LES EXTRACTIONS EN ODF

Introduction

Les extractions des dents  constituent  un volet important de la thérapeutique  orthodontique et

sont   dictées le plus souvent par des impératifs cliniques dont le plus fréquent est la
dysharmonie dentomaxillaire par manque de place. L’extraction est un acte irréversible, aux
conséquences graves, qui ne présente en  aucune façon une solution de facilité, qui complique
et bien souvent allonge le traitement, qui ne peut être envisagé qu’à la suite d’un
diagnostic  précis lui-même précédé d’un examen clinique et radiologique complet et après
s’être assuré de la compréhension et de la bonne coopération du patient pour le traitement odf.

HISTORIQUE

La controverse concernant les traitements orthodontiques avec ou sans extractions n’est pas
récente.
Au début du 20 siècle, ANGLE  préconisait un traitement  conservateur dans tous les cas .ses
arguments étaient basés sur la nature, hérédité, l’expansion des arcades  …
CASE, au contraire, pensait qu’à cause du processus d’évolution, de la variation des  régimes
alimentaires et d’autres changements, il n’ya  souvent plus assez de place pour toutes les dents
sur les maxillaires .il préconise donc des traitements avec  extractions chez les sujets
présentant de l’encombrement et un surplomb important.
Les idées d’ANGLE   paraissent dominer toute cette période.
Dans les années 50, à la suite d’une étude post- contention sur des patients traités sans
extractions, TWEED, un élève d’ANGLE, reprend plusieurs de ces cas et préconise des
extractions afin d’améliorer leur profil et d’éliminer l’encombrement.
Au milieu des années 80, les traitements avec extraction devinrent très populaires, notamment
avec  les techniques de BEGG et  JARABAK, et plus tard avec les techniques d’arc droit.
Plus récemment, de nombreuses études ont permis d’évaluer l’influence des extractions sur la
qualité de l’occlusion, les ATM, l’esthétique du profil et du sourire, les fonctions oro-faciales
et  la stabilité (DOBROCKY et SMITH  1989, HERSHEY1972, KOCH 1979, RAINS ET
NANDA 1982, TALASS ET BAKER 1987).
Au départ, seules les premières et les deuxièmes  prémolaires saines étaient extraites
.maintenant, il existe une stratégie dans le motif, le choix et le moment adéquats pour extraire
les dents, c’est pourquoi nous allons répondre à ces trois questions :   
Pourquoi extraire ?
Quoi extraire ?
Quand extraire ?

Pourquoi extraire  ?

Les indications thérapeutiques et les objectifs de traitement vont dépondre :

D’un examen clinique et radiologique minutieux
Des dysmorphoses associées
Du bilan dimensionnel
1.       Examen clinique et radiologique
         Bilan psychosocial
Un entretien avec le patient et ses parents (sauf patient adulte) permet de déterminer
le motif de consultation (esthétique, fonctionnel)  de se renseigner sur l’existence
 d’éventuels antécédents orthodontiques et surtout d’évaluer le degré de motivation du
patient.
         L’esthétique du profil
Il faut  avoir présent  à l’esprit qu’un profil rétursif  vieillit beaucoup plus vite qu’un
profil un peu protrusif, car le profil s’aplatit avec la croissance.  Il repose sur l’examen
clinique du patient et sur un examen photographique
         Le nez
C’est un facteur important à considérer dans le profil, sa proéminence peut conduire à
éviter  la réduction de la convexité pour éviter d’en accentuer son importance en fin
de traitement.
         la position de l’incisive inferieure
       Elle  est la clef du diagnostic et du plan de traitement en raison de son
influence. Sur          le tracé céphalométrique .le bord occlusal de l’incisive
inferieure devra se trouver en fin de traitement sur ou tout prés de la ligne  A-Pog
Comment utiliser la ligne A-Pog  pour le diagnostic ? Il faut répondre à six
questions
  L’alignement des dents inferieures déterminer-t-il une position des bords incisifs
inferieures trop en avant de la ligne A-Pog ?
  Le nivellement de la courbe de Spee à l’arcade inferieure amènera-t-il le bord
incisif des incisives inferieures trop en avant de la ligne A-Pog ?
  La correction des relations intermolaires  amènera-t-elle une perte d’ancrage telle
que les bords incisifs des incisives inferieures se trouvent trop en avant de la
ligne A-Pog ?
  Le remodelage du point A va-t-il changer la localisation de la ligne A-Pog et donner
comme résultat une position trop antérieure du bord incisif des incisives en
avant  de la ligne A-Pog ?
   La croissance ou la reposition de la mandibule pendant le traitement va-t-il
changer la position de la ligne A-Pog de façon à amener les bords incisifs en
avant de la ligne A-Pog ?
  La tendance naturelle héréditaire des dents   à migrer mésialement  va-t-elle
provoquer le placement des bords des incisives inferieures trop en avant de la
ligne A-
Pog ?                                                                                                                        
                                 &nbs p;           
                   Si la réponse à toutes  ces questions est non, il n’est pas nécessaire d’extraire ou
de faire du meulage proximal 
                   Si la réponse est oui, c’est une variété de cas à d’extraire.
         La typologie faciale
Critère céphalométrique de décision, on préférera éviter les extractions chez  les
patients hypodivergents, car elles vont dans le sens de la diminution de l’étage facial
inferieur, seuls les extractions monomaxillaires seront   acceptables pour corriger les
problèmes sagittaux de relation d’arcade.
         La DDM
Cet encombrement  est la différence entre l’espace nécessaire à un bon alignement
des dents (somme des diamètres mésio-distaux  des dix dents permanentes
antérieures) et l’espace disponible sur l’arcade (périmètre mesuré de point de
contact, en point  entre les faces mésiales des premières molaires), si la différence
est supérieure à  7 mm au maxillaire et 5 mm à la mandibule  ,il est probable que les
extractions seront nécessaires ,surtout si les incisives sont en avant et qu’il faudra les
repotionner sur l’arcade ce qui va diminuer encore plus l’espace disponible.
Si la différence entre les deux valeurs est très élevée (plus de 15mm) elle va
déterminer le nombre de dents à extraire (2, 4, 6, ou8 dent)
         Décalage antéro-postérieur des arcades sans DDM
Les dents sont bien alignées au niveau de chaque arcade. Les extractions se feront
au niveau de l’arcade située le plus en avant :
Au maxillaire pour classe 2
A la mandibule pour la classe 3
         Les cas ou les motifs sont endodontiques 
 Dents cariées, délabrées, fracturées qui seront extraites de préférence à des dents
saines, même si les extractions prolongent et compliquent le traitement.  
         Les cas d’étiologie parodontologique
         Les cas de problèmes de symétrie afin de rétablir l’harmonie du sourire
         Le cas de dysharmonie centodentaire (DDD)
Lorsqu’il y a disproportion entre les dents d’une même arcade ou entre les deux
arcades.
         La stratégie
Dans le temps  peut conduire à extraire d’abord au maxillaire et envisager
éventuellement de reconsidérer le problème de la dysharmonie à la mandibule
après la croissance pour préférer extraire une dent de sagesse inferieure plutôt
qu’une prémolaire. Dans certains cas limites, l’attentisme peut éviter une erreur
d’appréciation de la dysharmonie de longueur  arcade-dent .on peut regretter
d’avoir supprimé deux prémolaires devant l’obligation d’extraire malgré tout les
dents de sagesse.

Quand extraire  ?

Dents temporaires :
Les extractions des dents permanentes peuvent intervenir dès l’âge de 9 à 11 ans à titre
préventif,  concernent principalement les premières ou deuxièmes prémolaires et interviennent
dans les dernières étapes des extractions pilotées .elles constituent un moyen thérapeutique  et
prophylactique utilisé lors d’un diagnostic de DDM avec macrodontie relative (et classes 1
dentaire et squelettique) qui intéresse à la fois les dents déciduales et les dents définitives.
Elles consistent à extraire au bon moment et d’après un plan bien défini, d’une part certaines
dents temporaires, d’autres part, les 4  premières  prémolaires, facilitant ainsi le contrôle de
l’éruption des dents définitives. En fonction des différentes modalités thérapeutiques
de HOTZ   ET DE TWEED, les séquences des extractions varient.  

METHODE   DE HOTZ

C’est la méthode la plus classique et la plus souvent indiquée .les séquences sont :
Extraction des canines déciduales vers 8 ans (alignement spontané et rapide des incisives).
Extraction des premières  molaires déciduales 6 mois pus tard, ce qui accélère l’évolution
des  premières prémolaires sous-jacentes .auparavant, on s’assure que la formation radiculaire
des premières prémolaires ait au moins atteint la moitié de sa longueur.
Extraction des 1 prémolaires  dés leur apparition sur l’arcade ou germectomies de celles-ci, ce
qui permet l’évolution distale des canines.
DDM TRES MARQUEE
Chute spontanée des canines déciduales ou d’une seules avec déviation du centre inter-incisif.
Récession gingivale incisive et/ou linguo-position  des incisives latérales.

METHODE DE TWEED
Inversion de la  séquence classique canines déciduales puis premières molaires déciduales :
Extraction des premiers molaires déciduales vers 8 ans .l’objectif est de favoriser l’éruption
précoce des 1 prémolaires pour qu’elles soient extraites plus facilement.
Extraction des 1premolaires ,4 à 10 mois plus tard. Elles peuvent êtres extraites
simultanément avec les canines déciduales.

Dents permanentes :
Les extractions a but orthodontique peuvent  se faire jusqu’à un âge adulte avancé si
l’indication est posée.
C’est au moment de l’adolescence que se pose l’opportunité de faire ou non la germectomie
des dents de sagesse avant ou dès l’apparition des malpositions celle-ci sont observées au
niveau antérieur des deux attitudes s’opposent à ce propos :  
Pour les uns, les dents de sagesse doivent être extraites  à l’état de germe dès l’éruption des
deux tiers  de la racine, deux ans environ avant leur éruption.
Ainsi  pour CHATEAU et RICKETTS, les dents de sagesse ont une force éruptive
responsable de l’encombrement antérieur  de l’arcade.
Pour VEGO, la germectomie des dents de sagesse est un procédé  prophylactique contre
l’encombrement dentaire.
Pour d’autres auteurs comme BROADBENT, les dents de sagesse jouent un rôle insignifiant,
ainsi que pourBJORK  qui incrimine la croissance mandibulaire plus tardive  que celle du
maxillaire dans la responsabilité de cet encombrement antérieur.

QUOI EXTRAIRE ?

En orthodontie, toutes les dents permanentes peuvent être extraites à des fins  thérapeutiques
après indication du bilan dimensionnel et examen clinique.
Un bilan radiologique complet est nécessaire pour  détecter toute éventuelle anomalie dentaire
ou agénésie (absence de germe) qui pourrait modifier notre choix de dent à extraire.

Les extractions des quatre premières prémolaires

Elles sont faites en cas d’encombrement dentaire antérieur important et de rapports
squelettiques normaux.
Elles permettent d’obtenir une occlusion finale idéale de classe 1 molaire et canine avec un
recul des incisives bien maitrisé.
Elle peut permettre de lever l’obstacle à l’éruption d’une dent comme la  canine  par exemple
ou peut être l’aboutissement d’extractions programmées dès  l’âge de 9 ans.

L’extraction des quatre deuxièmes prémolaires

Le choix se portera sur ces dents
Si la DDM n’est pas très importante,
Si le patient présente un profil concave  ou droit que l’on veut éviter d’aplatir.
S’il y a une supraclusie antérieure, pour maintenir la dimension verticale ; 
Si ces prémolaires évoluent hors des arcades dentaires pour manque de place (cote palatin ou
lingual).

L’extraction des prémolaires supérieures seule

Elle peut se faire en cas de décalage pur  de classe 2 :
Le maxillaire est en avant par rapport à la mandibule, sans DDM et de préférence avec des
diastèmes inter-incisifs car le périmètre de l’arcade mandibulaire a tendance   à diminuer avec
l’âge comme l’a démontré  MOORREES.
Cette extraction va permettre surtout d’améliorer un profil trop convexe  par recul maximum
du groupe incisivo-canin, des lèvres et du point A de Downs.
Pour  E.lejoyeux  avec l’extraction monomaxillaire de prémolaires  s‘installe une
malocclusion thérapeutique à la suite de la perturbation générale de l’arcade mais qui
représente un compromis utile simple et acceptable.   

L’extraction des deuxièmes prémolaires inferieures seules

Elle rare, sauf dans certaines classes 3 d’angle ou les rapports dentaires obtenus ne sont pas
tres bon.  Il   est préférable d’extraire les premières molaires, ce qui permet d’obtenir une
meilleure  occlusion.
Dans le cas de classe 2ou de classe 1, il est contre- indiqué d’extraire uniquement les
prémolaires inferieures  car on risque d’augmenter et d’aggraver le surplomb incisif (over jet)
mais on peut les extraire  pour   débloquer les 15-25 incluses en évitant la germectomie de
celle-ci (qui est un acte chirurgical).
Combinaison d’extraction entre premières et deuxièmes prémolaires, Elle est possible dans
certain cas : decalagedeclasse2 ou classe 3, canine asymétriques, agénésies ….

Extraction des molaires

L’extraction des quatre premières molaires saines :

Elle  a été souvent préconisée dans les cas de face longue, de convexité importante, d’hyper
divergence, de DDM postérieure.
L’expérience  de nombreux auteur a montré que ses effets sur la croissance sont réels mais
utopiques .la diminution souhaitée de la dimension verticale est très négligeable par rapport
au sacrifice consenti.
Après l’extraction des premières molaires, les deuxièmes molaires se versent horizontalement
en provoquant des prématurités.
De plus ce choix ne peut se faire qu’à condition de s’assurer que les germes des prémolaires et
des dents de sagesse existent, mais si les premières molaires sont cariées, délabrées,
impossibles à traiter, elles sont sacrifiées à la place de prémolaires saines.

L’extraction des deuxièmes molaires  :

Elle est exceptionnelle pour raison orthodontique sauf dans les cas suivants :
DDM postérieure ;
Elles sont cariées ;
Da classe 3 ;
Si le traitement nécessite le recul des premières molaires, il faut s’assurer auparavant  que les
dents  de sagesse existent radiologiquement et qu’elles pourront supplées à l’extraction de ces
dents.
En cas de pathologie.

L’extraction des troisièmes molaires :

Elle sera faite dans un but préventif. La germectomie, a lieu vers l’âge de 15ans  (les deux
racines sont édifiées) ou en cas de DDM postérieure évaluée.
La mesure de la place disponible pour la troisième molaire été évaluée par TURLEY sur un
cliché téléradiographique de profil  entre le point Xi de RICKETTS qui représente le centre
de la branche montante et le bord distal de la deuxième molaire.
Si cette distence est inferieure à 20mm chez l’adolescent , la probabilité d’éruption est faible
et la dent de sagesse restera incluse .
Si elle est de 25 mm, l’éruption de la dent de sagesse se fera sans que celle-ci puisse parvenir
à une occlusion correcte.
Si elle est supérieure à 30 mm, l’éruption se fera en bonne occlusion.
Si  il y a absence de DDM postérieure et que les prémolaires ont été extraites, il est préférable
de conserver la dent de sagesse.
Si la DDM est limité sans extraction de prémolaires et que l’orientation de la troisième
molaire  est défavorable donc en faveur d’une inclusion, l’indication de germectomie est
également posée.
En cas d’encombrement incisif postorthodontique, l’extraction des dents de sagesse
ne  permet pas la correction spontanée antérieure et n’apporte aucun  gain de place.

L’EXTRACTION DES INCISIVES

En raison de leur rôle esthétique et fonctionnel, les dents du secteur  antérieur ne sont

concernées par les extractions qu’exceptionnellement.

Les incisives centrales supérieures

Elles seront extraites :

Encas d’inclusion haute ou de position horizontale avec impossibilité de traitement
chirurgico-orthodontique de désinclusion ;
En cas de dents malformées, géminées, présentant une coudure entre couronne et racine ;
En cas de fracture radiculaire .

Les incisives latérales supérieures

Elles peuvent être extraites en cas d’anomalie de  forme unilatérale (grain de riz) ou agénésie
de la dent.

Les incisives inferieures

L’extraction d’une incisive est une solution de compromis réservée aux adultes  lorsque le
manque de place est très faible (3à5mm) et se manifeste par un chevauchement incisif le plus
souvent post-pubertaire, avec une occlusion molaire et canine parfaite dans les secteurs
latéraux (canine et molaire en classe 1) .
Il existe une autre indication parodontale d’extraction de incisive centrale ou latérale par
absence de gencive attachée .l’amincissement de l’os alvéolaire vestibulaire contre-indique
l’extraction des prémolaires à la place de ces incisives et surtout, leur déplacement à travers
un support parodontal très affaibli.

L’extraction des canines

En odf, elle est contre –indiquée : les canines, dents du sourire et de la formation optimum, ne
doivent pas être extraites quelle que soit leur position ectopique sur l’arcade, vestibulaire ou
platine même si la latérale supérieure est au contact de la première prémolaire. Cependant
nous avons observé des cas d’extraction chez les adultes présentant une occlusion parfaite
avec apparition tardive des 13-23 dans le vestibule.
L’extraction d’une ou deux dent canines va entrainer un affaissement cutané, une altération du
sourire et de l’esthétique et va compliquer considérablement  le travail de l’orthodontiste qui
devra palier la fonction canine par fonction de groupe plus difficile à obtenir  pour les
excursions mandibulaires latérales.

Les extractions asymétriques

Elles seront à éviter elles entrainent une déviation des médianes .si elles sont pratiquées du
même cote en haut et en bas, un sourire de travers très inesthétique va donner l’apparence
d’une latérognathie qui n’hésite pas.

Conclusion

   Les indications d’extraction en ODF sont réelles mais ne doivent pas être systématisées.
   Elles ne seront posées qu'après un diagnostic minutieux et devront automatiquement être
Suivies d’un appareillage afin d’obtenir des résultats occlusaux satisfaisants et stables car
La santé de l’appareil stomatognathique dépend de la fonction occlusale et notamment des
rapports de Classe I molaire et canine.
La nécessité d’une relation de confiance et de compréhension entre praticien-patient sera
Nécessaire afin de faire passer le message "extraction" comme l’outil indispensable à un
nouvel équilibre.