Parto

y Bioquímica de
la Contracción
Uterina
 INTRODUCCION
• Resulta elemental saber cuando comienza un parto.
Criterios de referencia:
El comienzo sintomático y el comienzo clínico.

El comienzo clínico
El comienzo sintomático Este ha sido establecido de manera arbitraria en
Lo establece la embarazada cuando nota algunos el momento en que existen contracciones
síntomas. uterinas y el cuello a alcanzado una dilatación de
 Generalmente contracciones dolorosas. Que 2 cm.
supone que ha llegado el momento cumbre. Ese  Es un criterio objetivo, útil para la práctica
momento tan esperado y temido, pero es de obstétrica. Que no responde a una realidad
darse cuenta que el embarazo ha terminado es fisiológica por que el parto a empezado antes
tan poco uniforme que oscila desde un falso hasta llegar a esa dilatación. Se omite así el
trabajo de parto, es decir una alarma cuando llamado pródromo o preparto, periodo
aún no se ha iniciado este, Hasta el ingreso en durante el que se produce la maduración
periodo expulsivo. Sin que haya notado algo cervical y se va estableciendo la dinámica
sospechoso, es pues un criterio subjetivo. uterina.
  
Cambios que se producen en el útero ya que son los que definen el comienzo del parto:

EL CUELLO UTERINO
Entre ambos epitelios se encuentra un grueso
La porción intravaginal del útero es estoma:
cilíndrica cónica, y mide 2 -2.5 cm de
longitud por 1 -1.5 de ancho.
Es rico en agua y colágeno posee elastina,
Su parte externa está recubierta de un glucosaminoglucanos, ácido hialuronico, dermatansulfato
epitelio estratificado que no llega a y en menor proporción fibronectina, asi como muy escasa
cornificarse y la interna por epitelio cilíndrico cantidad de fibras musculares lisas.
que se invagina en las glándulas recemosas La colágena es la encargada de mantener rígido,
quedando limitado así el contacto cervical. competente, al cérvix, para que sus fibras sean eficaces
deben tener una longitud critica mínima. Una
característica de la viscoelasticidad de la colágena III, en
estas condiciones es que una fuerza de distensión
continua, como lo son el crecimiento uterino, o la presión
de la cabeza fetal al final del embarazo, elonga sus
fibras.
 Cuello uterino
• Durante el embarazo su síntesis es rápida, reponiéndose con prontitud lo que no sucede al
final. Contrariamente a esto, si la fuerza de distensión es intermitente, como la ejercida por las
contracciones uterinas directamente, o a través de la cabeza fetal disocia las fibras, las rompe
acortándolas por debajo de su longitud critica ofreciendo poca resistencia a la dilatación pasiva.

Elastina
 es como el caucho fácilmente distensible cuando se tracciona. Entonces va perdiendo
entropía, a la par que se pierde muy poca energía, y cuando cesa la fuerza recobra su
entropía rápidamente, y con ello su forma.
 Se estima que cada contracción del parto puede dilatar pasivamente el cuello hasta un 30%
sin embargo al llegar la relajación gran parte de ella se pierde no progresando mas de un 2%.
 Es la elastina la responsable de que el esfínter se cierre y resulte competente durante el
embarazo así como de que recobre su forma de hocico de tenca tras la expulsión fetal.
• La composición del estroma cervical

sufre otras modificaciones que van a favorecer la dilatación.

Al final del embarazo aumenta la concentración de ácido hialuronico lo
que arrastra moléculas de agua que reblandecen el tejido.
Con esta disposición las fibras pierden resistencia y están predispuestas a
que las fuerzas de tracción intermitentes las vayan rompiendo, haciendo
incompetente el cérvix.
Estas fuerzas son las contracciones de Braxton-Hess, cada vez más
intensas y aunque sin el ritmo de las del parto, cumplen la función de
empezar a madurar un cuello ya preparado bioquímicamente para ello.
• El paso siguiente será la dilatación pasiva:

Que coincide prácticamente con el comienzo clínico del parto.

La compresión directa de la presentación es decisiva, ya que va transmitir
la fuerza de la contracción que es 3 a 4 veces menor con bolsa de aguas
intacta.
Será necesario el descenso de la cabeza fetal venciendo la resistencia del
segmento uterino, lo que se logra por que este se va alargando y
adelgazando a medida que aumenta la intensidad de las contracciones.
Al final del embarazo aparecen cambios en el estroma cervical, que son
independientes de la contracción uterina.
Se prepara el cuello para que cuando aparezcan estas progrese la
dilatación por dos mecanismos biológicos y físicos.
Dilatación pasiva

• Biológico: Se rompe las fibras de colágena III con lo que el cérvix se

torna más blando y distensible.
• Físico: con ello se consigue que la cabeza apoye directamente sobre el
esfínter cervical y actué así dilatando el cuello.
Pero esta presión que se acentúa en el acmé de la contracción tiene
además otra función biológica y es la descarga de oxitocina por el
llamado reflejo de Ferguson Harris.
Entramos así a la endocrinología del parto, que es sinónimo a la de la
contracción uterina.
LA CONTRACCION UTERINA

• Durante el embarazo aumentan las células del cuerpo uterino y se cargan

de proteínas contráctiles, estableciéndose paulatinamente prolongaciones
o puentes de unión entre las fibras, para convertirse así todo el miometrio
en una retículo, donde los cambios de una célula fácilmente se transmitirán
a las cercanas. El termino Gap Junction es un anglicismo con el que muy
frecuentemente se denominan estos puentes .al mismo tiempo se va
diferenciando cerca de cada uno de los ángulos tubaricos un grupo de fibras
que, manteniendo las características anatómicas idénticas, muestran una
fácil respuesta a los estímulos hormonales, despolarizándose. Sabemos que
el parto comienza cuando uno de estos marcapasos inicia la contracción, la
cual es capaz de transmitirse de arriba abajo por todo el útero. Por las
características que adquiere el miometrio al término, las contracciones del
parto empieza, pues en el fondo uterino se extenderán hacia abajo, duraran
más y serán más fuerte en el fondo que en segmento y en el cuello.
LOS ESTROGENOS

• Son los principales responsables de la hipertrofia e hiperplasia

miometrial, preparando así el aparato contráctil del parto. Favorecen
la formación de los Gap Junctions y la de receptores a la oxitocina. Por
ultimo potencian la síntesis de PG, motivo por el cual han sido
utilizados para madurar el cuello e inducir el parto. Por todas estas
propiedades se les ha encasillado como oxitócicos, pero Fluchs y
Fuchs encuentran que impiden las contracciones por conseguir un
fuerte aumento en el potencial de la membrana muscular.
PROGESTERONA
• Esa hormona se considera por el contrario la mantenedora del embarazo,
existiendo pruebas de que su disminución marca el comienzo del parto en la
oveja, y, por el contrario, su inyección la paralización de las contracciones. Por
desgracia, nada de
• Esto se ha podido confirmar en la especie humana; siguiendo por tanto un
modelo biológico distinto, no puede negarse que también tiene una acción
protectora del embarazo.
• En efecto, la progesterona inhibe los receptores estrogenicos, ejerciendo así un
control sobre la acción oxitócica de aquel y siendo por el contrario sinérgica en
la hacer impermeable la membrana ala Ca **. No solo cierra los canales de
este ion, sino que también estimula la captación del intracelular por el retículo
sacoplasmico. Se opone también a la maduración de estroma cervical, por
cuando inhiben la síntesis de fosfatidil-inositol y de prostaglandinas.
LAS CATECOLAMINAS
• La acción tocolítica de la adrenalina se conoce desde las experiencias de
Bour-ne en 1927, pero hasta los años cincuenta no se descubrieron los
distintos receptores adrenérgicos. Las alfas son vasculares así como los
betas, no existiendo prácticamente en el miometrio. Los receptores beta
aumentan la polaridad de la membrana oponiéndose a la entrada de Ca**.
Asimismo, su estimulación por agonistas eleva el segundo mensajero,
provocando relajación uterina. Las catecolaminas, así como la
progesterona. Son consideradas de suma importancia en la conservación
del embarazo, y aunque las primeras aumentan dramáticamente durante el
parto, tienen que inactivarse de alguna manera porque están implicadas en
su comienzo. Por su acción localítica se han utilizado agonistas betas,
adrenérgicos, para impedir el parto pretérmino, como son la orciprenalina,
la isoxuprina, la isoprenalina, el salbutamol y la terbutalina.
 LAS PROSTAGLANDINAS
• Conocemos varias estirpes derivadas del ácido araquidónico: las prostaciclinas
(PGI2), que son vasodilatadores, los tromboxanos (TXA2), que por el contrario son
vasodilatadoras, y las prostaglandinas, familia numerosa de la que nos interesan
básicamente tres productos: la PGE1, la PGE2, sobre las que hay una amplia
experiencia en su acción maduradura del estroma cervical, y la PGF que es oxitócica.
• Sabemos que la decidua al final del embarazo produce citoquinas, como son la
interleuquina, el factor de necrosis tumoral, o factor de acumulo de colonias y
leucocitos. Estas sustancias son segregadas abundantemente en zonas de necrosis
isquémica, las cuales se presentan por la avanzada edad de la gestación. A ellas
acuden los granulocitos, que son a su vez fuente de citoquinas, y entre ellas se
rompen las fibras de colágena y promueven la reacción inflamatoria. Pero además
actúan sobre las membranas amnióticas, ricas en acido araquidónico, estimulando la
síntesis de prostaglandinas, con lo que se completara la maduración cervical.
LA OXITOCINA

• Siendo la hormona oxitócica por antonomasia, hasta el punto de que da el

nombre a las que tienen una acción sinérgica, no parece tener mucha
importancia en el comienzo del parto, por no observarse cambios maternos
ni en líquido amniótico Sabemos que hay un aumento de receptores a esta
hormona durante el embarazo, aumentando así la sensibilidad a la oxitocina.
De otra parte se observan terminaciones nerviosas especialmente
importantes en el segmento y en el cuello, cuyo estimulo provoca por el
reflejo de Fergunson-Harris la secreción de oxitocina materna. Es muy
probable que al descender la cabeza fetal tras la maduración cervical, la
oxitocina cubre importancia en la progresión del parto.
 EL RELOJ DE LA GESTACION
Está claro que el cuello y el fondo uterinos van a alterar la filosofía propia del
embarazo en un momento dado y que los cambios de uno actúan sinérgicamente con
los del otro. También está claro que ambos se inician simultáneamente en el parto
eutócico, siendo el asincronismo una causa de distocias, como las de dilatación o el
parto pre término.
Esto hace pensar que existe un mecanismo que debe marcar la duración del embarazo en la especie humana,
y es aceptable el que esté implicada la aparición de áreas de necrosis isquémicas, que se forman por el
envejecimiento de la decidua. Sabemos que en estas áreas presentan una reacción inflamatoria que es
llamad corioamnioitis aséptica y allí se inician los cambios bioquímicos que ya hemos descrito.

Más recientemente McLean cree que el reloj radica en la placenta y que está implicada la hormona estimulante
de la corticotropina (CRH) que ella sintetiza. Según este autor las tasas alcanzadas hacia la 16° - 20° semanas
pueden predecir la duración de la gestación acortándose cuando son más altas de lo normal y prolongándose en
caso contrario.

De cualquier manera, la tesis de que existe un mecanismo que inicia el

parto es cada vez más veraz y cuando funciona, los cambios en la fisiología
del cello y del fondo son sincrónicos y sinérgicos.
FISIOPATOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

• El útero constituye la mayor masa muscular lisa del organismo. Lo es ya en estado no

gravido, pero se multiplica por 30 al final de la gestación. La contracción se produce por el
acortamiento de una proteína contráctil, la actomiosina , producto a su vez de la conjunción
de dos proteínas la actina y la miosina. Esta contracción se produce por una serie de
fenómenos moleculares gobernados hormonal y neurogenicamente. En el capitulo 7 se hace
un estudio de la fisiología de esta contracción y para no caer en repeticiones, no ocuparemos
aquí solamente de analizar que posibles cambio tienen lugar en las anomalías de la
contracción y estudiaremos por tanto los factores endocrinos, los factores tisulares y los
factores moleculares. Evidentemente mucho de lo que hemos de decir se mantiene aún en
el terreno de la hipótesis. Asi, por ejemplo, parece indudable que la relaxina desempeña un
papel fundamental en las distocias del cuello.
• La oxitocina desencadena una cascada de enzimas que conduce a la formación de
prostaglandinas y ello sin contar con el recientemente descubierto papel de los segundos
mensajeros.
 FACTORES ENDOCRINOS

• El gobierno hormonal de la contracción uterina fue descubierto por

Oliver y Schafer en 1992
• Pero en los últimos años nuestros conocimientos se han enriquecido
enormemente, no solo por el numero de agente hormonales que
actúan (incluyendo a las prostaglandinas) sino tambien por su modo
de obrar.
• Hay que decir que el comportamiento uterino frente a las hormonas
varia mucho de unas especies animales a otra. Asi sucede por
ejemplo con los estrógenos y la progesterona por lo que gran parte de
la información experimental no es valida.
 ESTROGENOS: PROGESTERONA:

Los estrógenos tienen tienen acciones en La progesterona ejerce un efecto

parte contradictorias por un lado aumentan
las gap-junctions durante el final del embarazo contrario. En la pusta en marcha
lo que facilitaría la contracción mientras que del parto no se inicia este hasta
por otro elevan el potencial de membranas de que no baja la progesterona. La
la celula miometrial, con lo que paralizarían el
utero. Sin embargo un fallo en los receptores administración del antigestageno
estrogenicos seria causa de hipodinamia. Hoy RU-486 (MIFREPRISTONA)
dia se piensa que no tienen una acción directa
provoca estimulación de las
sobre el mecanismo contráctil, pero que
facilitan algunas funciones (gap-junctions, contracciones.
canales de calcio, receptores a la oxitocina).
 OXITOCINA: PROSTAGLANDINAS:

• La acción de la oxitocina en la fibra uterina ha sido

muy bien estudiada. Un antagonista de la oxitocina
recientemente ensayado, el atosiban produce paralisis Las prostglandinas activas sobre el musculo
de las contracciones. Se ha demostrado hoy dia que la uterino son fundamentalmente dos : la E2
oxitocina más que una acción estimuladora directa, lo y la F20 durante el embarazo ambas son
que hace es estimular la formación de
prostaglandinas y que estas, sobre todo la PGF son el exitantes de la fibra uterina pero al llegar al
estimulador mas activo de la contracción. parto esta acción se disocia y la PGF20
• La oxitocina se fijaría en la membrana celular y a sigue siendo estimuladora, la estimuladora
traves de un complejo mecanismo de segundos
mensajeros y de calcio determinaría la apricion de
principal en el parto de la contracción del
una fosfolipasa activa que daría lugar a la formación cuerpo uterino, mientras que la GPE2 deja
de acido araquidónico y a su transformación por de actuar sobre el cuerpo y ctua sobre el
ciclooxigenasas y por prostaglandinsintetasas en
prostaglandinas. cuello relajándolo.
 RELAXINA: OTRAS HORMONAS:

La relaxina tiene tambien una acción Recientemente se ha visto que la

dual, durante la gestación se produce en endotelina estimula la
abundante cantidad en el cuerpo luteo y
en la decidua y actua como relajante del contracción, tambien la histamina.
utero y frenadora de un parto prematuro. Finalmente el oxido nítrico actua
Un exceso de relaxina podría ser causa de sobre un segundo mensajero, el
hipodinamia, pero en el parto la relaxina guanidin-monofosfatociclico(GMC)
se convierte junto con la PGE2 en el
y estimula tambien la contracción.
agente relajador del cuello, por lo cual un
déficit de relaxina causa disdinamia.
 FACTORES TISULARES

Para explicar las incordinaciones de las contracciones, recurríamos al clásico

esquema de Caldeyro – Barcia y Álvarez admitiendo su triple gradiente de
contracción. A su vez este gradiente se explicaba por la disposición espiridea de
las fibras musculares uterinas tal y como había sido descrita por Gortller en
1935 habría dos sistemas independientes originados en los ángulos tubaricos
derecho e izquierdo a cada lado que transmitiría la contracción uterina de un
modo parecido a como se transmite la onda contráctil cardiaca. Sin embargo
esta disposición fascicular en el útero no parece haberse confirmado por lo que
ya nosotros suponíamos que el gradiente de contracción era producido por una
mayor concentración de proteínas contráctiles (actina y miosina) en el fondo
del útero.
• Sin embargo tampoco esta hipótesis parece del toda segura, ya que si los
estrógenos parecen aumentar el deposito de actina y miosina en cambio la
progesterona lo disminuye, lo cual se compagina mal con un aumento de
las proteínas contráctiles en el fondo uterino al final del embarazo.
• La clave del problema quizás este en la presencia de las gap-junctions
descritas por Garfield en 1980. Se trata de puentes de unión entre
miocelula y miocelula que conectando ambos citoplasmas, permiten que
la corriente contráctil pase de una célula a otra. El viejo concepto
fascicular o la hipótesis del reparto desigual de las proteínas contráctiles
serian sustituidos por estas uniones citoplasmicas que dirigirían la onda de
la contracción. Estas uniones son escasas fuera del embarazo y en este se
van incrementando al principio muy lentamente y muy trapidamente al
final de la gestación y sobre todo durante el parto.
 1) El calcio del retículo sarcoplásmico intracelular.
A) Canales de calcio
2) El calcio sensible al potencial de membrana.
El calcio es fundamental para que la 3) El calcio activado por la membrana a través de
miosina se convierta, gracias al ATP canales de calcio.
que proporciona la energía, en
fosfato de miosina, capaz de unirse
a la actina y provocar la Estos dos últimos caminos acarrean calcio extracelular.
contracción. Este mecanismo está La incorporación de este catión a través de estos tres
producido por una miosinquinasa
de cadena ligera, que a su vez
canales está regulada por tres genes, los llamados
integra una creatinquinaSa. Todo genes SERCA, 1, 2 y 3.
este proceso necesita del complejo Sin duda alguna una gran proporción de anomalías de
calcio-calmodulina. la contracción uterina se debe a un anormal aporte de
El calcio necesario para este calcio que en buena parte es de origen hormonal, pero
proceso proviene de tres fuentes: probablemente también genético.
B) Segundos
mensajeros • Estos son fundamentalmente tres:
• 1) El calcio.
Ninguno de los excitantes
• 2) El AMPc.
de la contracción uterina
actúa directamente sobre • 3) La fosfolipasa.
las proteínas contráctiles.
Todos lo hacen a través de
un segundo mensajero, que
regula la acción intracelular.
1)Calcio. Para que se produzca la contracción se necesita
la interacción de los filamentos de actina y de
miosina, y el Ca es necesario para esta acción.
En el miometrio el Este Ca aumentado se une a la calmodulina,
formando un complejo de calcio calmodulina. El
calcio es el principal
retículo sarcoplásmico actúa como almacén de
mensajero intracelular. este catión, y para que la relajación tenga lugar
Para que la interacción después de la contracción hace falta que el Ca
entre los miofilamentos descienda otra vez a 1CT7 lo que se consigue
almacenándose en dicho retículo. Esta acción
produzca contracción, está mediada genéticamente, y hay tres genes
se necesita un aumento llamados SERCA 1, 2 y 3 respectivamente que
molar de 10 -7 a 10 -5. dirigen esta función.
2) Adenosín El mecanismo de acción de los beta-
monofosfato cíclico. adrenérgicos depende de este
Este cuerpo actúa AMPc. Así la acción relajadora de
fosforilizando las proteínas estos fármacos se explica a través
catalizadas por una AMPc-
dependiente proteinquinasa.
de este segundo mensajero.
Este mediador es necesario
también para disminuir la
concentración intracelular de
Ca y por tanto para producir
la relajación.
3) Fosfolipasa C Este IP3 moviliza el Ca del retículo
sarcoplásmico y aumenta la concentración
(PLC).
de Ca y por tanto la contracción a través de
Otro mecanismo operado la actividad del MLCK. Por otro lado, la PLC
por un mediador es la aumenta el 1,2 diacilglicerol (DG) y a través
actividad de la PLC. de la proteinquinasa C produce un efecto
sobre las fosfolipasas que va a elevar la
Esta enzima convierte el
producción de prostaglandinas. Y ya hemos
4,5 bifosfato de
dicho antes que éste es el mecanismo por el
fosfatidilinositol (PIP2) en cual se explica el fenómeno de que la
inositol 1,4,5 trifosfato oxitocina aumente la formación local de
(IP3). PGF2 α.
C) Proteínas
contráctiles
La contracción muscular
depende de la interacción
de dos proteínas, la
miosina y la actina, cuya
unión en forma de
actomiosina determina
un acortamiento de las
fibrillas y por ende la
contracción.
HACIA UNA MEJOR
COMPRENSION DE LAS La clasificación que hemos dado
DISTOCIAS DINAMICAS
antes es válida desde el punto de
Ya queda dicho más arriba vista clínico, pero conviene que a la
cómo las anomalías de la luz de los fenómenos que hemos
contracción pueden dividirse
en hipodinamias,
descrito tratemos de explicarnos su
hiperdinamias y disdinamias. etiología.
Vamos a ver cómo se
podrían explicar muchos de
los enigmas que su etiología
presentaba hasta ahora.
A)
• En cambio, hay un epígrafe «falta de
Hipodinamias
carbohidratos», que nosotros identificamos con la
fatiga uterina y la hipodinamia secundaria.
Garfield ha tratado ya de hacer este • Es posible que un fallo genético en SERCA 1, 2 y 3,
esfuerzo en lo relativo a las hipodinamias.
Las divide en miogénicas, determinadas como hemos dicho antes, tenga su importancia.
por un fallo en la contracción muscular,
• En cuanto a las causas hormonales cabe subrayar
neurogénicas y hormonales.
que Crall y Mattison señalan una hipooxitocinemia
factores iónicos, sobre todo Ca, fallo en
los factores hormonales, principalmente como causa de hipodinamia primitiva.
oxitocina y las de ellas dependientes • El que Satin et al. hayan visto que en todas las
prostaglandinas, falta de receptores y falta
de gap functions y de canales de calcio. hipodinamias se encuentra la creatinquinasa
Una hipoplasia muscular parece poco plasmática disminuida apoya el punto de vista de
probable, ya que úteros a veces Garfield de que los segundos mensajeros
malformados dan a luz como si tal cosa. alterados pueden ser una etiología.
B) Hiperdinamias • Las formas reactivas de la hiperdinamia
no son en realidad distocias dinámicas,
son raras, y que no producen
aunque clínicamente puedan
distocia, sino simplemente parto confundirse con ellas y su etiología es
precipitado. simplemente una resistencia a la
La posible etiología puede ser una progresión del parto.
hipersecreción de oxitocina, un
aumento de las gap functions o, lo • En cuanto a las yatrogénicas, su etiología
que parece más frecuente, un exceso
de Ca a nivel tisular o a nivel de los
es bien clara: una hiperdosificacion de la
segundos mensajeros. En estos casos oxitocina, más raramente de las
de útero hipercontráctil se ha prostaglandinas en la aumentación del
detectado un aumento excesivo de
Impresión intraztero. parto.
C) Disdinamias Hay que distinguir ante todo
tres modalidades:
Las disdinamias son
probablemente las más • las que son atribuibles al
frecuentes y las peor cuerpo,
comprendidas de las
distocias de la contracción. • las que lo son al cuello
Y a la luz de los datos • las que se explican por una
modernos, las etiologías
putativas de estas
disociación funcional cuerpo
incoordinaciones. cuello.
1) Disdinamias atribuibles
al cuerpo uterino.

Pero si podría explicarse por

anomalías en las gap
functions o por alteraciones 3) Disdinamias por disociación cuello-
genéticas en la distribución cuerpo.
de la connexinam. Estas
alteraciones podrían ser de La disociación funcional cuello cuerpo no se
origen genético. produce hasta el final del embarazo: la
prostaglandina E2 excita la contracción
2) Disdinamias atribuibles al corporal igual que la F2 α hasta el final de la
cuello uterino. preñez. En el parto pretérmino es fisiológica
Todo lo que determine un retardo o
resistencia en la dilatación, al convertirse
esta disdinamia; muchas cesáreas se hacen
en un obstáculo a la progresión del parto, en tal caso por esta indicación y también
causará una hiperdinamia reactiva.
sucede algo parecido en los embarazos
Un déficit de colagenasa de PGE2 o de
relaxina han sido invocados como gemelares.
posibles etiologías.