CORRECTO REGISTRO
DE FUAS
RADIOLOGIA
OFICINA SEGUROS DIRIS LC
MEDICO AUDITOR OFICINA DE SEGUROS
DE DIRIS - LC
Datos generales del FUA
27728 C.S. CHACARILLA DE OTERO
- 2 = afiliado a régimen subsidiado con DNI
X X X - 3 = afiliado a régimen subsidiado con carnet de
extranjería (CE)
- E = afiliación SIS temporal
- 9 =SIS independiente
- 8 =Microempresa
- R = NRUS
2 12345678 2 12345678
LOPEZ MENDOZA
- 2 = Documento Nacional
de Identidad (DNI) MARIA DE LOS ANGELES
- 3 = Carnet de Extranjería
- Blanco = para afiliación
SIS temporal 12345 MESTIZO
X
1 8 1 2 1 9 8 5
Datos generales del FUA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO 45897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 25 ESPECIALIDAD N° RNE 23456 EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
1 : MÉDICO FIRMA
25: TEC. RX ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
PRESTACIÓN 071
APOYO AL
DIAGNOSTICO
EDAD: todas las etapas de vida.
TOPES: no tiene topes.
071: Apoyo al Diagnostico
DE LA ATENCIÓN
RADIOGRAFÍAFECHA
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) DIA MES AÑO
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO Todas las etapas de
DEvida.
INGRESO
14 :
30 150 000 071 NO TIENE TOPES
1 3 0 4 2 0 2 1 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
X TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SIEMPRE CITADO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
DEL RECIEN NACIDO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUP O DE RIES GO HVB: 1. TRABAJ ADOR DE S ALUD 2 . TRABAJ AD. S EXUALES 3 . HS H
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST / 2 GRUPO DE RIESGO
IMC (Kg/M ) 4 . P RIVADO LIBERTAD 5 . FF. AA. 6 . P OLICIA NACIONAL 7 . ES TUDIANTES DE S ALUD 8 .
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT. HVB P OLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEP ENDIENTES
5
071: Apoyo al Diagnostico
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen radiológico no especificado P D R Z01.6 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO 45897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 25 ESPECIALIDAD N° RNE 23456 EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
1 : MÉDICO FIRMA
25: TEC. RX ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
6
071: Apoyo al Diagnostico
Procedimiento:
7
Gracias por su
atención
