Année 2019 Thèse N° 220/19

PYOTHORAX TUBERCULEUX
(A propos de 96 cas)
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05/12/2019

PAR
Mme BAHRA Nassiba  
Née le 06 juillet 1992 à KHENIFRA

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLÉS :
Chirurgie - Décortication - Pyothorax - Tuberculose

JURY
M. SMAHI MOHAMED.............................................................................. PRESIDENT
Professeur de Chirurgie thoracique

M. OUADNOUNI YASSINE........................................................................ RAPPORTEUR

Professeur de Chirurgie thoracique

M. SERRAJ MOUNIA..............................................................................
Professeur de Pneumo-phtisiologie

M. EL BOUAZZAOUIABDERRAHIM......................................................... JUGES
Professeur agrégé d’Anesthésie réanimation

M. TRAIBI AKRAM....................................................................................
Professeur agrégé de Chirurgie thoracique

M. LAKRANBI MAROUANE..................................................................... Membre associé

Professeur assistant de Chirurgie thoracique
Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

SOMMAIRE

Mme. BAHRA Nassiba 1

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

INTRODUCTION .................................................................................................... 9

GENERALITE .................................................................................................. 11

I. Rappel physiopathologique et anatomopathologique du pyothorax ....... 12

a. La phase de diffusion [30] : .................................................................. 13

b.Phase de collection [31 ; 32] : .............................................................. 15

c. Phase d’enkystement [33] : .................................................................. 16

II. COMPLICATIONS DU PYOTHORAX TUBERCULEUX [24] : ....................... 18

MATERIELS ET METHODES .............................................................................. 20

I. DESCRIPTION DE L’ETUDE. .................................................................... 21

II. POPULATION D’ETUDE : ..................................................................... 21

a. Critères d’inclusion : .......................................................................... 21

b. Critères d’exclusion : ......................................................................... 21

c. Mode de recrutement des patients :.................................................... 21

d. Diagnostic et bilan préopératoire :...................................................... 22

RESULTATS.................................................................................................... 23

I. REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DU SEXE : ............................ 24

II. REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DE LEUR TRANCHE D’AGE : 25

III. ANTECEDENTS DES PATIENTS : ........................................................... 26

IV. SIGNES CLINIQUES : ............................................................................ 27

V. LE DIAGNSTIC DE L’ORIGINE TUBERCULEUSE : ..................................... 29

VI. REPARTITION SELON LE COTE ATTEINT : ............................................. 30

VII. EVOLUTION PRE-OPERATOIRE ............................................................ 31

VIII. LA RADIOGRAPHIE DU THORAX PREDRAINAGE ................................. 32

IX. TDM thorax ....................................................................................... 36

X. La Fibroscopie Bronchique ................................................................. 39

XI. La recherche de BK post-fibroscopie : ................................................ 40

Mme. BAHRA Nassiba 2
Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

XII. Drainage pleural préopératoire .......................................................... 41

XIII. La kinésithérapie respiratoire et motrice : ........................................ 42

XIV. Gain de poids ................................................................................. 43

XV. Protéine 24h ...................................................................................... 44

XVI. TRAITEMENT CHIRURGICALE ............................................................ 45

a. Voie d'abord ................................................................................... 45

b. Résection costale ............................................................................ 46

c. Plan extrapleural ............................................................................. 46

d. Gestes réalisés : .............................................................................. 47

XVII. EVOLUTION POST-OPERATOIRE ....................................................... 53

a. Séjour post opératoire .................................................................... 54

b. Complications post opératoires ....................................................... 55

DISCUSSION .................................................................................................. 57

I. PHYSIOPATHOLOGIE DU PYOTHORAX TUBERCULEUX [34] : ..................... 58

a. Le pyothorax post-tuberculeux : ..................................................... 58

b. Le pyothorax tuberculeux : ............................................................. 58

II. FREQUENCE ....................................................................................... 60

III. DIAGNOSTIC DES PYOTHORAX TUBERCULEUX : ................................... 61

a. Terrain et facteurs favorisants ......................................................... 61

b. Tableau clinique : ........................................................................... 63

c. Imagerie : ....................................................................................... 64

d. Ponction pleurale exploratrice [24 ; 72 ; 75] : .................................. 74

IV. BILAN DU TERRAIN ET DU RETENTISSEMENT DU PYOTHORAX : ............ 75

a. Bilan biologique : ............................................................................ 75

b. Bilan infectieux et de la recherche étiologique : ............................... 75

c. Exploration fonctionnelle respiratoire : ............................................ 75

Mme. BAHRA Nassiba 3

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

d. Fibroscopie bronchique: .................................................................. 76

V. TRAITEMENT : .................................................................................... 76

a. Buts : .............................................................................................. 76

b. Moyens médicaux ........................................................................... 77

c. Traitement chirurgical du pyothorax tuberculeux : .......................... 82

d. EVOLUTION : ................................................................................... 92

CONCLUSION ................................................................................................ 95

RESUMES ....................................................................................................... 97

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 103

Mme. BAHRA Nassiba 4

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Radiographie thoracique de face montrant une pleurésie gauche de

moyenne abondance. ........................................................................ 14

Figure 2 : Tomodensitométrique thoracique montrant un épanchement pleural avec

multiples cloisons prenant le contraste. ............................................ 16

Figure 3 : répartition des patients en fonction du sexe ......................................... 24

Figure 4 : La répartition des patients par tranche d'âge. ....................................... 25

Figure 5 : La répartition des patients en fonction de leurs signes Cliniques. ......... 27

Figure 6 : Photographie d’un patient en position opératoire montrant une rétraction

de l’hémithorax droit. Patient non drainé. ......................................... 28

Figure 7 : Le diagnostic de l’origine tuberculeuse en préopératoire. ..................... 29

Figure 8 : répartition des patients en fonction du côté atteint. ............................. 30

Figure 9 : Evolution du pyothorax tuberculeux en préopératoire. ......................... 31

Figure 10 : La répartition des patients en fonction des résultats de la Radiographie

thoracique en pré-drainage. ............................................................. 32

Figure 11 : Radiographie thoracique de face montrant un Hydro pneumothorax

gauche, un poumon incrusté dans le médiastin avec une pachypleurite

de plus de 2 cm. Le drain pleural est mal positionner.

Figure 12 : Radiographie thoracique de face montrant une poche pleurale

basithoracique droite avec plusieurs niveaux hydro-aériques. L’état du

parenchyme pulmonaire sous-jacent est difficilement évaluable. ....... 34

Figure 13 : Radiographie thoracique de face montrant une poche pleurale droite avec

des lésions parenchymateuses d’allure séquellaires. Après drainage

Mme. BAHRA Nassiba 5

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

pleural l’évolution est marquée par l’évidement de la poche sans retour

à la paroi du poumon. ...................................................................... 35

Figure 14 : La répartition des patients en fonction des résultats de la TDM thoracique.

........................................................................................................ 36

Figure 15 : TDM Thoracique objectivant une poche vide apicale gauche avec

importante rétraction thoracique et une pachypleurite. ..................... 37

Figure 16 : TDM Thoracique montrant l’étendue de la poche pleurale avec synostose

osseuse. ........................................................................................... 37

Figure 17 : TDM Thoracique montrant des lésions nodulaires et micronodulaires avec

des foyers de Bronchectasies. ........................................................... 38

Figure 18 : Les patients ayant réalisé la Fibroscopie bronchique. .......................... 39

Figure 19 : BK post fibro ..................................................................................... 40

Figure 20 : Les patients ayant bénéficié d’un drainage thoracique préopératoire. . 41

Figure 21 : Les patients ayant bénéficié d’une kinésithérapie respiratoire

préopératoire. .................................................................................. 42

Figure 22 : Gain de poids « Groupe A » ................................................................ 43

Figure 23 : La protéine 24h pour le Groupe A. ..................................................... 44

Figure 24 : La répartition des patients en fonction de leur voie d’Abord. .............. 45

Figure 25 : La répartition des patients en fonction de la résection costale « Groupe A

». ..................................................................................................... 46

Figure 26 : Plan extrapleural « Groupe A ». .......................................................... 46

Figure 27 : Prise peropératoire montrant un poumon incrusté dans le médiastin, une

poche pleurale nettoyé et une pachypleurite. .................................... 48

Figure 28 : ré expansion parenchymateuse satisfaisante après décortication

pleuropulmonaire. ............................................................................ 49

Figure 29 : Thoracomyoplastie avec poumon prothèse. ........................................ 51

Figure 30 : A : Aspect radiologie avant la chirurgie ; B : Aspect Radio-clinique post-

chirurgie........................................................................................... 52
Mme. BAHRA Nassiba 6
Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Figure 31 : La durée du drainage post-opératoire en jours « Groupe A ». ............. 53

Figure 32 : Aspect radiologique d’un pyothorax tuberculeux avant la décortication «

à gauche » et après décortication « à droite ». ................................... 54

Figure 33 : Complications post opératoires « Groupe A ». .................................... 55

Figure 34 : Arbre décisionnel de la prise en charge chirurgicale du pyothorax

tuberculeux. ..................................................................................... 56

Figure 35 : L’incidence des différentes étiologies du pyothorax au sein de notre

service entre 2010 à 2016. ............................................................... 60

Figure 36 : Radiographie thoracique de face montrant un poumon blanc (A : des

signes de rétraction ; B : des signes de refoulement). ........................ 66

Figure 37 : Radiographie thoracique de face montrant opacité gauche thoracique se

confondant avec le diaphragme associé à une opacité rétro cardiaque en

faveur d’une pleurésie enkystée axillo-diaphragmatique. .................. 67

Figure 38 : Radiographie thoracique de face montrant une opacité fusiforme en

lentille biconvexe en faveur d’une pleurésie enkystée inter lobaire.

Service de chirurgie thoracique CHU Hassan II Fès ............................. 68

Figure 39 : L’aspect des différents pleurésies enkystées : a- apicale, b- axillo-

diaphragmatique, c- axillaire, d- inter-lobaire, e- médiastinale, f- sous-

pulmonaire ou diaphragmatique. ...................................................... 69

Figure 40 : Images échographique d’un pyothorax. ............................................. 71

Figure 41 : exemple des moyens utilisés dans notre service. ................................ 79

Figure 42 : L’arbre décisionnel de la prise en charge du pyothorax tuberculeux ;

Service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II de Fès. .................. 87

Figure 43 : Thoracostomie post pneumonectomie Service de chirurgie thoracique

CHU Hassan II Fès. ............................................................................ 90

Figure 44 : Proposition d’un arbre décisionnel pour la prise en charge du pyothorax ;

Service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II de Fès. .................. 94

Mme. BAHRA Nassiba 7

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : La répartition des patients en fonction de leurs antécédents. ....... 26

Tableau 2: Le pourcentage des pyothorax tuberculeux sur l’ensemble des pyothorax

pris en charge. ........................................................................... 60

Tableau 3 : la moyenne d’âge des patients atteints de pyothorax tuberculeux dans

différentes séries. ....................................................................... 61

Tableau 4 : La répartition du sexe dans la littérature. ..................................... 62

Tableau 5 : La différenciation tomodensitométrique entre le pyothorax et l'abcès

pulmonaire. ................................................................................ 73

Tableau 6 : la décortication pleuro-pulmonaire selon les différentes séries. ... 86

Tableau 7 : Taux de mortalité dans les différentes études. ............................. 93

Mme. BAHRA Nassiba 8

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

INTRODUCTION

Mme. BAHRA Nassiba 9

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

La tuberculose a longtemps été une préoccupation majeure dans les pays

d’endémie. Pathologie connue depuis l’antiquité au temps d’Hippocrate, sa prise en

charge a été révolutionnée par la découverte des antibacillaires. Le pyothorax est un

épanchement purulent dans la cavité pleurale, il s’observe dans des circonstances

très variées.

Les pyothorax ou empyèmes tuberculeux constituent une des formes graves

de la tuberculose et posent encore des problèmes de santé publique et de prise en

charge thérapeutique. Entité à part entière, ils peuvent être consécutifs à une

inoculation pleurale à partir d’un foyer pulmonaire ou seraient primitifs par voie

hématogène. Urgence médico-chirurgicale, leur prise en charge répond à une

démarche rigoureuse et maîtrisée ayant pour but un contrôle du sepsis et une

réhabilitation fonctionnelle respiratoire.

Notre travail est une étude rétrospective descriptive sur une période de 8 ans

(2009—2016) à propos de 96 patients ayant bénéficié d’une prise en charge

chirurgicale pour pyothorax tuberculeux dans le service de chirurgie thoracique du

CHU Hassan II de Fès.

Mme. BAHRA Nassiba 10

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GENERALITE

Mme. BAHRA Nassiba 11

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

I. Rappel physiopathologique et anatomopathologique du

pyothorax Modification physiopathologique au cours des

pyothorax :
Macroscopiquement, la plèvre est une membrane lisse semi-transparente, les

deux feuillets pleuraux ont la même structure sauf que le feuillet pariétale est plus

épais et moins élastique .Ils comprennent un mésothélium reposant sur un chorion

mince réticulo-élastique non vascularisé et un plan fibro-élastique dit superficiel.

L’inflammation qu’entraine une infection bactérienne modifie les propriétés de

la surface mésothéliale et entraine un exsudat riche en protéines. L’apparition des

bactéries dans ce milieu propice à leurs développement, se fait par filtration à travers

la plèvre viscérale, par rupture de micro-abcès sous pleuraux ou par le biais d’une

fistule bronchopleurale. Les cellules mésothéliales répondent à l’invasion

bactérienne en phagocytant les germes et en libérant des quantités bactéricides de

NO et d’autres toxines. Cette réponse immédiate est liée à la stimulation des cellules

mésothéliales par certaines molécules d’origine bactérienne : cytokines, tumor

necrosis factor alpha (TNFα) et d’autres. Les cellules mésothéliales stimulées se

rétractent par contraction de filaments d’actine intracellulaire, ce qui produit des

discontinuités intercellulaires à l’origine de mouvements liquidiens du capillaire vers

la cavité pleurale. Les polynucléaires neutrophiles suivent le même rythme comme

défense de l’organisme contre l’invasion bactérienne de la cavité pleurale. Les

cellules mésothéliales coordonnent l’afflux de ces leucocytes en relargant des

cytokines et diverses molécules d’adhésion.

Mme. BAHRA Nassiba 12

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

L’agression bactérienne tuberculeuse de la plèvre peut être due aux faits

suivants :

- Des gestes thérapeutiques responsables de son inoculation directe ou

indirecte par les germes : Les complications de la chirurgie thoracique (fistule

bronchique ou fuite aérienne). Les ponctions et biopsies au cours des

pleurésies non purulentes au départ. Les drainages pour pneumothorax

spontané ;

- Les fistules broncho-pulmonaires ;

- La rupture d’abcès parenchymateux ;

- Les abcès tuberculeux de la plèvre.

L’épanchement pleural évolue schématiquement en trois stades

anatomopathologiques qui s’étendent sur les 6 à 8 semaines qui suivent le début de

la réaction pleurale.

a. La phase de diffusion [30] :

C’est le stade exsudatif de l’inflammation où prédominent les phénomènes

vasculaires. Ces derniers sont plus intenses au niveau de la plèvre qu’au niveau d’un

tissu dense et serré. Ce phénomène s’étend rapidement à toute la hauteur de la

plèvre même si le foyer d’inoculation est petit.

En effet, la structure lâche et mince, la riche vascularisation du tissu sous

pleural et la résistance nulle offerte à l’écoulement du liquide d’œdème

inflammatoire vont permettre la constitution d’un épanchement dans la cavité

pleurale.

A ce stade, le liquide pleural est transitoirement sérofibrineux ; il est

rapidement colonisé par les polynucléaires. Les polynucléaires altérés ou détruits

forment le pus. Cette purulence transforme l’irritation localisée en irritation

Mme. BAHRA Nassiba 13

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

généralisée. Le pus est étalé sur toute la hauteur de la plèvre qui est tapissée par

des fausses membranes : le pyothorax est formé.

Les feuillets sont hyperémiques, rougeâtres, souvent pigmentés d’un véritable

purpura hémorragique. Leur surface est dépolie et recouverte d’un dépôt fibrineux

peu important et facile à décoller ; à ce stade, ils restent minces, souples et

perméables aux germes et antibiotiques.

L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement médical bien conduit ;

Par contre, laissée à elle-même, l’inflammation pleurale peut évoluer vers

l’aggravation de l’exsudation et la phase suivante d’épanchement collecté.

Figure 1 : Radiographie thoracique de face montrant une pleurésie gauche de

moyenne abondance.

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Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

b. Phase de collection:

Au cours de la phase de collection, il y aura une production locale de Tumor

Necrosis Factor Alpha qui joue un rôle important dans la formation d’interleukine 8.

Ce dernier va augmenter le chimiotactisme des polynucléaires. On remarque aussi

que les bacilles gagnent plus facilement la plèvre où elles se multiplient d'une façon

plus rapide suite à l'acidification du milieu qui va diminuer l'activité des leucocytes

et à la pauvreté du liquide pleural en opsonine et en complément.

Il existe également un passage important des protides vers la plèvre et une

diminution des capacités de fibrinolyse locale à cause des phénomènes

inflammatoires. Des fibroblastes migrent vers la plèvre et sécrètent des

glucosamines glycanes et du collagène qui participent à la formation d’un coagulum

compartimentant la plèvre en logettes. Le liquide devient trouble puis franchement

purulent, et son analyse trouve une majorité de polynucléaires altérés, La recherche

bactériologique du BAAR est souvent positive à l’examen direct. Le PH est

acide<7,20, le taux de LDH élevé supérieur à 1000u/ l, la glycopleurie est faible <

0, 5 g/ l. Une symphyse progressive s’annonce en haut et en avant, qui tend à

circonscrire le liquide vers la partie postéro-inférieure de la cavité pleurale.

L‘étude histologique montre que la séreuse est tapissée de débris

fibrinopurulents et nécrotiques, tandis que dans le tissu conjonctif sous-jacent

persistent des phénomènes exsudatifs initiaux. A ce stade déjà le parenchyme sous

pleural peut être modifié (sclérose interlobulaire et des petits foyers d’atélectasie).

L’apposition de couches successives de fibrines, sur la face périphérique des feuillets

pleuraux, aboutit à une pachypleurite de plus en plus épaisse, prédominant sur la

plèvre pariétale. A cette période et durant un temps très variable, la résorption reste

possible et la guérison peut encore survenir sous l’effet d’un traitement médical bien

conduit, soit de façon totale, soit plus souvent au prix des séquelles à types de

Mme. BAHRA Nassiba 15

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

brides, de symphyses localisées ou globales pouvant circonscrire de minimes poches

suppurées résiduelles, ou de pachypleurites épaisses pouvant se calcifier .Mais en

l’absence de geste thérapeutique efficace, le passage va se faire insensiblement vers

le stade d’enkystement .

Figure 2 : Tomodensitométrique thoracique montrant un épanchement

pleural avec multiples cloisons prenant le contraste.
c. Phase d’enkystement [33] :

Les appositions de fibrine sur les feuillets pleuraux, la transformation de cette

fibrine en tissu collagène et les symphyses entre plèvre viscérale et plèvre pariétale

conduisent à l’enkystement de la poche pleurale au bout de deux mois d’évolution.

L’épanchement se réduit mais la poche n’est jamais entièrement comblée, ce

que confirment les interventions de décortication. L’épanchement est isolé du reste

de l’organisme par ses parois avasculaires qui le rendent imperméable aux germes

comme aux antibiotiques ; Cependant, si la poche enkystée constitue une apparente

consolidation de l’infection pleurale, il persiste à distance un risque de reprise

Mme. BAHRA Nassiba 16

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

évolutive du processus infectieux avec possibilité de fistulisation bronchique ou

pariétale. La rétraction de la poche pleurale se produit pendant les premières

semaines qui suivent l’enkystement.

Les espaces intercostaux se pincent, le diaphragme se fixe en position

inspiratoire, le médiastin est attiré du côté malade, l’hémithorax est figé et a perdu

toute élasticité. Dans les formes étendues, la paroi est transformée en un bloc rigide

et cohérent, comme fait d’une seule pièce. Une amyotrophie s’installe dans le même

temps, en résultat de l’hypoventilation de l’hémithorax et des modifications

statiques. Elle intéresse, non seulement les intercostaux et le diaphragme mais aussi

les muscles de la ceinture scapulaire. A ce stade le foyer parenchymateux cortical

est cicatrisé ; En relation avec le volume de la poche et l’intensité de la rétraction de

l’hémithorax, la perte fonctionnelle du poumon engainé peut atteindre 80 %.

Les explorations spirométriques peuvent ainsi déceler un syndrome restrictif

plus ou moins net. Le poumon incarcéré par la sclérose et la plèvre viscérale garde

longtemps ses potentialités fonctionnelles, mais de façon plus ou moins tardif

peuvent survenir des dilatations des bronches, une sclérose parenchymateuse et une

broncho- pneumopathie obstructive. Sur le plan clinique les phénomènes infectieux

sont absents.

La situation peut être bien tolérée lorsque la poche est devenue modeste ;

ailleurs la dyspnée d’effort traduit l’amputation fonctionnelle, et les douleurs

thoraciques la rigidité pariétale et les troubles de la statique. A l’examen clinique le

syndrome pleural est net et bien localisé. En radiographie, la pleurésie enkystée se

traduit par une opacité dense et tonalité homogène dont le volume et la topographie

sont fonction du type de l’enkystement. Les clichés apprécient également les

modifications morphologiques du côté malade et du côté sain.

Mme. BAHRA Nassiba 17

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Sur le plan topographique, l’enkystement se fait le plus souvent en déclive,

soit en bas et en arrière, réalisant une pleurésie enkystée postéro-inférieure. Mais

d’autres aspects topographiques peuvent se rencontrer avec une fréquence moindre,

le mécanisme de constitution de certains de ces aspects reste mal expliqué, comme

par exemple pour la pleurésie axillaire, véritablement suspendue à la paroi latérale

du thorax.

II. COMPLICATIONS DU PYOTHORAX TUBERCULEUX [24] :

Les pyothorax tuberculeux sont caractérisé par plusieurs complications dont

on peut citer les suivantes :

- une pachypleurite qui engaine le poumon et l’empêche de s’éxpandre pour

assurer la fonction d’hématose.

- La rétraction des espaces intercostaux pouvant aller jusqu’à la déformation

thoracique fixée.

- Une sclérose avec rétraction parenchymateuse, emphysème para cicatriciel, des

bronchectasies localisées ou bien une cavité résiduelle détergée épithélialisée

susceptible de se surinfecter ou de s’aspergilliser.

- On peut avoir une extériorisation du pus vers le rétropéritoine à travers le

diaphragme.

- L’empyème de nécessité est une complication rare d’un empyème pleurale.

C’est une collection du tissu inflammatoire se propageant directement de la

cavité pleurale à la paroi thoracique en formant une masse dans les tissus mous

extrapleuraux. Cette propagation transpariétale de l’empyème pleurale aux

tissus mous superficiels peut aboutir à une fistulisation cutanée.

- Un sepsis sévère par contamination concomitante des éléments adjacents

Mme. BAHRA Nassiba 18

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

entrainant une bactériémie généralisée.

- Les patients atteints de pyothorax tuberculeux sont souvent sujet de

dénutrition.

- La tuberculose peut être un terrain favorisant aux dépôts des protéines

amyloïdes d’où l’installation de l’amylose.

Mme. BAHRA Nassiba 19

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

MATERIELS
ET METHODES

Mme. BAHRA Nassiba 20

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

I. DESCRIPTION DE L’ETUDE.
Notre étude est rétrospective et descriptive, menue au service de chirurgie

thoracique du CHU HASSAN II de la ville de FES. Elle s’intéresse à tous les patients

pris en charge chirurgicalement pour un pyothorax tuberculeux, et cela durant la

période de 2009 - 2016.

II. POPULATION D’ETUDE :

a. Critères d’inclusion :

Notre étude s’est intéressée à tous les patients opérés pour un pyothorax

tuberculeux :

- Soit pour une complication au cours d’une tuberculose connue au cours de

traitement ou post-traitement ;

- Soit les patients opérés pour pyothorax et dont l’étude anatomopathologique

de la plèvre en post-opératoire révèle une tuberculose.

b. Critères d’exclusion :

Ne faisant pas partie de notre travail tous les patients n’ayant pas bénéficié

d’une prise en charge chirurgicale.

c. Mode de recrutement des patients :

Les patients nous ont été adressés essentiellement par les pneumologues,

après échec des moyens thérapeutiques médicaux.

Quelques patients ont été directement recrutés par le biais du service des

urgences.

Mme. BAHRA Nassiba 21

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

d. Diagnostic et bilan préopératoire :

Le diagnostic du pyothorax se fait par la mise en évidence d’un liquide

franchement purulent dans la cavité pleurale, ou d’un liquide claire mais avec une

prédominance PNN altérés à l’examen direct, ou la mise en évidence d’un BK.

Le bilan préopératoire : Dans tous les cas, les examens sanguins standards (un

ionogramme, la numération formule sanguin, une protéinurie de 24 heures), la

radiographie du thorax, ainsi que la TDM ont été des examens quasi systématiques

avant une intervention programmée.

Après l’hospitalisation, les patients étaient revus en consultation deux

semaines après la sortie, puis une fois par mois pendant les trois premiers mois. Au-

delà, le patient consultait en fonction de leur état et de la résidence.

L’évaluation à terme de l’état du patient a permis de distinguer 3 situations :

- Guérison : disparition complète du pyothorax tuberculeux avec activité normale.

- Complications : Ce sont des phénomènes pathologiques survenus à la suite du

traitement chirurgical du pyothorax tuberculeux.

- Décès : la mort du patient.

Mme. BAHRA Nassiba 22

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

RESULTATS

Mme. BAHRA Nassiba 23

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Notre étude porte sur l’analyse rétrospective de 96 cas de pyothorax

tuberculeux, colligés au service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II de Fès sur

une période de 8 ans et allant de 2009 à 2016.

Nous avons scindé notre effectif en trois bras selon le schéma thérapeutique :

- Groupe A : Patients ayant eu une Décortication pleuropulmonaire (93 patients) ;

- Groupe B : Patients ayant eu une Résection pulmonaire majeure sans tentative de

décortication (2 patients) ;

- Groupe C : Patients ayant eu une Thoracomyoplastie exclusive (un seul patient).

I. REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DU SEXE :

- Groupe A : Au cours de cette période nous avons étiqueté 60 (64,52%) patients

de sexe masculin et 33 patients de sexe féminin (35,48%).

- Groupe B et C : exclusivement masculin.

Figure 3 : répartition des patients en fonction du sexe

Mme. BAHRA Nassiba 24

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

II. REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DE LEUR TRANCHE

D’AGE :
- Groupe A : La moyenne d’âge est 37.5 +/- 25.5, avec des extrêmes entre 12 et

63 ans.

- Groupe B : 24 ans et 31 ans

- Groupe C : 56 ans.

Figure 4 : La répartition des patients par tranche d'âge.

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III. ANTECEDENTS DES PATIENTS :

- Groupe A

Tableau 1 : La répartition des patients en fonction de leurs antécédents.

Antécédents Effectif (n) Pourcentage (%)

Tuberculose pulmonaire traitée 6 6,45%

Tuberculose osseuse (sous traitement anti

2 2,15%
bacillaire)

Notion de contage tuberculeux 6 6,45%

Tabagisme 8 8,60%

Rhumatisme articulaire aigu 2 2,15%

Diabète 2 2,15%

Situs inversus 1 1,08%

- Groupe B : Les deux patients ont été traités pour tuberculose pulmonaire TPM +

- Groupe C : Le patient est traité pour tuberculose TPM+, et tabagique chronique

non sevré.

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IV. SIGNES CLINIQUES :

- Groupe A.

Figure 5 : La répartition des patients en fonction de leurs signes Cliniques.

- Dans le Groupe B les deux patients ont présenté des douleurs thoraciques avec

hémoptysie et un hémithorax rétracté.

- Le patient du Groupe C a présenté une dyspnée d’effort avec un syndrome

d’épanchement liquidien basal gauche.

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Figure 6 : Photographie d’un patient en position opératoire montrant une rétraction

de l’hémithorax droit. Patient non drainé.

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V. LE DIAGNSTIC DE L’ORIGINE TUBERCULEUSE :

- Groupe A

Figure 7 : Le diagnostic de l’origine tuberculeuse en préopératoire.

- Dans le Groupe B les deux patients sont en cours du traitement d’une TPM +

compliquée d’un pyothorax, actuellement non bacillifère.

- Le patient du Groupe C est suivi pour pyothorax tuberculeux confirmé sur l’étude

bactériologique du liquide pleural.

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VI. REPARTITION SELON LE COTE ATTEINT :

- Dans le Groupe A : le côté droit (58,06%) était plus atteint que le côté gauche

(41,94%).

Figure 8 : répartition des patients en fonction du côté atteint.

- Dans le Groupe B et C l’atteinte était exclusivement gauche.

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VII. EVOLUTION PRE-OPERATOIRE

- Dans le Groupe A : Cinquante Six patients ont bénéficié d’un traitement

antibacillaire en préopératoire. La durée moyenne du traitement antibacillaire 6,5

± 5,5 mois.

Figure 9 : Evolution du pyothorax tuberculeux en préopératoire.

- Dans le Groupe B : Les deux patients ont eu une durée de traitement antibacillaire

en préopératoire de 36 mois et 12 mois.

- Le patient du Groupe C était sous traitement depuis 6 mois.

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VIII. LA RADIOGRAPHIE DU THORAX PREDRAINAGE

- Groupe A

Figure 10 : La répartition des patients en fonction des résultats de la Radiographie

thoracique en pré-drainage.

- Dans le Groupe B l’aspect était celui de poumon blanc avec rétraction.

- Le patient du Groupe C avait une image de poche pleurale basale avec ascension

de la coupole diaphragmatique.

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Figure 11 : Radiographie thoracique de face montrant un Hydro pneumothorax

gauche, un poumon incrusté dans le médiastin avec une pachypleurite de plus de

2 cm. Le drain pleural est mal positionné.

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Figure 11 : Radiographie thoracique de face montrant une poche pleurale

basithoracique droite avec plusieurs niveaux hydro-aériques. L’état du parenchyme

pulmonaire sous-jacent est difficilement évaluable.

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Figure 12 : Radiographie thoracique de face montrant une poche pleurale droite

avec des lésions parenchymateuses d’allure séquellaires. Après drainage pleural

l’évolution est marquée par l’évidement de la poche sans retour à la paroi du

poumon.

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IX. TDM thorax

- Groupe A

Figure 13 : La répartition des patients en fonction des résultats de la TDM

thoracique.

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Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Figure 14 : TDM Thoracique objectivant une poche vide apicale gauche avec

importante rétraction thoracique et une pachypleurite.

Figure 15 : TDM Thoracique montrant l’étendue de la poche pleurale avec

synostose osseuse.

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Figure 16 : TDM Thoracique montrant des lésions nodulaires et micronodulaires

avec des foyers de Bronchectasies.

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X. La Fibroscopie Bronchique

- Groupe A

Figure 17 : Les patients ayant réalisé la Fibroscopie bronchique.

- Dans le Groupe B et C les patients n’ont pas bénéficié d’une fibroscopie

bronchique préopératoire.

La fibroscopie doit faire partie du bilan lésionnel préopératoire chaque fois que la

ré-expansion du parenchyme pulmonaire est douteuse afin d’anticiper d’éventuelle

alternative chirurgicale peropératoire « une Thoracomyoplastie, une

Thoracostomie ».

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 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

XI. La recherche de BK post-fibroscopie :

Figure 18 : BK post fibroscopie

La confirmation de la présence de BK post fibroscopie nous a permis de différer

le geste chirurgicale de deux mois pour les deux patients.

La recherche de Bacille de Koch dans le liquide pleural ou dans les crachats était

négative avant la cure chirurgicale chez l’ensemble des patients.

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 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

XII. Drainage pleural préopératoire

- Groupe A

Figure 19 : Les patients ayant bénéficié d’un drainage thoracique

préopératoire.

- Dans le Groupe B et C les patients n’ont pas bénéficié d’un drainage pleural

préopératoire.

Un drainage préopératoire est une obligation absolue afin d’avoir un champ

opératoire propre permettant d’éventuel résection parenchymateuse majeure sans

risque post-opératoire de lâchage de moignon ou de récidive du pyothorax.

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XIII. La kinésithérapie respiratoire et motrice :

- Groupe A

Figure 20 : Les patients ayant bénéficié d’une kinésithérapie respiratoire

préopératoire.

La kinésithérapie respiratoire est le principal geste préparatoire avec le

drainage pleural principalement lors de la chirurgie du pyothorax ; permettant une

adaptation du patient à la prise en charge postopératoire « manœuvre de

recrutement alvéolaire et mécanique diaphragmatique ».

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XIV. Gain de poids

Figure 21 : Gain de poids « Groupe A »

L’état nutritionnel des patients suivis pour pyothorax est souvent marqué par

une dénutrition modérée à sévère, récusant une approche chirurgicale salvatrice. Les

consignes qui sont données au sein du service :

- Une prise en charge ambulatoire basé sur la chaleur familiale et une indépendance

aux soins basiques ;

- Une alimentation hypercalorique et hyper protidique à raison de 7 à 8 repas par

jour selon le budget des patients sans obligation particulière.

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XV. Protéine 24h

Figure 22 : La protéine 24h pour le Groupe A

- La protéinurie de 24h dans le Groupe A est revenue positive chez un seul patient

en rapport avec une infection urinaire confirmé sur un ECBU.

- Dans le Groupe B : un patient a présenté une protéinurie positive 9 mois après la

chirurgie en relation avec une amylose multi viscérale.

- Le patient du Groupe C n’avait pas de protéinurie positive.

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XVI. TRAITEMENT CHIRURGICALE

a. Voie d'abord

Tous les malades ont bénéficié d’un traitement chirurgical. La thoracotomie

postéro-latérale conservatrice était réalisée chez tous les patients.

- « Groupe A »

Figure 23 : La répartition des patients en fonction de leur voie d’Abord.

- Les deux patients du Groupe B ont eu un abord par le 5ème EIC avec résection de

côte.

- Le patient du Groupe C a bénéficié d’une thoracotomie postéro-latérale

conservatrice convertie en Thoracomyoplastie.

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Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

b. Résection costale

Figure 24 : La répartition des patients en fonction de la résection costale « Groupe A ».

c. Plan extrapleural

Figure 25 : Plan extrapleural « Groupe A ».

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Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

- Les deux patients du Groupe B ont eu un abord par un plan extrapleural

permettant la réalisation d’une pleuro-pneumonectomie extrapéricardique.

- Le patient du Groupe C lui aussi a eu un abord par un plan extrapleural

initialement et devant l’échec d’une tentative de décortication pleuropulmonaire

première une ouverture de la poche pleurale suivie d’une résection costale étagée

de la 3ème côte à la 9ème côte avec myoplastie du grand dorsal et du grand

dentelé.

d. Gestes réalisés :

1. Exploration de la poche pleurale

Une pachypleurite est présente chez l’ensemble des patients mesurant en

moyenne 1,7 cm. La poche pleurale était vide de pus chez 85 patients.

2. Décortication

Dans le groupe A, la décortication pleuropulmonaire a été réalisée chez

l’ensemble des patients et associée à une résection parenchymateuse atypique chez

7 patients qui présentent une fistule bronchopleurale primitive « caverne » ou

iatrogène « post-drainage ».

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Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Figure 26 : Prise peropératoire montrant un poumon incrusté dans le médiastin,

une poche pleurale nettoyé et une pachypleurite.

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Figure 28 : réexpansion parenchymateuse satisfaisante après décortication

pleuropulmonaire.

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Thoracomyoplastie avec
poumon prothèse
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Figure 29 : Thoracomyoplastie avec poumon prothèse.

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Figure 30 : A : Aspect radiologie avant la chirurgie ; B : Aspect Radio-clinique post-

chirurgie.

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XVII. EVOLUTION POST-OPERATOIRE

On a une durée du drainage post-opératoire 15,5 ± 6,5 jours.

On note également une durée moyenne d’hospitalisation chiffrée à 7,5 ± 4,5

jours.

Figure 31 : La durée du drainage post-opératoire en jours « Groupe A ».

- Le patient du Groupe A, ayant eu un drainage prolongé de 3 mois, avait l’habitude

de clamper le drain, ce qui a contribué à la récidive du pyothorax nécessitant une

approche chirurgicale plus agressive « pneumonectomie ».

- Les patients du Groupe B et C n’ont pas eu de drainage postopératoire.

Mme. BAHRA Nassiba 53

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

a. Séjour post opératoire

 Séjour en réanimation

Patients ont séjourné en réanimation pour une durée d’une journée.

 Résultats anatomopathologiques

- Chez 72 patients l’étude histologique des lambeaux pleuraux a confirmé le

diagnostic d’une granulomateuse pleurale avec nécrose caséeuse dans 49 cas et

sans 23 cas.

- L’étude histologique n’avait pas objectivé de lésions de tuberculose active chez

21 patients.

Figure 32 : Aspect radiologique d’un pyothorax tuberculeux avant la décortication

« à gauche » et après décortication « à droite ».

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Mme. BAHRA Nassiba 54

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

b. Complications post opératoires

Figure 33 : Complications post opératoires « Groupe A ».

Un patient du Groupe B a présenté 09 mois après la chirurgie un œdème des

membres inférieurs avec une protéinurie de 24h supérieure à 3g/l confirmant un

syndrome néphrotique sur amylose multi viscérale.

Les suites sont simples pour 67 patients soit 70% des patients.

Les complications sont d’ordre minime ne nécessitant pas de reprise

chirurgicale chez 27 patients soit 28% des patients.

Un seul patient a eu besoin d’une résection pulmonaire majeure

« Pneumonectomie » après décortication pleuropulmonaire pour récidive du

pyothorax et destruction du parenchyme pulmonaire.

Mme. BAHRA Nassiba 55

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

96 patients

93 patients
Décortication
pleuropulmonaire
Un patient

Un patient Deux patients Peropératoire

Récidive d’un impossibilité
pyothorax d’une
décortication

Pneumonectomie
Thoracomyoplastie

Deux patients
Thoracostomie

Un patient Un patient décédé par

guéri amylose

Figure 34 : Arbre décisionnel de la prise en charge chirurgicale du pyothorax

tuberculeux.

Mme. BAHRA Nassiba 56

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

DISCUSSION

Mme. BAHRA Nassiba 57

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

La découverte des antibacillaires au milieu du siècle dernier a

considérablement réduit les indications de la chirurgie en matière de tuberculose

thoracique. Parmi les complications de la tuberculose pulmonaire et/ou pleurale

active ou séquellaire, le pyothorax reste parmi ceux les plus graves qui nécessite une

adaptation du traitement médical non spécifique et antibacillaire, des gestes

d'évacuation pleurale et souvent une intervention chirurgicale par rapport autre

étiologie du pyothorax.

I. PHYSIOPATHOLOGIE DU PYOTHORAX TUBERCULEUX [34] :

On distingue les pyothorax tuberculeux et post tuberculeux.

a. Le pyothorax post-tuberculeux :

Le pyothorax post-tuberculeux se déclare après ou au cours d’un traitement

antibacillaire. La recherche des BK est négative à l’examen direct et à la culture, aussi

bien dans les crachats que dans le liquide pleurale. L’infection de la cavité pleurale

se fait le plus souvent par diffusion des germes à partir de séquelles

parenchymateuses infectées.

b. Le pyothorax tuberculeux :

C’est un pyothorax qui s’accompagne d’une tuberculose active ; la recherche

de BK active est positive dans les crachats ou dans le liquide pleural, ou bien on a

des lésions spécifiques d’une tuberculose à l’étude anatomopathologique d’une

biopsie ou d’une pièce post opératoire.

Mme. BAHRA Nassiba 58

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Il peut s’agir d’un abcès froid pleural ; ou bien d’un pyopneumothorax par

rupture d’une caverne tuberculeuse en intrapleurale. De même les pleurésies

sérofibrineuses d’origine tuberculeuse peuvent passer à la purulence par des

ponctions pleurales avec faute d’asepsie, voir être favoriser par un traitement

immunodéprimant tel que la corticothérapie.

La pathogénie de l’empyème tuberculeux est complexe. Le mycobacterium

tuberculosis peut envahir la cavité pleurale à partir d’un follicule caséeux subpleural;

les antigènes mycobactériens pénètrent dans l’espace pleurale induisant une

réaction d’hypersensibilité retardée. La pleurésie est d’abord lymphocytaire puis

l’attraction de polynucléaires, de mécanisme inconnu, se fait vers l’espace pleural.

La transformation purulente dépendra de l’importance de la production de l’IL8 par

les cellules mésothéliales et la présence dans le liquide pleurale d’un taux élevé

d’adénosine désaminase.

La prise en charge dépendra de l’état du parenchyme sous-jacent et

controlatéral, de l’épaisseur de la plèvre, de l’existence de séquelles de tuberculose

ancienne ou bien d’une tuberculose active. Un traitement médical préalable

s’imposera toujours dans ce dernier cas.

Mme. BAHRA Nassiba 59

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

II. FREQUENCE
Tableau 2: Le pourcentage des pyothorax tuberculeux sur l’ensemble des
pyothorax pris en charge.

Série pourcentage
ASHIS-ALMERINDO [41] 0%
VINOD [43] 4%
FENG CHOU [46] 25%
YUSTE [47] 63%
ARSALANE [48] 34,75%
BOUCHIKH [6] 56%
NOTRE Série 53,45%

Dans notre contexte, le pyothorax tuberculeux reste la première étiologie des

pyothorax opérés.

Figure 35 : L’incidence des différentes étiologies du pyothorax au sein de notre

service entre 2010 à 2016.

Mme. BAHRA Nassiba 60

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

III. DIAGNOSTIC DES PYOTHORAX TUBERCULEUX :

a. Terrain et facteurs favorisants

 Age

Tableau 3 : la moyenne d’âge des patients atteints de pyothorax tuberculeux dans

différentes séries.

ETUDE NBR DE CAS MOYENNE D’AGE

S.EL MORABIT [50] 200 32,5

A.G.GBZDAMASSI [52] 140 34

H.JABRI [61] 100 43

I.MALZI [37] 120 48

A.EL HOUARI 81 45

OUATTARA [49] 174 30

HILALI [51] 77 37

BOUCHIKH [6] 72 49,5

Notre Série 96 37,5

La tranche d’âge qui prédomine dans notre étude est celle comprise entre 21-

30ans (41 cas) avec un âge moyen de 37,5 ans. Le pyothorax tuberculeux peut

survenir à tout âge ; Toutefois, le jeune âge de nos patients est expliqué par la facilité

de leurs proposés une prise en charge chirurgicale afin d’éviter des lésions

séquellaires (l’os de seiche, fibrothorax…).

Mme. BAHRA Nassiba 61

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

 Sexe

Tableau 4 : La répartition du sexe dans la littérature.

série Nombre de cas Pourcentage de sexe masculin

HILALI [51] 77 66,23%
S.EL MORABIT [50] 200 65,5%
A .G.GBADAMASSI [52] 140 57,1
H.JABRI [61] 100 56%
I.MALZI [37] 85 39%
WEN SEN LEE [82] 1 100%
KHALID M.AL [34] 26 88,46%
BOUCHIKH [6] 72 80,55 %
NOTRE SERIE 96 64,52%

Les hommes sont 2 fois plus prédominants que les femmes dans notre étude.

Cette prédominance est également retrouvée dans les cas cliniques rapportés par

l’étude de M. Khalid Al Kattan [34] et celle de M. E. Hassine ou une intoxication au

tabagisme est retrouvée chez 60% des patients [45]. Cette prédominance masculine

dans plusieurs séries demeure sans explications particulières en dehors de la

prédominance du tabagisme chez l’homme.

 Antécédents :

Parmi les antécédents retrouvés : le tabagisme chronique avec un taux de 25%

dans notre série et 85% dans l’étude de BERTH [60].

D’autres antécédents ont était décrits comme comorbidité selon la littérature

à savoir : le diabète, le VIH, la consommation d’alcool, l’utilisation de stéroïdes, une

tumeur maligne, l’abus de drogue par voie intraveineuse et la polyarthrite

rhumatoïde.

Mme. BAHRA Nassiba 62

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

b. Tableau clinique :

 Signes fonctionnels :

Les signes fonctionnels sont assez évocateurs en fonction de l’abondance de

l’épanchement, de son installation aiguë ou progressive. Il s’agit essentiellement de :

- Douleur thoracique diffuse ou basithoracique à type de point de côté,

augmente à la toux et à l’inspiration profonde, cette douleur irradie

classiquement vers l’épaule.

- Dyspnée, perçue aussi bien à l’effort qu’au repos, à type de polypnée

initialement liée à la douleur puis fonction de l’abondance de l’épanchement

et dépend de l’état du poumon sous-jacent.

- Toux sèche et quinteuse accentuée par les changements de position, puis

productive avec des expectorations purulentes ou même rouillées (pus

mélangé au sang).

 Signes généraux :

Des signes généraux à type de :

Fièvre persistante associée souvent à des frissons, un amaigrissement, une

tachycardie, un pincement des ailes du nez et des sueurs nocturnes. Parfois

hippocratisme digital, cyanose des lèvres, des ongles et des extrémités des orteils

peuvent être présents.

 Signes physiques :

Les signes physiques ne sont pas toujours constants, ils dépendent de

l’ancienneté de la maladie. L’inspection objective une asymétrie thoracique associée

à une immobilité de l’hémithorax malade dont les espaces intercostaux peuvent être

rétractés.

Mme. BAHRA Nassiba 63

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

- A la palpation, les vibrations vocales sont abolies dans toute l’aire de la matité.

- La percussion met en évidence une matité franche, hydrique souvent localisée

en postéro-latérale.

- le syndrome d’épanchement liquidien constaté peut être diffus ou bien

localisé.

- A l’auscultation, les murmures vésiculaires sont abolis dans l’aire de la matité

avec parfois perception d’un souffle pleurétique (doux, lointain, voilé,

expiratoire vers la limite supérieure de l’épanchement) et ou un frottement

pleural perçu aux deux temps respiratoires.

- A côté de ce syndrome d’épanchement liquidien on recherche des signes en

faveur de déplacement du médiastin, en fonction du volume de l’épanchement.

Il y a un déplacement des bruits du cœur vers l’hémithorax rétracté.

La majorité de nos patients avait une symptomatologie variée parfois se

limitant à des signes physiques, et étant donné que la plupart des patients arrivent

après un drainage assez prolongé l’état général de nos patients est souvent conservé

sinon il le sera après une préparation avant la chirurgie. Dans l’étude de E. Hassine,

la majorité des patients avait une association d’un syndrome infectieux fébrile, avec

altération de l’état général et amaigrissement, et d’un syndrome pleurétique

d’importance variable puisqu’il s’agit d’une série médicale.

c. Imagerie :
 La radiographie de thorax [36 ; 37 ; 38] :

Lorsqu’on suspecte un épanchement pleural, deux clichés pris en inspiration

profonde doivent être systématiquement demandés : de face, de profil, et un

troisième en décubitus latéral (du côté de l’épanchement) en rayon horizontal si

l’épanchement est non visible sur les précédents. Ce dernier est d’intérêt capital car

il permet de préciser si l’épanchement est libre dans la grande cavité pleural ou

Mme. BAHRA Nassiba 64

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

enkysté, s’il est libre, il existe un niveau liquide horizontal, s’il est enkysté, l’image

radiologique est immuable. Les images radiologiques changent selon le stade

évolutif :

A la phase de diffusion : les épanchements sont souvent en petite quantité

(<300 cc) et ne sont visible que sur les clichés de profil dans le cul de sac postérieur.

L’opacité à ce stade est souvent mal limitée en verre dépoli à la base de l’hémithorax

et pose des problèmes de diagnostic différentiel, une échographie pleurale peut être

alors proposée, affirmant l’existence d’une lame pleurale.

- A la phase de collection : La radiographie montre une opacité dense, franche,

homogène, masquant les côtes et comblant le cul de sac costo-

diaphragmatique. Parfois la différenciation avec un abcès parenchymateux est

difficile surtout en cas d’association ou bien de lésions étendues ou de fistule

bronchopleurale. Dans ce cas une TDM thoracique sera utile et permettra aussi

de mieux diriger un geste de drainage.

- Au stade d’enkystement : L’opacité est souvent bien dessinée en bas et en

arrière bien visible sur le cliché de profil. Parfois elle est de siège axillaire inter

lobaire ou médiatisnale.

- La localisation du pyothorax : dans notre étude il y a une prédominance du

côté droit avec un taux de 58,06% par rapport au côté gauche qui est de

41,94% ; de même que dans l’étude de Ouattara : la localisation est plus

accentuée du côté droit 60,28% par rapport au côté gauche 39,22%.

- Les différentes formes radiologiques [66] :

- La pleurésie de la grande cavité : Elle occupe la majeure partie de la grande

cavité, refoulant le poumon contre le médiastin. Leur limite externe est

confondue du sommet à la base, avec la concavité thoracique. Elle s’étend plus

ou moins sur la convexité diaphragmatique ; le retentissement fonctionnel est

majeur ici.

Mme. BAHRA Nassiba 65

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Figure 36 : Radiographie thoracique de face montrant un poumon blanc (A : des

signes de rétraction ; B : des signes de refoulement).

- La pleurésie enkystée postéro inférieure (axillo-diaphragmatique) : C’est le type

d’enkystement le plus fréquent, favorisé sans doute par la position déclive du

cul-de-sac postérieur ; sa limite supérieure décrit une courbe à concavité antéro-

interne. La participation diaphragmatique est plus ou moins importante et la

libération du cul-de-sac costo-diaphragmatique est ici une des difficultés de la

décortication.

- La pleurésie enkystée diaphragmatique : Elle se situe entre la face thoracique du

diaphragme et la base du poumon. Ces pleurésies pourraient avoir une tendance

à s’évacuer par vomique ou à fuser dans l’abdomen ou dans la fosse lombaire.

- La pleurésie enkystée axillaire : Elle se présente à la radiographie comme une

ombre dense fusiforme ou sphénoïde, suspendue, de face sur la ligne axillaire, à

contour interne net, tandis que la limite externe s’accole à la paroi formant à ses

deux extrémités un angle aigu ; dans ce type d’enkystement le diaphragme n’est

pas intéressé.

Mme. BAHRA Nassiba 66

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Figure 37 : Radiographie thoracique de face montrant opacité gauche thoracique se

confondant avec le diaphragme associé à une opacité rétro cardiaque en faveur

d’une pleurésie enkystée axillo-diaphragmatique.

Service de chirurgie thoracique CHU Hassan II Fès

Mme. BAHRA Nassiba 67

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

- La pleurésie enkystée inter lobaire : Il s’agit d’un enkystement scissural. A la

radiographie pulmonaire de face l’opacité est floue, irrégulière, quadrangulaire,

plus ou moins basse dans l’hémithorax. Le diagnostic est posé sur l’incidence de

profil, où l’image est fusiforme en lentille biconvexe ou en raquette à sommet

postéro supérieur, situé sur le trajet de la scissure considérée. L’évolution peut

se faire vers l’ouverture dans les bronches.

Figure 38 : Radiographie thoracique de face montrant une opacité fusiforme en

lentille biconvexe en faveur d’une pleurésie enkystée inter lobaire. Service de

chirurgie thoracique CHU Hassan II Fès

Mme. BAHRA Nassiba 68

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

- La pleurésie enkystée multi cloisonnée (étagée) : Elle comporte plusieurs poches

distinctes, séparées par des adhérences, et communicantes ou non entre elles.

Leur contenu peut être différent. L’image radiologique est celle d’opacités

étagées.

- Les pleurésies enkystées médiastinales : Elles sont rares, et parfois le tableau

clinique est dominé par les signes médiastinaux. L’aspect radiologique le plus

évocateur est une opacité en bande paramédiane, avec ou sans rétrécissement en

sablier à la hauteur du hile.

Figure 39 : L’aspect des différents pleurésies enkystées : a- apicale, b- axillo-

diaphragmatique, c- axillaire, d- inter-lobaire, e- médiastinale, f- sous-

pulmonaire ou diaphragmatique.

Mme. BAHRA Nassiba 69

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

 L’échographie thoracique [40] :

L’échographie permet de localiser de très petites poches de l’ordre de 5 ml.

En cas d’épanchement de la base, elle a comme intérêt de localiser la coupole

diaphragmatique et de faire ainsi la distinction entre coupole surélevée et collection

sous pulmonaire, ce qui est parfois difficile à droite.

Malgré les difficultés de son interprétation, et la facilité de sa réalisation, elle

reste un examen utile pour guider le clinicien dans le diagnostic, diriger une

ponction, et /ou la pose d’un drain ou d’un pleur-cathéter.

Elle présente aussi des limites, elle ne permet pas de déceler les épanchements

sous-scapulaires, juxtamédiastinaux et scissuraux.

Les critères échographiques d’une poche liquidienne sont les suivants :

- une structure contient du liquide lorsqu’elle est libre d’échos, qu’elle

comporte un mur postérieur net et un renforcement postérieur.

- Des lésions solides peuvent être anéchogènes.

- Des lésions kystiques contenant des cloisons peuvent produire des échos

et sont difficiles à différencier des cloisons fibrineuses d’un épanchement

cloisonné.

- Un épanchement liquidien peut contenir des échos, souvent déclive du fait

de la composition particulaire de son contenu (débris, sédiments)

Enfin, le poumon aéré situé en arrière de la poche liquidienne peut masquer le

renforcement postérieur en arrêtant la totalité du faisceau ultrasonore. Il faudrait

savoir aussi que ces critères ne sont pas absolus.

Dans notre pratique l’usage de l’échographie est principalement utilisé afin de

guider un éventuel drainage thoracique électif.

Mme. BAHRA Nassiba 70

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Figure 40 : Images échographique d’un pyothorax.

Mme. BAHRA Nassiba 71

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

 Le scanner thoracique :

Il délimite parfaitement les diverses poches pleurales et précise l’existence

éventuelle d’une pathologie œsophagienne et bronchique. Il permet d’éliminer un

abcès pulmonaire et de repérer la topographie exacte de l’épanchement (libre ou

enkysté).

En cas d’épanchement pleural libre, le liquide s’accumule d’abord au niveau

des récessus pleuraux postérieurs. Un épanchement enkysté apparaît comme une

image biconvexe de position fixe. Parfois, un épaississement pleural peut simuler un

épanchement pleural, mais quelques coupes réalisées en décubitus latéral

permettront de redresser le diagnostic. En plus du diagnostic positif d’un

épanchement pleural, la tomodensitométrie pourrait aider à faire la part entre

transsudat et exsudat : l’existence d’un épaississement pleural, mieux vu par la prise

de contraste, est le signe le plus sensible, fortement corrélé à la présence d’un

exsudat pour certain. D’autres signes sont également en faveur de la nature

exsudative : la présence de nodules pleuraux, la présence de cloisons au sein d’un

épanchement pleural, et enfin l’épaississement de la plèvre ainsi que la densification

de la graisse sous-pleurale.

La présence de gaz peut être secondaire à la présence de germes anaérobique

dans le cadre d’une infection multi-bactérienne, à une ponction pleurale, et surtout

à la présence d’une fistule bronchopleurale.

La TDM permet de guider avec précision la ponction et surtout le drainage des

épanchements. Elle met en évidence une malposition du cathéter. Le principal

inconvénient du guidage TDM vient de l'impossibilité de suivre en temps réel la

progression de l'aiguille.

La TDM a une place prédominante pour guider la prise en charge chirurgicale

de l’empyème thoracique en précisant la qualité du parenchyme pulmonaire sous-

jacent, dictant ainsi le geste « décortication, thoracostomie, … »

Mme. BAHRA Nassiba 72

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Tableau 5 : La différenciation tomodensitométrique entre le pyothorax et

l'abcès pulmonaire.

sémiologie empyème Abcès pulmonaire

forme lenticulaire Sphérique

L'empyème se moule sur la paroi thoracique en

L'abcès a toujours les
dimensions position debout. Les dimensions de la
mêmes dimensions
collection changent de longueur en fonction

Angle de
Angle obtus Angle aigue
raccordement

L'abcès remplace le poumon. les

L'empyème comprime le
Rapports avec bronches et les vaisseaux ne sont pas
poumon, les bronches et
le parenchyme refoulés et s’arrêtent brutalement à son
vaisseaux.
contact

Paroi épaisse et irrégulière, pas de limites

Paroi fine, et limites nettes
Paroi. nettes avec le poumon car il est entouré
avec le poumon.
par un foyer de pneumonie.

Signe de Présent, car le liquide

dédoublement sépare les deux feuillets Absent

Pleural pleuraux.

Mme. BAHRA Nassiba 73

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

d. Ponction pleurale exploratrice :

Lorsque le diagnostic d’épanchement pleural est suspecté, une ponction

pleurale est indispensable pour confirmer le diagnostic et définir le stade de la

pleurésie.

- Contre-indications, Il existe peu de contre-indications à cet examen :

 Le faible volume de l’épanchement car dans ce cas, le risque est la piqûre

du poumon et la constitution d’un pneumothorax.

 Des troubles de l’hémostase.

 une infection cutanée thoracique.

La ponction pleurale est l’élément essentiel du diagnostic de l’empyème

pleural. Sa technique doit être parfaite éventuellement guidée par une radiographie

de face et de profil et au mieux par l’échographie.

L’aspect macroscopique du liquide de la ponction pleurale est souvent celui

d’un pus franc épais, crémeux, verdâtre ou brunâtre et mal odorant. Il peut être

simplement louche correspondant à la phase initial de l’empyème ou à une

antibiothérapie précoce et mal conduite. L’examen cytologique de ce liquide met en

évidence une majorité de polynucléaires altérés parmi la formule cellulaire.

L’étude biochimique du liquide pleural consiste en la détermination du pH

(pH<7,20), de la glycopleurie (glycopleurie /glycémie <0.5) et de la

lacticodéshydrogénase LDH (LDH>1000µ/l).

L’examen bactériologique associe un examen direct et l’ensemencement sur

milieux aérobie- anaérobie enrichis. La recherche du BK après coloration de Ziehl et

culture sur milieux de Lownsteine, est systématique. L’antibiogramme de chaque

souche est essentiel pour guider l’antibiothérapie. On peut noter que même si

l’étiologie de notre étude est la tuberculose, l’infection du liquide pleurale est

souvent multi bactérienne.

Mme. BAHRA Nassiba 74

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

IV. BILAN DU TERRAIN ET DU RETENTISSEMENT DU PYOTHORAX :

a. Bilan biologique :

L’ionogramme permet d’apprécier les désordres hydro-électrolytiques

fréquents chez les malades et particulièrement le sujet âgé ou bien dénutrie. On peut

objectiver une CRP augmenté, un taux d’albumine bas reflétant le degré de

dénutrition du patient.

b. Bilan infectieux et de la recherche étiologique :

- N.F.S : Hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile manque parfois dans les

formes chroniques et régresse après évacuation du pus. Par contre on peut

observer une anémie inflammatoire avec un taux d’hémoglobine légèrement

bas. Cependant une déficience assez importante au niveau du taux

d’hémoglobine nous amène à demander une transfusion du patient en

préopératoire.

- Une V.S accélérée : plus en faveur de l’inflammation.

- l’examen bactériologie de l’expectoration, IDR à la tuberculine.

- Protéinurie de 24 heures : signe lorsqu’elle est positive un syndrome

néphrotique dans le cadre d’une pathologie inflammatoire chronique redoutant

une amylose multi viscérale.

c. Exploration fonctionnelle respiratoire :

Exploration fonctionnelle respiratoire : permet d’évaluer les capacités du

poumon homo et controlatéral avant de prendre la décision chirurgicale. Il permet

aussi de suivre l’évolution de la récupération post-chirurgie. Elle comporte

principalement une spirométrie, et la mesure des gaz du sang.

Mme. BAHRA Nassiba 75

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

La spirométrie est la mesure des débits expiratoires et de la capacité vitale au

cours d'une expiration forcée, c’est un test simple et fiable s'il est effectué dans le

respect de critères de qualité bien établis. Les paramètres obtenus, à savoir le volume

expiré maximum/seconde (VEMS ou FEV1 en anglais), la capacité vitale forcée (CVF

ou FVC), le rapport VEMS/CVF, ainsi que l'aspect de la courbe débit-volume, offrent

une riche information sur la mécanique pulmonaire. Ce test permet de diagnostiquer

et de suivre les fréquents syndromes obstructifs de l'asthme et de la broncho-

pneumopathie chronique obstructive (BPCO), sur terrain prédisposé « tabagique ».

d. Fibroscopie bronchique :

Elle permet de faire des prélèvements pour la recherche bactériologique, ainsi

que la recherche d’une éventuelle sténose bronchique qui va être biopsier.

Elle s’agit d’un examen essentiel chaque fois que la réexpansion du

parenchyme pulmonaire est douteuse.

Dans notre étude la fibroscopie bronchique a été jugé utile avant la

décortication pleuropulmonaire chez 17% des patients.

V.TRAITEMENT :

a. Buts :

Le but du traitement est de traiter une éventuelle tuberculose encore active,

vider et stériliser la cavité pleurale, obtenir une bonne réexpansion pulmonaire, et

éviter les récidives.

On dispose de différents moyens médicaux et plusieurs techniques

chirurgicales pour traiter l‘empyème thoracique.

Mme. BAHRA Nassiba 76

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Le choix de l’approche médicale dépend essentiellement du stade évolutif du

pyothorax au moment de la prise en charge (tuberculose active ou non, enkystement

ou pleurésie libre) et de l’état clinique du patient, notamment sa capacité à subir un

geste chirurgical.

A un stade tardif avec passage à la chronicité et installation d‘une

pachypleurite épaisse « situation la plus fréquente dans notre contexte), des

procédés plus invasifs (décortication, thoracostomie, Thoracomyoplastie) sont

indiqués.

La prise en charge thérapeutique des patients ayant une pleurésie purulente

n‘est pas consensuelle à travers le monde, les approches diffèrent selon les équipes

et selon les zones géographiques d‘exercice.

b. Moyens médicaux

 Antibacillaire :

L’imprégnation par les antituberculeux chez les patients dont le diagnostic est

connu avant la chirurgie. Ainsi, en cas de positivité des BK dans les crachats, un

traitement antituberculeux de 2 à 3 mois est préconisé avant la chirurgie [8].

Les médicaments antituberculeux sont classés par l’OMS en antituberculeux

essentiels (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol, streptomycine) et en

antituberculeux en seconde ligne.

Conformément aux recommandations du programme national de la lutte

antituberculeuse, le protocole du traitement antibacillaire associait 4 antibacillaires

pendant deux mois (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et l’ethambutol) et deux

antibacillaire pendant 4 mois (2RHZE 4RH). Mais en fonction de l’évolution clinique,

le traitement est souvent prolongé à neuf mois voire plus.

Mme. BAHRA Nassiba 77

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Dans l’étude de Khalid M. Al Kattan la durée moyenne de traitement

antituberculeux était autours d’une moyenne de 8,3 mois.

Dans notre série 56 patients avaient bénéficié d’un traitement médicale à base

d’antibacillaire en préopératoires suivant le protocole du plan national de la lutte

contre la tuberculose. Le délai moyen était de 3,41 mois chez nos patients. Certains

auteurs proposent même une injection d’antituberculeux dans la cavité pleurale, à

l’instar de la fibrinolyse intrapleurale, cette dernière ne faisant pas partie de notre

pratique courante, car ne présentant aucun intérêt particulier quant à l’évolution vers

une chirurgie.

 La nutrition et mesure de réanimation :

La chirurgie est menée après une préparation dont le but est de lutter contre

l’infection pleurale et parenchymateuse, contre l’encombrement bronchique et

contre l’hémoptysie. La renutrition est réalisée dans notre contexte sur un principe

simple d’une prise en charge ambulatoire avec un gavage à domicile à raison de 7 à

8 repas par jour hypercalorique et hyper protidique. Sur la base de ce concept simple

plus de 62% de nos patients ont eu un gain de poids significatif leur permettant une

approche chirurgicale radicale. Dans la littérature seule le travail du service publié

par Issouffou mentionne cette notion de prise de poids préalable à la chirurgie du

pyothorax.

 La kinésithérapie [41] :

La kinésithérapie respiratoire est systématique car elle limite les séquelles

fonctionnelles. Elle a pour but :

- l’amélioration du drainage bronchique : le blocage des muscles respiratoires

associé à une toux douloureuse conduit à l’encombrement bronchique qui

perturbe l’oxygénation alvéolaire.

Mme. BAHRA Nassiba 78

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

- Ré expansion du poumon et son maintien à la paroi : surtout dans les jours qui

suivent l’acte chirurgicale car elle permet d’éviter la formation d’une poche

pleurale secondaire.

- La rééducation des muscles respiratoires : au stade de chronicité l’ensemble

des muscles intercostaux, l’hémithorax et la coupole diaphragmatique sont

bloqués en position d’expiration forcée.

Figure 41 : exemple des moyens utilisés dans notre service.

La kinésithérapie doit être maintenue 3 à 6 mois après le geste chirurgical

Dans notre étude tous nos patients ont bénéficié d’une rééducation à tout

stade confondu.

 Le drainage de la cavité pleurale :

Le pyothorax constitue l’étape ultime et grave dans l’évolution des

épanchements pleuraux purulents. Plusieurs désordres métaboliques et

respiratoires accompagnent cette pathologie de surcroît quand elle est d’origine

tuberculeuse. D’une part, le défaut de ventilation du poumon dû à son engainement

contre le médiastin est responsable d’un trouble de la ventilation-perfusion.

Mme. BAHRA Nassiba 79

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

On observe ainsi une diminution du flux sanguin dans le parenchyme

atélectasié suite à la vasoconstriction consécutive à l’hypoxémie et l’hypercapnie

mais qui reste tout de même réversible après ré expansion pulmonaire.

Cela souligne la nécessité d’une bonne préparation avant toute chirurgie qui

reste un geste assez lourd chez ces patients dénutris. Cette préparation passe en

premier lieu par la pose d’un drain thoracique. Cette attitude doit être une règle

avant toute chirurgie pour pyothorax, les ponctions pleurales itératives n’étant

d’aucune utilité devant ces poches pleurales purulentes à liquide visqueux. Dans

notre série, 91,4 % des patients ont bénéficié d’un drainage thoracique

préopératoire. Elle est la clé de la prise en charge des pyothorax et doit constituer

une urgence thérapeutique. Son intérêt réside surtout dans le contrôle de l’état

infectieux local et général pour prévenir les sepsis per- et postopératoires pouvant

engager le pronostic vital.

Le choix de la méthode d‘évacuation de l‘épanchement dépend

essentiellement du stade évolutif du pyothorax au moment de la prise en charge et

de l‘état clinique du patient, notamment sa capacité à subir un geste chirurgical.

Le drainage pleural réalisé sous anesthésie locale, l‘évacuation du liquide

purulent n‘a aucune contre-indication, même en cas d‘anticoagulant efficace, et elle

permet une défervescence thermique immédiate et l‘amélioration rapide des signes

généraux du sepsis .

Pour être efficace, un drainage thoracique doit être :

 Irréversible : pour interdire un retour des épanchements dans la plèvre,

 Etanche : pour éviter toute fuite responsable d'une entrée d'air ou d'une

aspiration inefficace.

 Aseptique : tout le système doit être stérile pour éviter la contamination de

la plèvre.

Mme. BAHRA Nassiba 80

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

 Aspiratif : pour assurer une évacuation efficace du pus.

Concernant la taille du drain, il semble utile et logique d‘utiliser des drains de

bon calibre (28 à 32 F) pour évacuer le « pus épais » et la fibrine, sans qu‘aucun

consensus ne se dégage à ce sujet.

L’avantage des gros calibres est de pouvoir évacuer rapidement les fluides non

encore collectés. Leurs inconvénient est leur rigidité nécessitant une analgésie

efficace pour optimiser la rentabilité du drain.

La durée moyenne d’évolution du pyothorax tuberculeux en préopératoire est

de : 6 ± 3 mois, cependant dans la littérature on trouve une durée plus courte comme

dans l’étude de GUVEN OLGAC [84] avec un taux compris entre 3 à 4 mois.

Dans notre série, tous les patients du groupe A ont bénéficié d’un drainage

postopératoire, pour une durée moyenne de 15,5 ± 6,5 jours.

La poursuite du traitement antituberculeux est nécessaire suivant le protocole

établi par l’OMS.

 Fibrinolytiques

L‘injection intra-pleurale de substance fibrinolytique (Streptokinase,

Urokinase) vise à détruire les cloisons et les membranes fibreuses au sein de la cavité

pleurale afin de globaliser la poche et d‘améliorer le rendement de drainage.

L‘utilisation des fibrinolytique est devenu courante dans les pyothorax autres

que tuberculeux sans qu‘aucune étude ne démontre de manière claire un bénéfice

du point de vue de la mortalité, du taux de prise en charge chirurgicale secondaire

et de la constitution de séquelles.

Cependant, ces études s‘accordent à montrer une augmentation de la quantité

de liquide drainée et de l‘amélioration radiologique tout en considérant que la

quantité de liquide drainée n‘est pas un facteur prédictif de l‘évolution clinique.

Dans notre étude, aucun malade n‘a reçu un traitement à base de

fibrinolytiques.
Mme. BAHRA Nassiba 81
Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

c. Traitement chirurgical du pyothorax tuberculeux :

Le recours au traitement chirurgical est indiqué en cas d‘échec du traitement

médical (Antibacillaire et Drainage thoracique). En première intention, la prise en

charge repose de préférence sur la décortication pleuropulmonaire par mini

thoracotomie associée ou non à une résection pulmonaire. Plus rarement à un stade

tardif ou chez les patients les plus fragiles on peut réaliser une thoracostomie ou

une Thoracomyoplastie.

Le traitement chirurgical a pour objectifs de permettre l‘évacuation de la

collection purulente, et ainsi la stérilisation de la cavité, de faciliter la ré-expansion

pulmonaire complète. À long terme, il s‘agit d‘éviter les séquelles associées à un

fibrothorax.

1. Anesthésie :

La prise en charge chirurgical nécessite une collaboration étroite une

l‘anesthésiste-réanimateur et le chirurgien, puisque la chirurgie en elle-même n‘est

pas une urgence en soi. Le rôle principal de l‘anesthésiste-réanimateur est d‘assurer

une analgésie optimale et en cas de fistule bronchique assuré une protection du

poumon sous-jacent.

2. Analgésie péridurale :

Actuellement, elle est le gold standard de l‘analgésie en chirurgie thoracique.

En absence de contre-indications, tous les patients subissant des interventions

chirurgicales à thorax ouvert devraient avoir un cathéter péridural thoracique placé

en préopératoire. L‘analgésie péridurale s’avère très utile principalement lors de

cette chirurgie qui comprend souvent une résection costale avec un

dysfonctionnement de la mécanique ventilatoire.

Mme. BAHRA Nassiba 82

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Les contre-indications du cathéter péridural thoracique sont :

 Les troubles de coagulation ; TP<70%, Pq<100 000.

 Les lésions cutanées infectées en regard du point de ponction.

 Le sepsis.

 L‘hyperthermie.

 La chirurgie du rachis avec ostéosynthèse.

 L‘hypersensibilité aux produits anesthésiques utilisés.

Dans notre pratique courante l‘analgésie est basée sur deux types soit une

analgésie contrôlée par le patient (PCA) ou une péridurale. Etant donné que le

chirurgien empreinte le plan extra pleural ce qui contre-indique le bloc para

vertébraux.

3. Intubation :

Lors de l‘anesthésie, on réalise une ventilation uni-pulmonaire pour protéger

le poumon controlatéral.

L‘intubation uni-pulmonaire ou sélective n‘est pas une technique d‘assistance

ventilatoire conventionnelle. Elle nécessite la mise en place de sondes d‘intubation

spécifiques et entraîne des modifications des échanges gazeux avec anomalies du

rapport ventilation/perfusion. Elle reste une règle en chirurgie pulmonaire.

Toutefois, à défaut de moyens matériels dans notre structure hospitalière, on

se contente par une collaboration entre le chirurgien et l‘anesthésiste basé sur des

manœuvres d‘aspiration et de ventilation en alternative. Cette difficulté va être

bientôt soulevée avec l’acquisition d’un fibroscope par notre équipe de réanimateur.

4. Voie d’abord :

a. Thoracotomie :

Différentes approches sont possibles en fonction du geste à réaliser : la voie

postérieure ; la voie latérale et la voie antérieure.

Mme. BAHRA Nassiba 83

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Nous limiterons la description à la voie la plus utilisée, la voie postéro latérale.

La thoracotomie postéro-latérale reste la voie de choix pour la chirurgie du

pyothorax chronique en général et d’autant plus le pyothorax tuberculeux

permettant :

 Un champ opératoire large toute en conservant le grand dorsal élément capital

lors de la myoplastie.

 Une sécurité lors de la décortication pleuropulmonaire évitant les plaies

parenchymateuses (fuites aérienne prolongées) et vasculaire (pouvant être

fatale).

 Une rapidité d‘intervention bénéfique pour les patients fragile et fragilisé, la

VATS perd totalement son intérêt lors de cette chirurgie.

b. La vidéothoracoscopie :

La vidéo-thoracoscopie est une technique chirurgicale qui permet le

débridement et l’évacuation du matériel nécrotique de la cavité pleurale sous

contrôle visuel.

Le patient est intubé de façon sélective afin d’affaisser le poumon qui sera

exploré. Deux à trois voies d’accès sont nécessaires selon le cas.

Dans un premier temps l’index de l’opérateur est introduit au niveau de

l’orifice antérieur pour apprécier la rigidité de l’espace intercostal, l’épaisseur de la

plèvre, le degré des adhérences du poumon avec la paroi. Cette palpation digitale

sert aussi à réaliser une première dissection et rompre les adhérences, et surtout à

apprécier la faisabilité de cette approche par thoracoscopie pour ne pas rallonger le

temps opératoire inutilement à faire un effeuillage.

Grâce aux différents instruments de dissection introduis par l’endoscope (anse

diathermique, électrocoagulation) la thoracoscopie permet de nettoyer la cavité

pleurale, d’effondrer les brides, d’affaisser les logettes multiples, d’aspirer le liquide

pleural et de placer un drain en bonne position sous contrôle visuel.

Mme. BAHRA Nassiba 84
Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Enfin des prélèvements biopsiques sont effectués à la recherche d’une

étiologie (tuberculose dans notre contexte).

Cette technique reste limitée, voire dérisoire, en cas de fortes adhérences ou

pour réséquer des séquelles parenchymateuses.

Aucun de nos patients n’a eu une approche vidéothoracoscopie, ni dans les

séries nationales.

5. La décortication-pleuropulmonaire

En dehors du processus infectieux du pyothorax et en particulier tuberculeux,

l’épaississement de la plèvre devient un obstacle à l’expansion, emprisonnant et

immobilisant le poumon. Des études physiologiques ont montré que

l’épaississement pleural présente beaucoup plus d’effets délétères sur la fonction

pulmonaire que certaines maladies parenchymateuses. Paradoxalement la perfusion

en oxygène est altérée plus sévèrement que la ventilation d’où l’introduction de la

décortication dans l’histoire naturelle de la chirurgie thoracique du pyothorax .

La décortication pleuropulmonaire a pour but de libérer le poumon de la

gangue fibreuse qui l’emprisonne contre le médiastin, de nettoyer la cavité pleurale

et de rétablir la mobilité de la paroi thoracique et du diaphragme. Elle fut pratiquée

pour la première fois par Fowler en 1893 puis par Delorme qui lui réalisa la première

décortication pour pyothorax d’origine tuberculeuse .

L’indication de la décortication est posée devant une poche pleurale

persistante malgré le drainage bien conduit, la présence d’une pachypleurite

engainant le poumon et d’un parenchyme ventilable.

Dans les pyothorax tuberculeux la rigidité de la paroi thoracique impose

parfois une résection costale qui était réalisée dans 1/3 des cas chez nos patients et

un abord de la cavité pleurale à travers un plan extrapleural. Nous pratiquons la

technique de décortication à poche ouverte, cette dernière étant déjà ouverte par le

Mme. BAHRA Nassiba 85

 Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

drainage thoracique. Cette technique nous semble mieux adaptée. Ainsi, la poche

pleurale était vide de pus dans 9cas/10 du fait du drainage thoracique préopératoire.

Ce geste de décortication était associé à une résection parenchymateuse atypique

dans 7,5 % des cas témoin de l’efficacité de la préparation préopératoire permettant

une récupération parenchymateuse des pneumopathies sous-jacentes. Lamboni et

al. Décrivaient 13,88 % de résection parenchymateuses dont des pneumonectomies.

Dans une série nationale de 72 pyothorax opérés 22% des patients ont eu besoin

d’une résection parenchymateuse dont 18% de pneumonectomies. La réexpansion

pulmonaire complète peropératoire constituait un facteur de bon pronostic. Ce

constat était également réalisé par Ouattara et al. Qui décrivaient certaines

complications majeures chez les patients ayant eu un défaut de ré expansion

pulmonaire peropératoire.

Tableau 6 : la décortication pleuro-pulmonaire selon les différentes séries

Nombre de cas ayant Pourcentage de la

Auteurs Nombre de cas
bénéficié d’une décortication décortication

Z.Charafi [4] 63 60 95,24%

M.Sidayne [5] 25 23 92%

Bouchikh [6] 72 70 97,22%

H.Khbiri [7] 16 16 100%

Chaoui [99] 153 144 94,11%

Notre série 96 93 96,87%

Mme. BAHRA Nassiba 86

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

2 patients Thoracomyoplastie

72 patients
10 pneumonectomies

Décortication 13 résections 2 lobectomies

70 patients parenchymateuses
1 segmentectomie

3 redrainés
Guérison
7 échecs 1 thoracomyoplastie

3 pneumonetomies 2 guéris

1 pyothorax thoracostomie Décès

Figure 27 : L’arbre décisionnel de la prise en charge du pyothorax tuberculeux ; Service de chirurgie thoracique du CHU Ibn
Sina Rabat.
Mme BAHRA Nassiba 87
Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Si la décortication est efficace, elle est cependant une intervention lourde

comme en témoignent les temps opératoires souvent longs (2 à 8 heures) et les

pertes sanguines importantes (200 à 3400 ml).

Ces pertes sanguines doivent être minimisées par une technique soigneuse et

une hémostase pas à pas.

La décortication a également ses propres complications comme l‘empyème

récurrent, la fistule bronchopleurale avec un taux de 11% [35], bullage prolongé, le

saignement.

Dans notre série, la décortication pleuropulmonaire nécessite un temps

opératoire qui dépasse rarement les 180min en partie dû à l‘expertise de l‘équipe

chirurgicale et au temps de la préparation accordé à cette pathologie en

préopératoire.

Le taux de morbidité significatif dans notre série est de 8% en dehors d’un

bullage prolongé que nous qualifions comme conséquence presque inéluctable de

cette chirurgie, et dans cette mesure la définition du bullage prolongé doit être

adaptée à la nature du geste.

Le taux de mortalité plaide en faveur de larges indications de la décortication

il est de 1,3% à 8%. Dans notre série on ne déplore aucun décès d’ordre technique

post décortication pleuropulmonaire.

6. La thoracostomie[ 43] :

La thoracostomie consiste en une résection limité souvent à 2 ou 3 côtes de la

paroi thoracique pour drainer la collection pleurale et faire des soins jusqu’à

l’obtention de la détersion et la cicatrisation. Elle vise à stabiliser l’état clinique des

patients en contrôlant l’infection et à prévenir la contamination du poumon

controlatéral en cas de fistule bronchopleurale.

Mme BAHRA Nassiba 88

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Cette technique a été décrite par Eloesser en 1935 pour pyothorax tuberculeux

avec incision en double (U) inversée puis pariéctomie axillaire ou antérieure

emportant l’arc moyen de la 3éme ou la 4ème, voir la 5ème côte. La peau sera ourlée

aux berges de la cavité].

La poche est traitée ensuite par irrigation-lavage ou méchage quotidien avec

des mèches imbibés de solution de Dakin. La stérilisation est obtenue en six à huit

semaines, et un certain nombre de fistules cicatrisent spontanément mais en cas de

fistules persistantes le pansement quotidien doit être poursuivi pendant plusieurs

mois. Dès lors on peut décider de refermer la fenêtre, de combler la poche résiduelle

par des plasties musculo-cutanés ou encore laisser tout simplement la poche se

combler totalement et progressivement par épithélialisation de la plèvre.

La thoracostomie, autrement dénommée spéléotomie ou «gueule de four»

représenté dans notre série par un patient du Groupe A (post pneumonectomie) et

après récidive du pyothorax d’un patient du Groupe B soit 2,09%, dans la série

Z.Charafi [4] 1,58% et 8% pour M.sidayne [5].

L’indication de la thoracostomie est soit :

- L’échec d’une décortication (un seul cas dans la série de Bouchikh [6].

- L’empyème post pneumonectomie (Groupe A, B) ;

- Ou les patients avec débilités chez qui la décortication pleurale, trop

agressive, a été récusée.

Mme BAHRA Nassiba 89

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Figure 43 : Thoracostomie post pneumonectomie Service de chirurgie thoracique

CHU Hassan II Fès.

- La Thoracomyoplastie [29] :

Le remodelage du mur ostéo-musculaire de la cage thoracique afin de

contrôler le processus inflammatoire sous-jacent a été parmi les premières

interventions chirurgicales thoraciques efficaces. De nos jours le but de la procédure

est le remplissage de l’espace vide : soit en diminuant la distance entre le

parenchyme pulmonaire par l’effondrement du toit de la cage thoracique et/ou le

remplissage de l’espace avec un tissu viable (épiploon, transposition musculaire ou

bien l’association des deux), ou par une prothèse de silicone.

Une thoracoplastie se définit par l‘ablation d‘un groupe de côtes afin d‘obtenir

l‘affaissement de la paroi thoracique devenue flasque. Cet affaissement ou collapsus

est réalisé pour permettre l’effacement et la cicatrisation d’une cavité pleurale sous-

jacente.

Mme BAHRA Nassiba 90

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

La myoplastie est la transposition musculaire ou musculo-cutanée permet de

fermer les fistules broncho pleurale et/ou de combler les cavités de pyothorax

chroniques.

La transposition musculaire peut être utilisée comme deuxième temps

opératoire prévisible d‘une thoracostomie ou d‘une thoracoplastie, mais elle peut

être utilisée seule pourvu que la poche a été stérilisée dans toute la mesure du

possible.

La Thoracomyoplastie ne peut être considérée qu‘après avoir bien contrôlée

l‘empyème par un drainage et traitement antibacillaire et être parvenu à une

chronicité à peu près stable.

Le taux de succès de la Thoracomyoplastie varie dans la littérature de 75 % à

90 % [91-92].

Dans notre série un seul patient a bénéficié d’emblée d‘une Thoracomyoplastie

devant l’impossibilité de réaliser une décortication (poumon non ventilable) ou d’une

pneumonectomie (insuffisant respiratoire).

7. La pleuro-pneumonectomie ou pneumonectomie extrapleural :

Dans certains cas, la décortication pratiqué isolement n’est pas suffisante et

vouée à l’échec du fait de l‘existence d‘une fistule broncho-pleurale et de l’existence

d‘un territoire pulmonaire pathologique sévèrement endommagé ou complètement

détruit donc incapable de rééxpandre et d‘occuper la cavité thoracique.

Les chirurgiens thoraciques sont amenés à réaliser une pleuro-

pneumonectomie ; une intervention qui permet d‘éliminer le foyer infectieux et une

éventuelle fistule menaçante.

C‘est une intervention lourde avec un risque de mortalité de 1 à 9,5% [93] et

de pyothorax récurrent de 16 à 40% [90-93-94].

Mme BAHRA Nassiba 91

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

La pleuropneumonectomie est une technique qui consiste à enlever le poumon

et la poche pleurale sans rompre cette dernière et cela pour éviter de contaminer la

cavité résiduelle, le taux d’empyème postopératoire serait plus bas que celui de la

pneumonectomie, mais la mortalité reste élevée avec un taux de 8,5%.

En fait, la différence entre les 2 techniques est plus théorique que pratique car

il est difficile de préserver la poche pleurale intacte au cours de l’intervention. Il

parait même souhaitable d’ouvrir cette poche dans tous les cas pour nettoyer ; éviter

l‘encombrement et vérifier l‘état du parenchyme en particulier l’existence d‘une

fistule bronchopleurale .

Dans notre série les patients du Groupe B avaient bénéficié d’une pleuro-

pneumonectomie d’emblée. Dont un patient avait présenté un pyothorax récurrent

ayant nécessité une thoracostomie, Malheureusement ; le patient est décédé 9 mois

après suite à une amylose multi viscérale.

d. EVOLUTION :

L‘évolution de pyothorax est conditionnée par la précocité et la qualité du

traitement, mais aussi par les lésions sous-jacentes et les conditions générales dans

lesquelles ils surviennent.

1. La durée d’hospitalisation :

Dans notre série la durée moyenne d’hospitalisation au service de chirurgie

thoracique était de 7,5 ± 4,5 jours, dans la série de z.charafi [4] la durée moyenne

du séjour était de 11,03 jours, pour la série M.Sidayne [5] la durée était 25 ± 5 jours

et pour la série de Bouchikh [6] la durée moyenne était 31,2 jours.

La préparation préopératoire en ambulatoire serait le facteur décisif de cette

faible durée d’hospitalisation, sans oublie l’expertise de l’équipe chirurgicale.

Mme BAHRA Nassiba 92

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

2. Les complications :

L’évolution était favorable chez 91,66% de nos patients (Groupe A : 92,47%,

Groupe B : 50%, Groupe C : 100%). Dans la série de Z.Charafi [4] l’évolution était

favorable chez 88,8% et chez 56% des patients de la série M.Sidayne [5].

Malheureusement ; dans la littérature nationale ou internationale dédiée au

sujet nous n’avons pas trouvé de donnés sur le taux de morbidité, sinon elle n’est

pas spécifiée.

Tableau 7 : Taux de mortalité dans les différentes études.

Auteurs Nombre de cas Nombre de décès Pourcentage de mortalité

Z.Charafi [4] 63 1 1,58%

M.Sidayne [5] 25 2 8%

Bouchikh [6] 72 1 1,38%

H.Khbiri [7] 16 1 6,58%

Chaoui [99] 153 1 0,65%

Notre série 96 0 0%

Mme BAHRA Nassiba 93

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Broncho fibroscopie
Bilan TDM thoracique
EFR

Décortication pulmonaire > 90%

Chirurgie Gestes Résection pulmonaire Résection atypique

<->
Thoracostomie et/ou thoracomyoplastie Pneumonectomie

Consentement
éclairé Nutritionnel
Anticipation
Terrain Infectieux

Tares

Figure 44 : Proposition d’un arbre décisionnel pour la prise en charge du pyothorax ; Service de chirurgie thoracique
du CHU Hassan II de Fès.

Mme BAHRA Nassiba 94

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

CONCLUSION

Mme BAHRA Nassiba 95

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Les pyothorax tuberculeux constituent une des formes graves de la

tuberculose et posent encore des problèmes de santé publique et de prise en charge

thérapeutique. La chronicité des pleurésies purulentes est résultante d’un diagnostic

tardif ou d’un échec du traitement médical mais surtout du terrain et l’origine

tuberculeuse du pyothorax.

La chirurgie reste le seul traitement efficace, le choix de la technique

chirurgicale varie en fonction du stade évolutif, de la qualité du parenchyme sous-

jacent et du terrain. La décortication reste la technique de choix pour la prise en

charge chirurgicale des pyothorax tuberculeux.

La préparation préopératoire joue un rôle important pour diminuer la

morbimortalité de cette pathologie.

Mme BAHRA Nassiba 96

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Résumés

Mme BAHRA Nassiba 97

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Résumé
Le pyothorax est la présence dans l’espace pleural d’un liquide purulent épais

parfois fétide contenant une majorité de polynucléaires neutrophiles altérés avec des

germes à l’examen direct. Les pyothorax tuberculeux constituent une des formes

graves de la tuberculose et posent encore des problèmes de santé publique et de

prise en charge thérapeutique. La chronicité des pleurésies purulentes est résultante

d’un diagnostic tardif ou d’un échec du traitement médical mais surtout du terrain

et l’origine tuberculeuse du pyothorax. Dans ce cas, la chirurgie a pour but de

prévenir la récidive et de restituer la fonction respiratoire. Notre étude porte sur

l’analyse rétrospective de 96 cas de pyothorax tuberculeux, colligés au service de

chirurgie thoracique du CHU Hassan II de Fès sur une période de 8 ans et allant de

2009 à 2016.

Nous avons scindé notre effectif en trois bras selon le schéma thérapeutique:

- Groupe A : Patients ayant eu une Décortication pleuropulmonaire (93

patients) ;

- Groupe B : Patients ayant eu une Résection pulmonaire majeure sans

tentative de décortication (2 patients) ;

- Groupe C : Patients ayant eu une Thoracomyoplastie exclusive (un seul

patient).

Enfin, nous avons évalué les résultats en fonction de chaque technique utilisée.

L’âge de nos patients variait de 12 à 63 ans avec une moyenne d’âge de 37 ans. Le

sex-ratio était de 2 avec 63 hommes et 33 femmes. Le côté droit était concerné dans

58 % des cas. La TDM thoracique réalisée chez tous les patients objectivait une

pachypleurite dans 96% des cas. Dans notre série la thoracotomie postéro latérale

totalement conservatrice était réalisée chez tous nos patients.

Mme BAHRA Nassiba 98

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

La libération du poumon se faisait à travers le plan extrapleural dans 97% des

cas, avec une poche pleurale vide de pus dans 90% des cas. La chirurgie consistait

essentiellement en une décortication pleuropulmonaire chez 96,8% des malades.

Nous avons eu recours à la Thoracostomie chez deux patients, la Thoracomyoplastie

chez un seul malade et la pneumonectomie chez 3 malades. Les suites sont simples

pour 67 patients soit 70% des patients. Les complications sont d’ordre minime ne

nécessitant pas de reprise chirurgicale chez 27 patients soit 28% des patients.

En conclusion : La tuberculose est au premier rang des causes du pyothorax

chroniques. La décortication lorsqu’elle est réalisable, reste une intervention très

efficace qui permet d’effacer les poches pleurales séquellaires et de restituer la

fonction respiratoire.

Mme BAHRA Nassiba 99

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

Abstract
The pyothorax is the presence in the pleural space of a thick purulent fluid

sometimes foul containing a majority of neutrophils altered with germs on direct

examination. Tuberculous pyothorax is one of the serious forms of tuberculosis and

still causes public health problems and therapeutic management. The chronicity of

purulent pleurisy is the result of a late diagnosis or a failure of medical treatment

but especially of the ground and the tuberculous origin of the pyothorax. In this

case, the purpose of the surgery is to prevent recurrence and to restore the

respiratory function. Our study focuses on the retrospective analysis of 96 cases of

tuberculous pyothorax, collected at the thoracic surgery department of CHU Hassan

II of Fez over a period of 8 years and from 2009 to 2016.

We divided our workforce into three arms according to the treatment regimen:

- Group A : Patients with pleuropulmonary decortication (93 patients);

- Group B : Patients who had major pulmonary resection without

attempted decortication (2 patients);

- Group C : Patients who had an exclusive Thoracomyoplasty (one patient).

Finally, we evaluated the results according to each technique used. The age of

our patients ranged from 12 to 63 years with an average age of 37 years. The sex

ratio was 2 with 63 men and 33 women. The right side was involved in 58% of cases.

Thoracic CT in all patients showed pachypleuritis in 96% of cases. In our series,

totally conservative posterolateral thoracotomy was performed in all our patients.

The release of the lung was done through the extrapleural plane in 97% of cases,

with a pleural sac empty of pus in 90% of cases. Surgery consisted mainly of

pleuropulmonary decortication in 96.8% of patients. We used Thoracostomy in two

patients, thoracomyoplasty in one patient and pneumonectomy in three patients.

Mme BAHRA Nassiba 100

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

The follow-up is simple for 67 patients, ie 70% of patients. The complications are

minimal and do not require surgical revision in 27 patients, ie 28% of patients.

In conclusion: Tuberculosis is the leading cause of chronic pyothorax.

Decortication when feasible, remains a very effective intervention that can erase the

pleural pockets sequellaires and restore the respiratory function.

Mme BAHRA Nassiba 101

‫‪Pyothorax Tuberculeux‬‬ ‫‪Thèse N°220/19‬‬

‫ملخص‬

‫اﻟﺪﺑﯿﻠﺔ اﻟصدريﺔ هي وجود سائل صديدي سميك في اﻟفضاء اﻟجنﺑي‪ ،‬يكون أحيا ًنا كريها ويحتوي في غاﻟﺑيته عﻠى عدالت‬

‫تم افسادها ﺑواسطﺔ جراثيم عند اﻟفحص اﻟمﺑاشر‪ .‬اﻟﺪﺑﯿﻠﺔ اﻟصدريﺔ هي أحد األشكال اﻟخطيرة ﻟﻠسل وال تزال يسﺑب مشاكل في‬

‫اﻟصحﺔ اﻟعامﺔ واإلدارة اﻟعالجيﺔ‪.‬‬

‫إن ازمان ذات اﻟجنب قيحي هو نتيجﺔ ﻟتشخيص متأخر أو ﻟفشل اﻟعالج اﻟطﺑي‪ ،‬وﻟكن هو نتيجﺔ ﺑشكل خاص ﻟألرضيﺔ‬

‫وﻟألصل اﻟسﻠي ﻟﻠدﺑيﻠﺔ اﻟصدريﺔ‪ .‬في هذه اﻟحاﻟﺔ ‪ ،‬يﺑقى اﻟغرض من اﻟجراحﺔ هو منع اﻟتكرار واستعادة وظيفﺔ اﻟجهاز اﻟتنفسي‪.‬‬

‫تتمحور دراستنا عﻠى اﻟتحﻠيل ﺑأثر رجعي ﻟما مجموعه ‪ 96‬حاﻟﺔ ﺪﺑﯿﻠﺔ اﻟصدريﺔ عﻠى مدى ‪ 8‬سنوات من ‪ 2009‬اﻟى ‪،2016‬‬

‫وذﻟك ﺑقسم اﻟجراحﺔ اﻟصدريﺔ ﻟﻠمركز االسﺘﺸفائي اﻟﺠامعي اﻟحسن اﻟتاني في فاس‪.‬‬

‫قسمنا اﻟحاالت اﻟساﻟفﺔ اﻟذكر إﻟى ثالث مجموعات وف ًقا ﻟﻠنظام اﻟعالجي ‪:‬‬

‫‪ -‬اﻟمجموعﺔ )أ( ‪ :‬اﻟمرضى اﻟذين خضعوا ﻟتقشير جنﺑي رئوي )‪ 93‬مريضا(‬

‫‪ -‬اﻟمجموعﺔ )ب( ‪ :‬اﻟمرضى اﻟذين خضعوا الستئصال رئوي كﺑير دون محاوﻟﺔ ﻟتقشير جنﺑي رئوي )مريضان(‬

‫‪ -‬اﻟمجموعﺔ )ج( ‪ :‬اﻟمرضى اﻟذين خضعوا حصريا ﻟعمﻠيﺔ استئصال رأب اﻟصدر )مريض واحد(‬

‫أخيرً ا ‪ ،‬قمنا ﺑتقييم اﻟنتائج وف ًقا ﻟكل تقنيﺔ مستخدمﺔ‪ .‬تراوحت أعمار اﻟمرضى ﺑين ‪ 12‬و ‪ 63‬عامًا ﺑمتوسط ‪ 37‬عامًا‪.‬‬

‫وكانت اﻟنسﺑﺔ اﻟجنسيﺔ ‪ 2‬مع ‪ 63‬رجال و ‪ 33‬امرأة‪ .‬تعﻠق األمر ﺑاﻟجانب األيمن في ‪ ٪ 58‬من اﻟحاالت‪ .‬أظهر اﻟتصوير‬

‫اﻟمقطعي اﻟصدري ﻟﻠمرضى اﻟتهاب اﻟقيء في ‪ ٪96‬من اﻟحاالت‪ .‬في هذه اﻟسﻠسﻠﺔ‪ ،‬تم إجراء ﺑضع اﻟصدر اﻟخﻠفي اﻟجانﺑي‬

‫اﻟمحافظ ﻟجميع مرضانا‪ .‬تم تحرير اﻟرئﺔ من خالل اﻟجدار اﻟخارجي في ‪ ٪97‬من اﻟحاالت‪ ،‬مع وجود كيس جنﺑي فارغ من اﻟقيح‬

‫في ‪ ٪90‬من اﻟحاالت‪ .‬وتركزت اﻟجراحﺔ في ‪ ٪96.8‬من اﻟمرضى ﺑشكل رئيسي في اﻟتقشير اﻟجنﺑي اﻟرئوي‪ .‬استخدمنا ﺑضع‬

‫اﻟصدر ﺑاﻟنسﺑﺔ ﻟمريضين‪ ،‬واستئصال رأب اﻟصدر ﻟمريض واحد‪ ،‬واستئصال اﻟرئﺔ ﻟثالثﺔ مرضى‪ .‬اﻟنتائج ﺑسيطﺔ ﺑاﻟنسﺑﺔ ﻟـ ‪67‬‬

‫حاﻟﺔ‪ ،‬أي ‪ ٪70‬من اﻟمرضى‪ .‬اﻟمضاعفات ضئيﻠﺔ وال تتطﻠب مراجعﺔ جراحيﺔ ﺑاﻟنسﺑﺔ ل ‪ 27‬حاﻟﺔ‪ ،‬أي ‪ ٪ 28‬من اﻟمرضى‪.‬‬

‫تدخال ف ً ا‬
‫عاال ﻟﻠغايﺔ‬ ‫في اﻟختام‪ :‬اﻟسل هو اﻟسﺑب اﻟرئيسي ﻟﻠدﺑيﻠﺔ اﻟصدريﺔ اﻟمزمنﺔ‪ .‬يظل اﻟتقشير عندما يكون ذﻟك ممك ًنا‪ّ ،‬‬

‫يمكن‬

‫من محو اﻟجيوب اﻟجنﺑيﺔ واستعادة وظيفﺔ اﻟجهاز اﻟتنفسي‪.‬‬

‫‪Mme BAHRA Nassiba‬‬ ‫‪102‬‬

Pyothorax Tuberculeux Thèse N°220/19

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‫اﻟدﺑﯾﻠــــــﺔ اﻟﺳﻠﯾـــــــﺔ‬
‫‪ 96‬ﺣﺎﻟﺔ (‬ ‫) ﺑﺻدد‬
‫اﻷطروﺣﺔ‬
‫‪2019/12/05‬‬ ‫ﻗدﻣت و ﻧوﻗﺷت ﻋﻼﻧﯾﺔ ﯾوم‬
‫ﻣن طرف‬
‫اﻟﺳﯾدة ﺑﺎھرا ﻧﺳﯾﺑﺔ‬
‫اﻟﻣزدادة ﻓﻲ ‪ 1992/07/06‬ﺑﺧﻧﯾﻔرة‬

‫ﻟﻧﯾل ﺷﮭﺎدة اﻟدﻛﺗوراه ﻓﻲ اﻟطب‬

‫اﻟﻛﻠﻣﺎت اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ‬
‫اﻟﺟراﺣﺔ ‪ -‬اﻟﺗﻘﺷﯾر ‪ -‬اﻟدﺑﯾﻠﺔ ‪ -‬اﻟﺳل‬

‫اﻟﻠﺟﻧﺔ‬
‫اﻟرﺋﯾس‬ ‫اﻟﺳﯾد ﻣﺣﻣد اﻟﺳﻣﺎﺣﻲ ‪................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ اﻟﺟراﺣﺔ اﻟﺻدرﯾﺔ‬
‫اﻟﻣﺷرف‬ ‫اﻟﺳﯾد اﻟوادﻧوﻧﻲ ﯾﺎﺳﯾن ‪.....................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ اﻟﺟراﺣﺔ اﻟﺻدرﯾﺔ‬
‫اﻟﺳﯾدة ﻣﻧﯾﺎ ﺳراج ‪.....................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذة ﻓﻲ ﻋﻠم أﻣراض اﻟرﺋﺔ واﻟﺳل‬
‫اﻷﻋﺿﺎء‬ ‫اﻟﺳﯾد ﻋﺑد اﻟرﺣﯾم اﻟﺑﻌزاوي ‪................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرز ﻓﻲ اﻟﺗﺧدﯾر و اﻹﻧﻌﺎش‬
‫اﻟﺳﯾد أﻛرم أطراﯾﺑﻲ ‪................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرز ﻓﻲ اﻟﺟراﺣﺔ اﻟﺻدرﯾﺔ‬
‫ﻋﺿو ﻣﺷﺎرك‬ ‫اﻟﺳﯾد ﻣروان ﻟﻛرﻧﺑﻲ ‪................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺳﺎﻋد ﻓﻲ اﻟﺟراﺣﺔ اﻟﺻدرﯾﺔ‬