SÍNDROME DE FALLA

MEDULAR
ANEMIA APLÁSICA
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA
DEFINICIÓN
Conjunto de Enfermedades Hematológicas,
Alteración en el Número y Función:
Células Pluripotenciales Hematopoyéticas,
 Microambiente Medular Óseo,

Genéricas o Adquiridas,
2 Entidades:
Anemia Aplásica,
Hemoglobinuria Paroxística Noctura.
Síndrome de Falla Medular, Oncoguía: http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327325939.pdf
 ANEMIA
APLÁSICA
INTRODUCCIÓN
 Descrita en 1888 por Paul Ehrlich.
 Insuficiencia de la Médula Ósea para producir en cantidades
adecuadas precursores hematopoyéticos de todos los linajes.
 Traduce en los pacientes Pancitopenia:
 Anemia,
 Leucopenia,
 Trombocitopenia.
 Se acompaña de Hipocelularidad en Médula Ósea.
 Puede ser Congénita o Adquirida. En México
 Mayor incidencia en jóvenes. ocurren 4.1-4.8
casos nuevos
 Similar incidencia en ambos sexos.
por millón de
 Mayor cantidad de casos en Asia. habitantes al
 Subdiagnosticada en México y Latinoamérica. año
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
Hematopoyesis dañada y reducida
 Se encuentra menos del 1% de CTH en pacientes con AA.
 La cantidad de factores estimulantes y citocinas promotoras de
Hematopoyesis es normal.

La principal causa de Anemia Aplásica es la Iatrogenia.

 Agentes físicos y químicos pueden dañar células en proliferación
y en reposo.

Supresión Inmune de Hematopoyesis (Causa Idiopática):

 Sobreproducción de Citocinas por las Células T medulares
 TNF-alpha, IFN-gamma.
 Suprimen la proliferación temprana y tardía de CTH.
 Inducen expresión de receptor Fas en los progenitores hematopoyéticos.
 FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
La causa puede ser:
 Idiopática.

 Secundaria:
 Fármacos.
 Químicos.
 Enfermedades Inmunológicas:
o AR, LES, Fascitis Eosinofílica.
 Falla Medular Asociada al Embarazo.
 Remisión espontánea al término del mismo.
 Exposición a Radiación.
 La Hipoplasia de Médula Ósea aparece con dosis mayores a 1.5-2 Gy.
 Exposición a Enfermedades Virales.
 Virus de la Hepatitis, Virus Epstein-Barr.
 FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLO DE ANEMIA APLÁSICA
FÁRMACOS QUÍMICOS VIRALES CLONALES OTROS
Cloranfenicol Benceno Hepatitis Hemoglobinuria Lupus Eritematoso
Paroxistica Sistémico
Nocturna
Sulfonamidas Organofosforados Epstein-Barr -------- Artritis
Reumatoide
Sales de Oro Lindano --------- --------- Embarazo
Fenilbutazona Lubricantes --------- --------- Fascitis
Eosinofílica
Indometacina Aceites --------- --------- Timoma
Difenilhidantoína Metanfetaminas --------- --------- ---------
Diclofenaco Éxtasis --------- --------- ---------
Piroxicam --------- --------- --------- ---------
Clorpropamida --------- --------- --------- ---------
Quinina --------- --------- --------- ---------
Tiouracilo --------- --------- --------- ---------
Carbamizol --------- --------- --------- ---------
Fenotiacidas --------- --------- --------- ---------
 CUADRO CLÍNICO
Presentación y Curso Datos de Trombocitopenia:
Variable: Petequias.
Causa y Gravedad del cuadro. Equimosis.
Sangrado.
Disminución de la
Celularidad: Fiebre poco frecuente.
Afección de 2 a 3 series.  Se relaciona con
Neutropenia e Infecciones.
Anemia de moderada a
severa: No suele encontrarse:
Fatiga. Hepatomegalia.
Disnea. Esplenomegalia.
Taquicardia.
Linfadenopatía.
Palidez.
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA
AENEMIA APLÁSICA
(CRITERIOS DE CAMITTA)
NO GRAVE GRAVE MUY GRAVE
No cumple con criterios para • Celularidad MO <25% • Mismos Criterios de la
Anemia Aplásica Grave o Anemia Aplásica Grave
Muy Grave. 2 de 3 de los siguientes: pero con:
• Neutrófilos <0.5x109/L Neutrófilos <0.2x109/L
• Plaquetas <20x109/L
• Reticulocitos <20x109/L
 DIAGNÓSTICO
Historia Clínica Completa:
 Antecedentes de exposición a fármacos o químicos mielotóxicos.
 Edad: Avanzada (Sx Mielodisplásico); Infancia (Causa congénita).

Estudios de Laboratorio:
 Pancitopenia.
 Anemia Normo-Normo.
 Cuenta de Reticulocitos disminuida.

Se debe investigar si existe Clon de HPN

 Deficiencia de glucosil-fosfatidil-inositol.

Aspirado de Médula y Biopsia de Hueso:

 Hipocelulares con sustitución de grasa

 Pancitopenia+Hipocelularidad medular+Hepato/espleno/Adenomegalias:
 Debe orientar a la búsqueda de Leucemia aguda aleucémica o mielofibrosis.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PANCITOPENIA
HEMATOPOYESIS DEFICIENTE HEMATOPOYESIS SECUNDARIA A
PRESENTE ENFERMEDADES
Anemia Aplásica Constitucional Hemoglobinuria Paroxística Hiperesplenismo.
• Anemia de Fanconi Nocturna.
• Disqueratosis Congénita. Alcoholismo.
Síndrome Mielodisplásico.
Anemia Aplásica Adquirida Sarcoidosis.
• Idiopática Linfoma de Médula Ósea. Toxoplasmosis.
• Secundaria Brucelosis.
Mieloptisis. Tuberculosis.
Leucemia Aleucémica
Tricoleucemia Anemia Megaloblástica.
Síndrome mielodisplásico • Dificiencia de B12
Hipocelular • Deficiencia de folatos.

Mielofibrosis Enfermedad de los legionarios

Hemoglobinuria Paroxística Fiebre Q

Nocturna
• Hipoplasia Medular. Infección sistémica
 TRATAMIENTO
Se basa en la gravedad de cada caso:
Determinado por los criterios de Camitta.
Edad del pacientes.
Disponibilidad del donador genéticamente idéntico.

Generalmente:
Casos Muy Graves:
 Terapia Inmunosupresora y Trasplante Alogénico.
Casos Graves y No Graves:
 Vigilancia.
 Inmunosupresión.
 Mejoría de las Citopenias.
 Andrógenos o Factores de Crecimiento.
 TRATAMIENTO
Los Inmunosupresores son alternativa útil para los
pacientes que no pueden ser sometidos a trasplante.
 Globulina antitimocito.
 Inmunoglobulina producida por conejo o caballo.
 Inhibe la proliferación de Linfocitos T.
 Bloquea la producción de IFN-gamma.
 Disminuye la expresión de Receptor Fas.
 Respuesta se observa después de 1-3 meses de tratamiento.

Los pacientes con Anemia Aplásica pueden ser curados si:

 Trasplante de médula ósea alogénico histocompatible
idéntico.
 Necesario someter al paciente a inmunosupresión previa.
 Excelente Supervivencia en Niños, Adolescentes y Jóvenes.
 Los adultos jóvenes y adultos mayores presentan mayores
complicaciones.
 OPCIONES DE TRATAMIENTO EN
LA ANEMIA APLÁSICA
TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
ALOGÉNICO
DONADOR RELACIONADO HISTOCOMPATIBLE
DONADOR NO RELACIONADO HISTOCOMPATIBLE
VENTAJAS DESVENTAJAS
Única opción terapéutica curativa <30% tiene un donador histoompatible.
1ra. Línea de tratamiento para jóvenes Límite de edad.
Toxicidad.
GLOBULINA ANTITIMOCITO (Premedicar con Esteroides y/o antihistamínicos)
Parte del acondicionamiento en trasplante Alto costo
Pacientes no candidatos a trasplante Mejor respuesta al combinar con
Inmunosupresor Ciclosporina
Respuesta 50% a 3 meses y hasta 75% a 6 Puede ser usada en recaídas postrasplante
meses Se puede dar varias veces
Disminuye los requerimientos
transfusionales.
CICLOSPORINA (5 mg/kg/día x 6 meses)
Buena respuesta asociada a globulina Toxicidad renal límite de dosis
 CUIDADOS DE SOPORTE
Apoyo Transfusional.
 Cuando las cuentas de glóbulos rojos y plaquetas caen en valores
que condicionan manifestaciones clínicas.
 Plaquetas: <10x109/L o <20x109/L

Factores de Crecimiento Hematopoyético.

 En conjunto con la terapia inmunosupresora.

Antibióticos y Antimicóticos.
 Cuando existe Neutropenia <0.2x109/L

Respuesta al tratamiento:
 Total.
 Hb >10 mg/dL; Neutrófilos > 2x109/L ; Plaquetas >100x109/L.
 Parcial.
 Lo anterior con al menos una transfusión de hemoderivados.
 PRONÓSTICO
Variable.

El pronóstico se define de acuerdo con la gravedad del

diagnóstico.

Muy pequeño porcentaje presenta remisión espontánea.

Lo casos graves pueden tener un desenlace fatal:

 Hemorragia.
 Infección.

Puede suceder que los pacientes que sobreviven desarrollen:

 Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna
 Síndrome Mielodisplásico.
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
NOSCTURNA
MAÑANAS OSCURAS, ATARDECERES
AMARILLOS
 INTRODUCCIÓN
También llamado Síndrome de Marchiafava Michelle.

Enfermedad Clonal y Adquirida causada por una mutación

Somática en el Gen PIG-A
 Se encuentra en el cromosoma X.
 Codifica la proteína involucrada en la síntesis del
GlicosilFosfatidilInositol (GPI).
 Anclaje de muchas proteínas de membrana.

La mutación ocurre en el Stem-Cell Hematopoyético.

La pérdida de esta proteína aumenta la sensibilidad a su

destrucción mediada por complemento.
 FISIOPATOLOGÍA
Este defecto bioquímico en la síntesis de la molécula de anclaje, causa
ausencia del anclaje de proteínas de membrana en todas las células
hematopoyéticas.

LA fisiopatología se basa en la deficiencia de las Proteínas CD55 y

CD59:
 CD59=MIRL: Inhibidor de la Lisis Reactiva de la Membrana
 CD55=DAF: Factor acelerador de la degradación del complemento.

CD55 inhibe a la C3 convertasa.

CD59 bloquea la formación del complejo de ataque a membrana
 Por inhibición de la incorporación de C9 a MAC.

La pérdida de estas proteínas hace que las células sean susceptibles a lisis
intra y extravascular.
 CUADRO CLÍNICO
Astenia. Cefalea.

Adinamia. Somnolencia.

Ictericia. Melestar general.

Trombosis. Dolor:
 Subesternal,
Hemorragias.  Lumbar,
 Abdominal.

Infecciones.
La identificación correcta
Fiebre. suele demorarse hasta 3 años.
 CUADRO CLÍNICO
Dos Patrones de presentación.
 Patrón Clásico
 Anemia Hemolítica.
 Periodo hemolítico por la noche. Coluria matutina.
 Trombosis venosas.
 Recurrentes.
 De localización atípica.
o Abdominal, Visceral, Cerebral, Cutáneo.
o Trombosis de la Vena Hepática (Síndrome de Budd-Chiari).
 Etiología no clara.
o Deterioro de la fibrinolisis.
o Hiperractividad de las plaquetas.
o Hipercoagulabilidad.

 Patrón Hipoplásico.
 Anemia Hemolítica.
 Neutropenia.
 Trombocitopenia.
 DIAGNÓSTICO
Historia Clínica Completa.

Anemia Hemolítica con Prueba de Coombs Negativa.

Trombosis Inexplicables.
Citopenias.

Test de incremento en la sensibilidad del hematíe a lisis por

complemento:
Prueba de HAM,
Hemólisis de Sucrosa.

Detección de Moléculas de Anclaje mediante Citometría de

Flujo.
 TRATAMIENTO
Prevención y manejo Precoz de Circunstancias:
Infecciones,
Esfuerzos Físicos,
Estrés, entre otros.

Tratamiento de Soporte:
Profilaxis con Anticoagulantes Orales.
Hierro Oral (Fumarato Ferroso).
Ácido Fólico.
 El soporte Transfusional debe ser individualizado y cuidadoso
 Puede desencadenar una crisis hemolítica.

El único tratamiento conocido curativo de la enfermedad es

el Trasplante Hematopoyético Alogénico.
 TRATAMIENTO
La crisis hemolítica se trata con:
Hidratación.
Esteroides.

Eculizumab:
Aprobado en el 2007 por la FDA.
Anticuerpo Monoclonal dirigido a la fracción C5 del
complemento.
 Previene la activación de C5b,
 A su vez inhibe la formación de MAC.
Reduce la Hemólisis Intravascular.
Reduce los requerimientos Transfusionales.
Reduce los efectos tromboembólicos.
Posee escasos efectos secundarios.