Caso Clínico 2

DATOS GENERALES
Nombre: I.A.Z.L Ocupación: Ninguna
Edad: 4 meses.
Raza: -
Fecha de nacimiento: 20/04/23
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Soltero
Religión: Católico Escolaridad: Ninguna

Procedencia: Mixco, Guatemala Teléfono: xxxx-xxxx

Recidencia: Mixco, Guatemala
Encargado: (Madre)
Profesión: Ninguna
 Motivo de Consulta

Dificultad respiratoria de un dia de evolucion

 Historia de la enfermedad
Madre de paciente refiere que 3 dias previo a consultar inicia con rash en brazo y
piernas por lo cual aplica calamina y mejora, sin embargo, un dia despues el
paciente inicia con fiebre no cuantificada por termómetro que automedica con
aceta inofen y lo bania. Madre de paciente refiere que un día previo a consultar el
paciente inicia con tos seca, no ruborizante, no hemetizante que se asocia a
dificultad respiratoria por lo cual consulta al centro de salud de la primero de Julio
donde evidencian retracciones y refieren a este hospital.
 Antecedentes
No patológicos:
Patológicos: 1. Prenatal: 4 controles en el embarazo y suplementación
● Familiares: No refiere con hierro y ácido fólico. Madre no tuvo enfermedades.
2. Natal: CSTP por sufrimiento fetal
● Médicos: No refiere
3. Posnatal: 6 lb, llanto al nacer, sin complicaciones.
● Traumáticos: No refiere
4. Desarrollo: sostuvo la cabeza 3 meses, sonrisa social y
● Alérgicos: No refiere balbuceo 3 mese.
● Ginecoobstétricos: —-- 5. Inmunizaciones: Madre refiere esquema completo para
● Vicios y Manías: No refiere edad
6. Alimentación: lactancia materna exclusiva .
7. Hábitos: Micción 6 veces al día. Sueño 14 horas.
 Perfil Social
Vivienda: Alquilada en zona 7 La Brigada Mixco, paredes de block, piso cerámico y techo de terraza,
cuenta con 3 dormitorios, un sanitario, sala - comedor, cocina con estufa con gas dentro de la casa.
Cuenta con los servicios básicos.
Situación Familiar: Viven ambos padres, un hermano de 5 años, otro hermano de 8 años y abuela paterna
en la misma casa, buena convivencia entre ellos.
Ingreso económico: Padre de familia quien labora como camionetero.
Animales: 1 perro que vive dentro de la casa.
 Revisión por Sistemas
● Conducta: No refiere ● Garganta: No refiere
● Piel y faneras: rash en brazos y piernas ● Cuello: No refiere
de 3 días de evolución, de aparición ● S. Respiratorio: No refiere
súbita, la madre lo trata con calamina y ● S. Cardiovascular: No refiere
refiere mejoría. ● S. Genitourinario: No refiere
● Cabeza: No refiere ● S. Endócrino: No refiere
● Ojos: No refiere ● S. Musculoesquelético: No
● Oídos: No refiere refiere
● Nariz: No refiere ● S. Nervioso: No refiere
● Boca: No refiere
 Exámen Físico
Peso: 6.14 kg Talla: 64cm P/A: 79/40 mmHg C.C: 38 cm FC: 178 lpm FR: 39 rpm Temperatura:
39°C
SO2: 85% y con ventury a Fio 100% SO2: 96%

Paciente activo y alerta con fontanela normotensa, normocéfalo, ojos simétricos con pupilas expandibles e
isocóricas, tórax simétrico, se auscultan sibilancias espiratorias y retracciones subcostales, abdomen blando
y depresible, extremidades móviles y simétricas.
Listado de problemas
1. Bronquiolitis
 Método de Weed
Problema No. 1: Bronquiolitis
DS: Paciente con buen estado general, de 4 meses y 5 días de edad, quien
un dia previo a consultar refiere una tos seca, no ruborizante, no
cianotizante, no hemetizante, con dificultad respiratoria, tambien refiere
que dos días previos a consultar presentó fiebre no cuantificada.

DO: Examen físico al ingreso: FC: 178lpm, T= 38 Grados, SpO2: 90%,,

paciente quien presenta desde hace 3 días un rash en brazos y piernas,
además de retracciones intercostales de horas de evolución. Paciente
alerta, activo, sibilancias espiratorias, retracciones subcostales.
 ANÁLISIS
El diagnóstico más probable es una bronquiolitis, ya
que podemos observar que presenta una
sintomatología característica, como la tos seca,
dificultad respiratoria de pocas horas de evolución,
fiebre. Así como en el exámen físico presenta: fiebre
de 38°, retracciones intercostales, retracciones
subcostales, y sibilancias espiratorias.
 BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es la infección
respiratoria aguda de vías respiratorias
inferiores más frecuente en niños
menores de un año y supone el 18% de
todas las hospitalizaciones pediátricas.
 FISIOPATOLOGÍA
Habitualmente está causada por virus y
se caracteriza por inflamación aguda,
edema y necrosis de las células
epiteliales de los bronquios más
pequeños, junto con hipersecreción de
moco.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el virus
detectado con más frecuencia en los niños con
bronquiolitis, seguido por rinovirus, bocavirus
(HBoV), adenovirus, metapneumovirus
(hMPV), y con menos frecuencia parainfluenza
y virus de la gripe.
 CLÍNICA
Tras un breve periodo de La tos es el síntoma predominante.
incubación, el cuadro clínico se Suele ser seca, en accesos,
inicia con síntomas de vías paroxística, pero no suele cursar
respiratorias altas como rinorrea, con el “gallo” inspiratorio típico de
estornudos y tos, con o sin fiebre, la tosferina,
habitualmente no muy elevada. En
un periodo de 1 a 4 días, la tos se La dificultad respiratoria de
hace más persistente, apareciendo intensidad creciente alcanza su
irritabilidad, rechazo de la máxima expresividad en 24-48
alimentación, taquipnea, disnea horas, la mayoría son formas leves
espiratoria, auscultación con y los síntomas desaparecen en
sibilancias y/o crepitantes y menos de una semana, aunque la
dificultad respiratoria. tos, que es el último síntoma en
desaparecer, puede persistir hasta
3-4 semanas.
 En la exploración física se aprecian los
signos de aumento del trabajo respiratorio,
taquipnea, uso de los músculos accesorios,
aleteo, retracciones. En la auscultación se
aprecia hipoventilación con estertores
crepitantes, sibilancias espiratorias e
inspiratorias y espiración alargada.
 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la bronquiolitis es
fundamentalmente clínico, basado en la
anamnesis y en la exploración física. Las
pruebas complementarias no suelen ser
necesarias salvo en situaciones muy
concretas.
 TRATAMIENTO
El tratamiento de la bronquiolitis se Tratamiento de soporte
basa fundamentalmente en medidas de
apoyo o de soporte, no siendo necesario - Desobstrucción nasal
el uso de fármacos de forma rutinaria. Permite asegurar la permeabilidad de la
La mayoría de los casos son leves, por vía aérea superior y mantener la
lo que pueden ser tratados en el propio ventilación. La reducción de las
domicilio y controlados en Atención secreciones puede contribuir a disminuir el
Primaria. Sin embargo, algunos niños riesgo de algunas complicaciones como la
pueden progresar hacia formas más otitis. Se realizará de forma suave,
graves, requiriendo valoración e ingreso superficial, no traumática, mediante lavado
hospitalario y aspiración nasal con suero fisiológico.
 PLAN TERAPÉUTICO
1. Traslado a COVID 19 aislamiento 6. Laboratorios

2. Dieta: LM a LD 7.Especialidades:

3. Vigilar patrón respiratorio -cuidados de paciente IV, O2

4. Medicamentos: paracetamol 90 - O2 suplementario en cv con FiO2

mg IV PRN en 80%

5. Soluciones: solución mixto 610 cc -Salbutamol 4gts + SSN 0.9 %

+ Kcl 20% 4u a pasar 1u a 25.5 a 1hr
c/24 hr
 Plan Inicial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bronquitis Neumonia Cuerpo extraño

 Nuevos Datos
Diafragma aplanado, angulo
costodiafragmatico poco Con mejora significativa
visible, atelectasias

Radiografia Prueba terapéutica

con b2

Laboratorios Hisopado
Hematología + química + Negativo para Influenza
PCR Positivo para COVID 19
 Plan Educacional
Se explica a la madre del paciente que es la
bronquiolitis y como se ocasiona, además de
maneras de prevención de la misma como
correcto lavado de manos, evitar contacto
directo con personas enfermas, mantener el
esquema de vacunación al día, además de
tratamiento y cuidados ambulatorios en casos
de esta enfermedad como un correcto
descanso, mantener hidratado al paciente, un
correcto apego al tratamiento, también se le
señala a la madre, cuándo consultar, en casos
de agravamiento de los síntomas, y señales de
alarma que requieren atención médica
inmediata.
 Definición
La bronquiolitis aguda (BA) se define como el primer episodio
de dificultad respiratoria bronquial distal en un lactante/niño. El
virus respiratorio sincitial (VRS) es el causante de la mayor
proporción de casos y de las formas con mayor afectación
clínica.

Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Pueden
presentarse sibilancias, Se debe interrogar sobre síntomas
como tos, rinorrea, ruidos respiratorios y signos de dificultad
respiratoria, su duración y su interferencia con el sueño y la
alimentación. . La única coinfección bacteriana importante que
presenta una incidencia apreciable en niños con BA es la
infección de orina (5%), por lo que es recomendable realizar
despistaje mediante una tira reactiva en aquellos lactantes que
presenten fiebre elevada (>39,5 °C) de forma persistente. En
ocasiones puede complicarse
Fisiopatología
El virus se propaga desde las vías respiratorias superiores a los
bronquios de mediano y pequeño calibre y a los bronquiolos, y
provoca necrosis epitelial y desencadena una respuesta
inflamatoria. El edema y la exudación causan obstrucción parcial,
que es más pronunciada durante la espiración e induce
atrapamiento aéreo. La obstrucción completa y la absorción del
aire atrapado pueden provocar múltiples zonas de atelectasia,
que pueden ser exacerbadas al respirar altas concentraciones de
oxígeno inspirado.
 Criterios diagnósticos
- Primer episodio agudo de sibilancias en un niño <24
meses

- Disnea

- Existencia de pródromos de catarro de vías altas

 Radiografia de torax
Hiperinflación
Aumenta diámetro
anteroposterior del pecho

Diafragmas se aplanan o
deprimen Ángulo costofrénico
hilares se estiran

Corazon pequeño (gota) Atelectasias (confundirnos

con neumonitis)
 Tratamiento
Reducía modestamente la duración de la estancia
hospitalaria en los niños hospitalizados con
bronquiolitis aguda (10 horas) y mejoraba la
1.1. Solución Salino puntualidad de la gravedad clínica.

Hipertónico (SSH) Reducía el riesgo hospitalización (14%) entre

pacientes ambulatorios y de servicios de
urgencias de evidencia baja - moderada.
Broncodilatadores
 Tratamiento
En pacientes ingresados:

No beneficios, excepto como agente

Adrenalina de rescate potencial en cuadros
severos y se requieren más estudios
nebulizada para afirmarlo.
 Tratamiento
La mayoría de pacientes con
respiraciones de 60 a 70 por minuto, la
alimentación puede comprometerse.

Hidratación Se recomienda soluciones IV o por

sonda nasogástrica.
 Pronostico Prevención
La mayoría de pacientes pueden ser dados Higiene de manos
de alta dentro de 2 a 3 días después del
ingreso, aunque todavía puede haber
sibilancias durante varios días o incluso
semanas después
Gracias