Alejandro Ernesto Lorenzo
Hidalgo.
Especialista en Medicina
Interna
Infecciones
Respiratoria
s Bajas
Bronquitis aguda
Es una inflamación aguda y difusa de las vías
aéreas que se manifiesta por tos seca o con
expectoración mucosa o mucopurulenta
Ocasionalmente pueden asociársele signos de
obstrucción bronquial (estertores roncos y
sibilancias), y es una acompañante muy frecuente
o secuela de muchas afecciones de la nariz y
garganta
A menudo es de naturaleza purulenta y puede
constituir una forma grave de infección viral
respiratoria, de duración breve.
CLASIFICACIÓN
ETIOLÓGICA
• Primaria • Secundaria:
Muy rara, no existe Es más frecuente. La bronquitis
ninguna lesión aguda aparece como una
respiratoria extensión de un proceso
previa primario de la nariz, faringe,
laringe o tráquea, en pacientes
con una EPOC, una
bronquiectasia o la complicación
de una enfermedad infecciosa
genera
LAS PRINCIPALES CAUSAS
DE BRONQUITIS AGUDA
SON
• Infecciosas: • Irritación • Inflamación
• Viral
• Bacterina
bronquial
• Agentes físicos
• Químicos
inmunológica.
CUADRO CLÍNICO
Fiebre: Por lo general leve o inexistente; si se
1 eleva por encima de 38,3 ºC hay que sospechar
una traqueobronquitis purulenta o una
Comienza con manifestaciones clínicas neumonía
generales: fiebre, cosquilleo
retroesternal y malestar general.
Tos: Al principio es improductiva y luego se
2 acompaña de una expectoración mucosa o
mucopurulenta.
Expectoración: Generalmente mucosa;
cuando se convierte en mucopurulenta o
3 purulenta se debe pensar en bronquitis
crónica
4 Examen físico: Se puede encontrar
estertores roncos y sibilantes.
Exámenes complementarios
Hemograma: Eritrosedimentación Esputo: Esputo citológico Rx de tórax
El número de Está normal o La bronquitis aguda La bronquitis
BAAR en forma
leucocitos puede puede ser una aguda suele tener
ligeramente directa y por cultivo,
forma de
ser normal y el bacteriológico poca repercusión
acelerada presentación del
o estar con antibiograma. radiológica
cáncer del pulmón
aumentado.
1
Bronconeumonía.
Neumonía.
Complicaci 3
ones
Bronquitis capilar.
‒ Fallo ventilatorio.
La bronquitis aguda es una enfermedad
Hipoxemia (insuficiencia respiratoria
autolimitada y tolerable, en la que por lo
general ocurren complicaciones solo en
aguda).
pacientes con una EPOC de base
TRATAMIENTO
LNo fumar.
‒ Ingerir abundantes líquidos. Los antimicrobianos no se deben emplear si
‒ Medidas antitérmicas de ser necesario. no existe evidencia de infección bacteriana.
1 ‒ Mucolíticos para favorecer la
expectoración.
‒ Fluidificantes de las secreciones:
3 Las primeras causas de bronquitis son
virales. Cuando se sospeche de infección
bacteriana, entonces estarán indicados.
inhalaciones con vapores de agua, aerosoles
con suero fisiológico.
Los broncodilatadores como salbutamol,
2 4
Si la tos es muy molesta y no es terbutalina se usan cuando hay
productiva, se evaluarán los antitusígenos obstrucción.
‒ Los esteroides es una opción para los
pacientes que no mejoren con β-2 agonista.
Bronquiolit
is
BRONQUIOLITIS:
Es una enfermedad obstructiva
pulmonar en la que predomina la
inflamación, sobre todo a nivel de los
bronquíolos respiratorios.
La bronquiolitis es simple cuando se
produce un infiltrado inflamatorio
agudo o crónico en la pared
bronquiolar
En la bronquiolitis obliterante se
añade una fibrosis intraluminal, a
veces muy importante, que puede
producir una obliteración completa de
la luz de la vía aérea
Etiologí
Bronquiolitis en relación con humos y
a
gases tóxicos
La exposición aguda al tabaco o altas
concentraciones de NO2, SO2 y otros gases puede
inducir bronquiolitis asociada a obstrucción grave al
flujo aéreo.
Bronquiolitis aguda
infecciosa
• La infección vírica de los bronquíolos puede
producir enfermedad importante, sobre todo en
menores de 3 años.
• >50% de los casos por VRS.
• El resto se deben a otros virus (rinovirus,
metaneumovirus, bocavirus, virus parainfluenza y
adenovirus
Etiologí
Bronquiolitis asociada con
Conjuntivopatías a
La bronquiolitis, obliterante o no, puede complicar
varias enfermedades de este grupo, sobre todo la
artritis reumatoide.
Bronquiolitis obliterante
postrasplante.
• Es una complicación sobre todo del trasplante
pulmonar, cardiopulmonar o de médula ósea.
• Aparece meses o años después de la intervención y
se manifiesta como disnea progresiva.
Etiologí
a idiopática
Bronquiolitis
La bronquiolitis obliterante idiopática suele
cursar con disnea progresiva y tos seca asociada a un
deterioro rápido y progresivo de la función pulmonar
Panbronquiolitis difusa
• Enfermedad de etiopatogenia desconocida.
• Aparece inflamación crónica difusa de bronquíolos
respiratorios con obstrucción secundaria
Fisiopatolog
ía
1 2 3
La obstrucción resultante Existe hipoxemia por
Inflamación, edema,
genera un efecto válvula alteración de la
aumento de producción
(entra aire que no puede relación
de mucosidad y necrosis
salir) e induce un ventilación/
de células epiteliales
atrapamiento precoz e perfusión, y en casos
pulmonares que dan
hiperinsuflación, pudiendo
lugar a la obstrucción de graves insuficiencia
provocar atelectasias
vía aérea pequeña. respiratoria.
(colapso alveolar)
Clínica y exploración física
01
Tras una infección leve de vías respiratorias superiores, con
mucosidad nasal y estornudos, falta de apetito y fiebre
02
A los pocos días dificultad respiratoria progresiva y tos sibilante
paroxística, fatiga e irritabilidad, y dificultad para la alimentación
03.
• Taquipnea e hiperinsuflación torácica, espiración alargada, tiraje
subcostal e intercostal, aleteo nasal y/o cianosis.
• A la auscultación, estertores finos, subcrepitantes y sibilancias
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y NO
se deben hacer pruebas
complementarias de forma
rutinaria
NO se debe realizar radiografía
de tórax de rutina, que muestra
hiperinsuflación (costillas
horizontales con aplanamiento Se puede demostrar la
del diafragma) existencia del antígeno del VRS
(y
de algunos otros virus) en las
secreciones nasofaríngeas
mediante técnicas de
Tratamiento
01.
Se basa en mantener un
02. 03.
Algunos estudios han demostrado la
NO están indicados los
estado adecuado de nutrición, eficacia dudosa de los
antibióticos (salvo
oxigenación y soporte broncodilatadores en pacientes
sobreinfección
respiratorio puntuales; en líneas
bacteriana), tampoco los generales, si responden se siguen
corticoides (no producen utilizando. Los mismos resultados
beneficio). variables se han encontrado con la
Deben evitarse los sedantes adrenalina
nebulizada o las nebulizaciones de
suero salino hipertónico
Neumonías
Neumonías:
La neumonía es un tipo de enfermedad
respiratoria que afecta directamente a los
pulmones.
Epidemiología:
La neumonía ataca mayormente a Otros factores predisponentes son
pacientes en los extremos de las la estación del año, los hábitos de
edades, es decir, a niños y vida y el terreno alérgico e
ancianos inmunológico del afectado
Según la Organización Mundial de la Con una letalidad promedio del 14 %,
Salud, el 33 % de los fallecimientos en siendo en pacientes ambulatorios
el mundo son producidos por causas menor que el 1 %; en ancianos, que el
infecciosas y solo la neumonía causa 4 18 %; y en los internados en la unidad
millones de muertes anuales en base a de cuidados intensivos, hasta un 40 %
una importante tasa de letalidad
Clasificación. Según su
procedencia
Adquiridas en la
comunidad o
extrahospitalarias (NAC):
• Típica (neumococo, Haemophilus).
• Atípica (virales, clamidia,
legionela y micoplasma).
- Intrahospitalarias (NIH)
o asociadas a servicios
sanitarios (NASS):
Suelen ser más severas, ya que los
mecanismos de defensa del huésped
pueden estar afectados y los
microorganismos que las producen
CLASIFICACIÓN.
SEGÚN LA CAUSA
Tuberculosas
Mycobacterium Tuberculosis
No tuberculosas
• Virales
⚬ (sincicial, adenovirus, virus parainfluenza,
Coronavirus).
• Bacterianas:
⚬ Grampositivas (neumococo y estafilococo).
⚬ Gramnegativas (Klebsiella y Pseudomonas).
• Hongos (Moniliella y Histoplasma).
• Protozoos (Histoplasma).
• Aspirativas (kerosene e hidrocarburo).
• Mycoplasma pneumoniae (Rickettsia y Coxiella burnetti)
DESDE EL PUNTO DE
VISTA
ANATOMOCLÍNICO
Lobar (Prototipo
neumocócica:
Es un tipo de neumonía que afecta a
uno o más lóbulos pulmonares,
caracterizado por la inflamación y
consolidación del tejido afectado.
Lóbulos diseminados (Prototipo
estafi locócica)
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Intersticial
se refiere a algo que se
encuentra en los espacios o
intersticios entre células,
tejidos o estructuras
Patogenia
Vía de llegada Factores que
de los protegen el
gérmenes al pulmón:
pulmón
Su transmisión es
: Reflejos epiglótico y
tusígeno, moco, así como
variable, esta puede ser fagocitos mononucleares
por vía aérea al inhalar el Si fallan estos
virus o la bacteria mecanismos se activan
causante mediante mediadores químicos de
gotículas producidas por la inflamación mediados
estornudos, tosidos o por citoquinas;
mediante la sangre. produciéndose edema y
hemorragia con
congestión
Cuadro Clínico
2
Inspección: se corrobora aleteo
nasal, cianosis, tiraje,
1 disminución de la expansibilidad
torácica y polipnea
Palpación: la disminución de la
expansibilidad torácica,
Tos con expectoración
vibraciones vocales aumentadas
herrumbrosa, disnea, punta de 3
costado, fiebre, escalofríos,
postración, confusión
Percusión, matidez de la zona
(especialmente en adultos
afectada
mayores), sudoración excesiva y Auscultación, murmullo
piel pegajosa vesicular disminuido y
crepitantes en la zona afecta.
También pueden aparecer
pectoriloquia, broncofonía y
soplo tubárico.
COMPLEMENTARIOS. SANGRE
Hemograma Eritrosedimentaci Hemocultivo.
Leucocitosis con ón
Acelerada permite identificar el
desviación a la izquierda agente causal
COMPLEMENTARIOS. IMAGEN
Rx de tórax TAC de
Una opacidad en velo
Pulmón
difusa, que rápidamente
aumenta en densidad y se
extiende adoptando en
ocasiones una forma
triangular con
base hacia la periferia
Complicacion
es
Intrapulmonares: pleuresía, empiema,
atelectasia, neumonía necrotizante, fistula
broncopulmonar, derrame pleural
paraneumonicol, absceso pulmonar,
pioneumotorax y neumotórax.
Extrapulmonares: meningitis,
encefalitis, endocarditis,
pericarditis, nefritis y artritis.
Otras: insuficiencia cardiaca, dilatación
gástrica, ileoparalítico, trastornos del medio
interno, acidosis respiratoria, flebotrombosis,
fallo miocárdico y recurrencia.
Criterios de gravedad de una neumonía
adquirida en la comunidad
3
1 2 • Anemia.
• Bacteriemia o afectación
• Trastornos de la conciencia metástasica.
• Comorbilidades: pacientes de reciente aparición. • Cavitación pulmonar.
con cáncer, alcohólicos, • Los que debutan con ictero. • Sospecha de aspiración.
• Frecuencia respiratoria >30 • Presentación inicial muy grave.
diabéticos, gérmenes con
resp/min. • Motivos sociales.
gran virulencia. •
• Relación entre presión Motivos psiquiátricos.
• Presencia de shock séptico. • Derrame pleural significativo.
parcial arterial de oxígeno y
• Afectación de más de un • Leucopenia o leucocitosis
fracción de oxígeno
lóbulo inspirada (PaO2/FiO2 ) <300.
• Presión sistólica <90 mm Hg y
• Insuficiencia respiratoria diastólica <60 mm Hg.
• Nitrógeno ureico mayor de 20
mm Hg. -
• Hipoalbuminemia.
Índices pronósticos más
usados para la
neumonía adquirida en
la comunidad
Confusión:
Presión Arterial Sistólica:
0 puntos: Presión arterial sistólica
0 puntos: Orientado.
≥ 90 mmHg.
1 punto:
1 punto: Presión arterial sistólica
Desorientado.
Urea (Nitrógeno ureico en < 90 mmHg.
sangre):
Edad:
0 puntos: Urea < 7 mmol/L.
0 puntos: Edad < 65
1 punto: Urea 7-19,9 mmol/L.
años.
2 puntos: Urea ≥ 20 mmol/L.
Frecuencia Respiratoria: 1 punto: Edad ≥ 65
0 puntos: Frecuencia respiratoria años.
≤ 29 respiraciones por minuto.
1 punto: Frecuencia respiratoria ≥
30 respiraciones por minuto.
La interpretación es la siguiente:
0-1 punto: Riesgo bajo (tratamiento ambulatorio).
2 puntos: Considerar la posibilidad de ingreso
hospitalario.
Fine o PSI (pneumonia severity
index
Agregar un subtítulo
Los criterios de
1 ingresos:
2 3
- Gravedad de la neumonía
Presencia de adquirida en la comunidad.
comorbilidades: Sospecha de aspiración.
- Falta de respuesta a
• Enfermedad pulmonar - Presentación inicial muy
antibiótico.
obstructiva crónica. grave.
• Insuficiencia cardiaca.
- Cavitación pulmonar.
- Dudas de
• Cirrosis hepática. cumplimentación.
• Insuficiencia renal crónica.
- Motivos sociales.
• Diabetes mellitus.
.• Inmunodepresión
- Motivos psiquiátricos.
Tratamiento:
Px< 65 años sin comorbilidades: Px que requieren ingreso hospitalario pero
• Tratamiento Ambulatorio
no en salas de cuidados intensivos:
• Monoterapia: betalactámicos
• Terapia combinada:
1 3
⚬ Amoxicilina 1gr cda 8 horas
⚬ Amxicilina/Ácido Clavulánico 875/125 ⚬ Betalactámico AE + Macrólido
cada 8-12hrs ⚬ Ceftriaxona 1-2gr IV cada12-
• Alternativa: Fluoroquinolonas 24horas + 500mgIV c/24horas
⚬ Levofloxacina 750mg cda/24hrs • En alergias: Fluoroquinolonas
⚬ Moxifloxacina 400mg cda/24hrs
Px> 65 años o con comorbilidades. Sin
2 4
criterios de ingreso hospitalario. Px con criterios de ingresos en cuidados
• Terapias combinadas intesivos:
Betalactámico+macrólido A/Ac Betalactámico de AE+ Macrólido o
Clavulánico + Azitro 500 mg 1er día Fluroquinolonas
continuar 250 mg/12 hrs x 4 días
• Monoterapia: Fluoroquinolonas
Tratamiento
:• P. Areuginosa
• Meropenen
• Piperizilina/Tazo
• Imipenen
• SARM
vancomicina
Linezolid
Tratamiento
Neumonía
Nosocomiales:
• Nosocomiales clásicas
• Asociadas a ventilación
mecánica
• Asociadas a cuidados de la
salud
Tratamiento Empírico en pacientes sin Pacientes con riesgo de infección por
riesgo de infección: superbacterias:
• Ceftriaxona 2gr IV • Antipsedumonas
• Levofloxacina 750mg IV ⚬ (Ceftazidima/avibactam 2.5gr IV
• A/Ac Clav 1.2gr c/8 horas c/8h
⚬ Meropenem 1gr c/8h
⚬ Piperazilina/Tazobactam 4.5Gr
