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Prévention des maladies

Encyclopédie Pratique de Médecine

infectieuses
E Bouvet

L e médecin généraliste doit jouer un rôle essentiel dans l’initiation des actions de prévention et l’information de
la population.
La prévention repose sur des principes généraux d’hygiène et des actions médicalisées ciblées : vaccinations contre
certaines infections et chimioprophylaxies adaptées à des risques définis.
Le comportement préventif du patient est fortement induit par son médecin dont la conviction est indispensable à la
transmission du message.
© Elsevier, Paris.

■
maladie naturelle. Dans la plupart des cas, la nature une élévation importante et durable du taux des
Introduction de la protection est une immunité humorale ; elle est anticorps spécifiques. Le contact avec l’agent
donc mesurable en théorie. Seul le BCG confère une infectant naturel peut permettre aussi dans certains
immunité à médiation cellulaire dont la présence est cas d’entretenir l’immunité postvaccinale.
La prévention des maladies infectieuses est la attestée par le test cutané tuberculinique.
conséquence d’actions très diffuses. Certaines, ‚ Politique vaccinale
‚ Nature des vaccins
probablement les plus importantes, sont situées très La politique de vaccination d’une région du
et réponse immunitaire
en amont et concernent avant tout l’environnement. monde ou d’un pays, est définie au niveau de
Elles ne sont pas médicales et n’ont pas pour objectif Il existe quatre types de vaccins. l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du
spécifique la prévention de l’infection. Il s’agit des ministère chargé de la santé pour atteindre des
actions d’hygiène alimentaire, hydrique, l’évacuation Vaccins vivants atténués
objectifs vis-à-vis des maladies cibles. Ces objectifs
et l’élimination des déchets, le développement de ■ Viraux : poliomyélitique oral, rougeole, sont établis en prenant en compte la situation
l’usage unique, les toilettes, l’hygiène de l’habitat, etc. rubéole, oreillons, fièvre jaune. épidémiologique du pays, ses caractéristiques
Toutes ces actions, qui évoluent de pair avec ■ Bactériens : vaccin BCG. économiques, ses priorités et ses possibilités
l’élévation du niveau de vie, ont un impact sur le d’intervention au niveau des populations. L’OMS
risque infectieux qu’ils réduisent notablement. Il est Vaccins inactivés tués Europe a établi des objectifs en 1993.
probable que leur efficacité préventive est plus ■ Bactériens : vaccin coquelucheux entier (ou ■ La rougeole (en l’an 2000, il ne doit plus y avoir
importante que les actions « médicales » spécifiques cellulaire). de décès par rougeole et l’incidence de la maladie
dont nous parlerons plus loin. ■ Viraux : poliomyélite injectable, hépatite A, doit être inférieure à 1 pour 100 000) ;
Les actions de prévention « médicales » visent à grippe. ■ La diphtérie (il ne doit plus y avoir de diphtérie
protéger chaque individu contre des risques en l’an 2000) ;
infectieux bien définis. Fractions antigéniques purifiées ■ La rubéole congénitale (plus de rubéole
Les principales consistent en des actions de
■ Polyosidiques : pneumocoque, méningocoque, congénitale) ;
vaccination, de désinfection et de chimioprophy-
typhoïde, Haemophilus. ■ Les oreillons (plus d’oreillons autochtones) ;
laxie. Ces dernières font en général l’objet de
■ Fraction purifiée : antigène HbS du vaccin ■ La poliomyélite (plus de poliomyélite
recommandations officielles ou d’obligations
hépatite B. autochtone) ;
définies par le ministère chargé de la santé.
■ Le tétanos néonatal (plus de cas en 1995).
Anatoxines (toxines détoxifiées) La France a adopté les objectifs de l’OMS et a

■
■ Anatoxine diphtérique. inclus dans son programme national de vaccinations
Vaccinations ■ Anatoxine tétanique. la lutte contre la coqueluche, les infections à
Lors de la primovaccination, il est souvent Haemophilus influenzae, la tuberculose de l’enfant et
nécessaire de pratiquer plusieurs injections pour l’hépatite B.
La vaccination, ou immunisation des individus obtenir un taux d’anticorps suffisant pour être Il existe en France un Comité technique des
vis-à-vis de tel ou tel antigène infectieux, peut être protecteur. C’est le cas des vaccins inactivés, des vaccinations (CTV) depuis 1985. Cet organisme,
généralisée ou faire l’objet d’une prescription fractions et des anatoxines. Les anticorps qui c o m p o s é d e p e r s o n n a l i t é s s c i e n t i fi q u e s
spécifique liée à un risque particulier, lié au terrain, à apparaissent en premier sont des immunogmobu- compétentes, de représentants de l’administration
la situation, à un contexte géographique. Dans le cas lines (Ig) M puis des IgG lors des injections ultérieures. de la Santé (agence du médicament, direction de la
d’une vaccination généralisée, les conséquences Les vaccins viraux vivants provoquent en général Sécurité sociale, ministère de la Défense) et de
sont non seulement la protection de l’individu, mais dès la première injection une réponse suffisante en représentants des centres de référence concernés,
© Elsevier, Paris

aussi une protection de « masse » par modification de anticorps. doit proposer au ministre de la Santé, la mise en
l’épidémiologie de la maladie cible. Pour de nombreux vaccins inactivés, le taux œuvre de mesures concernant la politique vaccinale.
Le principe de la vaccination est de permettre à d’anticorps baisse progressivement en quelques Il travaille en collaboration avec le Conseil supérieur
l’organisme d’acquérir un système de défense années sans rappel vaccinal. Celui-ci est nécessaire d’hygiène publique pour élaborer le calendrier
proche, sinon identique à celui qui est conféré par la pour renforcer et prolonger la protection, grâce à vaccinal annuel et organiser les campagnes de

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Tableau I. – Calendrier vaccinal recommandé en France (1996-1997).

Dès le premier BCG La vaccination BCG précoce est réservée aux enfants vivant dans un milieu à risques. La
mois vaccination par le BCG doit être pratiquée avant l’entrée en collectivité. L’épreuve tuberculi-
nique doit être pratiquée 3 à 12 mois plus tard.
À partir de 2 mois Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche Le vaccin polio injectable est recommandé, surtout pour les primovaccinations, en réservant
Haemophilus influenzae b le vaccin polio oral pour des situations épidémiques ou en rappel.
Hépatite B première injection
3 mois Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Haemophilus influenzae b
Hépatite B deuxième injection
4 mois Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche
Haemophilus influenzae b
Hépatite B troisième injection
À partir de 12 mois Rougeole, oreillons, rubéole La vaccination associée rougeole, oreillons, rubéole est recommandée de façon indiscrimi-
née pour les petits garçons et les petites filles.
La vaccination contre la rougeole doit être pratiquée plus tôt, à partir de 9 mois, pour les
enfants vivant en collectivité, suivie d’une revaccination 6 mois plus tard en association avec
les oreillons et la rubéole. En cas de menace d’épidémie dans une collectivité d’enfants, on
peut vacciner tous les sujets supposés réceptifs de plus de 9 mois. La vaccination immédiate
peut être effıcace si elle est faite moins de 3 jours après le contact.
16-18 mois Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche Lors du premier rappel, on peut, si nécessaire, faire en un site d’injection séparé la vaccina-
Haemophilus influenzae b premier rappel tion associée rougeole, oreillons, rubéole.
Hépatite B quatrième injection
Avant 6 ans BCG La vaccination par le BCG doit être pratiquée pour l’entrée en collectivité. L’épreuve tuber-
culinique doit être pratiquée 3 à 12 mois plus tard.
6 ans Diphtérie, tétanos, polio deuxième rappel La vaccination associée rougeole, oreillons, rubéole est recommandée chez les enfants
n’ayant pas encore été vaccinés. L’entrée à l’école est une bonne occasion de vacciner éven-
Rougeole, oreillons, rubéole
tuellement le même jour que pour diphtérie, tétanos, polio et/ou BCG.
11-13 ans Diphtérie, tétanos, polio troisième rappel Pour tous les enfants, garçons et filles, non vaccinés et n’ayant pas eu la maladie, en pri-
movaccination ou en deuxième injection pour les enfants vaccinés, soit une injection de
rappel si la vaccination complète a été pratiquée dans l’enfance, soit un schéma complet (en
trois ou quatre injections).
Rougeole, oreillons, rubéole Les sujets aux tests tuberculiniques négatifs, vérifiés par intradermoréaction, sont vaccinés
Hépatite B ou revaccinés (1).
BCG
16-18 ans Diphtérie, tétanos, polio quatrième rappel La vaccination contre la rubéole est recommandée, par exemple lors d’une visite de contra-
ception ou prénuptiale ; la sérologie préalable et postvaccinale n’est pas utile. Il est néces-
Rubéole pour les jeunes femmes non vaccinées saire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante (premier mois) et d’éviter toute
Epreuve tuberculinique suivie du BCG en cas grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique.
de négativité Si la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination doit être pratiquée immé-
diatement après l’accouchement, avant la sortie de la maternité.
18-60 ans Tétanos, polio Tous les 10 ans
Hépatite B Tous les 5 ans (uniquement en cas de situation à risque)
Rubéole Pour les femmes non vaccinées et non immunisées jusqu’à 45 ans
À partir de 70 ans Vaccination antigrippale Annuelle
Tétanos, polio Tous les 10 ans

(1) Après deux vaccinations par le BCG réalisées par voie intradermique, les sujets qui ont une intradermoréaction à la tuberculine négative sont considérés comme ayant satisfait aux obligations vaccinales.
(polio : poliomyélite).

vaccination. Il réunit régulièrement les fabriquants de L’essentiel de la politique vaccinale et des viraux vivants ne doivent pas être administrés en
vaccins pour être informé des perspectives nouvelles recommandations est énoncée dans le calendrier cas de déficit immunitaire congénital ou acquis ni
et les aviser de la politique vaccinale. vaccinal qui est publié chaque année par le Conseil en cas de grossesse, sachant que leur
supérieur d’hygiène publique sur avis du CTV. Les administration malencontreuse ne doit pas faire
‚ Législation vaccinale vaccinations recommandées dans le calendrier interrompre la grossesse. De plus, une allergie vraie
Certaines vaccinations sont obligatoires en France officiel sont remboursées par la Sécurité sociale. aux protéines de l’œuf est une contre-indication
pour la population générale, en application d’une loi Le calendrier vaccinal 1996-1997 est reproduit formelle mais rarissime au vaccin grippal et au
(article 1 du code de la Santé publique). Il s’agit des sur le tableau I. vaccin contre les oreillons. Le BCG est
vaccinations antitétanique, antidiphtérique, contre-indiqué en cas de déficit de l’immunité
poliomyélitique chez le petit enfant et du BCG avant ‚ Contre-indications vaccinales cellulaire. Le vaccin coquelucheux cellulaire est
l’âge de 6 ans. Les obligations, qui sont anciennes, Les contre-indications aux vaccinations sont très contre-indiqué en cas d’encéphalopathie évolutive,
ne prévoient pas les rappels ni les vaccinations de limitées. La plupart des vaccinations ne présentent convulsivante ou non, et lorsqu’une forte réaction
l’adulte. Il existe par ailleurs des obligations pas de contre-indication. Certaines sont à type de fièvre supérieure à 40 °C, convulsion, état
vaccinales pour le personnel de santé (article L10). temporaires comme la grossesse pour les vaccins de choc, est survenue lors d’une injection
Elles concernent les vaccinations diphtérie, tétanos, vivants et, chez l’enfant, tout épisode infectieux antérieure. Dans le cas de l’infection par le VIH
poliomyélite, hépatite B et fièvre typhoïde pour les aigu fébrile fait retarder la vaccination pour ne pas (virus de l’immunodéficience humaine), il n’existe
personnels de laboratoire. ajouter une nouvelle cause de fièvre. Les vaccins pas de contre-indication pour les vaccins tués, les

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anatoxines, ni les vaccins polyosidiques qui sont forme de trois injections à 1 mois d’intervalle et Rougeole-oreillons-rubéole (ROR)
parfois indiqués. Pour les vaccins vivants, les rappel 1 an plus tard puis tous les 5 ans jusqu’à 21 Ces trois infections présentent des caractéristiques
contre-indications dépendent de l’état immunitaire ans. Chez l’adulte, il est recommandé de vacciner communes : elles sont responsables de maladies
et l’indication doit être posée par une équipe tous les 10 ans et en cas de voyage en zone infectieuses de l’enfance, très contagieuses et
spécialisée. d’endémie. Il n’existe aucune contre-indication, ni considérées comme « obligatoires » jusqu’à une
Les effets secondaires doivent être déclarés au aucun effet secondaire au vaccin injectable. période récente. La transmission se fait par voie
centre régional de pharmacovigilance, comme pour respiratoire ; l’expression clinique est assez
tout médicament. Coqueluche caractéristique et aiguë, les complications sont rares
La transmission du bacille de Bordet et Gengou, mais parfois graves. Elles sont éradicables par la
‚ Principaux vaccins
Bordetella pertussis, agent de la coqueluche, persiste vaccination généralisée car le réservoir est purement
Diphtérie en France, comme le montrent des études humain. En dehors de l’aspect économique, la
épidémiologiques récentes. La contagiosité de prévention vaccinale de la rougeole est justifiée par
La généralisation de la vaccination dans l’enfance
l’infection est importante et la transmission peut se le risque d’encéphalite aiguë et de panencéphalite
a conduit à la disparition presque totale de la
faire vers des nourrissons non vaccinés de moins de subaiguë sclérosante, plus tardive ; pour la rubéole,
maladie en France depuis 15 ans. Une couverture
6 mois qui sont à risque de forme grave. Cette la vaccination vise à protéger les femmes enceintes
vaccinale très élevée est nécessaire pour éviter la
inversion de la courbe épidémique (petit enfant et de la rubéole congénitale ; les oreillons se
survenue d’une épidémie en France à partir
adulte) conduit à proposer une injection de rappel compliquent de méningites ourliennes et surtout
d’éventuels cas importés. En effet, des épidémies
dans l’enfance. Le vaccin utilisé actuellement est un d’orchites, particulièrement chez l’adolescent et
sont possibles et se déroulent actuellement en
vaccin cellulaire « à germes entiers », très réactogène. l’adulte, qui peuvent laisser des séquelles ; ces
Russie, Ukraine, Géorgie et en Algérie. La vaccination
Il est rarement utilisé isolément (Vaxicoqt) ; il est en complications justifient la vaccination généralisée.
est obligatoire chez l’enfant. La primovaccination
consiste en trois injections à 1 mois d’intervalle avec général associé aux vaccins diphtérique et tétanique
un rappel 1 an plus tard. Les seuls vaccins (DT Coqt) et poliomyélite (Tétracoqt ou DTCP), voire
Les vaccins sont des vaccins vivants
disponibles en France sont des associations : pentavalent associé en plus à l’Haemophilus
(Pentacoqt). Les effets secondaires à type de
atténués qui s’administrent par voie
Tétracoqt, D.T. Vaxt, DT Coqt, DTCP, contenant 30
réactions locales avec induration, érythème et sous-cutanée ou intramusculaire en
UI et une association à faible concentration, DT bis
qui doit être utilisée chez l’adulte pour éviter les douleur sont observés dans 30 à 60 % des cas. La une seule injection. L’immunité
réactions anaphylactiques. fièvre est très fréquente, supérieure ou égale à postvaccinale est prolongée, au moins
39 °C ; il est donc recommandé de prescrire 15 ans, probablement 20 ans pour les
Tétanos systématiquement un antipyrétique pendant 48 trois vaccins.
Le tétanos est devenu rare en France, responsable heures après la vaccination. Les convulsions fébriles Chaque vaccin peut être administré
d’une trentaine de cas chaque année chez des sont la conséquence de la fièvre et ne laissent pas de seul ou associé. La triple vaccination
personnes âgées non vaccinées ou très séquelles. Les contre-indications que sont les
ROR est recommandée en France chez
anciennement. Le vaccin est une anatoxine. Les encéphalopathies évolutives et les fortes réactions
antérieures (fièvre supérieure à 40 °C, convulsions,
l’enfant de 12 à 18 mois, mais elle
vaccins disponibles sont monovalents (Tétavax) ou peut être pratiquée à tout âge.
associés, adsorbés ou non adsorbés. Les vaccins non cris persistants plus de 48 heures) sont définitives. En
adsorbés (DT bis, TP Pasteur, T Poliot, DT Poliot, revanche, s’il existe une infection évolutive, en
DTP Pasteur) sont moins immunogènes que les particulier respiratoire, il vaut mieux différer la Le vaccin rougeole doit être pratiqué plus tôt, à 9
vaccins adsorbés (DT Vaxt, DT Coqt, DTCP, vaccination. Le vaccin cellulaire est très efficace mais mois, chez l’enfant en collectivité (crèche) ; dans ce
Tétracoqt). La vaccination est obligatoire chez les anticorps protecteurs diminuent très rapidement cas, il faut faire un rappel entre 15 et 18 mois sous la
l’enfant de moins de 18 mois, chez les militaires et et ne sont plus décelables après l’âge de 12 ans avec forme du vaccin triple. Le vaccin contre la rubéole
chez les professionnels de santé. La primovacci- le calendrier actuel. De futurs vaccins « acellulaires », est fait chez les filles de 11 à 13 ans, en
nation comporte trois doses à 1 mois d’intervalle et mieux tolérés et plus immunogènes, permettront des primovaccination ou en revaccination, et chez les
un rappel 1 an plus tard. Chez l’adulte non vacciné, rappels tardifs. femmes non immunisées (femmes en âge de
la primovaccination comporte deux doses à 1 mois procréer et après l’accouchement chez les femmes
d’intervalle et un rappel 1 an plus tard. Des rappels BCG séronégatives pour la rubéole). Pour les oreillons, il
tous les 10 ans sont ensuite nécessaires. Les effets Le BCG est un vaccin vivant comportant un isolat est souhaitable de vacciner les enfants qui n’ont pas
secondaires sont rarissimes et très mineurs, à type de de Mycobacterium bovis dont la virulence a été fait la maladie, particulièrement avant l’entrée à
réaction douloureuse locale et de fièvre modérée. Il atténuée par 230 passages sur pomme de terre l’école. Chaque vaccin est habituellement bien toléré.
n’y a pas de contre-indication. La vaccination peut biliée glycérinée. Le vaccin distribué en France
être débutée ou effectuée en rappel en association Haemophilus influenzae b
contient de 200 000 à 1 000 000 d’unités de germes
avec les Ig spécifiques en cas de blessure à risque reviviscibles pour une dose vaccinante de 0,1 mL. Les infections à Haemophilus influenzae b sont
chez un sujet non vacciné ou dont le dernier rappel Chez le nourrisson de moins de 1 an, la dose fréquentes et graves chez les nourrissons et les
remonte à plus de 10 ans. recommandée est de 0,05mL. La méthode jeunes enfants avant 5 ans. Le vaccin protège des
vaccinante de référence est l’injection intradermique méningites purulentes mais pas des otites qui sont le
Poliomyélite à la partie postéroexterne du bras, à l’union de tiers plus souvent dues à des souches non capsulées. Il
Depuis 1990, aucun cas de poliomyélite moyen-tiers supérieur. Cependant, chez le peut être associé dans le même conditionnement
autochtone n’a été rapporté en France. Il existe un nourrisson, la voie intradermique est difficile et la que le Tétracoqt sous forme de Pentacoqt. Il est
risque très faible (1 pour 1 million de doses) de technique de multipuncture avec une bague recommandé avant 6 mois en trois injections à 2, 3
poliomyélite par virus vaccinal après vaccination plastique est très largement utilisée, malgré et 4 mois, associées au Tétracoqt (Pentacoqt) puis
orale. Un cas associé au vaccin a été rapporté en l’impossibilité de quantifier la dose administrée. La un rappel à 18 mois. S’il est fait après 6 mois, deux
France depuis 1982. Le risque de poliomyélite est réponse au vaccin BCG est contrôlée par l’évaluation injections suffisent, une seule après 1 an. La
donc pratiquement nul en France mais persiste dans de l’hypersensibilité retardée après intradermo- tolérance est bonne. Les contre-indications sont
certaines régions du monde : Afrique, Amérique du réaction (IDR) à la tuberculine. Le diamètre est de absentes.
sud, notamment. La mise à jour de la vaccination est l’ordre de 15 mm chez les écoliers et de 10 mm
donc nécessaire avant un voyage dans ces pays. Il lorsque la vaccination a été faite chez le nourrisson. Hépatite B
existe deux vaccins disponibles : le vaccin inactivé, La technique de la vaccination et des tests cutanés L’hépatite B représente l’un des problèmes de
injectable par voie sous-cutanée ou intramusculaire, par voie intradermique est difficile, nécessitant des santé publique les plus importants au monde en
et le vaccin oral, préparé avec les trois types de virus personnes entraînées. Le BCG est obligatoire en raison des risques d’hépatite fulminante mais surtout
vivant atténué. Le vaccin inactivé est recommandé France chez l’enfant scolarisé et les personnels de d’infection chronique avec évolution vers la cirrhose
en France et se pratique en primovaccination sous santé en cas de test tuberculinique négatif. et le cancer du foie. La maladie se transmet par voie

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sanguine et surtout sexuelle et par voie pas couvert par le vaccin actuellement disponible. Le 15e degrés de latitude nord et sud et en Amérique
maternofœtale. La vaccination est maintenant vaccin contient les polysaccharides purifiés de la entre le 10e degré de latitude nord et le vingtième
incluse dans le calendrier vaccinal français ; elle est capsule de Neisseria meningitidis des sérogroupes A degré de latitude sud. La seule arme est la
recommandée chez le petit enfant à partir de l’âge et C. Ce dernier sérogroupe a été en progression ces vaccination. Le vaccin Stamarilt actuellement utilisé
de 2 mois en trois ou quatre injections et chez le dernières années et se complique plus souvent d’un est un vaccin atténué comportant la souche
préadolescent entre 11 et 13 ans. Il existe un purpura fulminans et d’un décès, que les autres Rockfeller 17D. Le vaccin ne peut être effectué que
dosage à 10 µg pour l’enfant de moins de 15 ans. La sérogroupes. Le vaccin s’administre en une injection dans un centre accrédité par le ministère chargé de
présentation à 20 µg est réservée à l’adulte. Cette intramusculaire ou sous-cutanée. Il est conseillé de la santé. La vaccination doit être inscrite sur un
stratégie est destinée à obtenir une couverture ne l’utiliser qu’après l’âge de 18 mois pour des certificat international avec la signature du centre
vaccinale élevée chez l’adolescent et le jeune adulte raisons d’efficacité. Le rappel est à 3 ans chez agréé. Le vaccin est valable 10 ans. Un certificat peut
qui débute une vie sexuelle. Il a en effet été montré l’enfant, 5 ans chez l’adulte. Les indications être exigé par tout pays se trouvant en zone de
que la transmission sexuelle chez les jeunes était concernent les militaires appelés du contingent, les réceptivité. Le vaccin est bien toléré. Les
prédominante dans les pays occidentaux. L’autre sujets en contact avec un cas d’infection contre-indications sont celles d’un vaccin viral vivant
groupe à risque est représenté par les professionnels méningococcique A ou C en association avec la et l’enfant de moins de 6 mois en raison du risque
de santé chez qui la vaccination contre l’hépatite B chimioprophylaxie et chez les voyageurs se rendant très exceptionnel de méningoencéphalite à cet âge.
est obligatoire depuis 1991. Le vaccin est bien toléré dans une zone où sévit une épidémie de méningites ■ Vis-à-vis des encéphalites à tiques observées
et efficace mais il existe 4 à 10 % de sujets non à méningocoque A. en Europe centrale et en Asie et qui sont des
répondeurs. Il s’agit le plus souvent d’adultes de plus zoonoses à flavivirus accidentellement transmises à
de 40 ans chez qui une quatrième injection peut être Fièvre typhoïde l’homme par les tiques, il existe plusieurs vaccins
indiquée. Le vaccin ne présente aucune La septicémie à Salmonella typhi ou paratyphi A disponibles en Allemagne et en Autriche (trois
contre-indication. Chez le nouveau-né de mère ou B à point de départ digestif définit la fièvre injections et un rappel 3 ans après et tous les 5 ans).
porteuse chronique de l’antigène HbS, il existe un typhoïde dont le risque en France est devenu faible. Ce sont des vaccins inactivés.
schéma de vaccination commencé le jour de la La plupart des cas sont importés. Le vaccin ■ Le vaccin contre la varicelle est un vaccin
naissance, associée à l’injection d’Ig spécifiques anti actuellement disponible ne protège pas contre les vivant (souche OKA) mis au point au Japon depuis
HbS le même jour puis selon un schéma identique à infections à S paratyphi A et B. Le rappel doit être fait plus de 20 ans. En France, il est réservé à l’usage
celui du calendrier. tous les 3 ans. L’indication principale est le voyage hospitalier et ses recommandations sont limitées
en zone d’endémie. Il est obligatoire chez les aux seuls enfants exposés au risque de forme grave
Hépatite A personnels de laboratoire d’analyse médicale. en raison d’une hémopathie maligne ou d’une
Depuis 10 ans, dans les pays industrialisés, le tumeur maligne solide, à raison de deux injections
Grippe
risque d’être infecté dans l’enfance est devenu très par voie sous-cutanée à 3 mois d’intervalle.
faible ce qui rend la plupart des adultes jeunes La grippe est une infection respiratoire aiguë très
réceptifs à la maladie ; celle-ci est très bénigne et le contagieuse et qui évolue par épidémies

■
plus souvent asymptomatique chez l’enfant et automnohivernales annuelles. Le réservoir de virus
provoque un ictère dans plus de 80 % des cas chez est constitué par les enfants chez qui la maladie est Antiseptiques et désinfectants
l’adulte qui peut être la victime d’une hépatite souvent pauci- voire asymptomatique. Elle peut être
fulminante dont le pronostic reste gravissime. Les grave chez l’adulte âgé, surtout en raison des
évolutions chroniques sont absentes. La vaccination surinfections bactériennes. L’immunité humorale
La protection de la peau par un antiseptique
consiste en l’injection intramusculaire de deux apparaît 10 à 20 jours après la vaccination et
prévient l’infection qui pourrait pénétrer dans
doses, à 1 mois d’intervalle, suivie d’un rappel 6 à 12 persiste environ 1 an chez les personnes âgées et un
l’organisme lorsque la barrière cutanée est
mois plus tard. Il n’existe pas de contre-indication. peu plus chez les sujets jeunes. Le vaccin doit donc
interrompue, soit accidentellement (plaie, contusion,
Les indications actuelles sont relativement limitées ; être administré chaque année avant la période de
coupure...), soit lors d’un geste médical invasif
elles concernent les voyageurs se rendant dans les risque épidémique, c’est-à-dire au début de
(injection, intervention chirurgicale, prélèvement
zones d’endémie et les sujets professionnellement l’automne. Les personnes à vacciner sont celles qui
sanguin, etc). Les antiseptiques et les désinfectants
exposés, employés du secteur alimentaire et risquent de faire une forme grave, les personnes
ont les mêmes objectifs et ne se différencient que par
personnels d’entretien des réseaux d’eaux usées. La âgées de plus de 70 ans et les personnes atteintes de
le support sur lequel ils sont appliqués : milieu inerte
protection est obtenue 1 mois après la première pathologie respiratoire ou cardiaque chronique et
pour les désinfectants, milieu vivant pour les
injection. aussi celles qui risquent de disséminer l’infection :
antiseptiques.
personnels de santé, enseignants. Le vaccin est
L’antisepsie est définie selon l’Association
Pneumocoque habituellement bien toléré. La seule contre-
française de normalisation (Afnor) comme une
indication définitive réside dans l’allergie vraie aux
Les infections à Streptococcus pneumoniae « opération au résultat momentané permettant au
protéines de l’œuf.
(pneumonies et méningites) sont fréquentes et niveau des tissus vivants, dans la limite de leur
graves, surtout chez le nourrisson et les personnes Autres vaccins tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes
âgées dans les pays industrialisés et chez l’enfant ■ Le vaccin contre la rage est un vaccin inactivé et/ou d’inactiver les virus en fonction des objectifs
dans les pays en développement. Les autres groupes préparé sur culture cellulaire de lignées continue fixés. Le résultat de cette opération est limité aux
à risque sont les splénectomisés, les drépanocytaires, Vero. Il existe deux présentations : micro-organismes présents au moment de
les sujets infectés par le VIH. Le vaccin est un – un vaccin préventif qui consiste en deux l’opération ». Les antiseptiques sont des
polyoside purifié contenant les antigènes capsulaires injections de 0,5 mL à 1 mois d’intervalle et un médicaments selon la définition de l’article L 511 du
des 23 sérotypes les plus fréquents dans les rappel 1 an plus tard puis tous les 3 ans par voie Code de la santé publique. Les préparations
infections. Le vaccin doit être injecté en une seule sous-cutanée ou intramusculaire ; antiseptiques sont donc soumises à la législation des
injection par voie sous-cutanée ou intramusculaire. – un vaccin après exposition qui se fait en six médicaments, en particulier leur fabrication et leur
Le rappel ne doit pas être effectué avant 5 ans pour injections de 1 mL à j0, j3, j7, j14, j30, j90, délivrance doivent être assurées sous la
éviter le risque de phénomène d’Arthus, sauf chez éventuellement associé le premier jour à une responsabilité d’un pharmacien.
les aspléniques chez qui l’intervalle entre les vaccins sérothérapie. Par opposition, selon la définition Afnor, la
doit être de 3 ans. En cas de splénectomie, le vaccin Le vaccin préventif est réservé aux professions désinfection est « une opération au résultat
doit être fait 15 jours avant l’intervention si possible. exposées (vétérinaires, laboratoires, équarrisseurs, momentané permettant d’éliminer ou de tuer les
fourrières, abattoirs, taxidermistes, garde-chasses, micro-organismes et/ou d’inactiver les virus
Méningocoque garde-forestiers). La vaccination postexposition est indésirables portés par des milieux inertes
Le méningocoque est responsable de 30 % des effectuée exclusivement dans les centres contaminés, en fonction des objectifs fixés ». Le
cas de méningite purulente en France et de la antirabiques agréés par le ministère de la Santé. désinfectant n’est pas un médicament et sa toxicité
majorité des cas chez l’enfant. Cependant, entre 50 ■ La fièvre jaune est une arbovirose très grave, pour les tissus est importante, tandis que son
et 60 % des cas sont dus au sérogroupe B qui n’est dénuée de traitement et qui sévit en Afrique entre les efficacité sur les micro-organismes est forte. Les

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 Prévention des maladies infectieuses - 5-0230

Tableau II. – Tableau des principales familles d’antiseptiques et leur spectre d’activité.

Activité germicide
Familles
Gram positif Gram négatif Mycobactéries Moisissures Levures Virus nus Virus enveloppés
Halogènes + + + + + + +
Chlorés/iodés
(Dakin Cooper stabilisét, Bé-
tadinet)
Biguanides + + +/- + +/- + +/-
Chlorhexidine
(Hibidilt, Hibiscrubt)
Alcool à 70° + + - +/- +/- +/- +
Tensioactifs + +/- +/- + + +/- +
Ammoniums quaternaires
Diamidine - - - - - - -
Hexamidine
(Hexomédinet)
Carbanilides - - - - - - -
(Septivont, Solubactert)
Dérivés mercuriels +/- +/- - +/- +/- +/- +/-
(Mercryl laurylét)
Colorants - - - - - - -
(éosine, bleu de méthylène)

+ le produit est efficace ; - le produit est inefficace ; +/- le produit est inconstant.
Remarques
Les dérivés mercuriels ne doivent pas être retenus du fait de nombreuses incompatibilités physicochimiques et de l’induction de résistances croisées avec les antibiotiques.
Les colorants ne doivent pas être utilisés comme antiseptiques ; leur utilisation doit être réservée aux plaies non infectées, essentiellement pour leurs propriétés tannantes et asséchantes.
L’activité sporicide est difficilement atteinte dans les conditions d’emploi d’un antiseptique, ce n’est donc pas un critère de choix du produit.

principes actifs qui sont à la base des formulations développement au cours des dernières années, en
commercialisées sont souvent communs aux Pour prévenir les infections grande partie lié au nombre croissant de sujets
antiseptiques et aux désinfectants. Ils relèvent d’une nosocomiales, les actions du Clin immunodéprimés et au développement du concept
douzaine de familles seulement et sont de concernent particulièrement : de prévention.
découverte assez ancienne. En pratique, l’application ✔ l’hygiène de base ;
de ces produits doit se faire après lavage de la peau ‚ Antibioprophylaxie antituberculeuse
✔ la sécurité des gestes à haut risque
pour les antiseptiques et nettoyage du matériel pour
d’infection (sondage urinaire, L’antibioprophylaxie de la tuberculose repose sur
les désinfectants. De plus, il ne faut pas mélanger ni
cathétérisme sanguin, intervention le fait de pouvoir identifier, dans une population
appliquer successivement des produits de familles
chirurgicale, ventilation assistée, donnée, les sujets infectés par le bacille de la
différentes. Les principales familles d’antiseptiques et
tuberculose. L’Intradermoréaction (IDR) est
de désinfectants avec leur spectre d’activité sont endoscopie...) ;
habituellement proposée comme moyen
indiqués sur le tableau II. ✔ la sécurité des produits à haut d’identification des sujets infectés par Mycobac-
risque d’infection (produits terium tuberculosis, à risque donc de développer une

■
injectables, produits d’alimentation, tuberculose-maladie.
Prévention des infections produits d’alimentation entérale et Chez les sujets immunocompétents, les
nosocomiales parentérale, eau et alimentation...) ; indications de la prophylaxie de la tuberculose
✔ la sécurité des zones à haut risque reposent sur l’IDR témoignant d’une infection
Les infections nosocomiales, ou infections d’infection (blocs opératoires, tuberculeuse. La figure 1 présente la conduite à tenir
acquises à l’hôpital, concernent 5 à 10 % des réanimations...) ; en fonction de l’IDR.
patients hospitalisés. Le risque s’est accru avec ✔ les techniques de désinfection et de Pour les sujets infectés par le VIH, la prophylaxie
l’évolution des pratiques médicales de plus en plus stérilisation des matériels de soins. antituberculeuse doit être proposée à ceux qui ont
invasives et le recrutement de patients de plus en une IDR positive à la tuberculine (> 5 mm
plus vulnérables à l’infection. La prévention des d’induration).
infections nosocomiales s’inscrit dans une démarche Chez les sujets immunocompétents, 6 mois
globale de qualité des soins. Elle est le fruit d’une une enquête de prévalence un jour donné et la d’isoniazide permettent une diminution du nombre
politique raisonnée dont le Comité de lutte contre les surveillance des bactéries multirésistantes. de cas de tuberculose-maladie de 50 à 65 % après 6
infections nosocomiales (Clin) est le promoteur. Elle mois de traitement prophylactique, et de 75 % après
repose sur une vigilance quotidienne dans 12 mois. La dose habituellement proposée est de
l’organisation des soins et le respect des bonnes
pratiques d’hygiène. Ces pratiques sont facilitées par
l’élaboration et la diffusion de recommandations et
de protocoles écrits.
■
Antibioprophylaxie
anti-infectieuse
5 mg/kg/j ou de 15 mg/kg deux fois par semaine,
pendant 6 mois. Le problème principal des
traitements prophylactiques prolongés est le risque
de mauvaise observance. L’association
Les actions de prévention doivent être La prévention des maladies infectieuses repose isoniazide-rifampicine pendant 3 mois s’est avérée
régulièrement évaluées dans leur efficacité et leur sur des critères de fréquence, la notion de terrain à aussi efficace que l’isoniazide en monothérapie
application par la surveillance des infections risque, la gravité potentielle de l’infection à prévenir pendant 6 mois.
nosocomiales qui doit être organisée dans tout et la disponibilité d’une molécule anti-infectieuse Chez les sujets infectés par le VIH, l’isoniazide
établissement hospitalier. La surveillance générale efficace et bien tolérée. Les indications des administrée pendant 12 mois diminue la fréquence
comporte pour l’ensemble des services au minimum antibioprophylaxies ont connu un important de la tuberculose-maladie. L’association

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5-0230 - Prévention des maladies infectieuses

pour les enfants de plus de 1 mois, ou 10 mg/kg/j

en deux prises pour les nouveau-nés. La
chimioprophylaxie doit être poursuivie pendant 48
heures. Les patients traités par des bétalactamines
Première visite IDR
pour une infection à méningocoque gardent en fin
de traitement un portage nasopharyngé de N
meningitidis. Avant la sortie de l’hôpital, le patient
doit recevoir 2 jours de rifampicine aux doses
< 10 mm > 10 mm énoncées.
‚ Antibioprophylaxie de la diphtérie
radio pulmonaire Les indications de l’antibioprophylaxie de la
diphtérie sont simples. Tout sujet ayant été en
contact avec un patient présentant une infection à
normale anormale Corynebacterium diphtheriae doit recevoir une
si clinique normale, vaccination par le toxoïde et une antibioprophylaxie
discuter prophylaxie pour si sa vaccination remonte à plus de 5 ans. La
les contacts étroits des discuter bilan complet recherche de C diphtheriae doit être faite
moins de 15 ans chimioprophylaxie discuter traitement systématiquement chez tous les sujets contacts
curatif (prélèvement pharyngé) et tous les porteurs doivent
recevoir une antibioprophylaxie, quel que soit leur
deuxième visite statut vaccinal. En prophylaxie, les drogues
IDR habituellement proposées sont l’amoxicilline et
2 mois plus tard
l’érytromycine, aux doses curatives (100 à
150 mg/kg/j et 40 à 50 mg/kg/j, respectivement)
pendant 7 à 14 jours.
< 10 mm ou induration augmentée ‚ Antibioprophylaxie de la grippe
augmentée de de > 10 mm
< 10 mm La vaccination, malgré les difficultés liées aux
variations antigéniques des souches épidémiques,
permet de limiter le risque d’infections chez les
radio pulmonaire personnes jeunes ou économiquement actives,
stop diminuant ainsi l’absentéisme professionnel, et de
protéger efficacement les populations à risque de
développer des formes graves.
normale anormale L’antibioprophylaxie par amantadine et
rimantadine est complémentaire des indications de
la vaccination mais n’est efficace que sur le virus
Influenza A.
bilan complet
discuter ‚ Antibioprophylaxie du paludisme
chimioprophylaxie discuter traitement
curatif La fréquence du paludisme d’importation est
actuellement de moins de 3 000 cas par année en
France. Les cas de paludisme autochtone en France
1 Conduite à tenir devant une notion de contact avec un patient tuberculeux. restent exceptionnels et marginaux (transmission de
IDR : intradermoréaction. paludisme à proximité des aéroports). Le
développement de la résistance de Plasmodium
falciparum aux divers antipaludéens utilisés en
prophylaxie et l’élargissement des zones
géographiques dans le monde où cette résistance a
rifampicine-pyrazinamide pendant 2 mois serait une bactériémie. Le tableau III résume les principaux été signalée obligent à des modifications régulières
équivalente aux 6 mois d’isoniazide. gestes nécessitant une antibioprophylaxie et le des conseils de prophylaxie antipaludéenne.
schéma antibiobitique à proposer. La prévention du paludisme repose sur
‚ Antibioprophylaxie l’indispensable prescription d’une chimioprophylaxie
‚ Antibioprophylaxie
de l’endocardite infectieuse adaptée, mais aussi sur la prévention des piqûres par
des infections à N meningitidis
les moustiques, par le port de vêtements appropriés,
En France, environ 1 300 cas d’endocardite Les infections à N meningitidis restent fréquentes l’emploi d’insectifuges, et la diminution du risque par
infectieuse sont recensés chaque année, avec une en France, avec environ 1 000 cas par an de limitation des expositions aux heures de piqûres
mortalité de l’ordre de 20 %. méningite à méningocoque et une mortalité de (entre le coucher et le lever du soleil).
Le principal moyen de prévention reste l’hygiène l’ordre de 8 à 25 %. La mortalité du purpura La résistance de P falciparum à la chloroquine et
buccodentaire. La majorité des greffes endocardi- fulminans est de 42 à 50 %. Il existe une aux autres antipaludéens divise les zones
tiques sont secondaires à des bactériémies d’origine augmentation du nombre de cas en hiver et une impaludées en trois.
dentaire. Chez les patients à risque d’endocardite prédominance masculine est régulièrement notée.
infectieuse, des soins dentaires adaptés doivent être La fréquence de cas secondaires à partir d’un cas Zone 1 (pas de chloroquinorésistance)
entrepris. index reste extrêmement faible, de l’ordre de 1 %. Il Elle comporte :
Les cardiopathies à haut risque sont les faut donc, tout en restant vigilant, dédramatiser la – en Afrique, le Cap vert et l’Égypte ;
valvulopathies, les prothèses valvulaires, les situation et rassurer l’entourage d’un cas index. La – en Amérique, le nord de l’Argentine, le Belize, le
cardiopathies congénitales cyanogènes et les chimioprophylaxie doit être conseillée aux sud de la Bolivie, le Costa Rica, le Guatemala, Haïti, le
antécédents d’endocardite infectieuse. Tout patient personnes ayant eu un contact étroit. Honduras, le Mexique (région du Chiapas), le
présentant une cardiopathie à risque d’endocardite La rifampicine est la molécule actuellement Nicaragua, l’est du Paraguay, les zones côtières et
infectieuse doit obligatoirement recevoir une recommandée, à la dose de 600 mg deux fois par andines du Pérou, la République dominicaine, El
prophylaxie antibiotique lors des gestes l’exposant à jour pour les adultes, ou 20 mg/kg/j en deux prises Salvador et le nord du Panama ;

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 Prévention des maladies infectieuses - 5-0230

Tableau III. – Prophylaxie de l’endocardite infectieuse.

Gestes Type d’intervention Antibioprophylaxie

Bucco-dentaires Détartrage et soins parodontaux superficiels, extractions, toute in- En externe (faible risque) :
tervention endodontale — amoxicilline 3 g per os dans l’heure avant le geste
(prothèses sur dents dépulpées, implants et chirurgie parodontale Si allergie aux bétalactamines :
sont déconseillés si haut risque d’endocardite) clindamycine 600 mg ou pristinamycine 1 g per os
(en pédiatrie : amoxicilline 75 mg/kg, clindamycine 15 mg/kg, pristi-
namycine 25 mg/kg)
En milieu hospitalier (ou haut risque) :
— amoxicilline 2 g IV sur 30 min dans l’heure avant l’intervention et
1 g per os 6 heures après
Si allergie aux bétalactamines :
vancomycine 1 g IV en perfusion de 1heure ou téicoplanine 400 mg
IV directe ; pas de deuxième dose
(en pédiatrie : amoxicilline 50 mg/kg avant et 25 mg/kg plus tard ;
vancomycine 20 mg/kg, maximum 1 g)
ORL Amygdalectomies, adénoïdectomies, intubation oro-ou nasotra- Amoxicilline 2 g IV sur 30 min dans l’heure avant l’intervention et
chéale 1 g per os 6 heures après
Anesthésie Si allergie aux bétalactamines :
vancomycine 1 g IV en perfusion de 1heure ou téicoplanine 400 mg
IV directe ; pas de deuxième dose
(en pédiatrie : amoxicilline 50 mg/kg avant et 25 mg/kg plus tard ;
vancomycine 20 mg/kg, maximum 1 g)
Chirurgie ou interven- Dilatations œsophagiennes, traitements de l’œsophage au laser, sclérose Amoxicilline 2 g en perfusion de 30 min, plus gentamicine 1,5 mg/kg
tions digestives des varices œsophagiennes, colonoscopies et rectosigmoïdoscopies en cas en perfusion de 30 min ou IM, et 6 h plus tard amoxicilline 1 g per
de lésion cancéreuse, interventions digestives potentiellement infectées. os
Si haut risque : colonoscopies, rectosigmoïdoscopies et cholangioré- Si allergie aux bétalactamines :
trogrades. vancomycine 1 g IV en perfusion de 1 heure ou téicoplanine 400 mg
IV directe, plus gentamicine 1,5 mg/kg en perfusion de 30 min ou IM ;
pas de deuxième dose
(en pédiatrie : amoxicilline 50 mg/kg avant et 25 mg/kg per os 6 heu-
res plus tard ; gentamicine 2 mg/kg, maximum 80 mg ; vancomycine
20 mg/kg maximum 1 g)
Chirurgie ou interven- Manœuvres instrumentales urétéropyélocalicielles, interventions et Amoxicilline 2 g en perfusion de 30 min, plus gentamicine 1,5 mg/kg
tions urogénitales biopsies sur la prostate et les voies urinaires. en perfusion de 30 min ou IM, et 6 heures plus tard amoxicilline 1 g per os
Si haut risque : Si allergie aux bétalactamines :
lithotripsies. vancomycine 1 g IV en perfusion de 1 heure ou téicoplanine 400 mg
IV directe, plus gentamicine 1,5 mg/kg en perfusion de 30 min ou
IM ; pas de deuxième dose
(en pédiatrie, amoxicilline 50 mg/kg avant et 25 mg/kg per os 6 heu-
res plus tard ; gentamicine 2 mg/kg, maximum 80 mg ; vancomycine
20 mg/kg, maximum 1 g

ORL : oto-rhino-laryngologie ; IM : voie intramusculaire ; IV : voie intraveineuse.

– en Asie, le sud de l’Azerbaïdjan et le sud du Dans les pays de la zone 2, le schéma proposé est – en Asie, le Bangladesh, le Cambodge, la Chine
Tadjikistan ; Nivaquinet 100 mg plus proguanil 200 mg (Yunnan et Hainan), le Laos, le Myanmar, la
– au Moyen-Orient, l’Iran (sauf le sud-est) et l’Iraq. (Savarinet) en une seule prise journalière au cours Thaïlande (zones frontalières) et le Vietnam ;
Dans les pays de la zone 1, il faut proposer la d’un repas. Elle doit être débutée la veille du départ
Nivaquinet 100 mg/j ou 300 mg en une prise deux et poursuivie 4 semaines après le retour. – en Océanie, les Îles Salomon, l’Indonésie (Irian
fois par semaine, à débuter la veille du départ et à Jaya), la Papouasie, la Nouvelle-Guinée et le
Zone 3 (fréquence importante
poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone à de chloroquinorésistance et risque Vanuatu.
transmission de paludisme. de multirésistance)
La zone 3 comporte : La chimioprophylaxie à proposer en zone 3 est
Zone 2 (existence de chloroquinorésistance) fonction de la durée du séjour. Pour les séjours
– en Afrique, presque l’ensemble de l’Afrique
Elle inclut : subsaharienne, avec les pays suivants : Angola, inférieurs à 3 mois, soit l’association Nivaquine-
– en Afrique, l’Afrique du Sud (Natal et Transval), Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Djibouti, Paludrinet comme pour la zone 2, soit la
le Bénin, le Botswana, le Burkina Fasso, la Côte Érythrée, Éthiopie, Gabon, Guinée équatoriale, méfloquine un comprimé par semaine, à
d’Ivoire, la Gambie, le Ghana, la Guinée, la Kenya, Malawi, Mayotte, Mozambique, Nigeria, Sao commencer 10 jours avant le départ afin de tester la
Guinée-Bissau, le Liberia, Madagascar, le Mali, la Tome et Principe, Ouganda, République tolérance au médicament, et à poursuivre 2
Mauritanie, la Namibie, le Niger, le Sénégal, la Sierra Centrafricaine, Rwanda, Soudan Swazilland, semaines après le retour. Pour les séjours de plus de
Leone, la Somalie, le Tchad et le Togo ; Tanzanie, Zaïre, Zambie, Zimbabwe ; 3 mois, la méfloquine n’est plus conseillée, et il faut
– en Asie, l’Afghanistan, le Bhoutan, l’Inde, – en Amérique, le nord de la Bolivie, l’Amazonie prescrire Nivaquine-Paludrinet comme pour la
l’Indonésie, la Malaisie, le Népal, le Pakistan, les brésilienne et péruvienne avec les vallées du versant zone 2. Pour la Thaïlande (régions frontalières avec
Philippines et le Sri Lanka ; oriental de la cordillère des Andes du Pérou, de le Myanmar et le Cambodge), la prescription de
– au Moyen-Orient, l’ouest de l’Arabie Saoudite, l’Équateur et de la Colombie, le Venezuela, la doxycycline 100 mg/j, débutée la veille du départ et
les Émirats Arabes Unis, le sud-est de l’Iran, l’Oman et Guyana, la Guyanne française, le Surinam, le sud du à poursuivre 4 semaines après le retour, peut
le Yémen. Panama ; remplacer la méfloquine.

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5-0230 - Prévention des maladies infectieuses

‚ Antibioprophylaxie est l’administration mensuelle d’aérosols de ‚ Antibioprophylaxie peropératoire

chez les sujets infectés par le VIH pentamidine, moins efficaces et surtout plus
Les indications de la prophylaxie peropératoire
onéreux. En revanche, la tolérance en est excellente.
La prophylaxie primaire des infections ainsi que ses modalités ont été précisées dans une
La prophylaxie primaire de la toxoplasmose
opportunistes doit être proposée aux sujets infectés récente conférence de consensus. Signalons ici que
cérébrale est débutée simultanément avec celle de la
par le VIH en fonction des CD4 circulants, quel que ses indications sont complémentaires de celles de la
pneumocystose pulmonaire compte tenu de
soit par ailleurs le stade de la maladie (sida ou non) prévention de l’endocardite infectieuse chez les
l’activité anti-Toxoplasma du cotrimoxazole et de la
et la prophylaxie secondaire ou traitement sujets à risque. Il est indispensable de respecter les
dapsone. Les schémas proposés sont donc les
d’entretien à tous ceux ayant présenté une infection mêmes, et leur efficacité a été bien établie. La schémas proposés et leurs indications, et les écarts à
opportuniste. pyriméthamine 50 mg par semaine est la règle doivent rester l’exception.
La prophylaxie primaire de la pneumocystose habituellement associée à la dapsone. En
pulmonaire doit être débutée si les CD4 sont prophylaxie secondaire, l’importance et la fréquence ‚ Autres
inférieurs à 200/mm3 (ou inférieurs à 20 %). Elle a des effets indésirables aux molécules habituellement
prouvé son efficacité. Le cotrimoxazole Bactrimt employées (Adiazinet et clindamycine) obligent Certaines indications d’antibiotiques sont proches
Forte, un comprimé trois fois par semaine, ou faible, souvent soit à des monothérapies par pyrimé- d’une antibioprophylaxie. C’est le cas de la
un comprimé par jour, semble le meilleur choix en thamine, 25 à 50 mg par jour, soit à l’emploi de décontamination digestive sélective en réanimation
terme d’efficacité et de coût. Cependant, il est grevé nouvelles molécules, notamment la clarithromycine. ou chez les sujets neutropéniques. D’autres sont à
de 30 à 50 % d’effets indésirables et un nombre La prophylaxie primaire des mycobactérioses mi-chemin entre une antibiothérapie curative et une
important d’arrêts de traitement par intolérance. Le atypiques connaît un grand essor, avec le prophylaxie ; c’est le cas des antibiothérapies de
deuxième choix est la dapsone (Disulonet) 50 mg développement de la rifabutine et la clarithromycine. courte durée proposées aux traumatisés graves et
par jour, pratiquement aussi efficace que le Elle est débutée chez les sujets avec moins de 100 qui permettent une nette diminution du nombre de
cotrimoxazole et avec 25 à 40 % d’effets CD4/mm3. Elle a prouvé une diminution du nombre complications infectieuses, ou de l’antibioprophy-
indésirables. L’allergie croisée cotrimoxazole- d’infections disséminées à M avium et une laxie prescrite après morsure de chien ou de chat
dapsone est de l’ordre de 35 %. Le troisième choix amélioration de la survie des patients. pour éviter le développement des pasteurelloses.

Elisabeth Bouvet : Médecin des Hôpitaux, professeur des Universités,

clinique de réanimation des maladies infectieuses, hôpital Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : E Bouvet. Prévention des maladies infectieuses.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0230, 1998, 8 p

Références

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[4] De Cock KM, Grant A, Porter JD. Preventive therapy for tuberculosis in
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