négligeables
=> Expansion considérable de l’usage des BZD dans le monde entier

• Le diazepam était le traitement le plus prescrit aux USA entre 1969 et

1982 (Dell’osso et al., 2015)
• La prescription de BZD était jugée estimée appropriée dans seulement un
tiers des cas au Royaume-Uni entre 1991 et 2009 (Tu et al., 2001)
• En France, la consommation de benzodiazépines était l’une des plus
importantes de l’Union Européenne en 2012, la plupart des prescriptions
étant hors AMM => Plan d’action de l’ANSM (ANSM, 2012)
 Effets indésirables somatiques

• Dépression respiratoire et pathologies respiratoires

• 30 à 40% des intoxications mortelles impliquent les BZD (Ashton, 1995)
• Attention notamment aux associations BZD + Alcool et BZD + Méthadone (Caplehorn et al.,
2007)
• Chez des sujets BPCO de plus de 65 ans consommateurs de BZD comparés à des non-
consommateurs :
Risque de pneumonie de 1.92[95%CI:1.69-2.18] et de décompensation de BPCO de
1.45[95%CI:1.36-1.54] (Vozoris et al., 2014)

• Confusion
– Les BZD aggravent le risque de confusion, en particulier chez le sujet âgé (Attard et al., 2008;
Zaal et al., 2015)
– Un tiers des confusions du sujet âgé hospitalisé est d’origine iatrogène, le plus souvent
lié à l’usage de BZD (Lorenzl et al., 2012)
– Aucune indication au traitement de la confusion par les BZD (Lonergan et al., 2009)
 Effets indésirables somatiques

• Risque de chute et d’AVP augmentés

– Fenêtre thérapeutique entre anxiolyse et sédation très étroite
– Risques liés à l’ataxie et aux effets myorelaxants
– Chez les sujets de plus de 65 ans, la consommation de BZD est associée à un risque accru de 60 à
80% d’AVP et à une augmentation du nombre de chutes (Dell’osso et al., 2011; Hsiao et al., 2013; Van Strien et
al., 2013)
– Risque le plus élevé à l’introduction du traitement (Bourin, 2010)
– Pas de différence de risque en fonction de la demi-vie (Bourin, 2010)

• Troubles mnésiques (Barker et al., 2003)

– Variabilité inter-individuelles
– Dose dépendant
– Variable suivant la molécule et la voie d’administration
– Mécanisme étiologique incertain
 Effets indésirables psychiatriques :
dépendance
• Le risque de dépendance est présent dès les premières semaines de
consommation (Willems et al., 2013)

• La sévérité de la dépendance conduit un nombre considérable de patients

à poursuivre leur consommation de benzodiazépines bien au-delà de la
durée recommandée de prescription, entrainant plusieurs années, voire
plusieurs décennies d’exposition (HAS, 2015)

• La dépendance favorise les risques d‘effets indésirables en raison de

l’exposition prolongée, et à des doses plus élevées
 Facteurs de risque d’usage inapproprié

• Tous les sujets pour lesquels les effets indésirables des BZD sont plus sévères !!
– Sujet âgé
– Femmes
– Troubles psychiatriques
– Co-addictions
– Douleurs chroniques
– Polymorbidité

(Bourin, 2010 Dell’osso and Lader, 2011; Neutel et al., 2011; Kuerbis et al., 2014; Park et al., 2015)
 Evaluation de la dépendance
Benzodiazépine Dépendance Questionnaire
De 1 « ceci n'est absolument pas vrai pour moi » à 5 « ceci est tout à fait vrai pour moi »

1. Je prends une dose supplémentaire de traitement sinon je vais me sentir mal (B)
2. Je suis nerveux(se) quand mon médicament est hors de portée (B)
3. Plusieurs personnes ont insisté pour que j'arrête mon traitement (A)
4. Je prends plus de traitement que ce qui 'm'est prescrit (C)
5. Je me sens rassuré quand j'ai mon traitement avec moi (B)
6. Actuellement, le traitement est moins efficace que ce qu'il était auparavant (A)
7. Mon traitement s'est terminé trop vite (C)
8. Le traitement me cause des problèmes (A)
9. J'ai modifié ce qui était écrit sur mon ordonnance (C)
10. J'ai déjà songé à arrêter mon traitement (A)
11. Juste avant de prendre mon traitement, c'est la seule chose à laquelle je pense (B)
12. Je passe beaucoup de temps à penser à mon traitement (B)
13. Je pense que ce traitement détruit ma vie (A)
14. Je cherche à obtenir une nouvelle prescription avant la fin prévue de la dernière (C)
15. Je prends beaucoup de médicaments en une prise (C)

A : niveau de préoccupation
B : usage problématique
C : défaut d'observance
BenDep-SRQ (Kan et al., 1999; Kan et al., 1997; Kan et al., 2001)
Interventions to improve benzodiazepine tapering success in the elderly:
a systematic review

(Dou et al., 2018)

Journée d’accueil : jeudi 09 novembre 2023