AÉ HYPERPARATHYROÏDIES

L'HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE

GÉNÉRALITÉS

Il s'agit d'une des principales causes d'hypercalcémie (40 %) et de la 3ème cause de maladie endocrinienne.

Cette pathologie est due à la dérégulation d'une des parathyroïdes ayant pour conséquence la sécrétion autonome et
excessive de l'hormone parathyroïdienne (PTH).

L'âge moyen de survenue est de 50-60 ans et de prédominance plutôt féminine

Le diagnostic de l'hyperparathyroïdie primitive (HPTP) est biologique ; il s'accompagne :

 D'une hypercalcémie généralement modérée

 D'une hypophosphorémie.

PHYSIOPATHOLOGIE

L'excès de PTH entraine :

 Une augmentation de la réabsorption osseuse de calcium donc une augmentation du relargage sanguin de
calcium
 Une augmentation de la réabsorption rénale du calcium et une diminution de la réabsorption des phosphates
 Une augmentation de 'absorption intestinale de calcium

III. ETIOLOGIES

 Adénome parathyroidien unique (de localisation cervicale) +++ ou multiple (80 %) → tumeur bégnine
 Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroides (15 %)
 Carcinome parathyroïdien (3-4 %) → cancer des parathyroïdes

IV. SIGNES CLINIQUES

L'apparition des signes cliniques dépend de la rapidité 'installation et de l'intensité de l'hypercalcémie.

Dans plus de 50% des cas, il s'agit d'une forme asymptomatique ou paucisymptomatique qui s'installe
progressivement.

Signes classiques :

 Signes rénaux : Lithiase rénale++ bilatérale ave néphrocalcinose (du fait de 'hypercalciurie directement liée à
('hypercalcémie), polyuropolydipsie, déshydratation, IRC, hématurie, coliques néphrétiques
 Signes neurologiques : troubles du sommeil et de la concentration, céphalées, altération de la conscience
(dépression, confusion, coma).
 Signes cardiovasculaires : Calcifications vasculaires, arythmies, bradycardie, raccourcissement du QT, HTA
 Signes gastro-intestinaux : Constipation, diarrhée, vomissements, pancréatite calcifiante aiguë,
amaigrissement, douleurs abdominales intenses, ulcère gastroduodénal
 Signes osseux (rare) : => Reflet du déséquilibre du remodelage osseux au profit de la résorption ostéoclastique
Risque de fractures osseuses pathologiques spontanées (col du fémur+++), de douleurs osseuses mécaniques, d'ostéite
fibro-kystique (exceptionnelle) et de chondrocalcinoses ave au long cours 'apparition d'une ostéoporose secondaire.

V. DIAGNOSTIC

A. BIOLOGIQUE

Bilan phosphocalcique : hypercalcémie + taux sérique de PTH élevé ou normal assurent le diagnostic

 Hypercalcémie contrôlée à 3 reprises, trois jours de suite, le matin à jeun

 Calcul du calcium corrigé (ave l'albuminémie)
 Hypophosphatémie (inconstante) : Résulte de 'augmentation de la clairance du phosphate ave diminution de sa
réabsorption tubulaire
 Hyperphosphaturie
 Hypercalciurie : Résulte de l'augmentation de la charge filtrée du calcium et de l'effet inhibiteur de
l'hypercalcémie sur la réabsorption tubulaire rénale du calcium de l'anse de Henlé

Dosage radio-immunologique de la PTH 1-84 plasmatique:

PTH élevée ou inappropriée en désaccord avec la valeur de calcémie → ↗︎PTH 1-84 (qui stimule le remodelage du
tissu osseux et à long terme fragilise l’os)

Autres :

 Possible acidose métabolique hyperchlorémique

 Augmentation de la clairance du phosphore et diminution de son taux de réabsorption
 Augmentation de l'AMPc néphrogénique
 Augmentation de phosphatases alcalines
 Augmentation de l'hydroxyprolinurie des 24h
 Créatininémie augmentée en faveur d'une IR

B. PARACLINIQUE

Les signes radiologiques ne s'observent que dans les formes anciennes :

 Radiologie du corps entier à la recherche d'une déminéralisation osseuse, d'une chondrocalcinose, de géodes
ou de lacunes osseuses, aspect granuleux du crâne
 Ostéodensitométrie (mesure de la Densité Minérale osseuse : DMO) par absorptiométrie qui permet au mieux
de quantifier le retentissement osseux (déminéralisation osseuse). La DMO est évaluée par le T score.
 Échographie cervicale pour définir la localisation de l'adénome
 Scanner cervicale
 Scintigraphie au MIBI,
 IRM cervicale voire TDM
 ECG pour évaluer le retentissement cardiaque de l'hypercalcémie
 Scanner rénal non injecté : pour rechercher une lithiase ou néphrocalcinose

→ 2 examens concordants sont recommandés : scintigraphie et échographie le plus souvent

VI. TRAITEMENT

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il consiste en une ablation partielle ou totale avec pose d'un greffon (si hyperplasie ou adénome diffus) →
parathyroidectomie.
On parle de cervicotomie subtotale lors de l'ablation de 3 glandes sur 4 en cas d'hyperplasie.

Il est indiqué dans les situations suivantes :

 Calcémie >2, 75 mmol/L (au-dessus des VN et persistante)

 Calciurie > 10 mmol/24h (400 mg/jour)
 Clairance de la créatinine diminuée de 30 %
 Patient âgé de moins de 50 ans
 Atteinte osseuse avec DMO diminuée avec T-score < - 2,5
 Impossibilité de surveillance régulière

La chirurgie put entrainer une mise au repos des autres glandes parathyroïdiennes nécessitant une supplémentation
calcique et en vitamine D pour corriger l'hypocalcémie consécutive

Un suivi régulier de l'opération est nécessaire en particulier du fait de la possibilité qu'une néoplasie endocrinienne
multiple soit associée.

La chirurgie est CI chez le sujet très âgé et/ou ayant une CI chirurgicale et/ou une hyperparathyroïdie
asymptomatique.
→ Dans ce cas, une simple surveillance est instaurée comprenant : le dosage de la calcémie tous les 6 mois, le dosage
annuel de la créatinine et une ostéodensitométrie annuelle.

B. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Il consiste en 'administration de :

 Calcimimétiques (ex : CINACALCETO)

o Ils activent les récepteurs sensibles au calcium des Ȼs parathyroidiennes entrainant une diminution de
la sécrétion de PTH.
o Ils sont indiqués en cas :
o De CI à la chirurgie
o D'échec de la chirurgie
o D'hyperparathyroidie asymptomatique
o D'hypercalcémie modérée et bien tolérée
o D'absence d'épisodes graves d'hypercalcémie
o D'absence d'atteintes osseuses
o D'absence d'atteintes rénales
 Diurétique de l'anse associés à une réhydratation IV afin de favoriser l'élimination urinaire du calcium dans le
cas d'une hypercalcémie sévère.
 Biphosphonates VO ou IV selon la gravité de l'hypercalcémie

+ Surveillance médicale et hydratation VO abondante

C. MESURES PRÉVENTIVES

Éviction des facteurs pouvant aggraver I'hypercalcémie : diurétiques thiazidiques, lithium, déshydratation, inactivité
physique ou régime riche en calcium.

Une activité physique régulière, une hydratation adéquate et un apport alimentaire en calcium modéré doivent être
encouragés.

Une surveillance biologique doit être réalisée tous les 6 mois.

VII. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

 Hypercalcémie hypocalciurique familiale bégnine (rare +++)

 Mutation autosomique, dominante, inactivatrice du gène du récepteur sensible au calcium CaSR des Ȼs
parathyroïdiennes et rénales entrainant une inactivation partielle de ce gène.
Tableau biologique d'HPTP hormis la calciurie qui est effondrée.
Aucun traitement ne doit être entrepris (surtout pas de chirurgie).
 Tumeur sécrétant le peptide PTHrp
Mime l'action de la PTH en se fixant sur son récepteur
Effondrement du taux réel de PTH
 Hyperparathyroïdie secondaire à une hypocalcémie chronique :
Ostéomalacie par carence en vitamine D et IRC
→ Augmentation de volume des quatre glandes
 Hyperparathyroïdie tertiaire :
Si 'hyperplasie secondaire des parathyroïdes n'est pas traitée elle put s'autonomiser ave la constitution d'un
adénome

L'HYPERPARATHYROÏDIE SECONDAIRE

DÉFINITION

Elle accompagne le plus souvent l'IRC, plus rarement une ostéomalacie, une carence en vitamine D ou en calcium
(malnutrition ou malabsorption) ou des tubulopathies rénales.

Il s'agit d'une d'hyperproduction compensatrice d'hormones parathyroïdiennes en réponse à un besoin dans les
pathologies qui affectent le métabolisme calcique et entrainent une hypocalcémie.

II. PHYSIOPATHOLOGIE

La diminution du taux de calcitriol engendrée par l'IRC entraine une hypocalcémie qui va stimuler les parathyroides
→ hyperparathyroïdie secondaire compensatrice → sécrétion de PTH → hypercalcémie.

La diminution du calcitriol (forme active de la vitamine D) a deux causes :

 Une réduction du nombre de néphrons secondaire à l'IR entrainant une diminution de l'hydroxylation rénale de
la 25-OH-D3 pour synthétiser le calcitriol.
 Une augmentation de la sécrétion FGF23 par les ostéoblastes et les ostéocytes. Cette sécrétion est stimulée par
l'hyperphosphatémie engendrée par l'IRC (réduction de l'excrétion du phosphore). Le FGF23 entraine une
augmentation de la phosphaturie mais aussi une inhibition de l'alpha-1-hydroxylase et donc une diminution de
la synthèse de calcitriol.
De plus, la diminution de la synthèse de calcitriol va stimuler la synthèse de l'ARNm de la PTH par rétrocontrôle
positif.

III. TRAITEMENT

 Traitement de la cause sous-jacente (IRC+++)

 Analogues de la vitamine D
 Supplémentation en calcium
 Chélateurs de phosphores

Dans les cas sévères, une dialyse, une transplantation rénale ou une chirurgie parathyroïdienne peuvent être
nécessaires.

IV. COMPLICATIONS
  L'IRC, associée à la sécrétion excessive de PTH, a pour conséquence l'installation d'une complication
osseuse : l'ostéodystrophie rénale, qui combine un os adynamique ave des lésions de type ostéoporose et
ostéomalacie :
o Ostéomalacie : décalcification osseuse induite par un défaut de minéralisation liée à l'absence de
synthèse de vitamine D
o Ostéoporose par hyperdestruction osseuse (fragilité osseuse excessive et risque accru de fractures)
 L'hyperparathyroïdie tertiaire qui résulte de l'autonomisation de l'HPT secondaire par évolution adénomateuse
liée à l'hypocalcémie non compensée d'une IRC.

HYPOPARATHYROÏDIE

I. DÉFINITION

L’hypoparathyroïdie correspond à une production insuffisante d'hormones parathyroidienne par les glandes
parathyroïdes pour maintenir une concentration de calcium extracellulaire normale.

Le diagnostic est principalement biologique.

II. PHYSIOPATHOLOGIE

L’absence de PTH entraine :

 Une diminution de la résorption osseuse et donc une diminution du relargage sanguin de calcium
 Une diminution de la réabsorption rénale du calcium mais une augmentation de la réabsorption des
phosphates
 Une diminution de 'absorption intestinale de calcium
Tout cela aboutit une hypocalcémie (et une hyperphosphorémie)

III. ETIOLOGIES

HYPOPARATHYROÏDIES CONGÉNITALES :

 Mutations inactivatrices de PTH

 Mutations activatrices de CaSR
 Syndrome de polyendocrinopathie auto-immune de type 1
 Syndrome de Di George :
Délétion de la région 22q11 : anomalie chromosomique congénitale
Révélé souvent dès la naissance ou au cours de l'enfance
Conséquences cliniques de ce syndrome : hypoplasie voire une agénésie des glandes parathyroïdiennes et du thymus,
des malformations cardiaques et palatines, une dysmorphie faciale, un retard du développement et une
immunodéficience.

PSEUDOHYPOPARATHYROÏDIE

Résistance à la PTH du fait d'une mutation du récepteur à la PTH → PTH élevée

Diagnostic différentiel par injection de parathormone et dosage radio-immunologique de l'AMPc dans les urines : si
dosage positif, il s'agit d'une hypoparathyroïdie vraie.

HYPOPARATHYROÏDIES SECONDAIRES À :

 Traitement par 131I

 La cause la plus fréquente est 'hypoparathyroïdie post-chirurgicale survenant après une parathyreoïdectomie
totale ou consécutive à une chirurgie thyroïdienne (thyroïdectomie totale pour une maladie de Basedow ou
pour cancer thyroïdien).
 Hypoparathyroïdies auto-immunes :
Présence d'Ac anti-parathyroïde ou d'Ac anti-récepteurs sensible au calcium des parathyroïdes (Ac anti-CaSR)
 Hypomagnésie sévère (< 4mmol/L) génétique ou acquise
Intoxication alcoolique (hypoparathyroïdie transitoire)
 Infiltration des parathyroïdes
Maladie de Wilson (surcharge en cuivre), hémochromatose, métastases

IV. CLINIQUE

Les signes cliniques sont ceux de l'hypocalcémie et dépendent de sa rapidité d'installation et de son intensité :
 Signes généraux : fatigue, irritabilité
 Signes neurologiques : changement d'humeur, anxiété, dépression, psychoses
 Signes neuromusculaires : faiblesse musculaire, crampes, paresthésie des extrémités, crises de tétanie,
spasmes des bronches et du larynx
 Signes cardiovasculaires : arythmie, tachycardie, troubles de la conduction
 Signes dermatologiques : peau sèche, ongles cassants, cheveux fins et secs, émail dentaire abîmé

V. BILAN BIOLOGIQUE

 Hypocalcémie
 Hypercalciurie
 Hyperphosphatémie
 PTH basse en désaccord avec la calcémie (sauf en cas de pseudoparathyroïdie)

Le diagnostic biologique d'hypoparathyroïdie est évoqué devant 'association d'une hypocalcémie et d'une valeur de la
PTH abaissée ou normale (inappropriée à l'hypocalcémie).

VI. TRAITEMENT

L'objectif est de rétablir une calcémie normale :

 Supplémentation en calcium et en vitamine D
 Diurétiques thiazidiques (pour favoriser la réabsorption rénale du calcium)
 Alimentation faible en sel et en phosphate
 Surveillance des paramètres du métabolisme phosphocalcique