Sécurité Sociale الضمان االجتماعي
DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL
NUMERO D'IMMATRICULATION
Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation
pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale
DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OU DE L'ORGANISME ASSIMILE
Numéro Employeur
L'employeur ou l'organisme assimilé soussigné (Nom, Prénom ou raison sociale)
Déclare que l'assuré désigné ci-dessous est embauché à compter du (date de recrutement)
En qualité de (profession ou situation de l'assuré)
Fait à : le :
Signature et Cachet
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE
Nom (1)
Prénom
Nom de l'époux /
Date de naissance
Jour Mois Année
Lieu de naissance
Commune de naissance
Wilaya de naissance (2)
Prénom du père
Nom de la Mère
Prénom de la mère
Sex Masculin - Féminin (3)
Situation de la famille Célibataire - Marié﴾e﴿ - Veuf(ve) - Séparé﴾e﴿ - Divorcé﴾e﴿ (3)
Nationalité
Adresse Complète
Code postal
1- Nom de jeune fille pour les femmes mariée. Imp. CNAS 06/2001-SECU 01
2- Si l'assuré est né à l'étranger, indiquez le pays de naissance.
3- Rayer la ou les mention(s) inutile(s).
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ENFANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE
AU SERVICE AFFILIATION
R
A DATE DE NAISSANCE
N NOM PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
01
01
03
04
05
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15
REMARQUE
¨ Inscrire ci-dessus, les enfants (légitimes ou recueillis) à la charges de l'assuré ou de son conjoint.
► Enfants âgés de moins de 18.
► Enfants âgés de 18 à 20 ans, lorsqu'ils sont en apprentissage ou scolarisés.
► Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant est infirme ou attient de maladie incurable.
► Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assuré.
¨ Pour l'assuré de sexe féminin, ses enfants doivent être inscrits dans le cas ou le père n'ouvre pas doit à
l'ensemble ou à une partie des prestations.
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT CADRE RESERVE
AU SERVICE AFFILIATION
R
A DATE DE NAISSANCE
N N O M (1) PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
80
81
82
83
1- Nom de jeune fille pour les femmes mariées.
REMARQUE
¨ Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui même assuré social, et il y a lieu de fournir dans
ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur l'honneur de non activité professionnelle.
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE
AU SERVICE AFFILIATION
R
A DATE DE NAISSANCE
N N O M (1) PRENOM Sex. P. Sit. Date blocage
G Jour Mois Année
80
81
82
83
DECLARATION DE L'ASSURE
L'assuré soussigné (Nom et Prénom de l'assuré).
Déclare que les informations figurent sur la présente demande d'affiliation sont exactes et complètes.
En outre, je m'engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation
familiale ou dans la situation socioprofessionnelle de l'un de mes ayants droit.. .
A: Tizi-Ouzou LE : 01/02/2019
Signature de l'assuré
CADRE RESERVE A LA CAISSE
VISA SERVICE IMMATRICULATION
Numéro acte de naissance
Assuré immatriculé provisoirement sous le numéro:
Sex
Situation de famille
et / ou affecté au :
Statut centre payeur
Date et signature,
Position
Nationalité
Numéro employeur
VISA SERVICE IMMATRICULATION
Date recrutement Immatriculation provisoire confirmée
Numéro subsistant Date et signature,
Caisse étrangère
Mode de paiement
Code banque ou C.C.P
VISA SERVICE IMMATRICULATION
Numéro de compte
Code mutuelle Assuré affilié le :
signature,
Numéro mutuelle
NOTICE EXPLICATIVE ACCUSE DE RECEPTION D'UNE
A) - Cette demande d'affiliation doit être obligatoirement DEMANDE D'AFFILIATION
accompagnée des pièces justificatives suivantes :
1. Une photocopie de la carte nationale d'immatriculation pour SECURITE SOCIALE
tout assuré déjà immatriculé à la sécurité sociale.
2. Un extrait d'acte de naissance délivré par la commune de Déposée par
naissance pour tout assuré non immatriculé à la sécurité sociale.
3. Unes fiche familiale ou individuelle d'état civil selon que Nom :
l'assuré est marié ou célibataire .
4. Une pièce justifiant la qualité d'ayant droit (kafala, Prénom :
attestation sur l'honneur légalisée par la Mairie,…)
pour toute personne à charge ne figurent pas sur la fiche d'état civil. Né( e) le :
B) - Joindre un formulaire de chaque barré pour le virement bancaire ou N° Immat :
postale des prestations.
AVERTISSEMENT Auprès de
A) - L'employeur ou l'organisme remplissant les obligations de l'employeur
doit, sous peine de sanctions prévues par la loi, adresser sous sa Cachet et signature
propre responsabilité et au plus tard dans les dix jours suivant le
recrutement, cette déclaration et demande d'affiliation dument visé à la Agence :
caisse de sécurité sociale dont il relève. Service :
B) - La loi puni quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse Date :
déclarations.
