Encyclopédie Médico-Chirurgicale 4-260-B-10 (2004)

4-260-B-10

Infections à pneumocoque
P. Brisou
J.-M. Chamouilli
T. Gaillard
Résumé. – Les infections à pneumocoque représentent aujourd’hui un problème de santé publique. Le
Y. Muzellec
pneumocoque est une cause majeure des infections communautaires invasives et non invasives du nourrisson
et de l’enfant. Les infections invasives, notamment les méningites, restent graves, avec un taux de mortalité
supérieur à 8 % et un risque élevé de séquelles. Chez le petit enfant, leur expression clinique peut être
atypique. Le diagnostic biologique bénéficie d’avancées techniques comme la détection rapide d’un antigène
par immunochromatographie sur membrane, encore à évaluer chez l’enfant. L’augmentation de la fréquence
des souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline impose d’adapter la thérapeutique à la
pathologie et à l’épidémiologie. La fréquence, la gravité et la résistance des infections à pneumocoque
justifient la vaccination par le vaccin conjugué Prevenart ou le vaccin Pneumo 23t selon l’âge de l’enfant.
Une surveillance locale, nationale et internationale permet en outre d’émettre des recommandations en
matière de traitement probabiliste et de vaccination.
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Mots-clés : Streptococcus pneumoniae ; Enfant ; Épidémiologie ; Résistance aux antibiotiques ; Infections

communautaires ; Vaccination

Historique d’identification et des vaccins. Tentée dès 1911 avec des germes
entiers tués, la vaccination n’a connu d’essor qu’avec les vaccins
Pasteur, Roux et Chamberland, en 1881, décrivent le « microbe polyosidiques capsulaires partiellement purifiés. Ils ont contenu
septique de la salive » trouvé dans le sang de lapins auxquels ils successivement six (1940), 14 (1977) puis 23 valences (1983). Les
avaient injecté de la salive d’un enfant mort de rage. [77] L’évolution vaccins conjugués sont venus plus récemment compléter l’arsenal
des connaissances concernant ses caractères bactériologiques et préventif.
taxinomiques a fait varier au fil du temps ses dénominations :
« Micrococcus pasteuri » (Sternberg, 1885), « Micrococcus pneumoniae »
(Klein 1884), puis « Diplococcus pneumoniae » et « Streptococcus Agent pathogène
pneumoniae » (Chester 1901). Sherman établit la première
classification complète des streptocoques en 1937.
Du groupe de la « phtisie » et des « maladies de poitrine », la TAXINOMIE
pneumonie est individualisée sur le plan anatomique par Laennec Streptococcus pneumoniae appartient à la famille des
en 1819 et sur le plan clinique par Grisolle en 1841. En 1883, Talamon Streptococcaceae, au genre Streptococcus. Ce genre comprend
établit le rapport entre le germe et la pneumonie. Lemierre, en 1935, actuellement 44 espèces et sous-espèces, regroupées en trois
puis Bariety précisent les modalités évolutives et la diversité des ensembles : pyogènes, oraux et du groupe D. S. pneumoniae est
infections à pneumocoque. inclus dans l’ensemble des streptocoques oraux, mais reste dans le
Après la Deuxième Guerre mondiale, l’utilisation de la pénicilline G Bergey’s manual, édition 1986, parmi les streptocoques pyogènes
bouleverse le pronostic des infections à pneumocoque. Cependant, pour son pouvoir pathogène. Sur des critères de pathogénicité et
la résistance à cet antibiotique est signalée dès 1943 au laboratoire et d’identification pratique, les streptocoques oraux sont regroupés en
en 1967 chez des patients en Australie. [48] En 1977, les premières cinq sous-ensembles (or1, or3 à or6). S. pneumoniae constitue à lui
souches multirésistantes apparaissent en Afrique du Sud. [56] Depuis, seul le sous-ensemble or3. [6, 89] Cependant, l’analyse génomique,
la diffusion de ces souches à un grand nombre de pays a transformé notamment celle des séquences des acides ribonucléiques (ARN)
le problème thérapeutique en problème de santé publique. ribosomiaux, montre une étroite similitude entre S. pneumoniae et
Les études sur la structure chimique et immunologique du les espèces S. mitis et S. oralis. Ces trois espèces sembleraient
pneumocoque ont permis de développer des techniques capables d’échanger entre elles des fragments d’acide
désoxyribonucléique (ADN) formant ainsi une mosaïque complexe,
plutôt que trois espèces séparées. [49, 88]

P. Brisou (Spécialiste du service de santé des Armées)

Adresse e-mail : labo.hiastanne@free.fr patrickbrisou@wanadoo.fr MORPHOLOGIE
Laboratoire de biologie médicale, Fédération des laboratoires, hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne,
boulevard Sainte-Anne, 83 800 Toulon Armées, France. Il se présente comme un cocci à Gram positif de diamètre inférieur à
J.-M. Chamouilli (Praticien hospitalier, chef de service de pédiatrie) 2 µm, immobile et asporulé. Il est groupé en diplocoque ou en courte
Groupe hospitalier La Seyne-sur-mer, centre hospitalier intercommunal Toulon-La Seyne-sur-Mer, 1208,
avenue du Colonel-Picot, 83056 Toulon cedex, France. chaînette. Dans les produits pathologiques, l’aspect typique est celui
T. Gaillard (Assistante du service de santé des Armées) de paires de cocci lancéolés, appariés par leurs extrémités pointues,
Y. Muzellec (Spécialiste du service de santé des Armées)
Laboratoire de biologie médicale, Fédération des laboratoires, hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne,
à Gram positif, entourés d’une capsule souvent difficile à voir
boulevard Sainte-Anne, 83 800 Toulon Armées, France. (Fig. 1).
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Tableau 1. – Classification danoise des 90 sérotypes de Streptococ-

cus pneumoniae.
1, 2, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 7A, 7B, 7C, 8, 9A, 9L, 9N, 9V, 10F, 10A, 10B, 10C, 11F, 11A,
11B, 11C, 11D, 12F, 12A, 12B, 13, 14, 15F, 15A, 15B, 15C, 16F, 16A, 17F, 17A, 18F, 18A,
18B, 18C, 19F, 19A, 19B, 19C, 20, 21, 22F, 22A, 23F, 23A, 23B, 24F, 24A, 24B, 25F, 25A,
27, 28F, 28A, 29, 31, 32F, 32A, 33F, 33A, 33B, 33C, 33D, 34, 35F, 35A, 35B, 35C, 36, 37,
38, 39, 40, 41F, 41A, 42, 43, 44, 45, 46, 47F, 47A, 48

immunoglobulines et de fixation au fragment C1q du complément

est responsable d’un effet pro-inflammatoire.

¶ Autres facteurs de virulence

D’autres facteurs sont déterminants dans l’expression de la virulence
du pneumocoque. Parmi les éléments de surface du pneumocoque,
les protéines de surface PspA et PspC (pneumococcal surface protein)
par inhibition de la voie alterne du complément, contribuent à
l’activité antiphagocytaire. Les autres facteurs n’agissent qu’après la
Figure 1 Aspect en coloration de Gram d’un pneumocoque dans du liquide
céphalorachidien.
lyse bactérienne. Parmi eux, les éléments de la paroi bactérienne
induisent des réactions inflammatoires puissantes. Le
peptidoglycane active la voie alterne du complément, les acides
CARACTÈRES CULTURAUX teïchoïques permettent l’attachement aux cellules activées. Certaines
Tous les streptocoques sont à métabolisme anaérobie facultatif, protéines hydrolytiques cytoplasmiques (neuraminidase,
homofermentaire, catalase et oxydase négatifs. S. pneumoniae est hyaluronidase, immunoglobuline A1 protéase) contribuent aux
particulièrement sensible à l’acidification des milieux de culture et à phénomènes de colonisation et d’invasion systémique.
l’eau oxygénée. Cette sensibilité impose l’utilisation de milieux de
culture glucosés tamponnés et/ou enrichis de sang défibriné de
STRUCTURE ANTIGÉNIQUE
cheval ou de mouton. Les conditions optimales de croissance de ce
germe fragile sont un ensemencement sur milieu enrichi, un pH à La caractérisation antigénique des pneumocoques se fait
7,8, une température à 37 °C et une atmosphère enrichie de 5 à 10 % essentiellement à l’aide de la capsule, polysaccharide immunogène.
de gaz carbonique. Les anticorps produits sont spécifiques de sérotype. Des réactions
En 24 heures, sur gélose au sang, les colonies sont croisées sont possibles entre certains sérotypes d’un même
alphahémolytiques, de 1 mm de diamètre, à bord régulier et surface sérogroupe.
bombée. Les bactéries capsulées donnent un aspect S (smooth), les Ce polysaccharide antigénique est à la base de la classification
non-capsulées un aspect R (rough) et certains sérotypes un aspect sérotypique des pneumocoques. Les sérotypes sont classés selon
muqueux. Les colonies s’aplatissent et s’ombiliquent rapidement deux nomenclatures, une américaine et une danoise, centre de
sous l’action d’autolysines. Ce phénomène d’autolyse impose en référence pour l’Organisation mondiale de la santé du
pratique des repiquages fréquents pour conserver la vitalité des pneumocoque. Dans la classification danoise, les sérotypes
souches. [55] antigéniquement proches sont réunis en 46 sérogroupes numérotés
de 1 à 48. Quatre-vingt-dix sérotypes de pneumocoques sont
maintenant connus, tous sont potentiellement pathogènes pour
POUVOIR PATHOGÈNE EXPÉRIMENTAL l’homme (Tableau 1). [52]
Le pneumocoque est constamment pathogène pour la souris, qui est La classique distinction entre sérotypes de « portage » et sérotypes
l’animal de choix pour l’expérimentation. Le pouvoir pathogène sur « invasifs » ne semble plus aussi tranchée qu’auparavant. Ainsi, la
le lapin et le cobaye est plus faible ou variable. Hors majorité des pneumocoques résistants à la pénicilline G isolés de
expérimentation, le pneumocoque peut être pathogène pour le méningites appartiennent à des sérotypes considérés comme non
bétail. invasifs.

FACTEURS DE VIRULENCE RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

Les facteurs majeurs de virulence de S. pneumoniae sont la capsule Le pneumocoque est une espèce naturellement sensible à la plupart
bactérienne et la pneumolysine. [86] des antibiotiques actifs sur les bactéries à Gram positif :
b-lactamines, macrolides, tétracyclines, chloramphénicol,
¶ Capsule rifampicine, cotrimoxazole, glycopeptides. Les antibiotiques de
référence restent les b-lactamines. L’acquisition de résistances vis-à-
Le rôle de la capsule est fondamental. Seules les souches capsulées vis de ces familles d’antibiotiques représente aujourd’hui un
possèdent un pouvoir pathogène expérimental. Ce complexe problème de santé publique. [39] Dans ce contexte, de nouvelles
polysaccharidique forme un gel hydrophile à la surface de la molécules actives sur le pneumocoque ont été développées : une
bactérie. La capsule permet à la bactérie d’échapper au système synergistine (quinupristine/dalfopristine), un kétolide
immunitaire de l’hôte en résistant à la phagocytose en l’absence (télithromycine), une fluoroquinolone (lévofloxacine) et une
d’anticorps spécifiques, en diminuant l’opsonisation et l’activation oxazolidinone (linézolide).
de la voie alterne du complément. Le degré de virulence dépend de
la quantité de capsule produite et de sa composition. ¶ Mécanismes de résistance du pneumocoque
aux b-lactamines
¶ Pneumolysine Les cibles des b-lactamines sont les protéines de liaison à la
La pneumolysine appartient à la famille des toxines thiol activables. pénicilline (PLP). Chez S. pneumoniae, six PLP sont identifiées dont
Intracytoplasmique, elle ne devient active qu’après libération dans cinq de haut poids moléculaire, les PLP 1a, 1b, 2x, 2a et 2b, et une
le milieu extérieur par l’action d’une autolysine. Elle possède une de bas poids moléculaire, la PLP 3.
activité cytotoxique directe vis-à-vis des cellules respiratoires et La résistance aux b-lactamines résulte de modifications qualitatives
endothéliales. Sa capacité de liaison au fragment Fc des et quantitatives des PLP. Les modifications touchent essentiellement

2
Pédiatrie Infections à pneumocoque 4-260-B-10

les PLP 1a, 2x et 2a. Une résistance significative à la pénicilline G gatifloxacine. Pour ces molécules, le niveau de résistance observé
implique souvent au moins trois PLP altérées. Pour les est encore faible en France (< 2 %). Cette résistance implique deux
céphalosporines, une seule PLP altérée peut suffire. mécanismes majeurs : la modification de leurs cibles naturelles,
Ces modifications sont d’origine chromosomique. Les souches de l’ADN gyrase et/ou la topo-isomérase IV, et l’augmentation de
pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) l’expression du mécanisme d’efflux actif qui empêche l’accumulation
possèdent des gènes « mosaïques ». Ces gènes mosaïques sont intrabactérienne des fluoroquinolones en les éjectant dès leur
obtenus par recombinaison de séquences « résistantes » qui pénétration dans la bactérie. [94]
proviennent de gènes homologues d’espèces voisines (S. mitis, S. Les premières souches tolérantes à la vancomycine ont été isolées
sanguis, S. oralis), ou de transferts entre pneumocoques sensibles et d’infections communautaires et commencent à être signalées dans
résistants, mais aussi par mutations sous la pression de sélection. plusieurs pays. [75] Cette tolérance serait due à un défaut de
Les substitutions d’acides aminés se déroulent en étapes successives. déclenchement du système autolytique de S. pneumoniae
Les PLP ainsi modifiées sont caractérisées par une grande diversité
de profils de mobilité électrophorétique et d’affinité. ¶ Aspects épidémiologiques des résistances
La résistance à la pénicilline est croisée avec toutes les b-lactamines, L’augmentation de l’incidence des souches de sensibilité diminuée à
mais l’expression de cette résistance varie selon les molécules. En la pénicilline est régulière, passant de 1 % en 1986, à 12 % en 1990,
effet, si l’augmentation de la concentration minimale inhibitrice 20,1 % en 1992, 32,1 % en 1994, 44 % en 1999 et 55,4 % en 2001. [99]
(CMI) concerne toutes les b-lactamines, l’ampleur de cette Cette même année, le pourcentage de souches de haut niveau de
augmentation reste variable et imprévisible pour chaque molécule. résistance est de 14 % vis-à-vis de la pénicilline G, 1,9 % vis-à-vis de
Chaque b-lactamine semble agir par l’intermédiaire de plusieurs l’amoxicilline et 0,2 % vis-à-vis du céfotaxime. [47] La résistance aux
PLP préférentielles. La première conséquence est que la CMI de b-lactamines est associée dans plus de 50 % des cas à la résistance à
chaque molécule ne peut être déduite de celle de la pénicilline G. La une ou plusieurs familles d’antibiotiques : cyclines, macrolides,
seconde conséquence est qu’il est recommandé de tester la CMI des chloramphénicol ou triméthoprime-sulfaméthoxazole. Un
molécules utilisées en thérapeutique. Les b-lactamines les plus actives pneumocoque est dit « multirésistant » lorsqu’il résiste à au moins
sur le pneumocoque en dehors de la pénicilline G sont l’ampicilline, trois antibiotiques de familles différentes. La proportion de souches
l’amoxicilline, le céfotaxime, la ceftriaxone, le céfépime, le cefpirome, résistantes aux autres familles d’antibiotiques est toujours influencée
le céfuroxime et l’imipénème. En revanche, les céphalosporines de par le niveau de sensibilité à la pénicilline G, parfois de manière
première et deuxième générations, ainsi que les céphalosporines très marquée. Ainsi, la résistance à l’érythromycine est-elle observée
orales, à l’exception du cefpodoxime, sont moins actives que la en 2001 pour 87,9 % des PSDP et seulement pour 23,7 % des
pénicilline G. [42] pneumocoques sensibles. En France, en 2001, les taux de résistance
Une souche de pneumocoque est dite tolérante (Tol+) lorsqu’elle sont les suivants : glycopeptides 0 %, rifampicine 0,6 %,
échappe plus ou moins à l’effet lytique et/ou bactéricide d’un chloramphénicol 20 %, tétracyclines 34 %, cotrimoxazole 42 %, et
antibiotique. L’effet bactériostatique est conservé. La plupart des érythromycine 58 %. [99] Les études multicentriques portant sur la
souches tolérantes se rencontrent parmi les souches résistantes aux télithromycine et la lévofloxacine montrent des niveaux de résistance
pénicillines. Cela est dû à des modifications du contrôle de l’activité très bas en France. [29, 94]
autolytique. Ce phénomène pourrait être responsable de certains La résistance aux antibiotiques est liée à certains sérogroupes, pour
échecs thérapeutiques et pourrait jouer un rôle in vivo dans la des raisons encore mal connues. Parmi les 90 sérotypes de
sélection de mutants pénicilline résistants. pneumocoque, six rassemblent plus de 90 % des isolats cliniques
résistants aux b-lactamines. Ce sont, par ordre décroissant, les
¶ Mécanismes de résistance aux autres familles sérotypes 23, 14, 9, 6, 19, 15. Le sérotype 23F représente à lui seul
d’antibiotiques plus du tiers des PSDP de haut niveau et des PSDP multirésistants.
La résistance du pneumocoque aux macrolides est due à la En France, les résistances du pneumocoque varient selon l’âge du
méthylation de l’ARN 23S qui diminue l’affinité des macrolides pour patient, le type de prélèvement et les régions. Ces variations peuvent
leur cible. Cette résistance est croisée à tous les macrolides, être spécifiques à chaque antibiotique. Ainsi, quel que soit le type
lincosamides et streptogramines B. Elle est dite de type MLSB. Cette de prélèvement, les résistances sont plus fréquentes chez l’enfant
résistance est de type inductible ou constitutif. Ces souches que chez l’adulte. Chez l’enfant bien davantage que chez l’adulte,
possèdent le gène erm, responsable de la résistance par modification les niveaux de résistance varient avec le site de prélèvement, restant
ribosomale. D’autres souches possèdent le gène mefE codant pour nettement plus élevés dans les prélèvements non invasifs,
une résistance par un mécanisme d’efflux. Elles sont résistantes à notamment dans les pus d’oreille, que dans les prélèvements
l’érythromycine, mais restent sensibles à la clindamycine et à la invasifs (Tableau 2). [99] Enfin, les résistances peuvent, pour un même
quinupristine (« bas niveau de résistance »). Les gènes erm et mefE type de prélèvement, sur un même terrain, varier du simple au
ne sont jamais associés. Un troisième phénotype de résistance a été double selon les régions.
décrit chez une dizaine de souches qui étaient ery-R constitutif et La première conséquence de cette évolution des résistances est une
clinda-R mais sans posséder les gènes erm ou mefE, ni d’autres modification des traitements de première intention. Ces traitements
déterminants génétiques de résistance. probabilistes doivent être adaptés à l’évolution des résistances
La résistance du pneumocoque aux autres antibiotiques est toujours observées dans une région ou un pays. La seconde conséquence est
d’origine chromosomique, exception faite du cotrimoxazole et de la l’intérêt de protéger l’enfant par la vaccination contre ces souches
résistance de bas niveau aux fluoroquinolones. Les mécanismes résistantes.
biochimiques sont les mêmes que pour les autres streptocoques. La
résistance au chloramphénicol se fait par action d’une Épidémiologie
acétyltransférase inductible. La résistance aux tétracyclines est codée
par le gène tetM entraînant une diminution de la concentration
intracellulaire de la tétracycline. Cette résistance est croisée à toutes RÉSERVOIR
les tétracyclines. La résistance à la rifampicine est due à une S. pneumoniae est une bactérie commensale des voies aériennes
mutation de la chaîne b de l’ARN-polymérase ADN-indépendante supérieures de l’homme. Le réservoir est représenté essentiellement
qui empêche la fixation de l’antibiotique sur sa cible. par le rhinopharynx des porteurs asymptomatiques. Ceux-ci
Le pneumocoque présente une résistance naturelle aux quinolones contribuent davantage à la transmission du pneumocoque que les
de première génération, et une faible sensibilité à la péfloxacine, malades.
l’ofloxacine et la ciprofloxacine. Les fluoroquinolones les plus actives La colonisation du rhinopharynx apparaît précocement au cours de
sur le pneumocoque sont la levofloxacine, la moxifloxacine et la la vie. Tous les enfants ont été en contact avant l’âge de 2 ans [45] et

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Tableau 2. – Pourcentage de pneumocoque intermédiaire (I) et/ou résistant (R) selon la nature des prélèvements chez les enfants selon les données
des Observatoires régionaux français, 2001

Ensemble Oreille Hémoculture Liquide céphalorachidien

I+R R I+R R I+R R I+R

Pénicilline G 71 18 77 20 47,7 11,7 59,8 18,8

Amoxicilline 40 3 43 3,6 27,9 1,9 29,5 1,6
Céfotaxime 26 0,3 29 0,4 7,6 0 15,6 0

50 % des enfants de cet âge sont porteurs. [67] Cette colonisation est
maximale en âge préscolaire, puis décline progressivement, pour Tableau 3. – Terrains à risque d’infection pneumococcique chez
atteindre chez les adultes sans contact avec de jeunes enfants un l’enfant
taux de portage de 2 à 9 %. Catégories Terrains à risque Risque relatif (RR) par
La fréquence du portage est augmentée par d’autres facteurs, rapport à la population
comme la vie en collectivité de jeunes enfants notamment en crèche, générale
l’importance de la fratrie, les conditions de logement notamment la Âges < 2 ans < 2 ans : RR de 5 à 10
promiscuité, la saison froide sous nos climats ou encore l’existence Terrains particuliers syndrome néphrotique
d’une infection virale concomitante. [51] de l’enfant
cardiopathie congénitale
La fréquence du portage est diminuée par certains traitements cyanogène
antibiotiques et certains vaccins. Les antibiotiques actifs sur le insuffisance cardiaque
pneumocoque diminuent le portage en fin de traitement, mais cet pneumopathie chronique
effet disparaît en moins de 1 mois. Le vaccin conjugué réduit brèche cérébroméningée
diabète
significativement le portage des sérotypes inclus dans le vaccin chez
Splénectomies post-traumatique bactériémie : RR 12
l’enfant vacciné et leur fratrie plus jeune. anatomiques hémopathie
Le portage de souches de PSDP est largement favorisé, à titre Splénectomies drépanocytose homozygote
individuel, par la pression de sélection exercée par le nombre de fonctionnelles thalassémie majeure
traitements antibiotiques et, à titre collectif, par la dissémination de Déficits immunitaires infection par le VIH pneumonie : RR 17
bactériémie: RR 100
ces souches permise par l’ensemble des facteurs favorisant un taux
de portage élevé. VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

Le portage est un processus dynamique qui évolue de façon

séquentielle, chaque clone étant remplacé par un autre. [84]
Tableau 4. – Facteurs de risque d’infection à pneumocoque de sensibi-
Généralement limité à un seul sérotype, le portage persiste plusieurs
lité diminuée à la pénicilline
semaines ou mois. Le sérotype présent peut prévenir la colonisation
par d’autres sérotypes. Au cours d’une année, le nombre de Toutes pathologies confondues Otites moyennes aiguës chez l’enfant
sérotypes de pneumocoque portés par un enfant peut varier de deux
âges extrêmes âge inférieur à 2 ans
à 12. Chez l’enfant, les sérotypes les plus fréquemment isolés du
prise de b-lactamines dans les 3 mois vie en collectivité (crèches)
rhinopharynx sont les 6, 14, 19 et 23. [3] précédents
Enfin, si certains animaux peuvent être porteurs ou présenter une hospitalisation récente antécédents d’otites
infection à S. pneumoniae, ils ne semblent pas jouer de rôle dans le caractère nosocomial de l’infection prise d’antibiotiques dans les 3 mois
antécédent de pneumopathie précédents
portage ou les infections pneumococciques chez l’homme.
infection à virus de l’immunodéficience
humaine
TRANSMISSION
FACTEURS FAVORISANTS
La transmission d’un individu à l’autre se fait par le biais de
gouttelettes de Pflügge provenant des voies aériennes supérieures. Les pneumococcies sont particulièrement fréquentes sur des terrains
Elle est favorisée par la promiscuité, la saison froide, une infection dits à risque d’infection : [15] les âges extrêmes de la vie et les sujets
virale des voies aériennes supérieures. atteints par certaines pathologies sous-jacentes, dont l’insuffisance
rénale chronique, les splénectomies anatomiques ou fonctionnelles
La transmission survient habituellement dans une famille ou une
et les immunodépressions. Chez l’enfant, le facteur de risque majeur
collectivité, particulièrement de jeunes enfants.
est un âge inférieur à 2 ans (Tableau 3).
Certains facteurs favorisent significativement le risque d’être infecté
SUJET RÉCEPTIF par une souche de sensibilité diminuée à la pénicilline. Les facteurs
L’immunité acquise par la maladie ou la vaccination est spécifique dominants sont les âges extrêmes de la vie, les séjours en collectivité,
de sérotype. Cette protection est efficace vis-à-vis des affections la prise d’antibiotiques (Tableau 4). Les antibiotiques en cause sont
invasives, mais pas vis-à-vis des infections oto-rhino- les béta-lactamines, même à dose faible, [ 4 7 ] mais aussi le
laryngologiques (ORL) et du portage. Les antigènes capsulaires du cotrimoxazole et les macrolides. [63] En cas de souche résistante, le
pneumocoque de nature polysaccharidique sont des antigènes facteur le plus significatif est la prise de béta-lactamines dans les 3
thymo-indépendants, qui ne peuvent stimuler le système mois précédents.
immunitaire encore immature des enfants de moins de 2 ans,
contrairement aux vaccins conjugués. [44]
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les facteurs responsables du passage de l’état de portage à la
maladie sont encore mal connus. Cependant, le risque d’infection ¶ Épidémiologie analytique
chez l’enfant au décours de la contamination par un nouveau
sérotype a été évalué à 15 %. Ce fait explique qu’on ne peut Les pneumococcies sont avant tout des infections communautaires.
considérer le pneumocoque comme une bactérie opportuniste. La Les infections nosocomiales, plus rares, sont surtout pulmonaires
plupart du temps, les enfants qui ont présenté une infection l’ont et/ou bactériémiques, survenant au cours de la première semaine
faite dans le mois qui a suivi l’acquisition d’un nouveau sérotype. Si chez des patients non ventilés.
la souche en cause est résistante, le plus souvent elle a été acquise à L’infection pneumococcique est en règle sporadique. Les variations
partir de porteurs nasopharyngés dans la communauté. saisonnières sont marquées par une recrudescence hivernale. C’est

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Pédiatrie Infections à pneumocoque 4-260-B-10

respiratoires à pneumocoque sont mécaniques et immunologiques.

Tableau 5. – Infections invasives à Streptococcus pneumoniae en L’altération des défenses mécaniques comme la toux, le réflexe
France : taux d’incidence pour 100 000 par groupe d’âge (2000)
épiglottique ou le drainage par l’appareil mucociliaire peut être
Groupe d’âge Incidence consécutive à une infection virale. L’altération des défenses
immunologiques est généralement le fait de pathologies virales,
< 1 an 42
immunodépressives, ou d’une splénectomie.
1 – 4 ans 13
5 – 9 ans 2 La diminution des défenses de l’hôte est généralement associée à
10 – 24 ans 1 une modification de la flore commensale oropharyngée qui peut
25 – 59 ans 1–2 entraîner la dissémination du pneumocoque le long du tractus
> 60 ans > 10 respiratoire et aboutir à la pneumonie. Ce pneumocoque est
généralement d’origine exogène, d’acquisition récente et
en cette saison que l’on peut observer de petites épidémies de particulièrement virulent. [ 2 4 ] Ce peut être également un
pneumopathie. Ces épidémies surviennent de préférence dans des pneumocoque endogène qui, à la faveur d’une modification
collectivités où règne la promiscuité, comme les crèches, les casernes, quantitative de la flore, peut acquérir des capacités particulières
les prisons ou les foyers de sans-abri. [4, 21] Dans le cas des méningites d’adhérence. En effet, le pneumocoque, lorsque la densité
à pneumocoque, on n’observe jamais d’épidémie, ni de cas bactérienne est élevée, peut améliorer ses capacités d’adhésion ou,
secondaires. par un phénomène d’intégration d’ADN exogène, augmenter sa
Les pneumocoques de hauts niveaux de résistance à la pénicilline G virulence. [71]
et multirésistants apparaissent liés à certains clones, tel que le clone L’infection va alors se dérouler en deux phases, l’adhésion puis
Spain 23F-1 de répartition mondiale. [72] Leur diffusion dans certaines l’invasion. L’adhésion est permise par les facteurs d’adhésion situés
collectivités est à l’origine d’épidémies. La résistance « de novo » dans la paroi. L’invasion résulte surtout de la capacité de la capsule
semble prédominer encore dans chaque pays. à résister à la phagocytose par les macrophages alvéolaires. Le
pneumocoque peut moduler son phénotype pour adapter sa
¶ Épidémiologie descriptive structure à l’environnement. Il passe alors du phénotype adhérent
Les infections à pneumocoque sont fréquentes. L’incidence des au phénotype virulent, et inversement. [71] La capsule va empêcher
infections à pneumocoque est plus élevée dans les pays en l’opsonisation et l’afflux de polynucléaires. La multiplication de la
développement que dans les pays industrialisés. Ainsi, pour les bactérie et ses effets vont entraîner les lésions de pneumopathie en
méningites, le taux d’incidence passe de 20 pour 100 000 habitants à quatre étapes successives et intriquées. Les anatomopathologistes
1 pour 100 000 habitants. [19] En France, parmi les étiologies décrivaient ces étapes sous les termes d’engorgement alvéolaire,
bactériennes responsables d’infections communautaires, le d’hépatisation rouge, d’hépatisation grise et de résolution. Au début,
pneumocoque tient la première place dans les méningites, les les espaces alvéolaires sont remplis de bactéries et d’un exsudat
pneumonies et les otites moyennes aiguës (OMA). Les estimations œdémateux par action pro-inflammatoire des composants de la
évaluent le nombre de cas annuels à 132 000 pneumonies, paroi du pneumocoque. Suit rapidement une infiltration de
5 000 bactériémies et 400 à 500 méningites. [34] Chez l’enfant, les polynucléaires neutrophiles avec extravasation de globule rouges et
infections invasives à pneumocoque, méningites, bactériémies et de dépôts de fibrine. L’évolution se fait vers l’accumulation
pneumopathies présentent un pic d’incidence dans les 2 premières d’exsudats dans les alvéoles, la compression des capillaires et la
années de vie (Tableau 5). migration de leucocytes. La richesse en leucocytes de l’exsudat
Les pneumococcies sont des affections graves. Les taux de mortalité constitue alors le premier obstacle à la multiplication bactérienne.
sont encore mal connus. Chez l’adulte, les taux sont évalués à 12 % Les anticorps spécifiques apparaissent ensuite, entre le cinquième et
pour les pneumonies, 20 % pour les bactériémies et 30 % pour les le dixième jour. En cas de succès des mécanismes de défense, des
méningites (Tableau 5). Chez l’enfant, les infections invasives à monocytes-macrophages migrent et nettoient les lésions avec une
pneumocoque restent la première cause de mortalité par maladies restitution quasi totale des tissus. [64]
infectieuses en France. La grande pathologie mortelle reste la
méningite, qui touche surtout l’enfant entre 2 mois et 2 ans. [32] En BACTÉRIÉMIE
revanche, les décès par pneumopathies à pneumocoque restent
Le passage sanguin des pneumocoques est encore mal connu. Il
rares. Les enquêtes épidémiologiques montrent une absence de
s’effectue habituellement à partir d’un foyer cliniquement patent,
relation entre résistance du pneumocoque et formes graves, et une
souvent pulmonaire ou ORL. À partir du poumon, le passage peut
stabilité des décès malgré les possibilités thérapeutiques, soulignant
se faire après destruction des cellules endothéliales capillaires ou
l’intérêt de la prévention chez les sujets à risques. [95]
par la circulation lymphatique qui pourrait servir de réservoir
intermédiaire de la réplication des pneumocoques. [64]
Physiopathologie L’élimination des pneumocoques de la circulation sanguine se fait
pour deux tiers par le foie et pour un tiers par la rate. Le foie
Le pneumocoque est un micro-organisme non toxinogène, invasif, à interviendrait surtout chez le sujet immun et la rate chez le sujet
multiplication extracellulaire. Dans tous les processus infectieux, il non immun. La protéine C réactive, d’origine hépatique, participe à
va agir en deux étapes : l’adhésion et l’invasion. Les différentes l’élimination en se liant au polysaccharide C de la paroi des
adhésines sont situées dans la paroi. Le mécanisme principal pneumocoques, entraînant l’activation du complément et permettant
d’échappement à la phagocytose est la production d’une capsule. l’opsonisation des pneumocoques.
Enfin, la lyse bactérienne libère ou active des composants bactériens L’asplénie serait responsable de septicémies foudroyantes. La
comme la pneumolysine qui vont entraîner une réaction pneumolysine serait le facteur majeur de la gravité des septicémies
inflammatoire parfois intense, qui participe aux lésions tissulaires et à pneumocoques. [78]
à la gravité des pathologies.
MÉNINGITE
PNEUMOPATHIES
À partir d’un site infectieux ORL ou pulmonaire, le pneumocoque
Après contamination interhumaine par l’intermédiaire des sécrétions doit passer la barrière hématoméningée et produire une
respiratoires, le pneumocoque colonise la muqueuse ciliée du inflammation pour entraîner une méningite purulente. De nombreux
nasopharynx avec laquelle il va entretenir une relation commensale. arguments sont en faveur d’une induction de bactériémies intenses
L’induction d’un processus infectieux suppose la diminution des et prolongées permises par la capacité du pneumocoque à survivre
défenses de l’hôte. Les mécanismes de défense contre les infections dans le sang. Ces bactériémies rendent possible un ensemencement

5
4-260-B-10 Infections à pneumocoque Pédiatrie

du liquide céphalorachidien (LCR) par voie hématogène avec

franchissement secondaire des plexus choroïdes par des mécanismes
encore inconnus. [74]
Dans le LCR, les moyens de défense sont limités et le pneumocoque
va pouvoir entraîner une méningite, essentiellement par une
réaction inflammatoire polynucléaire dépendante. La présence de
pneumocoques vivants ou d’éléments de sa paroi déclenche la
production in situ de cytokines. L’action synergique du facteur de
nécrose tumorale alpha et de l’interleukine 1 entraîne un afflux de
polynucléaires neutrophiles et un relâchement des jonctions serrées
de l’endothélium des capillaires cérébraux avec baisse de l’étanchéité
de la barrière hématoencéphalique. L’altération de la barrière
entraîne un œdème cérébral qui persiste même après stérilisation
du LCR et l’afflux de polynucléaires neutrophiles. L’hypertension
intracrânienne secondaire à l’œdème cérébral et une possible
vascularite avec thrombose contribuent à l’anoxie cérébrale. [98]

Figure 2 Pneumopathie franche lobaire aiguë sur un scanner thoracique.

Clinique

INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES INFÉRIEURES

Parmi les infections respiratoires, S. pneumoniae est essentiellement
responsable de pneumopathies aiguës et de surinfection de
bronchite chronique.

¶ Pneumopathies
Le pneumocoque est responsable de 30 à 50 % des pneumopathies
aiguës communautaires chez l’adulte et d’environ 25 % chez
l’enfant. [68] Ces pneumopathies sont parmi les plus graves et celles
les plus fréquemment hospitalisées. [ 7 0 ] Chez l’enfant, les
pneumopathies à pneumocoque concernent un faible nombre de
terrains à risque. En revanche, une infection virale et surtout
grippale dans le mois précédant, même cliniquement guérie,
favorise la survenue d’une pneumopathie grave. [37]

Pneumonie franche lobaire aiguë Figure 3 Pneumopathie lobaire bilatérale sur scanner thoracique.

La pneumonie franche lobaire aiguë n’est pas pathognomonique du

pneumocoque. Cette forme est assez rare en pédiatrie et s’observe
plus volontiers après l’âge de 2 ans. Elle est caractérisée dans sa
forme typique par un début brutal (horaire), associant frisson intense
et prolongé (solennel), fièvre rapidement à 40 °C, malaise général
intense, point de côté bloquant la respiration, toux sèche et dyspnée
progressive.
L’examen clinique, pauvre dans les premières heures, est riche au
deuxième ou troisième jour. Le malade est couché sur le côté
douloureux, le souffle court, un faciès vultueux, les conjonctives
bistres, avec un bouquet d’herpès nasolabial. La fièvre est en
plateau. La toux ramène une expectoration rouillée, puis purulente.
L’examen pulmonaire objective un syndrome de condensation.
La radiographie thoracique met en évidence une opacité dense et
homogène avec bronchogramme aérien d’un lobe ou d’un segment
à limite nette non rétractile, caractéristique du syndrome alvéolaire
(Fig. 2).
Les signes biologiques non spécifiques montrent une leucocytose à
polynucléaires et des signes d’inflammation. Figure 4 Pneumopathie bilatérale sur cliché thoracique de face.

L’évolution dans les pays développés est souvent rapidement

favorable, ne se concevant que sous antibiothérapie adaptée. bactériémiques, un empyème dans 2 à 3 % des cas. [ 9 3 ]
L’évolution spontanée se fait selon un mode cyclique, avec un état L’épanchement pleural se caractérise par la constitution rapide d’un
stationnaire pendant 7 à 9 jours, puis une majoration des signes cloisonnement fibrineux et d’une pachypleurite. L’atteinte
généraux (précrise) suivie d’une défervescence avec apyrexie, multilobaire ou bilatérale est possible (Fig. 3, 4).
euphorie, crise sudorale et polyurique précédant une brève postcrise Le pronostic est d’autant plus sombre qu’il existe une ou plusieurs
marquée par un accès fébrile avant la guérison ; les signes d’examen pathologies sous-jacentes, un retard au diagnostic ou au traitement,
se normalisent en une huitaine de jours et la radiographie en 1 mois. une atteinte de plusieurs lobes, des hémocultures positives, une
Les complications sont fréquentes. Un épanchement pleural est leucocytose basse (inférieure à 1 000/mm 3 ) ou très élevée
associé dans 20 à 40 % des cas, surtout dans les formes (supérieure à 25 000/mm3).

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Pédiatrie Infections à pneumocoque 4-260-B-10

Tableau 6. – Signes évocateurs d’une pneumonie à pneumocoque Tableau 7. – Circonstances justifiant une confirmation radiologique
Association discriminante de signes Signes en faveur d’une origine Circonstances Confirmation radiologique
en faveur d’une infection pneumococcique
respiratoire basse Signes cliniques évocateurs de pneumonie Toujours
Signes cliniques insuffisants pour éliminer
Température > 38°5 Fièvre élevée avec frissons une pneumonie
Fréquence respiratoire > 60/min Toux sèche et signes en foyer Toux fébrile persistante avec ou sans signes Surtout si facteurs de risque associés
Geignement expiratoire Altération de l’état général de gravité
Refus ou difficultés à boire, surtout chez Douleurs abdominales Fièvre isolée persistante
le nourrisson de moins de 1 an Méningisme Enfant de moins de 2 mois et souvent même Toujours
Otite de moins de 2 ans
Mauvaise tolérance du syndrome Suspicion de corps étranger inhalé Toujours
infectieux Pneumonies récidivantes Toujours

Formes cliniques Tableau 8. – Critères de gravité justifiant une hospitalisation.

La forme typique classiquement décrite comme survenant chez un Hospitalisation d’emblée Pneumonie survenant chez un nourrisson de moins
sujet en bonne santé apparente n’est pas la plus fréquente. D’une de 6 mois
part, cette symptomatologie peut être décapitée par une Aspect général de l’enfant (aspect toxique)
Critères cliniques de gravité
antibiothérapie précoce et des antipyrétiques. D’autre part, la Tolérance respiratoire (fréquence respiratoire, signes
plupart des pneumonies à pneumocoque surviennent aux âges de lutte …)
extrêmes de la vie et en cas de comorbidité associée. Sur ces terrains, Hypoxie (si possible par détection de la saturation
en oxygène ou par oxymétrie de pouls)
l’aspect clinique souvent trompeur peut entraîner un retard au
Difficulté à s’alimenter (dyspnée à la prise de
diagnostic et à la mise en route du traitement. L’ensemble de ces biberon chez le jeune nourrisson)
facteurs explique la gravité de cette affection et le fort taux de Aggravation rapide de la maladie
mortalité. En revanche, il ne semble pas exister de corrélation entre Conditions socio-économiques précaires
la résistance microbiologique et la gravité clinique, [26, 61] sauf Critères radiologiques Existence d’un épanchement pleural
de gravité Présence d’une pneumonie très étendue (plus de
exception. [97] deux lobes)
Chez l’enfant, l’infection à pneumocoque se voit de préférence avant Image d’abcès
l’âge de 5 ans. Le tableau clinique est volontiers trompeur et
atypique, cependant la fièvre ne manque jamais. Il faut donc savoir Le seul cliché recommandé est la radiographie thoracique de face,
évoquer une pneumonie devant toute fièvre élevée, d’apparition en inspiration et en position debout. Une opacité parenchymateuse
brutale ou associée à des manifestations abdominales (tableau à la radiographie confirme le diagnostic. Ces aspects radiologiques
pseudoappendiculaire avec notamment des vomissements) ou peuvent apparaître de façon retardée, vers la soixante-douzième
neurologiques (céphalées, convulsions, agitation ou raideur de la heure, et être difficiles à interpréter. La radiographie thoracique
nuque), même en l’absence de tout signe respiratoire. [83] Les permet en outre de visualiser une complication (épanchement
éléments en faveur d’une atteinte des voies aériennes basses sont la pleural, excavation …) et/ou une comorbidité (néoplasie).
fièvre, l’augmentation de la fréquence respiratoire, l’existence de La recherche d’un pneumocoque dans l’expectoration peut parfois
signes de lutte et la présence d’anomalies à l’auscultation se justifier chez l’adulte, pas chez l’enfant. [10]
pulmonaire, diffuses ou localisées. Certains signes associés sont Devant une pneumonie communautaire confirmée, la décision
particulièrement en faveur d’une infection respiratoire basse, [14] d’hospitaliser ou non un patient repose sur un ensemble de critères,
d’autres orientent vers le pneumocoque (Tableau 6). des signes de gravité, mais aussi d’autres facteurs tels que l’âge ou
La radiographie pulmonaire montre une pneumonie franche lobaire les conditions socio-économiques (Tableau 8), [1] auxquels on peut
aiguë dans seulement 40 à 50 % des cas et une pneumonie bilatérale ajouter les vomissements avec ou sans signes de déshydratation et
chez 10 % des patients avec hémoculture positive à la mauvaise réponse à une antibiothérapie orale.
pneumocoque. [37] Les examens biologiques non spécifiques, Enfin, la recherche de l’étiologie est systématique en milieu
élévation de la protéine C réactive, hyperleucocytose à hospitalier et facultative en ambulatoire.
polynucléaires neutrophiles, sont manquants dans un tiers des En ambulatoire, c’est-à-dire devant une forme bénigne ou de gravité
cas. [96] Seul, le taux plasmatique de procalcitonine supérieur à 2 µg/l moyenne, aucun examen microbiologique n’est recommandé.
semble être un indicateur pertinent de l’origine bactérienne de la Le prélèvement a priori le plus simple à effectuer est l’expectoration.
pneumonie chez un patient n’ayant reçu aucune antibiothérapie Cependant, malgré un strict respect d’un protocole établi pour
préalable. [38] Sous traitement adapté, le meilleur signe d’orientation limiter la contamination par la flore endogène, cette technique reste
vers une origine pneumococcique reste la chute rapide de la controversée, notamment en raison de la faible reproductibilité de
température. La persistance d’une fièvre au-delà de 48 heures ses résultats. Les hémocultures ne sont positives au mieux que dans
correspond alors souvent à des complications. [96] 10 % des cas et la sérologie ne donne que des résultats a posteriori.
En milieu hospitalier, c’est-à-dire devant une forme sévère, les
Conduite pratique examens à visée étiologique doivent au moins associer hémocultures
et analyse bactériologique d’une expectoration. Si le contexte le
Devant une suspicion de pneumopathie communautaire aiguë, trois
permet, il faut privilégier les prélèvements bronchiques protégés
éléments vont guider l’attitude thérapeutique : la radiographie qui
dont les résultats sont plus spécifiques et reproductibles.
seule apporte le diagnostic de certitude de pneumopathie, les signes
de gravité qui vont ou non décider de l’hospitalisation et les ¶ Autres localisations respiratoires
examens à visée étiologique qui permettent d’adapter le traitement. La surinfection d’une bronchite chronique obstructive est fréquente.
Le diagnostic de pneumopathie doit être un diagnostic de certitude. L’abcès du poumon est rare, compliquant une pneumonie non
La clinique est rarement spécifique et les pneumopathies ne traitée ou une septicémie. Le pneumothorax et la pleurésie primitive
représentent qu’environ 1 % des infections respiratoires aiguës. Il est restent exceptionnels.
donc impératif de recourir à la radiographie thoracique pour
confirmer le diagnostic de pneumonie devant des signes cliniques INFECTIONS NEUROMÉNINGÉES
évocateurs. Il est cependant recommandé d’élargir la prescription En France, la méningite à pneumocoque est la plus fréquente des
de cet examen en présence d’un contexte particulier pouvant évoluer méningites bactériennes. Elle représente 48 % des étiologies tous
vers les complications (Tableau 7). âges confondus. C’est la première étiologie chez l’enfant avant 2 ans

7
4-260-B-10 Infections à pneumocoque Pédiatrie

et chez l’adulte à partir de 25 ans. [5] C’est aussi la première cause de BACTÉRIÉMIES
méningite bactérienne récurrente, secondaire à un traumatisme Le pneumocoque est responsable de 5 à 12 % des bactériémies
crânien ou à une brèche dure-mérienne. communautaires. Il est rarement en cause dans les bactériémies
Le diagnostic de méningite est d’autant plus délicat que l’enfant est nosocomiales. Cette affection reste sévère malgré les traitements
jeune. Chez l’enfant, le début est souvent brutal, survenant parfois adaptés, avec un taux de mortalité variant de 20 à 30 %. [2] Souvent
au décours d’un épisode infectieux des voies aériennes supérieures. secondaire à un foyer pulmonaire, elle est volontiers compliquée de
Le syndrome méningé est souvent marqué par des céphalées localisations métastatiques multiples, notamment aux séreuses.
violentes, rapidement associées à des nausées et des vomissements. L’évolution vers un choc s’observe dans près de 20 % des cas. Un
La fièvre s’élève brusquement, dépassant souvent 38,5 °C, purpura fulminans est possible, surtout chez les splénectomisés et
accompagnée d’une sensation de malaise et de frissons. Chez le les immunodéprimés.
nourrisson, les manifestations révélatrices sont caractérisées par un
grand polymorphisme. L’atypie se retrouve dans le syndrome INFECTIONS OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES
infectieux ou le syndrome méningé. Le diagnostic est souvent
évoqué devant des signes indirects, un petit enfant somnolent, ou ¶ Otites
agité, refusant le biberon. L’examen montre souvent une hypotonie
de la nuque remplaçant la raideur méningée, une hyperesthésie Les otites moyennes aiguës (OMA) d’origine bactérienne sont des
cutanée qui engendre des cris à la mobilisation. Mais la méningite à OMA purulentes à distinguer sur des critères cliniques et
pneumocoque se singularise surtout par une sévérité clinique initiale otoscopiques des otites congestives et séromuqueuses. Parmi les
avec une relative fréquence des signes neurologiques en foyer, des bactéries responsables de ces OMA purulentes, deux sont
convulsions et des troubles de la conscience. [76] particulièrement fréquentes : le pneumocoque (de 25 à 40 %) et
Haemophilus (20 à 25 %), seuls ou plus rarement en association. Les
L’évolution de la méningite à pneumocoque, malgré les progrès de
OMA purulentes à pneumocoque surviennent surtout entre 6 et
la prise en charge thérapeutique, reste grevée d’une mortalité élevée
12 mois ; elles sont rares avant et moins fréquentes après l’âge de
(de 8 à 10 % chez l’enfant, 30 % chez l’adulte), de séquelles lourdes
2 ans. Les éléments cliniques d’orientation en faveur du
et fréquentes (de 20 à 30 %) et de risque de récidive, notamment en pneumocoque sont une otalgie importante, une fièvre supérieure à
cas d’otite ou de brèche ostéoméningée. [76, 92] L’évolution est en 38,5 °C et un âge inférieur à 2 ans ; mais ces signes n’écartent pas la
général favorable lorsque se conjuguent traitement adapté et prise possibilité d’Haemophilus. L’OMA guérit spontanément dans près de
en charge de moins de 24 heures. Les facteurs pronostiques péjoratifs 20 % des cas si le pneumocoque est en cause, et ce d’autant plus que
sont très classiques : un retard au diagnostic et à la mise en route l’enfant est âgé. Cependant, une OMA à pneumocoque négligée ou
d’un traitement efficace ; le très jeune âge de l’enfant ; un terrain traitée de manière inadaptée peut se compliquer, notamment d’une
débilité ; une altération de l’état neurologique quelle qu’en soit mastoïdite souvent subaiguë, d’une bactériémie ou d’une
l’expression clinique ou radiologique ; un état de choc. Les séquelles méningite. [59] En outre, le pneumocoque est en cause dans plus d’un
le plus fréquemment rencontrées sont auditives et neurologiques. [76] tiers des otites d’évolution prolongée ou récidivantes. Les souches
La gravité de la méningite à pneumocoque demeure dominée par sont alors généralement des PSDP ou multirésistantes. [35] En
l’évolution vers le cloisonnement méningé avec hydro- ou pratique, les prélèvements à visée microbiologique sont effectués soit
pyocéphalie aiguë. Celle-ci est soupçonnée devant la persistance du devant une otorrhée, soit lors d’une paracentèse généralement
syndrome infectieux au-delà du troisième jour de l’antibiothérapie systématique avant l’âge de 3 mois ou effectuée après échec d’un
ou devant l’élévation de la protéinorachie. Elle est confirmée par traitement conventionnel probabiliste préalable de 72 heures.
l’épreuve de Queckenstedt-Stookey ou des ponctions lombaires
étagées. ¶ Sinusites
Les éléments de diagnostic reposent essentiellement sur la ponction
La sinusite aiguë à pneumocoque chez l’enfant, à partir de 4 à 5 ans,
lombaire avant toute antibiothérapie. Elle permet de retirer un
est plus fréquemment évoquée que réellement existante. Les
liquide eau de riz, voire franchement purulent. Une ou plusieurs
ethmoïdites de l’enfant sont rarement pneumococciques.
hémocultures sont faites simultanément. L’étiologie bactérienne est
suspectée devant une hypercellularité avec prédominance nette de
polynucléaires neutrophiles, une protéinorachie élevée (supérieure AUTRES MANIFESTATIONS
à 1 g/l), une hypoglycorachie franche (rapport glycorachie/glycémie
Les autres manifestations cliniques dues au pneumocoque sont très
inférieur à 20 %). Un taux élevé de procalcitonine semble être le
diverses mais rares. Les infections des séreuses, péritonite,
meilleur marqueur en faveur d’une étiologie bactérienne.
péricardite, arthrite, sont généralement des localisations secondaires
L’orientation étiologique peut s’appuyer sur des éléments à une bactériémie prolongée isolée ou associée à une pneumopathie.
anamnestiques et cliniques. Les éléments anamnestiques et Le pneumocoque peut être responsable d’autres localisations :
épidémiologiques en faveur d’une étiologie pneumococcique sont : endocardite, hépatite, abcès cérébral, iridocyclite, cellulites, abcès
un âge supérieur à 2 mois et inférieur à 2 ans, la notion d’une sous-cutanés, endométrites.
infection récente ou en cours des voies aériennes (otite), un
traumatisme crânien ou des antécédents de chirurgie endonasale ou
d’oto-neuro-chirurgie, un antécédent de méningite bactérienne et les Diagnostic biologique
terrains à risque de pneumococcies. [36] Les éléments cliniques
d’orientation sont un début brutal d’emblée grave, marqué par des Le rôle du laboratoire est triple : identifier l’agent pathogène,
convulsions, voire des troubles de la conscience, une rhinorrhée, un confirmer son implication dans l’étiologie d’une pneumopathie
coma, des atteintes des nerfs crâniens, ou encore l’apparition de notamment et préciser la sensibilité de la souche aux antibiotiques.
troubles neurovégétatifs ou de signes neurologiques focaux
sus-tentoriels.
La recherche d’une porte d’entrée s’impose dès la suspicion de IDENTIFICATION DE L’AGENT PATHOGÈNE
méningite pneumococcique. Une otite aiguë, une sinusite aiguë ou Les résultats dépendent de la nature et de la qualité des
une brèche ostéoméningée d’origine traumatique ou malformative prélèvements, mais aussi de l’acheminement des échantillons. En
sont retrouvées dans plus des 50 % des cas. En cas de doute sur le effet, il est important de rappeler que S. pneumoniae, bactérie fragile,
siège de la brèche, il peut être utile de recourir au scanner haute nécessite un transport rapide à température adaptée. L’emploi d’un
résolution avec injection de produit de contraste dans les espaces milieu spécifique permet de différer l’acheminement sans altérer le
sous-arachnoïdiens. résultat. [31] À partir d’un échantillon, un diagnostic rapide de

8
Pédiatrie Infections à pneumocoque 4-260-B-10

Tableau 9. – Recommandations du Comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie (CASFM) b-lactamines : interprétation
des concentrations minimales inhibitrices (CMI) (mg/l)

CMI Sensible (S) Résistance intermédiaire (RI) Résistante

Pénicilline G ≤ 0,06 mg/l 0,12 mg/l ≤ CMI ≤ 1 mg/l CMI > 1 mg/l
Autres molécules ≤ 0,5 mg/l 1 mg/l ≤ CMI ≤ 2 mg/l CMI > 2 mg/l

présomption ou de certitude est essentiel pour la mise en route d’un ¶ Techniques de biologie moléculaire
traitement. En routine, deux examens classiques participent à cette
Les techniques de biologie moléculaire comme la polymerase chain
orientation : l’examen après coloration de Gram et la recherche
reaction (PCR) permettent une détection rapide et simultanée des
d’antigènes polysaccharidiques de capsule. Une nouvelle technique
pneumocoques et de leurs résistances, mais ces techniques ne sont
immunologique est susceptible de modifier ces pratiques.
pas encore utilisées en routine diagnostique.
¶ Coloration de Gram
CULTURE DES ÉCHANTILLONS
L’examen direct par coloration de Gram permet de préciser l’aspect
caractéristique du pneumocoque. Cependant, ses performances sont La culture des échantillons va permettre l’isolement, l’identification
variables en fonction de la nature du prélèvement, de la durée et l’étude de la sensibilité, essentielle pour le pneumocoque.
d’évolution de l’infection et de la prise préalable d’antibiotique. Au Les milieux de culture classiques ont peu évolué. En revanche, les
cours des pneumopathies, une expectoration n’est retenue que si elle flacons d’hémoculture développés pour les automates de détection
répond à des critères de qualité (cellules épithéliales inférieures ou continue permettent de diminuer les délais de détection pour le
égales à 10 et leucocytes polynucléaires supérieurs ou égaux à 25 par pneumocoque à moins de 24 heures. Ils sont utilisables pour le sang
champ microscopique à l’objectif 10). À la coloration de Gram, la et les liquides de ponction. [11]
présence de diplocoques à Gram positif a une spécificité de 90 %, Le recours à des méthodes de culture quantitative s’impose pour
mais une sensibilité de 60 %. [7] Dans les prélèvements pulmonaires l’ensemble des prélèvements respiratoires. Les seuils varient en
profonds, la présence de cocci à Gram positif intracellulaires (≥ 5 % fonction de la nature du prélèvement et du terrain
de polynucléaires) est en faveur d’une infection à pneumocoque. Au (expectoration : > 106 unités formant colonie (UFC)/ml,
cours des méningites, en utilisant la cytocentrifugation du LCR, la brosse : > 103 UFC/ml). La reproductibilité des résultats de la
sensibilité varie, selon les auteurs, entre 75 et 90 % en l’absence de culture des aspirations endotrachéales est très supérieure à celle des
traitement antibiotique préalable et entre 40 et 60 % en cas de expectorations. [73]
traitement. [23] L’identification de S. pneumoniae est orientée par l’aspect des
colonies, l’hémolyse et la morphologie à la coloration de Gram. Le
¶ Recherche des antigènes polysaccharidiques test de sensibilité à l’optochine (zone d’inhibition > 14 mm), test de
de la capsule confirmation habituellement utilisé, est pris en défaut dans 1 % des
cas. [62, 82] Lorsque le diamètre est compris entre 7 et 13 mm, il est
La recherche directe des antigènes polysaccharidiques de la capsule recommandé de recourir à des tests complémentaires, le test de
par les méthodes immunologiques, habituellement par agglutination solubilité dans la bile, [ 5 8 ] ou un des tests de diagnostic
de particules de latex sensibilisées, est possible sur le LCR, le sérum, immunologique, comme l’agglutination de particules sensibilisées à
les urines et les liquides d’épanchement. [22] Ces techniques un anticorps antipneumolysine, commun à tous les sérotypes. Ce
présentent une sensibilité voisine de 80 % pour le pneumocoque, test présente une spécificité de 100 % et une sensibilité de 95 %. [16]
mais ne détectent pas les souches non capsulées et mal certains Certains isolats atypiques, généralement issus de prélèvements
sérotypes. De plus, les tests commerciaux peuvent présenter des oculaires ou auriculaires, nécessitent des tests complémentaires
résultats très variables et des réactions croisées avec d’autres germes, biochimiques, moléculaires ou sérologiques. [58] L’identification
comme certains streptocoques alpha hémolytiques. [43] En pratique, complète d’un pneumocoque impose de recourir au sérotypage.
comparé à la coloration de Gram, le bénéfice de cette technique reste D’intérêt essentiellement épidémiologique, le sérotypage, nécessitant
modeste en dehors des méningites décapitées, en raison de la un grand nombre d’anticorps, est rarement pratiqué dans les
persistance des antigènes solubles après disparition des bactéries laboratoires de diagnostic et impose d’adresser la souche au Centre
visibles ou viables. [40, 80] national de référence du pneumocoque. [53]

¶ Immunochromatographie sur membrane

SENSIBILITÉ DE LA SOUCHE AUX ANTIBIOTIQUES
Récemment, un test rapide d’immunochromatographie sur L’antibiogramme est devenu indispensable en raison de
membrane (Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen l’importance croissante des PSDP et des pneumocoques
test) a été validé sur les échantillons d’urine au cours des multirésistants. Selon les recommandations du Comité de
pneumopathies [27] et semble pouvoir être utilisé sur d’autres l’antibiogramme de la Société française de microbiologie, [18] le
liquides biologiques comme le LCR. [69] Ce test détecte l’antigène dépistage des PSDP s’effectue par la méthode de diffusion en milieu
C-polysaccharidique de S. pneumoniae, antigène de membrane gélosé à l’aide d’un disque d’oxacilline chargé à 5 µg. Ce dépistage
commun à tous les sérotypes. Ce test, rapide, facile à réaliser, très permet de distinguer une souche dite sensible à la pénicilline G, et
spécifique et sensible, est susceptible de suppléer en partie aux donc considérée comme sensible aux autres b-lactamines sauf
déficiences des autres méthodes que sont la coloration de Gram, la exception, d’une souche suspecte d’être de sensibilité diminuée à la
détection des antigènes solubles capsulaires et la culture. Chez pénicilline G. En cas d’infection sévère, d’échec clinique ou devant
l’adulte, lors d’infection invasive ou de pneumonie, plusieurs études une souche de sensibilité diminuée, il est nécessaire de déterminer
ont montré l’intérêt de ce test pour établir un diagnostic rapide et la CMI de la pénicilline G et celle d’au moins une des b-lactamines
précoce, même après plusieurs jours d’antibiothérapie. [27, 81, 91] Chez dont les propriétés pharmacodynamiques sont compatibles avec une
l’enfant, un portage rhinopharyngé peut s’accompagner d’un efficacité thérapeutique : amoxicilline, imipénème, céfuroxime,
résultat positif, et ce d’autant plus que l’enfant est jeune. L’excès de céfotaxime, ceftriaxone, céfépime, cefpirome. Quelle que soit la
diagnostic positif peut être estimé entre 10 et 20 % avant l’âge de méthode utilisée, l’interprétation des CMI, rapportées dans le
5 ans. [28] En pédiatrie, sa place en pratique diagnostique doit être Tableau 9, permet de classer les souches de pneumocoque en
précisée par d’autres études. sensible (S), de résistance intermédiaire (RI) ou résistante (R).

9
4-260-B-10 Infections à pneumocoque Pédiatrie

Les autres antibiotiques testés comprennent les molécules utilisées La suspicion d’un PSDP ne justifie pas de proposer des posologies
en première intention dans les pathologies à pneumocoque supérieures. Les alternatives à ce traitement sont limitées. Les
(tétracycline, érythromycine, lincomycine ou clindamycine, et antibiotiques disponibles ont soit une faible activité sur les PSDP,
pristinamycine) et les molécules employées en deuxième intention soit un index thérapeutique modeste, soit un risque important
(aminosides, chloramphénicol, cotrimoxazole, glycopeptides et d’effets secondaires. En cas d’allergie aux b-lactamines, devant un
fluoroquinolones potentiellement actives sur S. pneumoniae). Enfin, tableau de pneumonie à pneumocoque probable, le recours à un avis
le E-test semble être la seule technique de routine susceptible de spécialisé ou hospitalier s’impose, car la pristinamycine n’est pas
détecter les souches vancomycine tolérantes. Les techniques rapides recommandée dans cette indication en pédiatrie.
de détection des résistances, PCR et hybridation, sont en La réévaluation clinique doit être systématique après 3 jours de
développement. Le dosage de l’antibiotique est surtout préconisé au traitement, avant si une aggravation survient. Les premiers signes
cours des méningites. Il permet de vérifier les taux efficaces dans le d’amélioration dans le cas du pneumocoque sont par ordre :
LCR et d’interpréter les éventuels échecs. l’apyrexie (2 jours), la disparition des râles et de la toux (7 jours),
puis celle des anomalies radiologiques (4 semaines). L’absence
d’amélioration ou une aggravation nécessite une évaluation
SÉROLOGIE
radiologique, surtout si elle n’a pas été pratiquée d’emblée, et peut
Le diagnostic sérologique ne permet pas d’établir un diagnostic aboutir soit à une hospitalisation du fait de l’apparition de signes de
précoce. Les techniques de détection des anticorps dirigés contre les gravité, soit à une modification de l’antibiothérapie.
antigènes polysaccharidiques de capsule et des antigènes À l’hôpital, la stratégie de l’antibiothérapie probabiliste doit tenir
pneumolysines sont en cours d’évaluation. La détection des compte du terrain, du risque de PSDP et des signes de gravité. Le
antipneumolysines semble la plus prometteuse, mais son intérêt est recours aux céphalosporines de troisième génération se justifie
limité aux études épidémiologiques, bases de la thérapeutique principalement par la possibilité d’utiliser une dose injectable
probabiliste. unique par 24 heures pour la ceftriaxone à raison de 50 mg/kg/j
par voie intraveineuse ou intramusculaire. Dans l’impossibilité
d’utiliser des b-lactamines, le recours à d’autres antibiotiques est
Traitement justifié.

L’attitude thérapeutique évolue sous l’effet de l’augmentation

régulière de la résistance du pneumocoque aux antibiotiques. Les MÉNINGITE
molécules anciennes sont utilisées à de nouvelles posologies. De Devant toute suspicion de méningite purulente, le malade doit être
nouveaux antibiotiques, actifs sur les PSDP, arrivent sur le marché. hospitalisé pour réaliser en urgence un diagnostic et la mise en route
d’un traitement. L’antibiothérapie, débutée dès que la ponction
lombaire a été réalisée, doit respecter les recommandations de la
PNEUMOPATHIE conférence de consensus en thérapeutique infectieuse consacrée aux
Devant une pneumopathie à pneumocoque, le traitement doit être méningites purulentes communautaires. [92]
rapidement mis en route, tout retard pouvant avoir des Le traitement de première intention des méningites purulentes doit
conséquences sur le pronostic en termes de complications. Des tenir compte de l’âge, des résultats de l’examen direct, de la présence
recommandations de consensus national permettent de guider le ou non d’éléments d’orientation étiologique en faveur du
choix thérapeutique. [1, 93] L’amoxicilline fait l’unanimité dans les pneumocoque et de signes de gravité (Tableau 10).
pneumopathies communautaires. Cet antibiotique à index Les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse, pour une
thérapeutique élevé peut être efficace sur une forme sévère et sur un durée de 10 à 14 jours, prolongée en cas de réponse lente et/ou de
PSDP. [46] souche de sensibilité diminuée. Le traitement doit être réévalué
En ambulatoire, en l’absence de comorbidité et de facteur de risque après 36 à 48 heures sur les données cliniques et les résultats de la
de gravité, lorsqu’une origine pneumococcique est suspectée, ponction lombaire.
l’amoxicilline en monothérapie est l’antibiotique de choix. Elle est En deuxième intention, chez l’enfant âgé de plus de 3 mois dans
prescrite par voie orale pour une durée de 7 à 14 jours en fonction tous les cas, si l’évolution est favorable, l’attitude est fonction de la
de l’âge : CMI de la céphalosporine utilisée. Une CMI inférieure à 0,5 mg/l
– chez l’adulte, à raison de 3 g par 24 heures en trois prises ; doit entraîner soit l’arrêt de la vancomycine avec éventuellement
une réduction de la posologie de la céphalosporine, soit un passage
– chez l’enfant de plus de 3 ans, à la dose de 25 à 50 mg/kg/j en à l’amoxicilline (de 150 à 200 mg/kg/j) si la CMI de l’amoxicilline
trois prises ; est inférieure à 0,5 mg/l. Une CMI de la céphalosporine supérieure
– chez l’enfant de moins de 3 ans, à la dose de 80 à 100 mg/kg/j en ou égale à 0,5 mg/l doit faire poursuivre le traitement initial.
trois prises pour un enfant de moins de 30 kg (80 mg/kg/j chez le En cas d’échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doit
grand enfant et 100 mg/kg/j pour le plus petit). être modifié en prenant en compte les résultats de la seconde

Tableau 10. – Recommandations concernant le traitement de première intention des méningites purulentes communautaires de l’enfant âgé de
plus de 3 mois

Orientation pneumocoque Signes de gravité Antibiotique Posologie (mg/kg/j) Voie d’administration

non non Céfotaxime 200-300 4 perfusions

ou ceftriaxone 70-100 1 ou 2 injections i.v.
oui non Céfotaxime 200-300 4 perfusions
ou ceftriaxone 70-100 1 ou 2 injections i.v.
+vancomycine
40-60 dose de charge de 15 mg/kg
puis 4 perfusions > 60 min
ou perfusion continue
non oui amoxicilline 200 4-6 perfusions
+céfotaxime 200-300 4 perfusions
ou ceftriaxone 70-100 1 ou 2 injections i.v.

i.v. : intraveineuse.

10
Pédiatrie Infections à pneumocoque 4-260-B-10

nourrisson de moins de 3 mois, aux terrains immunodéprimés et

Tableau 11. – Recommandations concernant le traitement de pre- exceptionnellement avant 30 mois lorsque la voie orale est
mière intention des otites moyennes aiguës purulentes de l’enfant de
impossible. L’antibiothérapie repose alors sur la ceftriaxone à raison
plus de 3 mois, orientation pneumocoque
de 50 mg/kg/j en une seule injection intramusculaire pendant
Antibiotiques à privilégier par ordre de préférence 3 jours.
Amoxicilline +acide clavulanique 80 mg/kg/j en trois prises Une évaluation clinique doit être faite 48 à 72 heures après
Céfuroxime-axétil 30 mg/kg/j en deux prises l’instauration du traitement. En cas d’échec, un prélèvement à visée
Cefpodoxime-proxétil 8 mg/kg/j en deux prises
bactériologique doit être réalisé, soit à partir d’une otorrhée, soit
Antibiotiques si allergie aux b-lactamines
après paracentèse. Elle permet éventuellement d’identifier le germe
Érythromycine sulfafurazole 50 mg/kg/j en trois prises
et d’évaluer sa sensibilité aux antibiotiques. La plupart des échecs
sont généralement dus à la résistance du pneumocoque à
ponction lombaire, la CMI des antibiotiques, le résultat d’un l’antibiotique prescrit. Si cette résistance est de haut niveau,
éventuel dosage d’antibiotique dans le LCR et l’imagerie. À ce jour, l’amoxicilline par voie orale à forte dose ou la ceftriaxone par voie
il ne peut être codifié, l’association la plus appropriée étant choisie parentérale représentent les alternatives thérapeutiques
après concertation avec le microbiologiste. Les antibiotiques (Tableau 12). [1]
utilisables en association avec les précédents sont la rifampicine Le risque d’otite d’évolution prolongée et d’otite séromuqueuse
(20 mg/kg deux fois par jour) et la fosfomycine, antibiotiques impose un contrôle systématique dans les 5 jours suivant la fin du
généralement préférés à l’imipénème, efficace mais avec un risque traitement. Les récidives, dans les jours ou semaines qui suivent
élevé de convulsions, ou au méropénème, moins toxique que l’arrêt du traitement antibiotique, sont d’autant plus fréquentes que
l’imipénème mais aussi moins efficace in vitro. [12, 33] l’enfant est jeune. Il s’agit alors, le plus souvent, d’une réinfection
L’utilisation de la dexaméthasone est recommandée dans la par une bactérie différente du première épisode.
méningite à pneumocoque de l’enfant par la conférence de
consensus française. Les corticoïdes, s’ils sont administrés
précocement, c’est-à-dire en même temps ou avant l’antibiothérapie, Prophylaxie
diminuent l’importance des séquelles, notamment la surdité. [57] Des
réserves sont cependant émises en cas de risque de méningite à Le risque pneumococcique est parfaitement identifié comme un
PSDP, où les inconvénients domineraient alors, notamment la problème de santé publique. La vaccination représente un des
diminution des concentration d’antibiotiques dans le LCR. [33] moyens de prévention efficace. Plusieurs pays industrialisés utilisent
le vaccin antipneumococcique dans le cadre d’une politique de
santé. Depuis 1998, la France a évolué dans sa stratégie vaccinale,
INFECTIONS OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES
élargissant les indications.
¶ Otites moyennes aiguës
VACCINATION
Les dernières recommandations de l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé ne concernent ni le nourrisson de Deux vaccins sont aujourd’hui disponibles en France, un vaccin
moins de 3 mois, ni les immunodéprimés. [1, 93] Devant une OMA polysaccharidique conjugué heptavalent et un vaccin
purulente dûment diagnostiquée, la mise en route d’une polysaccharidique non conjugué contenant 23 sérotypes.
antibiothérapie tient compte de l’âge de l’enfant et des signes
cliniques : ¶ Vaccin anti-pneumococcique conjugué
avant l’âge de 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est recommandée ;
Les vaccins conjugués utilisent des antigènes polysaccharidiques
après l’âge de 2 ans, l’antibiothérapie est instaurée si la
couplés à une protéine porteuse. Le couplage permet de transformer
symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense),
un antigène thymo-indépendant en antigène thymodépendant
tableau habituel des OMA à pneumocoque ; en revanche, en raison
capable de stimuler l’immunité de l’enfant de moins de 2 ans et
d’une éradication spontanée possible, l’abstention en première
d’obtenir une réponse immunitaire mémoire lors des injections de
intention est licite ; il est impératif de réévaluer le tableau clinique
rappel. En outre, ce type de vaccin peut entraîner une protection
après 48 à 72 heures de l’enfant sous traitement symptomatique.
contre les infections non invasives et contre le portage, phénomène
Lorsque le traitement est entrepris, probabiliste, orienté par les observé avec le vaccin contre Haemophilus influenzae de type b. [25]
facteurs prédictifs d’une infection à S. pneumoniae, il doit tenir L’impact pourrait donc être individuel et collectif.
compte des facteurs de risque de résistance du pneumocoque à la Depuis 2001, le Prévenart, vaccin antipneumococcique conjugué à
pénicilline et de la présence potentielle d’Haemophilus (Tableau 11). [1, une protéine diphtérique, est disponible en France. [13] Ce vaccin
17]
contient sept sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F). Ce vaccin se
L’amoxicilline se distingue parmi les molécules administrables par présente en seringue unidose de 0,5 ml prête à l’emploi. Il doit être
voie orale par son efficacité selon les critères pharmacologiques vis- conservé entre + 2 °C et + 8 °C et ne doit pas être congelé.
à-vis des souches de pneumocoque résistantes à la pénicilline. Cette La vaccination s’effectue par voie intramusculaire. L’administration
molécule associée à l’acide clavulanique est surtout utilisée chez de ce vaccin peut débuter après le deuxième mois, selon des
l’enfant de moins de 2 ans en raison de la fréquente association schémas variables selon l’âge de primovaccination : [41]
d’Haemophilus influenzae producteur de b-lactamase dans cette
tranche d’âge. – entre 2 et 6 mois, trois injections à 1 mois d’intervalle avec rappel
L’antibiothérapie par voie orale est administrée pendant 8 à 10 jours, 1 an plus tard ;
même si des traitements de 5 jours ont fait la preuve de leur – entre 6 mois et 1 an, deux injections suivies d’un rappel 1 an plus
efficacité. Le recours à un traitement parentéral se limite au tard ;

Tableau 12. – Recommandations en cas d’échecs thérapeutiques, selon la sensibilité du pneumocoque isolé du prélèvement à visée bactériologique

CMI pénicilline G Antibiotique Dose Voie Durée

≤ 1 mg /l Amoxicilline 150 mg/kg/j sans dépasser 6 g/j Orale 8 à 10 jours

> 1 mg /l Ceftriaxone 50 mg/kg/j Intramusculaire 3 jours

CMI : concentration minimale inhibitrice.

11
4-260-B-10 Infections à pneumocoque Pédiatrie

– entre 1 et 2 ans, une injection suivie d’un rappel vers 18 mois. forme d’une seringue préremplie de 0,5 ml. Il se conserve entre +
L’intervalle entre deux injections ne doit pas être inférieur à 2 et + 8 °C et sa congélation est formellement contre-indiquée.
4 semaines. La primovaccination comporte une injection intramusculaire ou
Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France recommande sous-cutanée. Les rappels ou revaccinations sont recommandés tous
fortement la primo-vaccination pour : les 5 ans pour éviter le risque théorique de phénomène d’Arthus. Le
programme de vaccination tient compte du terrain. Pour la
– les enfants présentant une pathologie les exposant à un risque primovaccination, lors de splénectomies programmées, le vaccin est
élevé d’infection invasive à pneumocoque : [13] asplénie fonctionnelle administré au moins 2 semaines avant l’intervention et en dehors de
ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; infections par le toute chimiothérapie, et la prophylaxie par pénicilline associée
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ; dépression demeure nécessaire. Chez les patients infectés par le VIH, la
immunitaire congénitale ou secondaire à une insuffisance rénale vaccination doit être la plus précoce possible au cours de
chronique ou un syndrome néphrotique, un traitement l’infection. [65] Pour les rappels, chez les immunodéprimés,
immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, aspléniques et drépanocytaires, l’intervalle entre deux doses peut
lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation être réduit à 3 ans.
d’organe ; cardiopathie congénitale et cyanogène ; insuffisance
En France, la vaccination n’est pas obligatoire, mais conseillée ou
cardiaque ; pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, sauf
recommandée. L’objectif est de protéger les sujets à risque contre les
les asthmes sous corticothérapie prolongée) ; brèche
infections invasives et les pneumonies. L’objectif de protection est
cérébroméningée ; diabète ; [60]
individuel et non collectif. Le vaccin est pris en charge par la
– les enfants exposés à un ou des facteurs de risque liés au mode de Sécurité sociale au taux de 65 % chez tout patient âgé de plus de
vie : enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de 2 ans présentant un des facteurs de risque suivants : splénectomie,
plus de deux enfants en dehors de la fratrie ; enfants ayant reçu drépanocytose homozygote, syndrome néphrotique, les insuffisants
moins de 2 mois d’allaitement maternel ; enfants appartenant à une respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique,
fratrie d’au moins trois enfants d’âge scolaire ; les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antécédents
– les candidats à l’implantation cochléaire et les porteurs d’implants d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. [13]
cochléaires âgés de moins de 2 ans. En France, il n’existe pas de recommandations concernant la
Seul l’ensemble de ces indications thérapeutiques donne droit à vaccination des immunodéprimés et le choix se fait au cas par cas.
remboursement depuis le 26 décembre 2002. Aux États-Unis, la vaccination est recommandée chez les patients
infectés par le VIH lorsque le taux de CD4 est supérieur ou égal à
Ce vaccin semble être bien toléré. Les réactions locales (érythème,
200/ml et facultative en dessous.
œdème) et générales (fièvre supérieure à 38 °C) sont peu fréquentes
et les effets indésirables graves (œdème diffus, convulsions, Ce vaccin est bien toléré. De rares cas de phénomènes d’Arthus ont
bronchospasmes) rares (6/100 000 doses). [8, 30] Tout effet indésirable été rapportés chez des sujets à titre initialement élevé d’anticorps
doit être déclaré au Centre régional de pharmacovigilance. antipneumococciques. Les réactions générales sont rares et les
réactions adverses exceptionnelles.
L’efficacité de ce vaccin dans la prévention des infections invasives
dues aux sérotypes vaccinaux a été évaluée à 94 % dans une étude L’efficacité clinique a été établie chez l’adulte pour les pneumonies
clinique à grande échelle réalisée aux Etats-Unis. [8] Dans un pays, avec ou sans bactériémie. Les études randomisées, de cohorte et cas-
l’impact varie selon l’incidence des infections invasives à témoins montrent une efficacité de l’ordre de 60 % contre les
pneumocoque et selon les sérotypes en cause. [50] Pour la France, infections invasives. Ce vaccin n’est pas efficace dans la prévention
d’après les données du Centre national de référence, ce vaccin des infections non systémiques et ne diminue pas le portage
couvre théoriquement 77 % à 84 % des sérotypes pathogènes et 91 % rhinopharyngé. La protection attendue est donc essentiellement
à 100 % des sérotypes pathogènes et résistants à la pénicilline. [85] individuelle. [54] Le vaccin induit une réponse thymo-indépendante.
Chez les enfants à risque accru d’infections à pneumocoque, les L’effet immunogène est donc nul avant l’âge de 2 ans, partiel et
évaluations, encore peu nombreuses, sont en faveur sur ces terrains hétérogène avant l’âge de 5 ans. L’efficacité, chez les patients
d’une efficacité comparable à celle observé chez les autres enfants. immunodéprimés, a été essentiellement évaluée sur la mesure de la
Chez les prématurés (gestation inférieure à 38 semaines et/ou poids réponse sérologique après vaccination. [66] Pour la primovaccination
de naissance inférieur à 2 500 g), l’efficacité vaccinale permet par le vaccin polysaccharidique, la réponse est élevée chez les
d’utiliser les mêmes protocoles que chez les enfants de poids normal patients drépanocytaires, infectés par le VIH avec un taux de CD4
à la naissance et nés à terme. [87] supérieur à 500/ml (75 %) et hémodialysés (83 %), moyenne chez
les splénectomisés (52 %) et au cours des myélomes (39 %), médiocre
Ce vaccin, indiqué seulement dans la prévention des infections
chez les infectés par le VIH avec un taux de CD4 inférieur à 500/ml.
invasives à pneumocoque, apporte une certaine protection contre
Cette réponse est parfois de longue durée chez les drépanocytaires
les pneumonies [9] et les OMA. [30] Parmi les effets indirects potentiels
(5 ans), mais le plus souvent de courte durée pour les infectés par le
de ce vaccin, certaines études ont montré une diminution du portage
VIH (de 12 à 36 mois), pour les hémodialysés (de 6 à 78 mois). Les
rhinopharyngé des sérotypes vaccinaux et une diminution de
rappels sont efficaces chez les drépanocytaires (70 %), mais le plus
l’utilisation des antibiotiques. [20, 87] Cependant, plusieurs de ces
souvent peu rentables.
études ont montré une augmentation modérée de l’incidence du
portage rhinopharyngé et des infections dus aux sérotypes non
vaccinaux. AUTRES MOYENS THÉRAPEUTIQUES
La généralisation de ce vaccin n’est effective qu’aux États-Unis et au La surveillance épidémiologique permet de connaître :
Canada. En Europe, le coût de la dose de vaccin, la complexité du
schéma vaccinal et le manque de données sur les possibles – la fréquence des infections à PSDP selon l’âge, la pathologie, le
modifications des sérotypes circulants induites par la vaccination sérotype ; ces données sont nécessaires pour l’adaptation des
sont les principales raisons qui limitent sa généralisation. traitements probabilistes dans les infections communautaires ;
– la gravité des infections à pneumocoque selon le sérotype et les
¶ Vaccin antipneumococcique polysaccharidique terrains ; ces données sont nécessaires pour éventuellement modifier
Le vaccin Pneumo 23t contient 23 sérotypes. Chaque antigène est la composition du vaccin ou ses indications.
présent à 25 µg. Il couvre la plupart des sérotypes responsables Dans le monde, plusieurs réseaux sont organisés pour surveiller
d’infections invasives et des souches pénicillinorésistantes isolées en notamment les résistances du pneumocoque aux antibiotiques. En
France : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, France, la surveillance épidémiologique des pneumococcies ne
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Le Pneumo 23t se présente sous la repose sur aucun texte spécifique et leur déclaration n’est pas

12
Pédiatrie Infections à pneumocoque 4-260-B-10

obligatoire. En revanche, un certain nombre d’organismes de traitement d’infection respiratoire haute d’origine virale étaient
participent à cette surveillance : fréquentes et, d’autre part, qu’il existe une corrélation directe entre
le taux d’utilisation d’antibiotique et le taux de pneumocoques
– le Centre national de référence du pneumocoque (Pr Guttman,
résistants. [63] L’expérience islandaise a montré qu’une campagne de
hôpital Georges Pompidou) ;
lutte contre l’usage abusif des antibiotiques, associée à d’autres
– les Observatoires régionaux du pneumocoque, au nombre de 21, mesures, pouvait avoir un impact positif et rapide sur le niveau de
organisés autour de Centres coordonnateurs régionaux ; résistance aux antibiotiques des pneumocoques.
– l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance Enfin, la prévention pourrait s’enrichir de certaines molécules,
bactérienne aux antibiotiques (ONERBA), qui participe à la comme le xylitol. Ce sucre de substitution du sucrose est utilisé dans
surveillance, notamment de la résistance, pour certaines infections la prévention des caries dentaires. Il peut inhiber la croissance de S.
communautaires graves conduisant à l’hospitalisation. [79] pneumoniae. Une expérimentation finlandaise a observé, dans un
L’adaptation des traitements probabilistes repose également sur la groupe d’enfant recevant de fortes doses de xylitol (cinq fois par
promotion du bon usage des antibiotiques. [90] Il a été ainsi démontré jour sous forme de chewing-gum, sirop ou tablette), une baisse de
d’une part que les prescriptions inappropriées d’antibiotiques lors l’apparition d’OMA et de l’utilisation d’antibiotiques.

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