NEUMONIA AGUDA
DOCENTE: DRA GEIDI CACEDA
Epidemiologia
• En el Perú, hasta la SE 14-2023 se han notificado 4254 episodios de neumonía.
• En el 2023 en el mismo periodo, se notificó 310 episodios de neumonía en menores
de 5 años. lo que representan un 2,24% más de lo reportado en el 2022
• Se notificaron 7790 episodios de neumonía, con una razón de 19 episodios por
cada 10000 mayores de 60 años; lo que representa un 21,23% más de lo notificado
en el 2022
• Asimismo, del total de defunciones por neumonía en menores de 5 años
reportadas, 08 defunciones pertenecen al departamento de Loreto, seguidos de
Ucayali e Ica, que reportaron 04 defunciones cada uno. En los adultos mayores, el
departamento de Lima notificó 197 defunciones, seguido de los departamentos de
Arequipa (86 defunciones), Ica (55 defunciones) y Cusco (47 defunciones)
• Afecta a 4 millones de personas al año en EEUU.
• La mayoria de pacientes se trata de forma ambulatoria.
• >50% no se establecen las causas especifica.
• Los virus pueden causar el 18% de los casos.
• 10 a 15 % de los casos con causados por una combinación de microorganismos
típicos y a típicos
Fisiopatología
• Los principales mecanismos
fisiopatológicos en el desarrollo de
neumonía son: la aspiración, inhalación,
Propagación hematógena y contigüidad
• Las fibrosas y cornetes, ramificaciones del
árbol traqueo bronquial, mecanismos de
eliminación o limpieza mucociliar, factores
anti-bacterianos locales, reflejo nauseoso y
el tusigeno y la Flora normal de la
orofaringe.
• Cuando se vencen estas barrera, los
macrófagos alveolares y las proteínas A y
D de la sustancia tensoactiva son los
responsables de la respuesta inflamatoria.
• Histopatológicamente la neumonía pasa
por tres estadios
– hepatización roja,
– hepatización gris
– Fase de resolución
Definición
• Infección aguda del parénquima pulmonar que ocurre fuera del
hospital o hasta 48-72 horas de una hospitalización, con un
cuadro clínico sugestivo e infiltrados en la radiografía de tórax y
con duración total <7-14 d.
• Clásicamente tenemos los siguientes tipos de neumonía:
Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC).
Neumonía nosocomial (NN).
Asociada al uso de ventilación mecánica (NAV) y
Actualmente la aparición de agentes patógenos resistentes a
múltiples fármacos (RMF) que en épocas pasadas eran solo de
origen hospitalario ha dado origen a una nueva clase de
Neumonía, la Neumonía asociada al cuidado en salud (NACS).
Presentación Clínica
Cuadro típico.
El paciente presenta un cuadro
clínico de inicio agudo de tos
productiva, fiebre y disnea.
Frecuentemente, en la auscultación
se encuentran signos de
consolidación del parénquima
pulmonar.
Los principales agentes etiológicos
son Streptococcus pneumoniae —el
más frecuente—, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus y
Moraxella Neisseria? catarrhalis.
Presentación
Clínica
Cuadro atípico.
El paciente presenta un
cuadro clínico de inicio
insidioso (días a semanas)
de tos, fiebre y disnea.
Frecuentemente se
acompaña de síntomas
extrapulmonares, como
cefalea, malestar general y
diarrea.
Tienen aspecto menos
tóxico que en la
presentación típica.
Diagnostico
El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos
principales:
1) confirmar que el parénquima pulmonar está
afectado y en este caso la extensión de la lesión
(radiografía de tórax),
2) identificar al agente etiológico (exámenes
microbiológicos y serológicos), y
3) evaluar el estado general del enfermo (laboratorio
en general y análisis de sangre).
El número y el tipo de estudios complementarios a
practicar dependerán del estado general del paciente.
El Diagnóstico clínico.
Tiene una sensibilidad y especificidad
de 58 y 67% respectivamente.
Manifestaciones clínicas:
Síntomas de infección respiratoria de
evolución aguda:
- Fiebre o hipotermia
- Escalofrío y/o diaforesis
- Tos con o sin expectoración (aumento
en el tosedor crónico)
- Dolor torácico, generalmente
pleurítico
- Disnea (aumento si era ya estaba
presente)
- Signos de consolidación o estertores
(si no hay signos claros de
consolidación siempre se requiere
confirmación radiográfica),
Los signos radiográficos
Sirven de información primaria y
pueden incluir indicadores de
mayor gravedad (ej., cavitación,
compromiso multilobular).
En ocasiones indican un posible
microorganismo causal.
Por ejemplo, una cavidad en el
lóbulo superior sugiere
tuberculosis.
En pacientes
inmunocomprometidos,
deshidratados la radiografía de
tórax puede ser normal en la
primera fase de la NAC.
La tomografía
Es útil cuando se
sospecha una
causa secundaria
de neumonía o de
neumonía
recurrente como por
ejemplo neumonía
posobstructiva
causada por un
tumor o un cuerpo
extraño.
EXAMENES DE LABORATORIO
• Tinción de Gram y cultivo de esputo: A veces se aísla S.
pneumoniae, S. aureus y bacterias gramnegativas.
• Hemocultivos:Tienen un índice de confirmación
diagnóstica antes de la antibioticoterapia, de sólo 5 a 14%.
El germen aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae
• Pruebas antigénicas :Neumococo: sensibilidad = 80 y
especificidad = >90%. Falsos positivos en muestras de
niños colonizados.
• Métodos serológicos:Se considera positivo un
incremento de 4 veces en la concentración de anticuerpos
IgM específicos entre la muestra de fase aguda y la de la
convalecencia, confirma el diagnóstico
• Biomarcadores
Proteína C reactiva.
Procalcitonina.
Clasificación por Gravedad
• Una vez confirmado el diagnostico de Neumonía adquirida
en la comunidad.
• Se debe tomar algunas decisiones clínicas para clasificar
la neumonía de una forma operativa que permita definir el
manejo empírico del paciente; estos criterios pueden
responder las siguientes inquietudes:
1. ¿Es una neumonía Grave?
2. ¿Debe ser Hospitalizada o puede tratarse
ambulatoriamente?
3. Si se hospitaliza ¿debe ser manejado en cuidados
intensivos?
1. ¿ES UNA NEUMONÍA GRAVE?
El CURB-65 es una escala de predicción de mortalidad
utilizada en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad . Está avalada por la British Thoracic Society
para la valoración de la severidad de la neumonía.
Confusión
Urea: mayor a 7 mmol/l o BUN mayor a 19
Respiración: Frecuencia mayor a 30 respiraciones
por minuto
Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica menor
a 90 mmHg o diastólica menor a 60 mmHg
Edad mayor a 65 años.
La British Thoracic Society (BTS)
confeccionó con cuatro variables y la
edad la escala CURB-65
2. ¿Debe ser Hospitalizada o puede
tratarse ambulatoriamente?
A continuación se mencionan los criterios
que permiten definir si el paciente puede
manejarse en el domicilio o es necesario
hospitalizarlo.
Pneumonia Severity Index (PSI) o índice de
severidad de la neumonía elaborada por
Fine
Criterios de Hospitalización
• En general se considera que: la escala
PSI de Fine et al es más útil para detectar
pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y
así decidir tratamiento domiciliario) y la de
CURB-65 los de riesgo más elevado (y así
decidir su ingreso hospitalario).
SI SE HOSPITALIZA ¿DEBE SER MANEJADO EN CUIDADOS
INTENSIVOS?
• Estas dos escalas no son las más indicadas para establecer los
criterios de gravedad e indicación de ingreso en UCI.
• Aunque éste, se puede indicar con una puntuación mayor de 3 en la
escala CURB-65,
• Para ello recomendamos los criterios ATS/IDSA (American Thoracic
Society-Infectious Diseases Society of America) de 2007 de ingreso
del paciente en UCI en la NAC grave.
• Además, la existencia de valores de lactato > 3 mmol/l o 24 mg/dl
nos obligaría en un paciente con NAC a presumir una hipoperfusión
tisular y la condición de sepsis grave o shock séptico que podemos
interpretar como otro criterio de gravedad.
:
Criterios de ingreso a UCI
Medidas generales de soporte del
paciente con NAC grave
• Oxigenoterapia
• Ventilación mecánica no
invasiva
• Ventilación mecánica
invasiva (VMI)
• Decúbito prono
• Estabilización
hemodinámica precoz
GRUPO I: AMBULATORIO
• La elección del tratamiento empírico más adecuado
depende de la sospecha etiológica, factores de riesgo,
enfermedades de base, situación clínica e informes de
sensibilidad a los diferentes antimicrobianos.
• La dosis de antibiótico debe colocarse en urgencias, ya
que el tratamiento empírico rápido y apropiado se asocia
a mejores desenlaces.
• En pacientes menores de 65 años, sin enfermedades de
base y sin datos clínicos que Indiquen gravedad:
1: Claritromicina 500 mg oral cada 12 horas por 7 a 14
días o Azitromicina 500 mg oral día por 7 a 10 días o
2: Amoxicilina 1 gramo oral cada 8 horas por 7 a 10 días.
GRUPO II: AMBULATORIO
• En pacientes con enfermedad
cardiopulmonar de base o con sospecha de
Neumococo
• Resistente a la penicilina u otros factores
modificantes o alérgicos a Betalactámicos:
1: Levofloxacina 500 mg oral cada 12 horas
ó Moxifloxacina 400 mg oral día por 7 días.
2: Amoxicilina/Clavulanato 1g oral cada 8-
12 horas por 7 días
GRUPO III: HOSPITALARIO:
IIIA: Pacientes con criterios de hospitalización menores de 65
años sin enfermedades de base ni sospecha de neumococo
resistente o de alergia a Beta lactámicos:
1: Ampicilina sulbactam 3 gramos intravenoso cada 6 horas 7-
10 dias + Claritromicina 500 mg intravenoso cada 12 horas.
IIIB: Pacientes con criterios de hospitalización mayores de 65
años con enfermedad cardiopulmonar de base o sospecha de
neumococo resistente o alérgicos a Betalactámicos:
1: Moxifloxacina 400 mg intravenosos día por 7 a 10 días.
2: Aztreonam 1g intravenoso cada 6-8 horas, asociado a
Klaritromicina 500mg intravenosos cada 12horas 7 a 10 días
para quienes no toleran quinolonas.
GRUPO IV: CUIDADO INTENSIVO
• Pacientes con criterios para manejo en
UCI :
• IV A: SIN RIESGO DE PSEUDOMONAS:
1: Ertapenem 1g intravenoso día
• IV B: CON RIESGO DE PSEUDOMONAS:
1: Cefepime 2 gramos intravenoso cada 8
horas por 7-10 días + Amikacina 1 gramo
intravenoso día + Macrólido en las dosis
anotadas
• Reevaluación clínica hasta 48 – 72 horas y ajustar tratamiento
según evolución o datos Microbiológicos, si se sospecha infección
por Staphylococus aureus, iniciar Oxacilina 1-2 IV cada 6 horas, la
duración del tratamiento es 5 – 7 días en presencia de gram (-) y
Pseudomonas hasta 14 días y S. aureus según resolución clínica
y de parámetros infecciosos.
• La alternativa es la vancomicina (1g IV cada 12 horas). Siempre
de-escalar según aislamientos y antibiograma.
• La terapia no debe cambiarse en las primeras 72 horas, a no ser
que el paciente se deteriore.
• A las 48 a 72 horas mejora la fiebre y la leucocitosis.
• Para el séptimo día, entre un 60 a 80% de los pacientes puede
tener resolución de los estertores.
• La mejoría clínica precede a la radiológica, la cual puede tardarse
8 a 12 semanas en los pacientes mayores de 50 años o con una
enfermedad subyacente.
PRONOSTICO
• Los pacientes con NAC manejados ambulatoriamente
tiene una mortalidad menor al 1%.
• Cuando se requiere hospitalización se eleva a cifras
entre el 2% y el 21%.
• Cuando la severidad del cuadro implica un manejo en
la unidad de cuidados intensivos, la mortalidad se
aumento a cifras que van del 47% al 76%.
• Existen factores de mal pronóstico, como son: edad
mayor a 65 años, enfermedad concomitante,
inmunocompromiso, neumonía por aspiración y S.
Aureus o bacilos gran negativos como
microorganismos causales.
Criterios de alta
PREVENCION
- Cesación del habito tabáquico.
- Vacunación: Neumococo polisacarida (pneumo 23) a
los 65 años con refuerzo a los 5 años.
Neumococo conjugada (prevenar 13) desde los 50 años
en dosis única.
- Vacunación anti-influenza anual.
- Combatir la desnutrición.
- Evitar el hacinamiento.
- Garantizar la lactancia materna exclusiva disminuye el
riesgo de neumonía en menores de 5 años.
- Disminuir el estrés y la depresión disminuye el riesgo
de neumonía.
- Campañas de detección precoz de IRA grave.
