DERRAME PLEURAL

P R O F. D R . J U A N R I C A R D O C O R T E S

2019
DEFINICIÓN
 Acumulación de líquido en el espacio pleural

Se produce y se reabsorbe hasta 15 ml de líquido al día.

Contiene aproximadamente 10 ml de líquido en cualquier momento.

Bioquímica:
LDH menos de 0.6; Proteínas menos de 0.5; Glucosa 0.6 a 0.8; pH7.6
Causas más frecuentes
IC Izquierda 36%
Neumonía 22%
Neo maligna 14%
Embolia pulmonar 11%
Enfermedad vírica 7%

Causas menos frecuentes pero

importantes:
Enfermedad reumatológicas
Enfermedad del colágeno
Enfermedad vascular
Cirrosis hepática
Hidrotórax hepático
Pancreatitis
Ruptura esofágica
Obstrucción linfática
Pulmón atrapado
Diagnóstico
Síntomas:
 Disnea: aparece con más de 500mL a 1000mL de liquido pleural.
 Asintomático.
 Pleuresía o dolor referido en tórax/espalda (hombro por inflamación
pleural).
 Tos seca no productiva
 Debe incluir búsqueda de posibles causas subyacentes.

Exploración física:
 Evaluación para detectar fiebre, inestabilidad hemodinámica,
hipernatremia.
 Matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular, frémito
táctil.
 Decúbito sobre el lado enfermo
 Síntomas para detectar ICC, HIPERTERMIA MALIGNA,
NEUMONÍA,CIRROSIS HEPÁTICA, TROMBOSIS VENOSA.

Criterios diagnóstico:
 El análisis del líquido pleural obtenido mediante toracocentesis.
 Criterios de light.
Técnicas de imagen

La radiografía de tórax permite detectar derrames muy

pequeños de hasta 100 cc adoptando diferentes posiciones
como el decúbito lateral.

Cuando el DP está libre se aprecia la linea de Damoiseau;

puede verse un nivel hidroaéreo en presencia de
hidroneumotórax o lobulaciones en presencia de derrames
tabicados o empiemas.

En ocasiones es necesario recurrir a la ecografía para localizar

un DP.

La tomografía axial computadorizada (TAC) es útil para

diferenciar las lesiones parenquimatosas de las pleurales; da
información sobre las características de la pleura
(engrosamiento, abollonamiento); permite localizar colecciones
pleurales de alta densidad y da información sobre el pulmón
subyacente.
Toracocentesis

Consiste, una vez localizado el DP, en pinchar a través del espacio

intercostal por el borde superior de la costilla inferior. Se
administra anestesia local mediante la aguja de punción
(normalmente una aguja intramuscular) y se accede al espacio
pleural obteniendo LP que se procesará para estudio bioquímico,
citológico, microbiológico y determinación del pH.

La muestra debe obtenerse y transportarse en condiciones

anaerobias para el procesamiento microbiológico y determinación
de pH.
 Condiciones diagnosticadas por toracocentesis:

Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el

75% de todos los derrames pleurales y es útil para el manejo y el
diagnóstico de otro 15-20 % .

Sólo un selecto número de diagnósticos se puede establecer

definitivamente por toracocentesis. Estos incluyen los derrames
como resultado de malignidad, empiema, pleuresía tuberculosa,
infección por hongos en la cavidad pleural, quilotórax, derrame
colesterol, urinotórax, rotura esofágica, hemotórax, la diálisis
peritoneal, y la migración extravascular de un catéter venoso central.

Condiciones más raras que pueden ser diagnosticados mediante

toracocentesis incluyen pérdida de líquido cefalorraquídeo, y la
infección parasitaria del espacio pleural.
 DERRAME
PLEURAL
Mayor a 10 mm en
radiografía o en
ecografía

NO SI

Observación Tiene ICC?

NO SI

DERRAME
TORACOCENTESIS ASIMÉTRICO?
DOLOR?
FIEBRE?
Si persiste
más de 3 días SI NO
 
Toracocentésis


Trasudado 
Exudado

ICC 
Rto diferencial

Sd. No. 
Glucosa

Cirrosis 
Citología

Etc.. 
Cultivos

Si es linfocítico

pedir marcadores

para TBC


Si no se establece

la causa, pensar en

TEP
Solicito laboratorio de:
• Proteínas
• LDH
• Glucosa
• Ph
• Colesterol
• Triglicéridos
• Amilasa
• ADA
• Pro BNP
 CRITERIOS DE LIGHT PARA EXUDADO:
• LDH pleural/LDH suero >0,6
• LDH pleural >⅔ Límite Superior de LDH
suero
• Proteínas pleurales/Proteínas en suero > 0,5

TRASUDADO EXUDADO

Alteración de factores hidrostáticos Aberración directa o inducida por

y/u oncóticos que aumentan la citocinas de las membranas basales y/o
formación y/o reducen la de la musculatura que produce
reabsorción del líquido pleural. aumento de la permeabilidad capilar.
Procesos que siempre causan trasudado
Atelectasias Causadas por incremento de la presión negativa
LCR dentro del espacio Cirugía s de la columna torácica o trauma y comunicación
pleural ventrículo-pleural
Insuficiencia La diuresis aguda puede resultar en características
cardíaca exudativas límite
Hidrotórax hepático Raramente sin clínica de ascitis
Hipoalbuminemia Liquido edematoso raramente aislado en espacio pleural
Iatrogenia pleural
El catéter effusions
endovenoso fuera de lugar, dentro del espacio
pleural en cardiopatías (operación de Fontan)
Síndrome nefrótico Usualmente subpulmonar y bilateral
Diálisis peritoneal Derrame pleural masivo agudo desarrollado dentro de las
48 hs de iniciar la diálisis
Urinotórax Causado por uropatía obstructiva bilateral
Procesos que podrían causar trasudado pero usualmente causan
exudado
Amiloidosis A menudo exudativa debido a disrupción de la superficie
pleural
Quilotórax
Pericarditis Derrame bilateral
constrictiva
Derrame pleural Hipotiroidismo cardiaco o per se
hipotiroideo
Malignidad Usualmente exudativa, pero 3 ó 10% posiblemente
trasudativa debido a obstrucción linfática
Embolia pulmonar Muchos son derrames exudativos
Sarcoidosis Enfermedad en estadio 2 y 3
Síndrome de vena Tal vez debido a la obstrucción aguda del drenaje linfático
cava superior torácico ó a la hipertensión venosa sistémica
Pulmón atrapado Como resultado de inflamación crónica ó remota
 Procesos
exudativos
 ●Regla de las dos pruebas:

•Colesterol pleural mayor que 45 mg / dl.

•LDH del líquido pleural superior a 0,45 veces el límite superior de la LDH sérica
normal del laboratorio.

●Regla de los tres pruebas:

•Proteínas en el líquido pleural mayor de 2,9 g / dl (29 g / L).

•Colesterol pleural mayor de colesterol 45 mg / dl (1,165 mmol / L).
•LDH del líquido pleural superior a 0,45 veces el límite superior de la LDH sérica
normal del laboratorio.
 ASPECTO MACROSCÓPICO

• Transparente/serosa/amarillo claro: trasudado de cualquier

causa (cardiopatía, nefropatías). Urinotorax(si huele a amoníaco,
debe considerarse)

• Hemorrágico/serosanguinolento: hemotórax
(cirugía/traumatismo), embolia pulmonar. Neoplasia maligna.

• Purulento/turbio/marrón: infeccioso/ empiema, rotura esofágica

ANÁLISIS QUÍMICO:

• Proteínas: Normal: son 0,5 del suero,

• -En trasudados tienen (-) 3 g/dL. Una adecuada diuresis en ICC
puede elevar los niveles a rangos de exudado.
• El derrame tuberculoso virtualmente siempre tiene > 4.0 g/dL.
• Ante niveles entre 7 y 8 g/dL, debemos pensar en MM y
macroglobulinemia de Waldenstrom.

• LDH: Lo normal son 0,6 del suero,

• Niveles > 1000 UI/L (límite superior sérico de 200 UI/L): empiema,
derrame reumatoideo, paragonimiasis pleural y malignidad.
• Derrame por P. jiroveci: LDH-Derrame Pleural/LDH-S érico> 1.0 y P-
DP/P-S (-) 0.5.
• El urinotórax también puede mostrar LDH-DP alta y P-DP bajas.
GLUCOSA: Lo normal es de 0,6 a 0,8 del suero,
• Niveles (-) 60 mg/dL (3.33 mmol/L) o Glu-DP/Glu-S (-) 0.5, reduce
el diagnóstico diferencial del exudado a:
• Derrame reumatoideo (muy baja) o lúpico (entre 30 y 50)
• Derrame paraneumónico complicado (empiema) (muy baja) o
tuberculoso (entre 30 y 50)
• Derrame maligno (entre 30 y 50)
• Ruptura esofágica
• Todos los trasudados y el resto de exudados tienen los niveles de
glucosa similares a los séricos.
•
pH:
• El pH normal del Líquido Pleural es 7.60 (existe una gradiente de
bicarbonato entre LP y sangre).
• Un pH (-) 7.30 con un pH arterial normal, se encuentra en las mismas
patologías que disminuyen la glucosa.
• Los trasudados suelen estar entre 7.40 y 7.55.
• La mayoría de exudados entre 7.30 y 7.45.
• Un pH (-) 7.30 en malignidad, apunta a citología positiva, menor
supervivencia y peor respuesta a pleurodesis química.
• Un pH (-)= 7.15 en un empiema indica la necesidad de drenaje.

Amilasa:
Un valor superior al límite superior del nivel sérico o un ratio A-DP/A-S >
1.0, reduce el diagnóstico a:
• Pancreatitis aguda o crónica (isoenzimas pancreáticas)
• Ruptura esofágica (isoenzimas salivares)
• Malignidad (isoenzimas salivares)
• Otras causas raras: neumonía, ruptura de un embarazo ectópico,
hidronefrosis y cirrosis.
•
Células nucleadas

• Total mayor a 50.000, neutrofilia: infeccioso/empiema

• Total menor a 50.000, trasudado de cualquier causa, maligno
• Linfocitosis (mayor a 85%): tuberculoso, linfoma, reumatoideo
crónico. Sarcoidosis,
• Eosinofilia (mayor a 10%): neumotórax, hemotórax, fúngico,
parasitario, fármacos, neoplasia maligna, derrame benigno por
amianto.
• Células mesoteliales (mayor a 5%) normal, trasudado. Excluye
pleuresía tuberculosa.
Adenosina Deaminasa:
• Útil si el Derrame Pleural es linfocítico, pero el frotis y cultivo son
negativos para MT.
• Derrame tuberculoso = ADA > 50 U/L.
• Mayor especificidad si el ratio linfocitos/ neutrófilos > 0.75.
• ADA (-) 40 U/L rara vez se asocia a TBC.

Pro-BNP N terminal (NT-ProBNP):

• Puede ser de utilidad en pacientes con exudado en el LP en
contexto de una ICC. Su utilidad está en estudio.

Marcadores tumorales:
• Se puede estudiar un panel de marcadores: CEA (Ag.
carcinoembrionario, CA (Ag. carbohidratado) 125, CA 15-3, CA 19-9,
CYFRA (fragmento de citoqueratina) 21-1. La mesotelina se eleva en
el mesotelioma maligno.
 
Derrame pleural

paraneumónico

Severo (> ½

Pequeño a hemitórax)

< 10 mm Ø 
moderado 
y/o

Tratami 
Buen

loculado
Toracoc
 
toracost
ento drenaj

Drenaentesis

Drena omía

médico e
je je 
Mal
 Consi

Y
 
drenaj
 resolu

Trata
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
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
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 
Rx en

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1  Control

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
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ntesis en 72

pH,
Glucos hs
a, 
+ Cuadro

F-Q Clínico (tos,

expectoración
,

fiebre,

Derrame

no
Leucocitosis) 
Derrame

complicado complicado
Nueva

Tratamie 
nto
toracocen

médico 
Cont.
tesis 
Tratamiento Empiema

Tratam

médico
iento

quirúrg
 Derrame
probablemente
maligno

F-Q exudado F-Q exudado

Predominio Predominio
linfocitario linfocitario
Citología + Citología –
Descartar TBC

Búsqueda de
Tu primario Punción biopsia Punción biopsia
pleural negativa pleural positiva
Cultivo para TBC tratamiento

VATS

-
+
ORIGEN
TRATAMIENTO
DESCONOCIDO
 Algorritmo Diagnóstico
del Derrame por TBC

Sospecha de

Derrame TBC


Punción Pleural 
Punción Pleural

Simple (+) (40%) 
Simple (-) (60%)


Punción Biopsia:

Tratamiento 
(↑ Rédito al 70%)

(-) 
(+)


VATS (90 – 100%) 
Tratamiento
Amilasa Pleural
V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions:
Chest 2002;121:470-474
• Solicitarla ante sospecha de:
• Pancreatitis Aguda (4 al 20%)
• Pancreatitis Crónica
• Perforación Esofágica
• Amilasa pleural / Amilasa sérica > 1,0
• Puede aumentar también en:
neumonía aguda
enfermedad maligna
embarazo ectópico complicado
hidronefrosis
cirrosis hepática
 Eosinofilia Pleural
• Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotórax
- Neumotórax
• Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
• Derrames malignos
• Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma
• Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantoína
• Derrame pleural por asbestosis
• Infarto pulmonar
• Churg Strauss
 Derrames Pleurales
Hemáticos
• Cálculo: Hto pleural / Hto sérico
• Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso
• Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP,
trauma
• Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax
Recuento Celular Diferencial

• Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uñas Amarillas
- Quilotórax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
• Leucocitosis: procesos agudos
- Neumonía aguda
- TEP
 Derrame por Tuberculosis

• Incidencia: 4 al 23 %
• Linfocitosis: linfocitos pequeños
• Proteínas pleurales > 4 gr/dl
• Gucosa < 60 mg/dl
• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el
total
• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)
• ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA
> 40 UI/ml
• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
 Quilotórax

• Color lechoso
• Triglicéridos > 110 mg/dl
• TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
• Gold Standard: presencia de QM
• TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas
• Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotórax