LES ANTICOAGULANTS

1 M.KHERROUBI
2019-2020
 OBJECTIFS
◗ Prescrire et surveiller un traitement anticoagulant à titre préventif et curatif, à
court et à long terme.

◗ Savoir classer les différents anticoagulants par leur mode d’action.

◗ Connaître les principales indications des anticoagulants et notamment les trois
situations cliniques principales de prescription d’antivitamines K que sont la
maladie veineuse thrombo-embolique, la fibrillation atriale et les prothèses
valvulaires.

◗ Connaître les posologies de l’héparine non fractionnée, des principales

héparines à bas poids moléculaire et des autres heparines,

Connaitre les indications et contre indications des anticoagulants oraux

◗ Connaître les principales contre-indications des anticoagulants

2
◗ Savoir comment surveiller les traitements anticoagulants
 INTRODUCTION-GENERALITES

▪ Les traitements anti thrombotiques sont par définition des médicaments

qui ont pour but de prévenir ou de limiter la formation ou l’extension d’un
thrombus.

▪ Certains d’entre eux agissent au niveau de l’hémostase primaire et empêchent

l’activation et l’agrégation plaquettaire : ce sont les anti-agrégants plaquettaires.

▪D’autres agissent au niveau de la coagulation en particulier au niveau de la

thrombine et du facteur Xa : ce sont les anticoagulants.

▪ Les thrombolytiques ou fibrinolytiques agissent également au niveau de la

coagulation mais plus spécifiquement au niveau de la fibrine. Ce sont des
molécules capables de détruire rapidement un thrombus déjà formé et utilisées
dans des situations cliniques d’urgence.

3
SCHEMA GENERAL DE L’HEMOSTASE

4
CIBLES DES ANTICOAGULANTS

5
Cibles des anticoagulants
Voie intrinsèque Voie extrinsèque
XII XIIa Lésion tissulaire
Héparine + ATIII

XI XIa F. Tissulaire
Ca2+
Apixaban Plaquettes
IX IXa
Rivaroxaban

Ca2+ VIIa VII

VIII VIIIa
PLQ

IIa X Xa
IIa Thromboplastine tissulaire

Ca2+
HBPM
XIII Dabigatran
V Va PLHéparine + ATIII
Ca2+ (Hirudine)
Prothrombine (II) Thrombine (IIa)
AVK XIIIa

Fibrinogène Fibrine Fibrine stable

Les principaux types d'anticoagulants :

 les anticoagulants oraux, qui bloquent l'action de la

vitamine K (antivitamine K - AVK) et dont l'efficacité est
contrôlée par un dosage sanguin : l'INR (anciennement
TP),

 les anticoagulants injectables, dérivés de l'héparine,

dont l'efficacité peut être contrôlée par le dosage sanguin
de l'activité antiXa, le Temps de Howell (TH) ou le Temps
de Cephalin Kaolin (TCK) suivant les produits utilisés.

Un dosage régulier des plaquettes sanguines est nécessaire

pendant toute la durée d'utilisation d'un dérivé de
l'héparine.
7

 AOD
 DIFFERENTES CLASSES de MEDICAMENTS
AGISSANT sur la «COAGULATION»

Antiagrégants
Héparines Fibrinolytiques AVK NACO
plaquettaires
et
apparentés

Demie vie
± longue
Héparines Apparentés

Héparinoides Dérivés de l’hirudine 8

HNF HBPM
 Héparines :

1. Héparine non fractionnée (HNF) :

– L’HNF est une chaîne polysaccharidique de haut poids moléculaire.
- Elle se lie à l’antithrombine III (AT) et augmente son effet inhibiteur sur
les facteurs de la coagulation, essentiellement les facteurs Xa et IIa.
L’héparine n’a donc aucune action directe sur les facteurs de la coagulation.
– L’HNF s’administre uniquement par voie intraveineuse ou sous-cutanée.
– Après injection intraveineuse, l’HNF est efficace dès l’injection et a une
demi-vie de 1 h nécessitant donc une perfusion continue.
– Après injection sous-cutanée (HNF calcique : Calciparine), le pic d’activité
est atteint en 4 h environ et la demi-vie est de 4 h.
Cette voie d’administration nécessite donc deux ou trois injections par jour.
9
– L’effet anticoagulant d’une même dose varie d’un patient à l’autre rendant
donc nécessaire une surveillance biologique de son efficacité.
 Les indications des HNF:

– chez l’insuffisant rénal ;

– chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique ;
– lors de fibrillation atriale ;
– dans des situations engageant le pronostic vital (EP avec choc, SCA avec
choc).

▪Les indications à fortes doses sont :

– traitement curatif des phlébites ;

– valve mécanique après implantation ou en relais des AVK
– embolie pulmonaire ;
– ischémie aiguë de membre ;
– syndrome coronaire aigu ; 10
– fibrillation atriale.
 POSOLOGIE:

 La posologie indicative est alors de 500 UI/kg/j mais adaptée au TCA

avec un TCA cible entre deux et trois fois le témoin.

 Dans les urgences, comme l’embolie pulmonaire et les SCA, un bolus de

60 UI/kg est administré avant la perfusion continue ;

 dans les SCA, la posologie de la perfusion est horaire et entre 12 et 15

UI/kg/h.

Dans l’embolie pulmonaire, elle est plus élevée autour de 18 UI/kg/h.

11
 Principales contre-indications :

– Allergie connue à l’héparine.

– Antécédent de thrombopénie immuno-allergique à l’héparine connu .
– Patients ayant un risque hémorragique accru: trouble de la
coagulation congénitale ou acquis, thrombopathie sévère,
thrombopénie sévère…
– Situation à risque hémorragique accru : chirurgie avec risque
hémorragique, traumatisme grave, traumatisme crânien, ulcère
gastroduodénal non contrôlé,

-AVC étendu récent (< 72 h) même si d’origine embolique.

– Endocardite infectieuse ( sauf en cas de valve cardiaque mécanique) .

12
 Effets indésirables et complications :

– Réaction d’hypersensibilité.
– Urticaire, réactions cutanées, réactions anaphylactiques, asthme,
œdème de Quincke.
– Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine de type II .
– Effets hématologiques .
– Syndromes hémorragiques pouvant engager le pronostic vital
(épistaxis, gingivorragie, purpura, hémorragie digestive, hémorragie
intracrânienne…).
– thrombopénie de type I.

13
 Surveillance :

▪Le TCA reflète l’activité anti-IIa de l’HNF mais pas l’activité anti-Xa.
 Le TCA doit être mesuré 6 h après initiation du traitement ou après
changement de dose, puis de façon quotidienne quand l’HNF est
administrée par voie intraveineuse.
 Le TCA doit être mesuré 4 h après la 2 éme injection quand l’HNF
est administrée par voie sous-cutanée.
▪ La mesure de l’activité anti-Xa ou héparinémie peut également être
réalisée, mais elle est beaucoup plus coûteuse et moins bien validée en
pratique clinique.
▪ Du fait du risque de thrombopénie, une numération plaquettaire doit
14
être réalisée deux fois par semaine quelle que soit la dose utilisée.
 Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) :

a. Mode d’action et pharmacodynamie

Le mode d’action est identique à celui de l’HNF. Seules les différences
suivantes
sont à noter :
– le poids moléculaire est par définition plus faible que celui de l’HNF
en rapport avec une chaîne polysaccharidique plus courte ;
– la demi-vie des HBPM est plus longue permettant de réaliser
uniquement deux (énoxaparine : Lovenox®) voire une seule
(tinzaparine : Innohep®) inj/j

15
 b. Indications et posologies

Les indications reconnues sont les mêmes que celles de l’HNF sauf la
fibrillation atriale et les valves mécaniques.

Les posologies dépendent de l’indication :

– prévention des accidents thrombo-emboliques veineux :
• en situation de risque élevé, énoxaparine 4 000 UI/j en une seule
injection par jour,

• en situation de risque faible, énoxaparine 2 000 UI/j en une seule

injection par jour

– phlébite ou embolie pulmonaire : énoxaparine 100 UI/kg/12 h (2

injections/j) ou tinzaparine 175 UI/kg/24 h (1 injection/j) ;
– syndrome coronaire aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST non
compliqué de choc : la posologie de l’énoxaparine est de 100 UI/kg/12 h sous-
16
cutané précédé d’un bolus IV de 3 000 UI en cas de sus décalage du ST.
 c. Principales contre-indications

Les contre-indications sont les mêmes que celles de l’HNF.

La demi-vie plus longue et le risque d’accumulation en cas d’insuffisance
rénale contre-indiquent néanmoins l’utilisation des HBPM dans certaines
situations :
– insuffisance rénale sévère avec clairance <30 mL/min (utilisation
prudente possible en cas d’insuffisance rénale modérée avec clairance
entre30 et 60 mL/min) ;
– certaines situations engageant le pronostic vital (EP avec choc, SCA avec
choc).

17
 d. Effets indésirables et complications
 Les complications sont les mêmes que celles de l’HNF.
 Le risque de thrombopénie est moindre.

e. Surveillance
▪En général, aucune surveillance de l’efficacité n’est nécessaire en raison
de l’absence de variabilité interindividuelle.
▪L’activité anti-Xa doit en revanche être surveillée en cas d’insuffisance
rénale afin de s’assurer de l’absence de surdosage (activité anti-Xa > 1,3
UI/mL = surdosage).
▪Comme pour toutes les héparines, une surveillance de la numération
plaquettaire deux fois par semaine est nécessaire et obligatoire en raison
du risque de thrombopénie sévère.
18
 LES AUTRES HEPARINES

Pentasaccharides  Danaparoïde (Orgaran®)

(fondaparinux :
• Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique en chirurgie
Arixtra®) • Prophylaxie thrombo-embolique en cas de TIH ou d'antécédent
de TIH
• Prophylaxie thrombo-embolique en cas de TIH aiguë (sans
thrombose)
• Thrombo-embolie en cas de TIH aiguë ou d'antécédent de TIH
 Prévention de la maladie thrombo-embolique
veineuse (MTEV) postopératoire après
chirurgie orthopédique de la hanche et du
genou (2,5 mg en sous-cutanée, 1 fois par
jour, première injection 6 h après la fin de
l'intervention, pendant 10 à 35 jours.
 Hirudine
Revasc®
 Traitement curatif des thromboses veineuses
profondes (TVP) et embolie pulmonaire (EP)
à la dose journalière en sous-cutanée de 7,5
Refludan®
mg pour un poids compris entre 50 et 100 kg,
10 mg au dessus, 5 mg en dessous. Angiox®
19
 3. Pentasaccharides (fondaparinux : Arixtra®) :

a. Mode d’action et pharmacodynamie

– Le mode d’action est identique à celui d’une HBPM.
– Le pentasaccharide n’a aucune activité anti-IIa, c’est donc un anti-Xa
pur.
– Cette molécule n’est administrée que par voie sous-cutanée.
– Sa demi-vie est très longue permettant une seule injection par jour.
b. Indications et posologies
Les indications reconnues sont les mêmes que celles d’une HBPM en
dehors de l’indication du SCA avec ST traité par angioplastie primaire.

20
Les posologies dépendent de l’indication :
– prévention des accidents thrombo-emboliques veineux. La posologie
est de 2,5 mg/j en une seule injection SC / jour quelle que soit la
situation.
– phlébite ou embolie pulmonaire non compliquée de choc. La posologie
dépend du poids du patient : 5 mg/j en dessous de 50 kg, 7,5 mg/j entre
50 et 100 kg et 10 mg/j au-delà de 100 kg ;
– syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST
La posologie est de 2,5mg/j en SC.

21
c. Principales contre-indications
Les contre-indications sont les mêmes que celles d’une HBPM au détail
près des chiffres de clairance de créatinine :
– < 30 mL/min en cas de prescription à forte dose curative ;
– < 20 mL/min en cas de prescription à dose faible ;
- Certaines situations engagent le pronostic vital (EP avec choc, SCA
avec choc).
d. Effets indésirables et complications
Les complications sont les mêmes que celles d’une HBPM et l’on note
l’absence de thrombopénie immuno-allergique avec le pentasaccharide.

e. Surveillance
Aucune surveillance plaquettaire n’est nécessaire. 22
 C. Autres :

Danaparoïde (Orgaran®) :
Le danaparoïde a un mode d’action similaire à l’HNF et est utilisé en
cas de TIH de type II, seule réelle indication de ce traitement.
Son administration est sous-cutanée.

Hirudines recombinantes et analogues

L’hirudine est un polypeptide dérivé de la salive de sangsue.
Les hirudines recombinantes et analogues sont des antithrombines
directes (anti-IIa direct).

Il existe deux hirudines recombinantes: le Refludan® et le Revasc®.

Leurs indications sont encore mal définies.

Il existe un analogue de l’hirudine : la bivalirudine (Angiox®).

23
.
Ses indications sont limitées à la prise en charge du syndrome
coronaire aigu.

- TIH type 2 compliquée ou non de manifestations thromboemboliques

Sa voie d’administration est uniquement intraveineuse

Contre Indications:
- HTA sévère, Ponction d’un gros vaisseau ,AVC, sujet de plus de 65 ans

Posologie:
TIH :0,4 mg/kg en bolus IV suivi ‘une perfusion Iv continue de 0,15 mg/kg /h
pendant 02-10 j ,(Refludan)
Dose adaptée au taux de TCA

24
25
HEPARINES EN RESUME
ANTI-VITAMINES K
 B. Antivitamines K (AVK) :

1. Mode d’action et pharmacodynamie :

▪Les AVK inhibent la formation par le foie des facteurs de coagulation
vitamine K dépendants : II, VII, IX et X.

▪Les AVK agissent per os et leur efficacité maximale n’est observée

qu’après 1 à 3 jours en raison de la demi-vie des facteurs de coagulation
déjà formés au moment de l’initiation du traitement. Le TP explore les
facteurs de coagulation vitamine K dépendants et le facteur V.

▪Il existe une large variabilité interindividuelle et dans le temps chez un

même individu dans la réponse anticoagulante à une même dose d’AVK.
28
 AVK
Pharmacocinétique
 Résorption digestive importante
 Fixation importante à l’albumine plasmatique
 Catabolisme hépatique
 Elimination urinaire prédominante

Indications
 Prévention de la maladie thrombo-embolique
 Prothèse valvulaire, valvulopathie
 Fibrillation auriculaire
 IDM compliqué d’insuffisance cardiaque ou
troubles du rythme, ou anévrisme
ventriculaire 29

 Embolies systémiques récidivantes

PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES AVK
AVK Demi-vie Posologie Comprimé Durée d’action
(h) moyenne sécable en après arrêt
(mg/j) de l’AVK (j)

Demi-vie courte

Acénocoumarol 8-9 2-10 2-3

(Sintrom® 4mg) (1 à 2 prises/j) 4
(Minisintrom® 1mg) non

Demi-vie longue

Fluindione 30 5-40 4 3-4

(Previscan®20mg) (1 prise /j)

Warfarine
35-45 2-15 4
(Coumadine® 5mg) (1 prise/j) 2
(Coumadine® 2mg)
2
le Sintrom®4 mg est l’AVK le plus largement utilisé en Algérie.
Le traitement doit être débuté par 2 à 4 mg/j. Les doses doivent
ensuite être adaptées à l’INR réalisé 48 h à 72 h après l’initiation du
traitement.
En pratique, on augmente ou on diminue le traitement de 1/4 cp/j soit
1 mg si l’INR est en dessous ou au dessus de l’INR cible.
Les doses sont ensuite adaptées toutes les 48 h à 72 h en fonction de
l’INR et de la cible thérapeutique en fonction de l’indication.

31
PRINCIPALES INDICATIONS DES AVK
 Principales contre-indications :
Ce sont les mêmes que celles de l’HNF avec en plus :
– allergie au produit ;
– allaitement (sauf pour la Coumadine®) ;
– grossesse (premier et dernier trimestres) ;
– mauvaise observance attendue du patient ;
– absence de contraception chez une femme en âge de procréer (effets tératogènes)

 Effets indésirables et complications :

– Réaction d’hypersensibilité.
– Réactions cutanées, réactions anaphylactiques, asthme, oedème de Quincke.
– Alopécie, nécrose cutanée en cas de déficit associé en protéine C et/ou S.
– Effets hématologiques .
– Syndromes hémorragiques pouvant engager le pronostic vital (épistaxis,
gingivorragie, purpura, hémorragie digestive, hémorragie intracrânienne…).

33
 Surveillance :
 En raison du risque hémorragique et de la variabilité
interindividuelle de la réponse au traitement, une surveillance par
l’INR est nécessaire.
 L’INR doit être dosé tous les jours les 3-4 premiers jours du
traitement et en cas de surdosage.
 Il doit également être dosé 48 h à 72 h après chaque modification de
dose ou en cas de prescription pouvant interagir avec les AVK
(certains antibiotiques…).
Par la suite, l’INR doit être dosé 2 fois par semaine pendant 3
semaines, puis régulièrement espacés. Un dosage de l’INR doit être
réalisé au minimum une fois par mois en cas de stabilité.
34
 L’éducation du patient est un point essentiel du
traitement par AVK et chaque patient doit recevoir les consignes
et un carnet explicatif du traitement.

 Points d’éducation :
– prévenir le chirurgien dentiste en cas de soins ;
– pas d’injection intramusculaire ;
– faire attention aux aliments riches en vitamine K (choux, crudités,
abats…) ;
– faire attention à l’alcool ;
– pas d’automédication (ibuprofène, AINS, miconazole, aspirine…) ;
– prise du traitement le soir ;
– nécessité de contraception chez la femme ;
– consultation en cas de saignement.

35
 AVK
Précautions d’emploi
 HTA sévère,
 insuffisance hépatique ou rénale,
 sujets âgés
 surveillance biologique
 arrêt des AVK toujours progressif
 relais de l’héparine : chevauchement jusqu’à
obtention de l’INR recherché
 interactions nutritionnelles nombreuses
36
 AVK:
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES +++ (ET ALIMENTAIRES)

 De nombreux médicaments interagissent avec le

métabolisme des AVK (risque de sous mais surtout
surdosage +++)
 AINS, miconazole, kétoconazole, aspirine, certains anti-dépr.,
chloramphénicol, latamoxef, nitro-imidazolés, sulfamides anti-bactériens,
sulfasalazine, allopurinol, amiodarone, cimetidine, fibrates, danazol,
barbituriques, rifampicine, carbamazépine, phénitoïne, pansements
gastriques etc.
bolus de solumédrol

37
INTERFÉRENCES MÉDICAMENTEUSES
POTENTIALISATION INHIBITION

Aspirine, AINS, Ticlopidine Barbituriques

Antifongiques azolés Rifampicine
ATB Griséofulvine
Sulfamides hypoglycémiants Questran
Fibrates, Statines Tégretol
Amiodarone Oestrogènes
Hormones thyroïdiennes Dihydan
Inhibiteurs de la recapture de la Millepertuis
sérotonine Efavirenz
Allopurinol Huile de paraffine au long cours
Tamoxifène
 AVK:
MESURES ASSOCIÉES ET RECOMMANDATIONS

 limiter l’apport de vit K (choux, crudités,

brocolis, avocats)
 ne pas faire d ’IM ++
 risque hémorr. si extractions dentaires
 carnet de suivi des INR + carte de « patient sous AVK »
 proscrire les sports à risque: boxe, rugby, etc.
 réévaluer régulièrement l’indication, notamment chez les sujets âgés

39
 CAT DEVANT UN SURDOSAGE EN AVK (1)

 1°) Hémorragie minime (gingivorragie, ecchymoses):

suspendre le Tt 24 h et reprendre à dose moindre

 2°) hémorragie sévère ou hématome profond non contrôlé:

arrêter AVK
injection IV lente de 5 à 10 mg de vit K (correction en 12 à
24h)
ou si urgence extrême: injection de PPSB (II, VII, IX, X) 25
U de facteur IX/kg. Action immédiate

40
 CAT DEVANT UN SURDOSAGE EN AVK (2)
 Si haut risque thrombogène (ex: valve mécanique)
relais par héparine (peut être antagonisée rapidement).

 Sites « privilégiés » des hématomes profonds

muscles grand droits
muscle psoas
intra-crânien

 une hématurie macroscopique chez un patient sous AVK doit faire

suspecter un surdosage et prescrire un contrôle d ’INR
41
SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE OU HÉMORRAGIE NON GRAVE
INR mesuré INR cible 2,5 INR cible ≥ 3
( fenêtre entre 2 et 3) ( fenêtre entre 2,5-3,5
ou 3-4,5)

INR < 4 Pas de saut de prise

Pas d’apport de vit K

4 ≤ INR < 6 Saut d’une prise Pas de saut de prise

Pas d’apport de vit K Pas d’apport de vit K

6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement Saut d’une prise

1 à 2mg de vit K per os Avis spécialisé
(cardiologue) pour discuter
un traitement éventuel par
1 à 2 mg de vit K per os

INR ≥ 10 Arrêt du traitement Avis spécialisé sans délai

5 mg de vit K per os ou hospitalisation
LES ANTICOAGULANTS ORAUX

43
les anticoagulants oraux directs (AOD) inhibent de façon spécifique et directe
(en opposition aux AVK qui exercent une inhibition "indirecte" des facteurs
vitamine-K dépendants) les facteurs de la coagulation activés qui sont soit
la thrombine (facteur IIa) (seul représentant de la classe : dabigatran), soit
le facteur de Stuart activé (facteur Xa (-xabans)).

.
Les améliorations pharmacologiques apportées par ces médicaments permettent une
utilisation à dose fixe et sans suivi biologique du fait de variabilités intra et inter-
individuelles nettement moindres que les anti-vitamines K.

Parmi les caractéristiques pharmacocinétiques des AODs, il faut souligner

 le délai d'action rapide (2-3 heures) permettant de s'affranchir de

la nécessité d'un relai héparinique,

 la demi-vie d'élimination rapide diminuant le risque hémorragique,

 le rôle clé de la P-glycoprotéine (P-gp) dans le passage

membranaire de tous les AOD et du CYP3A4 dans le métabolisme des
-xabans.

 Il existe certaines situations cliniques comme l'insuffisance rénale,

le patient âgé ou les interactions médicamenteuses nécessitant une
adaptation posologique ou des précautions d'emploi
AOD
 Caractéristiques
comparées : AVK et AOD
SURDOSAGE ET HÉMORRAGIES GRAVES

Rapport sur les anticoagulants, ANSM 2014

AMM DANS LA FIBRILLATION ATRIALE

Prévention AVC et embolie systémique chez patient adulte

avec FA non valvulaire associée à 1 ou plusieurs facteurs de
risque
 Apixaban (AMM européenne)
5 mg x 2 par jour
2,5 mg x 2 par jour si risque hémorragique
identifié
 Dabigatran
150 mg x 2 par jour
110 mg x 2 par jour si risque hémorragique
identifié
 Rivaroxaban
20 mg par jour
15 mg par jour si risque hémorragique identifié
 PREVENTION
SECONDAIRE

Risque d’AVC multiplié par 5.

Un AVC sur 5 est secondaire à une
Fibrillation FA
Le ttt AVK réduit le risque de 2/3
Atriale
Calcul des scores CHA2DS2-VASc
et HAS-LEED

Maladie Veineuse
Thrombo Embolique
(MVTE)
SCORE DE RISQUE HÉMORRAGIQUE

Score Has Bled

Adaptation posologique si score ≥ 3

CHADS2 -> CHA2DS2VASC CHA2DS2-VASc Score
Risk

CHADS2 Risk Score CHF or LVEF < 1

40%
CHF 1 Hypertension 1
Age > 75 2
Hypertension 1 Diabetes 1
Stroke/TIA/ 2
Age > 75 1 Thromboembolis
m
Diabetes 1 Vascular 1
Disease
Stroke or TIA 2 Age 65 - 74 1
Female 1

From ESC AF Guidelines

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-
guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf Score > 2 -> AC
Score = 1 -> AC ou AAP
Score = 0 -> Pas de tt ou AAP
 LES THROMBOLYTIQUES

INTRODUCTION
3e étape de la coagulation
Buts des traitements
anticoagulants
et fibrinolytiques sont différents

Arrêter la fibrino- "Désintégrer" les dépôts

formation intra-vasculaires

Traitement des accidents thrombo-

emboliques récemment constitués
 Différents types de dérivés

1ère génération 2ème génération

Streptokinase Urokinase rt-PA Rétéplase

SK UK
Ténectéplase
ALTEPLASE / RETEPLASE /
TENECTEPLASE (1)

 Spécialités
Altéplase : ACTILYSE® (flacons de 10, 20 et 50 mg)
Rétéplase : RAPILYSIN® (flacon de 10 U)
Ténectéplase : METALYSE® (flacon de 10 000 U)

Altéplase Rétéplase & Ténectéplase

 Propriétés
Origine synthétique
Durée d’action courte Durée d’action supérieure

Activation du plasminogène lié

ALTEPLASE / RETEPLASE /
TENECTEPLASE (2)

 Indications

Altéplase Rétéplase
- IDM à la phase aiguë (< 6 h) IDM à la phase aiguë (< 6 h)
- Embolie pulmonaire massive
- AVC à la phase ischémique

Ténectéplase
IDM à la phase aiguë (< 6 h)
 ALTEPLASE / RETEPLASE /
TENECTEPLASE (3)
 Posologies
Altéplase Rétéplase
IDM : 70 à 100 mg (bolus + IDM : 10 U en bolus IV
PSE)
+10 U 30' + tard
EP : 10 mg + 90 mg
AVC : 0,9 mg/kg (bolus + PSE)
Ténectéplase
IDM : 6 000 à 10 000 U en
IVD
 Effets secondaires
 Risque hémorragique (altéplase rétéplase et ténectéplase)
 Arythmie de reperfusion (altéplase, rétéplase et ténectéplase)
 Récidive d'angor, insuf. card. et œdème pulmonaire (rétéplase et ténectéplase)
 Nausées et vomissements (ténectéplase)
 ALTEPLASE / RETEPLASE /
TENECTEPLASE (4)

 Précautions d’emploi
 Communes aux 3 spécialités :
 HTA modérée,
 Surveillance médicale spécialisée.
 Ténectéplase & rétéplase :
 Hémorragie gastro-intest. ou urogénitale récente,
 Maladie cérébrovasculaire,
 Sujets âgés de plus de 75 ans
 Ténectéplase :
 Sujets âgés de poids < 60 kg
 ALTEPLASE / RETEPLASE /
TENECTEPLASE (5)

 Contre indications (1)

 Communes aux 3 spécialités :
 Manifestations hémorragiques en cours ou
récentes
 Affection ophtalmologique hémorragique
 HTA sévère non contrôlée, péricardite
 Pancréatite aiguë
 Ulcères digestifs, varices oesophagiennes,
néoplasie
 Antécédents d'AVC ou de lésion sévère du SNC
 Grossesse et allaitement
 Traitement concomitant par AVK
 Communes à l’altéplase et la rétéplase :
 Endocardite bactérienne
 Survenue au cours des 3 derniers mois
d'hémorragie majeure, d'un traumatisme majeur,
d'une chir. lourde
 ALTEPLASE / RETEPLASE /
TENECTEPLASE (6)

 Contre indications (2)

 Spécifiques de l’altéplase :
 Altération de l'hémostase
 Hépatopathies sévères
 Biopsie hépatique ou rénale ou aortographie < 15 j
 Anévrisme ou malformations artérielles ou
veineuses

 Commune à la ténectéplase et la rétéplase :

 Traitement concomitant par AVK
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

 Pression artérielle
 Fréquence cardiaque
 Surveillance clinique
- Avant traitement : fibrinogène, NFS, plaquettes,
TQ, TCA
- Pendant traitement : fibrinogène, PDF, plaquettes,
TCA
Fréquence de la surveillance biologique

Au moins 2x/j pendant le 1 prélèvement à l fin

traitement (perf. continue) de l'injection + 3 à 4 h
après
RESUME
International Guidelines 2019
Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, Brenner B, Kakkar A, Rafii H, Solymoss S, Brilhante
D, Monreal M, Bounameaux H, Pabinger I, Douketis J. 2019 International Clinical Practice Guidelines (ITAC-CPGs)
for the Treatment and Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. Lancet Oncol. 2019
Oct;20(10):e566-e581.

La publication de ces recommandations s’accompagne d’une mise à jour de

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