Dr.
LUIS CHUNGA TICSE
Médico Especialista en Administración de Salud
“Norma Técnica de Salud Nº 022 para la
gestión de la historia clínica
Versión 02”
RESOLUCIÓN MINISTERIAL º 597-2006/MINSA
28 Junio 2006
OBJETIVOS
1. Establecer las normas para el manejo, conservación
y depuración de las historias clínicas.
2. Establecer y estandarizar el contenido básico a ser
registrado en la historia clínica, respetando los
aspectos legales y administrativos.
CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA
Es el documento médico legal en el
que se registra los datos de
identificación y de los procesos
relacionados con la atención del
paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la
atención que el médico u otros
profesionales de salud brindan al
paciente.
DISPOSICIONES
GENERALES
Las atenciones de salud deben registrarse obligatoriamente en
una Historia Clínica debiendo consignarse: fecha, hora, nombre,
firma y número de colegiatura del profesional que brinda la
atención.
Todas las anotaciones deben ser objetivas, con letra legible y
sin enmendaduras. En ningún caso se permitirá el uso de siglas
en los diagnósticos.
Los diagnósticos consignados corresponderán a la
Clasificación Internacional de Enfermedades, debiendo
estar codificados por quien realizó la atención (CIE 10)
El Hospital queda obligado a entregar copia de la
Historia Clínica, cuando el usuario o su representante
legal lo solicite, en cuyo caso el costo de la
reproducción será asumido por el interesado (Artículo
44º de la Ley General de Salud).
En el segundo y tercer nivel de atención, sólo se
aperturará la historia clínica a los recién nacidos con
patología; y la documentación e información clínica de
los recién nacidos normales o de los natimuertos será
incluida o archivada en la historia clínica de la madre.
Las anotaciones de internos y/o residentes de medicina y
otras profesiones de la salud deben ser refrendadas con
la firma y sello del profesional responsable.
Un error en la historia clínica se corrige trazando una
línea con lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el
término correcto por encima de la línea anotando la
fecha, firma y sello de la persona responsable de la
corrección.
CASO Nº 01
En Clínica Privada, el Pediatra durante visita a paciente
hospitalizado (Deshidratación moderada por EDA), realiza
enmendadura en la H.C. debido a error involuntario en la
dosificación del antibiótico. Horas después paciente se complica,
sufre PCR, realizan reanimación cardiopulmonar. Paciente queda
con secuelas irreversibles.
Familia denuncia negligencia médica. El Fiscal apertura
denuncia penal a médico por presunta negligencia médica y
delito de adulteración de documentos.
DEFINICIONES
GENERALES
EGRESO
Es la salida del establecimiento de salud de
un paciente que estuvo hospitalizado.
Pudiendo ser ésta por alta, retiro voluntario,
defunción, traslado a otro establecimiento o
fuga.
ALTA
Es el egreso de un paciente vivo del establecimiento
de salud, cuando culmina el periodo de
hospitalización o internamiento. La razón del alta
puede ser por haber concluido el proceso de
tratamiento, por traslado a otro establecimiento o a
solicitud del paciente o persona responsable,
requiriendo en todos los casos de la decisión del
profesional médico.
HOJA DE RETIRO VOLUNTARIO
Es el documento en el que el paciente o su representante
legal, ejerciendo su derecho deja constancia de su decisión
de abandonar el establecimiento donde permaneció
hospitalizado o en observación, en contra de la opinión
médica, asumiendo la responsabilidad de las
consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse, en
caso que esté en peligro la vida, se debe comunicar al
Ministerio Público (Artículo 4º Ley General de Salud).
MÉDICO TRATANTE
Es el profesional médico que siendo competente para
manejar el problema del paciente, conduce el diagnóstico y
tratamiento. En aquel establecimiento en el que hubiere un
grupo de médicos a cargo de la atención en internamiento,
el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al
paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización en
tanto permanezca en éste.
MÉDICO TRATANTE
Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o
unidad, el médico tratante es aquel que asume su
tratamiento médico o quirúrgico. En ambos casos, en
ausencia del médico tratante, corresponde al médico
jefe del servicio o quien haga sus veces asumir dicha
responsabilidad. Lo dispuesto no incluye a los
médicos residentes por estar en fase de formación.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es la conformidad expresa del paciente o su representante legal
(cuando el paciente está imposibilitado), con respecto a una
atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma
libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro
profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza
de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos
colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual
debe ser registrado y firmado, en un documento, por el paciente o
su representante legal y el profesional responsable.
CASO Nº 02
Médico asistente y docente de un Hospital Nivel III-2 (pediátrico).
Durante una ronda con alumnos de medicina presenta el caso de una
paciente adolescente hospitalizada que requería punción lumbar como
procedimiento diagnóstico.
10:00 :Realiza el procedimiento médico ante los alumnos.
14:00: los padres toman conocimiento del caso y expresan su malestar.
16:00: Padres deciden denunciar al médico ante la Fiscalía por realizar
el procedimiento médico a un menor de edad sin el consentimiento
respectivo de los padres.
EXCEPCIÓN AL
CONSENTIMIENTO
STOP INFORMADO
NORMA TÉCNICA Nº 022: Se exceptúa del consentimiento informado
GESTIÓN DE LA en caso de situación de emergencia,
HISTORIA CLÍNICA según la Ley General de Salud.
LEY Nº 29414: Riesgo debidamente comprobado para la
DERECHOS DE PERSONAS
salud de terceros o de grave riesgo para la
USUARIAS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD salud pública.
LEY Nº 29414:
DERECHOS DE PERSONAS USUARIAS DE
LOS SERVICIOS DE SALUD
Cuando se trate de exploración, tratamiento o exhibición
con fines docentes, el consentimiento informado debe
constar por escrito en un documento oficial que visibilice el
proceso de información y decisión. Si la persona no supiere
firmar, imprimirá su huella digital.
Formatos especiales de hospitalización:
Filiación
Notas de enfermería
Hoja de control de medicamentos
Gráfica de signos vitales
Hoja de Balance hidro – electrolítico
Interconsulta
Orden de intervención quirúrgica
Reporte operatorio
Formatos de anestesia
Formatos especiales de hospitalización:
Formato de la historia clínica
perinatal
Notas de obstetricia
Fichas odonto – estomatológicas
Patología clínica
Diagnóstico por imágenes
Anatomía patológica
Consentimiento informado
Retiro voluntario
Referencia y contra-referencia
Al egreso se observará la siguiente secuencia:
1. Epicrisis
2. Formato de Filiación
3. Informe de alta
4. Gráfica de funciones vitales
5. Anamnesis y examen clínico
6. Evolución
7. Hoja de anotación de enfermería / obstetricia
Al egreso se observará la siguiente secuencia:
8) Informe de interconsulta.
9) Exámenes de ayuda al diagnóstico y
tratamiento
10) Formato de anestesia.
11) Reporte operatorio
12) Consentimiento informado
13) Hoja de alta voluntaria (de ser el caso)
14) Otros formatos
EVOLUCIÓN
Se realizarán mínimo una vez al día. Debe contener como
mínimo:
1) Fecha y hora de atención
2) Apreciación subjetiva
3) Apreciación objetiva
4) Verificación del tratamiento y dieta
5) Interpretación de exámenes y comentario
6) Terapéutica y plan de trabajo
7) Firma, sello y colegiatura del médico que brinda la atención.
ESTRUCTURA BÁSICA DE LA
HISTORIA CLÍNICA
1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2 REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD
3 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
FORMATOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO
En la primera atención se debe incluir como mínimo:
Nº de historia clínica / fecha y hora de atención
Datos generales de filiación
DNI de la madre, padre o acompañante
Antecedentes personales y familiares
Esquema de vacunación
Vigilancia del crecimiento y desarrollo
Anamnesis, motivo de consulta, forma de inicio,
tiempo de enfermedad
Examen físico / Diagnóstico CIE 10
Tratamiento / Exámenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de próxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional
FORMATOS ATENCIÓN DEL ADOLESCENTE
En la primera atención se debe incluir como mínimo:
Nº de historia clínica / fecha y hora de atención
Datos generales de filiación
DNI de la madre, padre o acompañante
Antecedentes personales y familiares
Antecedentes psicosociales
Salud sexual y reproductiva
Salud bucal
Motivo de consulta / tiempo de enfermedad
Funciones biológicas
Examen físico / Diagnóstico CIE 10
Tratamiento / Exámenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de próxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional
FORMATOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
En la primera atención se debe incluir como mínimo:
Nº de historia clínica /Fecha y hora de atención
Datos generales de filiación
Antecedentes personales y familiares
Alergia a medicamentos
Sexualidad
Anamnesis, motivo de consulta, forma de inicio,
tiempo de enfermedad
Funciones biológicas
Examen físico / Diagnóstico CIE 10
Tratamiento / Exámenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de próxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional
FORMATOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
En la primera atención se debe incluir como mínimo:
Nº de historia clínica / Fecha y hora de atención
Datos generales de filiación
DNI y parentesco del familiar o cuidador responsable
Antecedentes personales y familiares
Medicamentos de uso frecuente / RAM
Valoración clínica adulto mayor VACAM: valoración
funcional, valoración mental, valoración socio familiar
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad, funciones biológicas
Examen físico / Diagnóstico CIE 10
Tratamiento / Exámenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de próxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional
CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESO A LA
HISTORIA CLÍNICA
El paciente tiene derecho a que se le entregue a su
solicitud, copia de su historia clínica (Ley General de
Salud artículo 15º inciso i)
Todo usuario de los servicios de salud, tiene derecho
a exigir la reserva de la información registrada en su
historia clínica, con las excepciones que la ley
establece (Ley General de Salud artículo 15º inciso
b, artículo 25º)
La información sobre el diagnóstico de las lesiones o
daños en los casos de herida por arma blanca, herida
de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo
de violencia que constituya delito perseguido de oficio o
cuando existan indicios de aborto criminal, debe ser
proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio
Público a su requerimiento (Ley General de Salud
artículo 25º y 30)
¿DE QUIÉN ES
PROPIEDAD LA
HISTORIA CLÍNICA?
La historia clínica y la base
1 de datos es de propiedad
física del establecimiento
de salud.
La información contenida en
la historia clínica es
2 propiedad del paciente,
según lo señalado en la Ley
General de Salud.
DISPOSICIONES
FINALES
1) Toda historia clínica solicitada para atención del paciente,
trámite administrativo, investigación, docencia, etc. Debe
devolverse al archivo correspondiente, inmediatamente
después de concluida la atención o trámite respectivo.
2) Cuando el paciente esté hospitalizado, la enfermera
responsable del servicio es la encargada de administración
de la historia clínica.
3) Está prohibido guardar historias clínicas en casilleros,
escritorios, armarios o cualquier otro tipo de archivo
personal.
4) Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor
a las 48 horas, la historia clínica debe ser remitida al
archivo para el procesamiento de la misma.
En el 2013 un total de 735 historias clínicas
de pacientes hospitalizados,
en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza,
NO han sido devueltas al archivo,
durante el periodo del 01/01/13 a 31/12/13
GRACIAS
Dr. LUIS CHUNGA TICSE
luischungaticse@yahoo.es
