Diabetes mellitus.

Disminución de la progresión,
tratamiento.
Diego Maximiliano García Flores R2MI
Cambios en estilo de vida
• El seguimiento de tres grandes estudios de intervención en el estilo de vida para
la prevención de la diabetes mostró una reducción sostenida del riesgo de
progresión a diabetes tipo 2:
• Reducción del 39 % a los 30 años en el estudio Da Qing
• Reducción del 43 % a los 7 años en el estudio finlandés DPS
• Reducción del 34 % a los 10 años y una reducción del 27 % a los 15 años en el Estudio de
resultados del Programa de Prevención de la Diabetes de EE. UU.
• Los dos objetivos principales de la intervención intensiva del estilo de vida DPP
eran lograr y mantener una pérdida de peso mínima del 7 % y 150 minutos de
actividad física de intensidad moderada a la semana
Cambios en estilo de vida
• 150 min/semana de actividad física de intensidad moderada, así como
caminar a paso ligero, mostró efectos beneficiosos en personas con
prediabetes.
• Alentar la interrupción del tiempo sedentario prolongado, ya que se
asocia con niveles de glucosa posprandial moderadamente más bajos
• Se ha demostrado que el asesoramiento de un nutricionista dietista
registrado ayuda a las personas con prediabetes a mejorar los hábitos
alimenticios, aumentar la actividad física y lograr una pérdida de peso
del 7 al 10 %
Cambios en estilo de vida
• Los estudios de otros agentes farmacológicos han demostrado cierta
eficacia en la prevención de la diabetes como el valsartán.
• No existe eficacia en la prevención de la diabetes con ramipril o
fármacos antiinflamatorios.
• Aunque el ensayo controlado aleatorio prospectivo de vitamina D y
diabetes tipo 2 (D2d) no mostró un beneficio significativo de la
vitamina D versus el placebo en la progresión a diabetes tipo 2 en
personas con alto riesgo, los análisis post hoc y metanálisis sugieren
un beneficio potencial en poblaciones específicas
Cambios en estilo de vida
• Considere el control periódico de los niveles de vitamina B12 en aquellos que
toman metformina de forma crónica para detectar una posible deficiencia
• No existe una periodicidad de monitoreo recomendada, aunque es notable que el
efecto reductor de la metformina en la vitamina B12 tiene un riesgo
significativamente mayor a los 4.3 años en el estudio HOME y un riesgo
significativamente mayor a los 5 años.
• Una persona que ha estado tomando metformina durante más de 4 años o que
está en riesgo de deficiencia de vitamina B12 debe ser monitoreada anualmente.
Cambios en estilo de vida
• Los objetivos del tratamiento y las terapias para la hipertensión y la dislipidemia en la prevención
primaria de la enfermedad cardiovascular en personas con prediabetes deben basarse en su nivel
de riesgo cardiovascular.
• Las estatinas se han asociado con un riesgo moderadamente mayor de diabetes
• El ensayo IRIS en personas con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio reciente
(6 meses), sin diabetes pero con resistencia a la insulina, según lo definido por un índice HOMA
de resistencia a la insulina de >3.0, comparó los efectos de pioglitazona (dosis objetivo de 45 mg
diarios) en comparación con placebo.
• A los 4,8 años, el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, así como el riesgo
de diabetes, fue menor en el grupo de pioglitazona que con placebo, aunque los riesgos de
aumento de peso, edema y fractura fueron mayores en el grupo de tratamiento con pioglitazona.
Cambios en estilo de vida
• Consumo de carbohidratos altos en fibra (14 gramos por cada 1000 kcal)
mínimamente procesados.
• Limitar consumo de sodio a 2300 mg/día
• Limitar el consumo de alcohol y educar sobre riesgo de hipoglucemia tardía en
quienes lo consumen y se encuentran en tratamiento con insulina o secretagogos.
Importancia de monitorización de glucosa.
• Consumo de ácidos grasos mono o poliinsaturados como es el estilo de la dieta
mediterránea.
• El consumo de alimentos ricos en proteína puede favorecer la sensibilidad a la
insulina sin aportar carbohidratos, aumentando el riesgo de hipoglucemia.
• No existe un patrón de consumo de macronutrientes ideal, la dieta se debe
individualizar dependiendo de las metas de control.
Metas de control
Metas de control
Metas de control
Insulina
• La insulina basal sola es el tratamiento insulínico inicial más conveniente y puede
agregarse a la metformina y otros inyectables sin insulina.
• Las dosis iniciales se pueden estimar en función del peso corporal (0,1 a 0,2
unidades/kg/día) y el grado de hiperglucemia, con titulación individualizada
durante días o semanas, según sea necesario.
• La acción principal de la insulina basal es restringir la producción de glucosa
hepática y limitar la hiperglucemia durante la noche y entre comidas.
Insulina
• Actualmente se encuentran disponibles varias preparaciones de insulina concentrada.
• La insulina regular U-500 es, por definición, cinco veces más concentrada que la
insulina regular U-100.
• U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos veces más concentrados que sus
formulaciones U-100, respectivamente, y permiten administrar dosis más altas de
insulina basal por volumen utilizado.
• La FDA también aprobó una formulación concentrada de insulina lispro de acción
rápida, U-200 (200 unidades/ml) e insulina lispro aabc (U-200).
• Estas preparaciones concentradas pueden ser más convenientes y cómodas para que
las personas se inyecten y pueden mejorar el compromiso del plan de tratamiento en
aquellos con resistencia a la insulina que requieren grandes dosis de insulina.
Terapia con insulina
Insulina
• El control de la glucosa en ayunas se puede lograr con insulina NPH humana o un
análogo de insulina de acción prolongada.
• Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la
terapia con insulina.
• Las señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la sobrebasalización
incluyen una dosis basal superior a 0,5 unidades/kg, un alto diferencial de glucosa
entre la hora de acostarse y la mañana o posprandial
Insulina
• Insulina prandial: muchas personas con diabetes tipo 2 requieren dosis de
insulina antes de las comidas, además de la insulina basal, para alcanzar los
objetivos de glucemia.
• Si el individuo aún no está siendo tratado con un AR GLP-1, se debe considerar un
AR GLP-1 antes de la insulina prandial para mejorar el control prandial y
minimizar los riesgos de hipoglucemia y aumento de peso asociados con la
terapia con insulina.
• Una dosis de insulina prandial de 4 unidades o el 10 % de la cantidad de insulina
basal en la comida más grande es una estimación segura para iniciar la terapia.
• Las personas con diabetes tipo 2 generalmente son más resistentes a la insulina
que las personas con diabetes tipo 1, requieren dosis diarias más altas (1
unidad/kg) y tienen tasas más bajas de hipoglucemia
Hipoglucemiantes orales
Hipoglucemiantes orales
Diabetes en paciente hospitalizado
• La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia
persistente a partir de un umbral de 180 mg/dL (10,0 mmol/L) (comprobado en
dos ocasiones). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un
rango objetivo de glucosa de 140 a 180 mg/dL (7,8 a 10,0 mmol/L) para la
mayoría de los pacientes en estado crítico y no en estado crítico.
• Los objetivos más estrictos, como 110–140 mg/dL (6,1–7,8 mmol/L) o 100–180
mg/dL (5,6–10,0 mmol/L), pueden ser apropiados para pacientes seleccionados
(puede ser apropiado para pacientes seleccionados (pacientes posquirúrgicos
críticamente enfermos o pacientes con cirugía cardíaca) y son aceptables si
pueden logrado sin hipoglucemia significativa.
Diabetes en paciente hospitalizado
• En los diabéticos hospitalizados que están comiendo, se debe realizar un control de glucosa en el
punto de atención antes de las comidas; en los que no comen, se aconseja control de glucosa
cada 4-6 h
• El estándar requerido para el uso seguro de la insulina intravenosa es un control más frecuente de
la glucosa en sangre, que va desde cada 30 minutos hasta cada 2 horas.
• Entorno de cuidados intensivos: la infusión intravenosa continua de insulina es el método más
eficaz para alcanzar los objetivos de glucemia en el entorno de cuidados intensivos.
• Entorno de atención no crítica: En la mayoría de los casos, la insulina es el tratamiento preferido
para la hiperglucemia en pacientes hospitalizados. Sin embargo, en ciertas circunstancias, puede
ser apropiado continuar con las terapias en el hogar, incluidos los medicamentos orales para
reducir la glucosa.
Diabetes en paciente hospitalizado
• Si los medicamentos orales se retienen en el hospital pero se restablecerán
después del alta, debe haber un protocolo para guiar la reanudación de los
medicamentos en el hogar 1 o 2 días antes del alta.
• Un programa de insulina con componentes basales, prandiales y de corrección es
el tratamiento preferido para la mayoría de las personas hospitalizadas con
diabetes que no están en estado crítico
• Un ensayo controlado aleatorizado ha demostrado que el tratamiento con bolo
basal mejoró los resultados glucémicos y redujo las complicaciones hospitalarias
en comparación con una corrección o insulina suplementaria sin insulina basal.
Diabetes en paciente hospitalizado
• Se desaconseja encarecidamente el uso prolongado de insulina correctora o
suplementaria sin insulina basal como único tratamiento de la hiperglucemia en
el entorno de pacientes hospitalizados, con la excepción de las personas con
diabetes tipo 2 en cuidados no críticos con hiperglucemia leve.
• Existe evidencia para el uso de formulaciones de insulina premezclada en el
ámbito ambulatorio, pero un estudio de pacientes hospitalizados de 70/30
NPH/insulina regular versus terapia de bolo basal mostró resultados glucémicos
comparables pero un aumento significativo de la hipoglucemia en el grupo que
recibió mezclas de insulina
Diabetes en paciente hospitalizado
• Al suspender la insulina intravenosa, un protocolo de transición se asocia con
menos morbilidad y menores costos de atención y, por lo tanto, se recomienda.
• Una persona con diabetes tipo 1 o tipo 2 que esté en transición a un régimen
subcutáneo debe recibir una dosis de insulina basal subcutánea 2 horas antes de
suspender la infusión intravenosa.
• Antes de suspender una infusión de insulina, el inicio de la insulina basal
subcutánea puede ayudar a minimizar la hiperglucemia y evitar la hipoglucemia
de rebote.
• La dosis de insulina basal se calcula sobre la infusión de insulina durante las
últimas 6 h cuando se alcanzaron los objetivos glucémicos estables.
Diabetes en paciente hospitalizado
• Cuidado perioperatorio:
• El objetivo de A1C para cirugías electivas debe ser < 8 % (63,9 mmol/L) siempre que sea posible
• El rango objetivo de glucosa en sangre en el período perioperatorio debe ser de 100 a 180 mg/dl
dentro de las 4 h posteriores a la cirugía.
• La metformina debe suspenderse el día de la cirugía.
• Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse 3 o 4 días antes de la cirugía.
• Suspenda cualquier otro agente hipoglucemiante oral la mañana de la cirugía o el procedimiento y
administre la mitad de la dosis de NPH o el 75-80% de las dosis de insulina basal análoga o bomba de
insulina de acción prolongada según el tipo de diabetes y el juicio clínico.
• Controle la glucemia al menos cada 2 a 4 h mientras el individuo no toma nada por la boca y
administre la dosis de insulina de acción corta o rápida según sea necesario.
• No hay datos sobre el uso y/o la influencia de los agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón o los análogos de insulina de acción ultraprolongada sobre la glucemia en el cuidado
perioperatorio
• Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S41–S48 |
https://doi.org/10.2337/dc23-S003
• Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S49–S67 |
https://doi.org/10.2337/dc23-S004
• Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S97–S110 |
https://doi.org/10.2337/dc23-S006
• Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S267–S278 |
https://doi.org/10.2337/dc23-S016
• Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S140–S157 |
https://doi.org/10.2337/dc23-S009