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Coinfección crónica por
VIH y VHB.

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 Base Legal
Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de
Salud N°  -GCPS-ESSALUD-. (



° APROBAR la guía de Manejo del paciente Portador

de Coinfección Crónica por Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH y Virus de
Hepatitis B (VHB de ESSALUD.

° ENCARGAR a la Gerencia de Prestaciones

Hospitalarias a través de la Sub Gerencia de Servicios
Finales, la Difusión, evaluación e implementación de
la Indicada Guía.


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 Definición del problema
‡ De los 36 millones de personas viviendo con VIH en el mundo,
aproximadamente 4 millones ( están crónicamente infectados por
VHB.
‡ La Coinfección por VIH y VHB son transmitidas sexualmente, por vía
parenteral y vertical (madre-niño.
‡ La coinfección existe debido a que tienen los mismos factores de riesgo
(Homosexualidad en varones
, uso de drogas.
‡ El 3 de coinfección evoluciona a Hepatitis B (HB crónica (Cirrosis y
CA y aún a más temprana edad, en tanto que sólo el 4 de pacientes sin
infección por VIH.
‡ Existe respuesta disminuida para la depuración viral de la HB en personas
con VIH
‡ El recuento de células CD4 es más bajo.
‡ La infección por VHB es causa importante de morbilidad y mortalidad en
pacientes con VIH.
‡ El riesgo de morir por infección hepática en pacientes con VIH
coinfectados con VHB es 3,6 veces más alta que sin aquel.



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 Objetivos y Población Objetivo
Ob  

‡ Uniformizar las estrategias de manejo en ESSALUD de los pacientes VIH-

positivos en quines se diagnostica infección crónica por VHB.
‡ Establecer los criterios diagnósticos y de severidad de la infección crónica
por VHB con infección concomitante con VIH.
‡ Definir las inidcaciones de tratamiento, las pautas de monitoreo durante el
mismo y de seguimiento posterior.

 b
 Ob  

‡ Pacientes portadores de la infección por VIH en control regular en

cualquier CAS de ESSALUD.



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 Promoción, prevención y Detección.
‡ Solicitar la serología para VHB (AgHBs en el estudio basal
de todo paciente con Dx. De infección por VIH, junto a las
pruebas de bioquímica hepática.
‡ Aquellos individuos positivos deben tener medición de la
carga viral sérica para VHB.
‡ Se debe recomendar:
± La abstención en el consumo de alcohol (>  gr.
día y ofrecer soporte
psicológico, social y médico.
± Recibir vacunación para Hepatitis B y Hepatitis A, si es susceptible.
± Ser informado sobre las formas de prevenir ambas infecciones.
‡ Debe inmunizarse y reforzar en situaciones de insuficiente
respuesta a la vacuna, personas que fallan a la seroconversión
posvacunación y permanecen en riesgo, en personas con
positividad aislada de Anti-AgHBc.



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 Criterios de diagnóstico y Evaluación.
         
‡ AgHBs positivo por más de 6 meses.
‡ ADN-VHB > , copias
ml en pacientes con positividad aislada para
Anti-AgHBc.


   

       
 
‡ Evaluación Médica en búsqueda de signos y síntomas de enfermedad
hepática avanzada (várices esofágicas, ecografía hepática sugerente, signos
de hipertensión portal.
‡ Determinación de Transaminasas (TGO, TGP.
‡ Se debe medir la carga viral ADN-VHB, en casos con Anti-AgHBe
positivo (pueden tener o no replicación viral, con TGP elevadoa u otros
signos de enfermedad hepática.
‡ Determinar en lo posible el genotipo del VHB



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 Criterios de diagnóstico y Evaluación.
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‡ Patrones serológicos usados en la Evaluación de la infección por VHB.

± AgHBs: Antígeno de superficie para VHB; AgHBe: antígeno e; Anti-AgHBc:
anticuerpos para antígeno core
*Puede ser negativo en infecciones agudas cuando el AgHBs está por debajo del
límite de detección.
++El ADN VHB puede detectarse solamente con métodos de PCR sensibles.



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 Criterios de diagnóstico y Evaluación.
‡ Biopsia Hepática y otras evaluaciones.
± Ecografía hepática y de vías biliares puede revelar cirrosis, esteatosis y
presencia de hepatocarcinoma incipiente.
± La elastometría y la Biopsia hepática ayudan a definir el grado de
fibrosis hepática y la actividad necroinflamatoria.
± La Biopsia hepática puede mostrar presencia de lesión fibrótica o
necroninflamatoria; pero no es requisito rutinario para iniciar el
tratamiento.
‡ Hepatitis B Oculta.
‡ Cuando el Anti-AgHBc está presente en la evaluación inicial,
este hallazgo puede indicar infección oculta por VHB. Este es
así cuando el ADN-VHB es detectado en bajos niveles. Es
frecuentemente encontrado en pacientes VIH positivos que en
personas VIH negativos.



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 Tratamiento
Ob  
   

± Detener o disminuir la progresión la progresión de

la enfermedad hepática y prevenir la cirrosis y el
carcinoma hepatocelular.
± Supresión sostenida de la replicación viral a largo
plazo, por falta de seroconversión (Anti-AgHBe,
Anti-AgHBs.
± El tratmiento debe ser concomitante pata VIH y
VHB.



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 Drogas recomendadas en la terapia de
coninfección VIH
VHB.
‡ Interferones pegilados (pegIFN: Interferón pegilado alfa  y
alfa b.
‡ Lamivudina (LAM o 3TC, análogo de nucleósido que inhibe
la replicación viral.
‡ Adefovir (ADV. Análogo de nucleótido e inhibidor de la
transcriptasa reversa
‡ Tenofovir (TDF. Nucleótido acíclico inhibidor de la
transcriptasa reversa.
‡ Emtricitabina (FTCMolécula muy similar a Lamivudina.
‡ Telvibudina (LdT. Análogo timídinico.
‡ Entecavir (ETV. Nucleósido derivado de la purina



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 Algoritmo del Tratamiento
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*         Pacientes con cirrosis VHB resistente, añadir ETV



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‡ Pacientes alcohólicos o que tienen adicción a
drogas, no deberían ser considerados para el
tratamiento.
‡ Opciones si se enfrenta resistencia.
‡ Descontinuar tratamiento.
‡ Continuar con el esquema (agente
‡ Agregar un segundo agente.



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 Seguimiento y Control
‡ Predictores de seroconversión del AgHBe.
‡ Niveles bajos de Adn-VHB (<, copias
ml
‡ Transaminasas elevadas (>3- veces el valor normal
‡ Ausencia de cirrosis.
‡ Sexo femenino
‡ Recuento de CD4 >  cel
ml.
‡ Genotipo A (para interferón.
‡ Baja carga viral para VIH o indetectable.
‡ Menores de 4 años.
‡ Controles de ADN-VHB a las , 4 y 48 semanas, luego cada 4 semanas,
junto con bioquímica hepática y respectivos marcadores virales; además
Hb, hemograma, plaquetas a las  y 4 semanas, luego cada  meses, as{i
como recuento de CD4
CD8, carga viral VIH cada 6 meses, en caso de
recibir PegINF.
‡ Controles regulares en relación a terapia antiretroviral.
‡ Sin Cirrosis: Medición de ADN-VHB cada 6 meses
‡ Con Cirrosis: Mediciones de ADN-VHB cada tres meses



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 Criterios de Alta, Referencia y
Contrarreferencia
Los pacientes con diagnóstico de infección por VIH
deben ser manejados por Unidades especializadas en
Hospitales Nacionales o de Nivel III y
o IV en donde se
cuente con los medios para el seguimiento respectivo de
la terapia (ADN-VHB, marcadores virales para VHB,
descarte de VHC que incluya carga viral para VHC.
Debe contarse además con servicio de Gastroenterología
y con especialidades entrenadas en el tratamiento de la
coinfección (Medicina Interna o infectología



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 Niveles de Atención.
‡ Capacidad Resolutiva por Niveles.
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‡ Evaluación clínica de pacientes con factores de riesgo para infección por VIH y
o
VHB.
‡ Referencia a Hospitales de Nivel III o IV para realización de pruebas diagnósticas
(marcadores virales, ADN-VHB, al servicio de infectología, programa de VIH o
Medicina Interna y Servicio de Gastroenterología.
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‡ Evaluación clínica de pacientes con factores de riesgo para infeción por VIH y
o
VHB.
‡ Referencia a Hospitales IV para realización de pruebas diagnósticas (marcadores
virales, ADN-VHB, a servicio de infectología, programa de VIH o Medicina
Interna y Servicio de Gastroenterología, en caso de no contar con recursos
diagnósticos adecuados.
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‡ Evaluación clínica
‡ Indicadores de prueba diagnóstica, en pacientes con sospecha clínica.
‡ Marcadores virales y serológicos para VHB, en pacientes con VIH.
‡ Completar evaluación diagnóstica, severidad y definir necesidad de tratamiento
‡ Indicar Tratamiento si la evaluación así lo requiera.



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 Recursos, infraestructura y
equipamiento.
‡ Personal.
± Médico Infectólogo
Internista.
± Médico gastroenterólogo.
± Médico laboratorista.
‡ Infraestructura.
± Unidad o servicio de Infectología o programa de VIH o medicina
Interna.
± Servicio de Gastroenterología o Unidad de Hígado.
± Unidad de Biomedicina Molecular.
‡ Equipamiento.
± Sala de laparoscopia.
± Laboratorio de biología molecular.
± Laboratorio de Inmunología.



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