PROCESO No.
20
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE RN MASC
GEMELO 1 CON DIAGNÓSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA MULTIFACTORIAL
REMITIDA CON ALTERACIÓN EN AL NECESIDAD NÚMERO 9 “EVITAR
PELIGROS”, DE VIRGINIA HENDERSON
1ER. MTRE.SSN.PLEN. ROSELYNE LIZBETH CARMONA DÍAZ
SERVICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO NEONATALES.
FECHA: DEL 1- 31 DE JUNIO DEL 2022
DIAGNÓSTICO MÉDICO: HIPERBILIRRUBINEMIA MULTIFACTORIAL
REMITIDA
INTRODUCCIÓN.
VALORACIÓN
PAE
DIAGNOSTICO
EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA
SISTEMATIZADA RACIONAL
EJECUCIÓN PLANEACIÓN
Enfermeria, C. P. (Enero 2011). Lineamiento General para la elaboración de planes de cuidados de Enfermeria. México: Secretaria de Salud.15-16
• Taxonomía NANDA, NOC, NIC
LAS 14
NECESIDADES
DE VIRGINIA
HENDERSON
Enfermeria, C. P. (Enero 2011). Lineamiento General para la elaboración de planes de cuidados de Enfermeria. México: Secretaria de Salud.15-16
SISTEMA HEMATOPOYETICO.
LA MÉDULA ÓSEA ROJA.
LA SANGRE.
LIQUIDO INTERSTICIAL PH: ALCALINA 7.35-7.45
8% PESO
FUNCIONES
LA SANGRE.
Albúminas 54%
Globulinas 38%
Fibrinógeno 7%
Proteínas 7%
Agua 91.5%
Otros solutos 1.5%
55%
Electrolitos
Nutrientes
Gases
Sustancias reguladoras
Productos de desecho
45%
GLÓBULOS ROJOS.
ÓXIDO NÍTRICO
280 MILLONES
GLÓBULOS BLANCOS.
N: FORMA DE RIÑON
MONOCITO FAGITOSIS
AZUL-GRISÁCEO
AGRANULOCITOS CELULAS B:
ANTICUERPOS
GRANDES Y CHICOS CELULAS T: VIRUS, CEL
LINFOCITO
CELESTE-AZULADO CANCEROSAS
CELULAS NK: INFECC Y
CEL TUMORALES
LEUCOCITOS
1 NUCLEO
RESPUESTA
BASÓFILO 2 LOBULOS
INFLAMATORIA
AZUL-VIOLÁCEO
2-5 LOBULOS
GRANULOCITOS NEUTRÓFILOS FAGOCITOSIS
LILA PALIDO
REACCION ALERGICA
2 LOBULOS CONECTADOS
EOSINÓFILO FAGOCITAN PARASITOS
ANARANJADO-ROJIZO
(GUSANOS)
PLAQUETAS Y TIMO.
C. M. MIELOIDES
MEGACARIOBLASTO
S
2 000 – 3 000
MEGACARIOCITOS
HIPERBILIRRUBINEMIA MULTIFACTORIAL
REMITIDA
TIPOS:
Tipos de bilirrubina
Total 0.3 - 1mg/dl
Directa 0.1 – 0.4 mg/ dl
Indirecta 0.2 – 0.7 mg/dl
Gráfico - 00194 - Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días y patrón de alimentación mal establecido. (s/f). Salusplay.com. Recuperado el 8 de junio de 2022, de https://www.salusplay.com/casos-clinicos-de-enfermeria/PD-000004/grafico/1021
CLASIFICACIÓN.
+ Carga de bilirrubinas en el
hepatocito.
No tiene causa - Vida media de los
Fisiológica 1era semana de vida
subyacente eritrocitos (90 días).
Defectuosa captación de
bilirrubina del plasma.
HIPERBILIRR Asociada a leche
1era semana de vida
Elevación de bilirrubina Ingesta reducida de
materna no conjugada leche
UBINEMIA
Incompatibilidad RH
Hemólisis Requiere manejo
No fisiológica Sepsis especializado y
Hematomas tratamiento quirúrgico
Trastornos metabólicos
Gráfico - 00194 - Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días y patrón de alimentación mal establecido. (s/f). Salusplay.com. Recuperado el 8 de junio de 2022, de https://www.salusplay.com/casos-clinicos-de-enfermeria/PD-000004/grafico/1021
ETIOLOGÍA
- 38 SDG Primeras 24 hr de vida
Historia familiar LME
Gráfico - 00194 - Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días y patrón de alimentación mal establecido. (s/f). Salusplay.com. Recuperado el 8 de junio de 2022, de https://www.salusplay.com/casos-clinicos-de-enfermeria/PD-000004/grafico/1021
EPIDEMIOLOGÍA
Iniciar el tratamiento con la
finalidad de disminuir las
2016:
secuelas neurológicas y la
muerte.
INTERNACIONAL
8 de 100, 000 niños
menores de 5 años
1990 :
16 de las 100 causas de mortalidad
en menores de 5 años.
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FISIOPATOLIGÍA
Gráfico - 00194 - Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días y patrón de alimentación mal establecido. (s/f). Salusplay.com. Recuperado el 8 de junio de 2022, de https://www.salusplay.com/casos-clinicos-de-enfermeria/PD-000004/grafico/1021
SIGNOS Y SINTOMAS
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DIAGNOSTICO.
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TRATAMIENTO.
(FOTOTERAPÍA)
KERNICTERUS.
Excretarse por la orina.
convierte la bilirrubina en PERDIDA AUDITIVA.
DISPLACIA DEL ESMALTE DENTAL. TRANSTORNO DE LA MIRADA.
lumirubina
ENCEFALOPATÍA. PARALISIS CEREBRAL ATETOIDE.
Gráfico - 00194 - Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días y patrón de alimentación mal establecido. (s/f). Salusplay.com. Recuperado el 8 de junio de 2022, de https://www.salusplay.com/casos-clinicos-de-enfermeria/PD-000004/grafico/1021
Los efectos que se pueden
presentar:
Deshidratación
Alteraciones electrolíticas
Síndrome del bebe bronceado
Alteraciones del ritmo cardiaco
Alteraciones en la temperatura
corporal
Quemaduras leves de piel
Rash eritematoso
Erupciones purpúricas y bulosas
Daño en la retina
Irritabilidad
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TRATAMIENTO.
(EXANGUINOTRANSFUSIÓN)
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CASO CLÍNICO
FICHA DE PRESENTACIÓN.
CASO CLÍNICO
Nacimiento del G1:
Fecha de 30/05/22
Nacimiento
Recién nacido gemelo No. 1 pretérmino estando en el 7mo día de vida extrauterina Hora de Nacimiento 04:16 hrs
con el diagnóstico de: RN Pretérmino de 31 SDG por Ballard + hiperbilirrubinemia
multifactorial remitida. Es procedente del traslado de Córdoba, Veracruz, colocado
en una incubadora estacionaria sin el apoyo de oxigeno, manteniendo una
saturación de 95%. APGAR 8/9
SILVERMAN A. 0
Antecedente:
Madre: DHMA V. V. H. de 31 años de edad, con G: 3 | P:0 | C:2 | A:0 CAPURRO 31 SDG
PESO 1.280
TALLA 43 CM
Motivo por el cual fue ingresado al servicio de UCIN, fue por presentar una
PC 28 CM
desaturación y dificultad respiratoria, posteriormente presento mejoría por el cual es
retirado y se encuentra en ambiente. PT 24 CM
PA 22 CM
Se mantiene con doble esquema de antibiótico:
• Ampicilina 63 mg IV c/12 hrs dil. En 1.5 ml con sol. Glucosada al 5%
• Amikacina 15 mg IV cada 36 hrs
SIGNOS VITALES EN LA VALORACIÓN
TEMP FC FR T/A SAT PESO TALLA DIETA CATETER
36.9° 152x’ 50x’ 85/43 95% 1.300 KG 43 M 12.5 ML UMBILICAL
FPP #3.5
Durante la valoración no presento movimientos anormales, neurológicamente estable y sin datos de dificultad respiratoria, sin edema,
con un llenado de capilar inmediato. Su alimentación es por medio de sonda orogástrica del #5 recibiendo 12.5 ml cada 3 horas.
Eliminación: Evacuación de 3 ml / Micción de 17 ml), adecuada hidratación, con un estado de alerta activo-reactivo, tono muscular
adecuado para su edad. Sus fontanelas se presentan normotensas. Se indica a sus padres que tiene indicado la técnica de “mamá
canguro” por 2 horas en el turno matutino-vespertino.
Si piel es delicada y fina con una coloración sonrosada. Los niveles de bilirrubina sérica total son de: 6.9 mg/dl por el cual, se
encontraba con fototerapia continua (valores normales en RN PT: -5 mg/dl) de baja intensidad con una altura aprox. de 50 cm durante
el turno y con protección ocular. Presentaba febrícula por el cual se mantuvo en vigilancia y regulando la temperatura de la
incubadora.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
DATOS DE INDEPENDENCIA DATOS DE DEPENDENCIA
Se mantiene con una sonda orogástrica de #5 para su Se alimenta con 12.5 ml de formula para prematuro por medio de
alimentación. la SOG.
6. VESTIRSE
DATOS DE INDEPENDENCIA DATOS DE DEPENDENCIA
No presenta vestimenta durante su estancia. Se mantiene con pañales de etapa 1 para RN.
7. TERMORREGULACIÓN
DATOS DE INDEPENDENCIA DATOS DE DEPENDENCIA
Se mantuvo en vigilancia, se regulo la temperatura de la
Presenta una temperatura corporal de 36.9°C.
incubadora.
8. MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE PERSONAL Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
DATOS DE INDEPENDENCIA DATOS DE DEPENDENCIA
Se ducha diariamente, no se coloca crema corporal para evitar
Mantiene higiene.
quemaduras.
9. EVITAR PELIGROS
DATOS DE INDEPENDENCIA DATOS DE DEPENDENCIA
Seguir las indicaciones de las medidas y los tiempos indicados para
Riesgo de regurgitación.
su alimentación.
Riesgo de caídas.
Mantener puerta de la incubadora cerradas.
Riesgo de fiebre.
Monitorización de signos vitales cont.
Riesgo de quemaduras.
Vig. Temperatura del RN.
Riesgo de infección.
Mantener limpio catéter umbilical.
DIAGNOSTICOS:
•Riesgo del deterioro de la integridad percutánea r/c Radiación (fototerapia continua).
•Hipertermia r/c exposición ambiental (fototerapia continua) m/p temperatura corporal 37.9°C; piel
caliente al tacto ticos
Acciones de autocuidado específicas:
Monitorización de signos vitales durante el turno.
Control del peso diariamente.
Control y balance de líquidos durante el turno.
Uso de cremas corporales cuando no este indicado la fototerapia para el RN.
Alimentar al RN con 12.5 ml de formula para lactante c/3 hrs (intentar con succión, sin forzar y terminar con la Sonda orogástrica).
Cambios de posiciones, posterior a su alimentación colocarlo en decúbito lateral.
Baños en la incubadora, evitando la hipotermia.
Vigilancia del patron respiratorio y estado neurologíco.
Técnica de mamá canguro 2 hrs por turno (matutino y vespertino).
Colocación de fototerapia continua con 50 cm aprox de distancia con protección ocular y de genitales, con posicion semifowler-rossier.
Vigilar constantemente la temperatura de la incubadora, evitando que el RN obtenga hipertermina.
En caso de presentar eventualidades, informarle de inmediato al médico tratante.
CONCLUCIÓN.
El RN PT G1 de 31 SDG, presento mejoría aumentando la cantidad de fórmula para
prematuros iniciando la succión con pocas cantidades, no requirió de apoyo de
oxigenoterapia, no presento fiebre y se reajustaba la temperatura de la incubadora,
ya que mejoro paso de fototerapia continua a fototerapia de 4x4 hrs hasta ser
suspendida.
GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA
•Rosales Barrera, S. R. (2015). Fundamentos de Enfermería . México: 3ra. Edición.
•Cristina Francisco del Rey, E. F. (2018). Descripción y análisis de las clasificaciones NANDA, NOC y NIC. Amparo Benavent Garcé.
•TH, H. (2013.). NANDA Internacional. En H. TH, Diagnosticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2012-2014. (págs. 51,52, 183,214, 219, 312.). Madrid.: Elsevier.
•S, M. (2014). En J. M, M. ML, & S. E, Clasificacion de Resultados de Enfermería (NOC) 5° ed.Elsevier (págs. 53, 66, 520). Madrid: Elsevier.
•Tortora, G. J. (2013). Principios de Anatomía y Fisiología . Morelos: Panamericana.
•En J. M, M. M. (2018). NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería Ed. 7ma. Elsiever.
•Elia, J. (s/f). Comportamiento suicida en niños y adolescentes. Manual MSD versión para profesionales.
https://www.msdmanuals.com/es/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-mentales-en-ni%C3%B1os-y-adolescentes/comportamiento-suicida-en-ni%C3%B1os-y-adolescentes
•Gráfico - 00194 - Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días y patrón de alimentación mal establecido. (s/f). Salusplay.com. Recuperado el 8 de junio de 2022, de
https://www.salusplay.com/casos-clinicos-de-enfermeria/PD-000004/grafico/1021
•Dysart, K. C. (s/f). Hiperbilirrubinemia neonatal. Manual MSD versión para profesionales. Recuperado el 8 de junio de 2022, de
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-metab%C3%B3licos-electrol%C3%ADticos-y-t%C3%B3xicos-en-reci%C3%A9n-nacidos/
hiperbilirrubinemia-neonatal
