Enfermedades Desmielinizantes.
UDLA 2012
Fisiologa Clnica II
Equipo Docente
2012
Enfermedades desmielinizantes
Pueden clasificarse en dos
categoras completamente
diferentes
Sistema nervioso central
(Esclerosis Mltiple)
Sistema nervios perifrico (Sd.
Guillain Barre)
Esclerosis Mltiple
Generalidades
Definicin
Epidemiologia
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Diagnostico
Perfil temporal
Esclerosis Mltiple (EM)
Desmielinizante,
neurodegenerativa y crnica
Idioptica y probablemente
autoinmune
Principal causa de incapacidad
neurolgica en adultos
2/3 Incidencia en adultos
jvenes 20-40 aos. (peak
entre 25-35 aos)
impredecible,
Evolucin
y
signos
muy
sntomas
variados localizacin del dao
Se caracteriza por remisin de
los sntomas por periodos
variables de muchos aos.
Patologa Esclerosis Mltiple
Destruccin inmunitaria de la
mielina
Se
observan
numerosos
placas
parches
o
dimet
diseminados cuyo
ro es
entre 1mm hasta varios
centmetros.
Afeccin
preferente
de
blanca
(n
sustancia
exclusiva) de encfalo o
y
medula espinal.
Afeccin
tpica
periventricular,
quiasma
ptico, nervio ptico y
medula espinal.
Patologa Esclerosis Mltiple
La posible destruccin axonal
es la causa mas probable de
los signos persistentes y
progresivos.
Puede encontrarse
degeneracin Walleriana en
lesiones antiguas de fibras
largas en medula espinal.
Se cree que ocurre
remielinizacin., pero pueden
tener desmieilinizacin
persistente como resultado de
una falla en la remielinizacin.
Se observa cavitacin en
lesiones antiguas
Epidemiologia
Patologa neurolgica ms
importantes despus de la
epilepsia (jvenes)
Factores ambientales y
genticos. Caucsicos
Correlacin con latitud.
Prevalencia geogrfica
Rara en el ecuador (1
cada 100.000)
Ms frecuente en
zonas templadas USA
y Europa (120 cada
100.000)
Epidemiologia
Agregacin familiar (15% tiene
familiares afectados).
Herencia: Se sugiere relacin
de herencia antgenos de
histocompatibilidad, existiendo
un gen de susceptibilidad
Gemelos tienen 10 veces
mayor riesgo
Mujeres : hombres= 3:1
Teora epidmica vrica
posblica
Generalidades.
Enfermedades desmielinizantes
SNC
1.
Destruccin de vainas de mielina en fibras nerviosas.
2.
La lesin es principalmente desmielinizante, pero se ha demostrado
un sustancial dao axonal y prdida neuronal.
3.
Infiltracin de clulas inflamatorias de distribucin perivascular.
4.
Distribucin de las lesiones en forma perivenosa, preferentemente
en sustancia blanca, en focos mltiples diseminados o focos
mayores en uno o mas centros.
5.
Falta relativa de degeneracin Walleriana de los fascculos de
fibras.
Efectos de la desmielinizacin
Falla de conduccin saltatoria
Bloqueo de conduccin por alteracin del ambiente extracelular.
Obedece a una desmielinizacin primaria, producto de un ambiente
inflamatorio de origen desconocido que lleva a la
neurodegeneracin.
Las dimensiones del axn remilinizado nunca vuelve a ser igual que
la mielina desarrollada durante el desarrollo del SN (radio g). Esto
ocurre debido a que la mielinizacin maduracional es un proceso
escencialmente diferente de la remielinizacin.
Remielinizacin EM
Lo mas importante del proceso de
remielinizacin es la sobrevida
axonal.
Al miso tiempo, la recuperacin
de la conduccin saltatoria.
Esta remielinizacin depender de
la sobrevida de oligodendrocitos.
Presentacin clnica. Esclerosis Mltiple
Episodios neurolgicos agudos (pero con ciertos antecedentes
neurolgicos previos tales como diplopa, vrtigo, y debilidad)
Afectan areas neurolgicas no contiguas
Separados por periodos de remisin.
Presentacin clnica. Esclerosis Mltiple
1.
Trastornos motores:
Debilidad motora.
Paraparesia
Alteracin del equilibrio.
Disartria
Temblor de intencin
Ataxia
ROT conservados
inicialmente, hasta una
exaltacin posterior.
Babinski (1MTN)
Alteraciones de la
marcha
Presentacin clnica. Esclerosis Mltiple
2.
3.
2.
Trastornos visuales
Prdida de la vista (un
ojo)
Diplopa
Nistagmos
Disfuncin Vesical
Alteraciones de
sensibilidad
Parestesias (cosquilleos,
hormigueos)
Trastorno de
sensibilidad profunda
Presentacin clnica. Esclerosis Mltiple
Signo de L`Hermitte: Flexin
pasiva de cuello con hormigueo
desde cuello hacia hombros,
espalda y regin anterior de los
muslos (por hipersensibilidad al
estiramiento de los axones
desmielinizados).
Triada de Charcot: Nistagmos o
diplopa, Temblor intencional y
disartria.
Neuralgia del trigmino / Tics
Diagnstico
Inicialmente es difcil el diagnostico debido a los signos
correspondientes a un solo sitio de lesin.
Etapas avanzadas con mltiples focos dan precisin diagnstica de
100%.
Puede presentarse inicialmente con signos leves que luego
desaparecen por 10 aos, por lo que el sujeto no consulta.
Perfil temporal
Las manifestaciones iniciales leves desaparecen para
reaparecer aumentadas y acompaadas de otras
anomalas.
Por tanto el diagnstico es seguro cuando hay mltiples focos
de dao y antecedentes de remisiones y recadas.
El diagnstico por RM y potenciales evocados ha mejorado la
precisin.
Perfil temporal
Perfil temporal
EM benigna En los casos de EM benigna, tras uno o dos ataques, la
recuperacin es completa.
EM con recadas y remisiones
En fases tempranas de la enfermedad, los sntomas disminuyen o desaparecen
espontneamente en un perodo que puede durar de das a meses.
Nuevas recadas pueden aparecer en semanas o varios aos y son imprevisibles.
Estas recadas pueden incluir los sntomas anteriores y/u otros nuevos.
La EM nunca duerme, por lo que la importancia del tratamiento preventivo es
grande. Muchos enfermos permanecen en esta fase el resto de sus vidas.
EM progresiva secundaria En muchos casos la enfermedad cambia
al cabo de varios aos y los sntomas comienzan a progresar
lentamente con o sin recadas sobreimpuestas. No se conoce aun
bien su etiologa
EM progresiva primaria Un 10 % de todos los individuos afectados
presentan un avance crnico desde el principio sin remisin de los
sntomas.
Tratamiento EM.
No existe cura para la esclerosis mltiple.
Existen varios medicamentos que son eficaces en su
tratamiento,
frenando el desarrollo de la enfermedad y combatiendo los
sntomas.
Interferones
Polipptidos
Inmunosupresor
Anticuerpo monoclonal
L EM progresiva
a primaria es
Estrategias
de muy
la Rehabilitacin
difcil de tratar.
Sd. Guillain Barre
Generalidades
Definicin
Epidemiologia
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Formas de presentacin
Pronstico
Tratamiento
Sd. Guillain Barr
Primera descripcin clnica.
Landry 1859
Confirmacin diagnstica
Gullain-Barr y Sthol 1916
Poli-radculo-neuropata
desmielinizante aguda
Debilidad inicial de
mmii, que evoluciona
en sentido proximal.
Puede terminar en afeccin de
musculatura facial, deglutoria y
respiratoria
Puede progresar rpidamente
entre 24 y 72 horas
Infecciones precedentes
Dos tercios de los pacientes
presentaron 2 o 3 semanas
antes una infeccin
respiratoria o
gastrointestinal.
Tambin se ha observado
casos aislados de SGB tras
vacunacin reciente de
Sarampin, Rubola y
Parotiditis.
Se han publicado casos de
SGB en pacientes
trasplantados de rganos
slidos y mdula sea con
inmunosupresin
farmacolgica.
Epidemiologa GB
0.5 a 4 casos por cada 100.000 habitantes al ao.
Otros autores hablan de 1 a 3 cada 100.000
(igualdad
No tiene localizacin geogrfica definida.
Sin preferencia estacional.
Grupos
Raroetarios:
en la lactancia
Ligero aumento del riesgo en
adolescencia. Aumento del riesgo en la
tercera edad.
con E.M)
Fisiopatologa GB
Existen variedades clnicas
dentro del mismo Sndrome.
No se conoce con exactitud la
patogenia, se piensa que
organismo infeccioso induce
una respuesta inmunolgica
Desmielinizacin (clulas de
Schwann) en la mayora de los
casos.
Algunos casos con dao axonal
y degeneracin Walleriana
(peor pronstico)
Proceso autoinmune
desmielinizante
Reaccin linfoctica contra la protena
bsica de la mielina (PBM)
Mecanismo semejante al propuesto
para EM
Manifestaciones Clnicas GB
Polirradiculopata aguda.
Parlisis flccida y arreflctica.
Debilidad simtrica rpidamente progresiva
Comienza generalmente en EEII y asciende en 24-72hrs
25 a 33% presentan debilidad facial y alteracin bulbar.
Cambios sensitivos leves
Sensibilidad o dolor muscular (similar a calambres)
Manifestaciones Clnicas. Evolucin
Progresin de sntomas hasta nivel mximo:
Entre 3 semanas y 1 mes (90%).
Recuperacin posterior en el 80% (no todos con recuperacin total).
Autolimitado, 10-15% secuelas permanentes y el resto muere
7 15% necesita ventilacin mecnica.
50% presenta dolor muscular en piernas y espalda .
Formas Clnicas GB
1- Polirradiculopata
inflamatoria aguda
desmielinizante
2-
Polirradiculopata aguda
axonal motora y sensitiva
3- Polineuropata axonal aguda
motora o AMAN
4- Sndrome de Miller -Fisher
1- Polirradiculopata inflamatoria aguda
desmielinizante
Forma tpica (80% de los casos).
Respuesta autoinmune dirigida a clulas de Schwann (no se sabe
cules estructuras especficas).
Vainas de mielina sufren degeneracin vesicular.
Recuperacin por remielinizacin (rpida y completa).
Puede producirse degeneracin axonal secundaria (secuelas
mayores asociada al ambiente inflamatorio).
2- Polirradiculopata aguda axonal
motora y sensitiva (AMSAN)
Trastorno ms grave degeneracin axonal motora y sensitiva.
Degeneracin Walleriana extensa (el axn es el objetivo principal
de la respuesta autoinmune).
Mnima o nula desmielinizacin inicial.
Recuperacin ms lenta.
Nula conduccin nerviosa en estudios electrofisiolgicos.
3- Polineuropata axonal aguda motora
(AMAN)
Trastorno axonal motor sin afectacin de nervios sensitivos.
El tejido diana del trastorno inmunolgico es el axn motor.
Dao principalmente en axolema de nodos de Ranvier y terminales
nerviosas motoras.
4- Sndrome de Miller -Fisher
Trada de oftalmoplejia ataxia y
arreflexia.
Afecta nervios oculomotores,
clulas cerebelosas y ganglios
de la raz dorsal.
La lesin puede ser desmielinizante
o con dao axonal.
Pronstico
Mortalidad en 5-10%
Las causas de muerte incluyen:
Distrs respiratorio agudo
Neumona nosocomial
Broncoaspiracin
Paro cardaco inexplicable
Tromboembolismo pulmonar
10-15% presenta secuelas (debilidad distal de miembros inferiores,
pie cavo, temblor postural en
manos).
Nivel de secuelas dependiente de severidad del cuadro clnico.
Pronstico
Los factores asociados con un mal pronstico son:
1. Edad mayor de 60.
2. Progresin rpida de la enfermedad
(menos de 7 d).
3. Extensin y severidad del dao axonal
(amplitud motora distal media menor del 20 %
normal).
4. Enfermedad cardiorrespiratoria preexistente.
5. Tratamiento tardo
Tratamiento
Todo paciente debe ser ingresado a UCI por posible ttorno.
respiratorio .
Administracin de Metilprednisolona (500mg/da durante 5 das)
no ha demostrado utilidad.
Plasmafresis e inmunoglobulinas venosas (IgG IV) s han
demostrado utilidad.
Consultas?
