Caso clnico
Historia clnica
Nombre
Edad
Genero
NN
Anamnesis
86 aos
Femenino
Etnia
Mestizo
Estado civil
Viuda
Ocupacin
Ama de casa
Fecha de nacimiento
02 de septiembre del 28
Residencia habitual
Barrio la primavera
Residencial ocasional
Salcedo
Direccin
La primavera calle F
Instruccin
Primaria
Lateralidad
Diestra
Religin
Catlica
Alergias
Ninguna
Motivo de consulta
Alza trmica.
Dificultad para respirar.
Escalofrios.
Enfermedad actual
Hija
refiere que hace unas 18 horas
aproximadamente
la
madre
presenta
calentura (alza trmica no cuantificada), con
escalofros
y
dificultad
para
realizar
actividades como caminar a la cocina, por lo
que acude al centro de emergencias de este
hospital.
Revisin de aparatos y sistemas
Aparato respiratorio
Lo referido en la enfermedad
actual
Aparato circulatorio
Sin Patologa Aparente
Aparato digestivo
Sin Patologa Aparente
Aparato urogenital
Sin Patologa Aparente
Aparato endocrino
Lo referido en la enfermedad
actual
Aparato nervioso
Sin Patologa Aparente
Aparato locomotor
Sin Patologa Aparente
rganos de los sentidos
Sin Patologa Aparente
Historia pasada
No patolgica
Alimentacin
3 comidas principales y
2 colaciones
Alcohol
No
Tabaco
No
Medicamento
Si (METFORMINA
500mg)
Droga
No
Sueo
10 horas
Miccin
Normal 3 veces al da
Defecacin
Normal 2 veces al da
Patolgica
Antecedentes patolgicos
personales
DM II, (Dg: 4aos) ACV (discapacidad mental)
Antecedentes patolgicos
familiares
Sin patologa aparente
Antecedentes patolgicos
quirrgicos
Ciruga cerebral
Alergias
Ninguna
Historia social
Paciente femenina de 86 aos de edad que
vive con su hija por presentar discapacidad
mental, la hija refiere que las condiciones
econmicas no son del todo optimas como
para cuidar a su mama pero que ella y su
familia hacen todo lo que este en sus manos.
Examen fsico
Piel y anexos: piel de turgor normal, mucosas secas.
Examen fsico general
Tensin arterial
120/40
Frecuencia respiratoria
26
Frecuencia cardiaca
82
Temperatura axilar
37.2
Peso
kg
Talla
156
IMC
Saturacin de oxigeno
94 %
Glicemia capilar
373mg/dl
Examen fsico regional
Cabeza: normoceflica, cabello de implantacin de
acuerdo al sexo y a la edad, presencia de cicatriz
hipertrfica de aproximadamente 7cm en regin
parietal derecha. Ojos, pupilas isocricas normo
reactivas a la luz y acomodacin escleras anictrica;
conjuntiva palpebral rosada.
Fosas nasales permeables.
Boca: dientes completos ; mucosa seca y semirosada,
faringe rosada, lengua rosada.
Cara presencia de facies amimicas.
Cuello: Glndula tiroides tipo OA, No se
palpan adenopatas. No se auscultan soplos
carotideos, no presencia de ingurgitacin
yugular.
Trax: hemitrax simtricos en forma tamao,
expansibilidad conservada.
Axilas sin adenopatas.
Pulmones: murmullo vesicular conservado, no
estertores,
no sibilancias no ruidos
sobreaadidos
Corazn: normofontico, normo rtmico r1 y
r2 conservados , no soplos ni presencia de
tercer ruidos
Abdomen:
Suave , depresible no doloroso a la palpacin
superficial ni profunda, ruidos hidroaereos (+).
Extremidades
Superiores: normales
Inferiores : simtricas, con presencia de
edema bilateral (+++) Taln: manchas de
color negro +/- de 5cm de dimetro,
sugestivas a tejido necrtico.
Agrupacin sindromica
Signos
Sntomas
Fiebre
Taquipnea
Gripe o sndrome
respiratorio viral.
Legionelosis
Malaria
Mycoplasma
pulmona
Neumona atpica
Escalofros
Disnea de medianos
esfuerzos
Glicemia
Agrupacin
sindromica
Diabetes
descompensada
Exmenes complementarios
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Uroanalisis
Microalbuminuria 300mg/Lt
Diagnostico
definitivo
Diabetes mellitus tipo II descompensada.
DIABETES
Diabetes.
Conjunto de sndromes caracterizados por un
dficit en la secrecin o accin de la insulina,
que produce alteraciones en el metabolismo
de los hidratos de carbono, grasas y
protenas.
Diagnstico
Indicaciones:
Historia familiar de diabetes mellitus (familiar
de primer grado).
IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del
peso ideal (obesidad).
Toda mujer embarazada entre las 24 y 28
semanas de gestacin y en cuanto se conozca
embarazo en las pacientes de alto riesgo.
Edad superior a 45 aos.
Existencia de otros factores de riesgo
cardiovascular, como hipertensin arterial o
dislipemia.
Alteracin de la glucemia en ayunas o
intolerancia hidrocarbonada.
Sndrome de ovario poliqustico, acantosis
nigricans.
Mtodos de descarte.
Se recomienda la determinacin de la glucemia
basal, excepto en las embarazadas, en las que se
recomienda la realizacin de sobrecarga oral de
glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr.
En pacientes con glucemia basal alterada (>100
mg/dl), se recomienda SOG con 75 gr.
En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa
(Test de OSullivan). Si la glucosa es mayor o
igual a 140 mg/dl tras 1 hora, es indicacin de
SOG con 100 g de glucosa y determinacin basal
y tras 1, 2 y 3 horas.
Criterios diagnsticos
Diabetes mellitus
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento del da,
junto a clnica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida
de peso).
Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en dos ocasiones
diferentes.
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de
glucosa. Requiere tambin una segunda confirmacin en da diferente.
Debe realizarse en pacientes con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor
o igual a 126 mg/dL.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente
para establecer el diagnstico. Debe confirmarse en das posteriores
con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios.
En presencia de descompensacin metablica aguda, un criterio es
suficiente para establecer el diagnstico.
Clasificacin
Diabetes Mellitus tipo 1 (destruccin de las clulas
B-pancreticas que provoca dficit de insulina
habitualmente absoluto)
Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A
Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B
Diabetes mellitus tipo LADA: es la Diabetes
mellitus autoinmune de inicio tardo (incluso en n
>70 aos).
Estos pacientes requieren de la administracin de
insulina para evitar la cetoacidosis.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Es un grupo muy heterogneo en el que
existen grados variables de resistencia a
la insulina, alteraciones en la secrecin de
la misma y aumento en la produccin de
glucosa.
FISIOPATOLOGA
Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la accin
de la insulina en los tejidos efectores y anomalas de la secrecin de la
misma con hiperinsulismo.
Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la
diabetes.
La mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es
la secrecin de
insulina aumenta para compensar la situacin de
resistencia .
primaria y el hiperinsulismo secundario , es decir ,
De este modo , la diabetes (hiperglucemia) se manifiesta cuando la
secrecin de los islotes se deteriora y no puede producirse la
hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un dficit relativo de insulina.
Manifestaciones clnicas
Caractersticas principales de la DM- 1
Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos.
Inicio brusco.
Clnica cardinal: poliuria (nios: enuresis nocturnal),
polidipsia, perdida de peso, polifagia.
Periodo de luna de miel tras el diagnostico en el que
disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina
Caractersticas principales de la DM-2
Edad: mucho mas frecuente por encima de los 60 aos.
Puede aparecer en edades ms tempranas, o incluso en
nios (sobre todo obesos).
Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos
prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de
complicaciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la correccin de
la hiperglucemia y de los dems factores de riesgo
cardiovascular presentes, pues el riesgo cardiovascular
aumenta de forma exponencial en diabticos con otros factores.
Para lograr estos objetivos es necesaria la
combinacin de:
o Dieta adecuada al estado ponderal,
o Ejercicio fsico regular,
o Educacin diabetolgica y
o Tratamiento farmacolgico,
o Tratamiento agresivo de los dems factores de riesgo
cardiovascular.
INSULINA
Est indicada en la diabetes mellitus tipo 1
desde el inicio
de la enfermedad.
En la diabetes mellitus tipo 2 se administrar
cuando no se consiga un buen
control glucmico a pesar de dieta,
ejercicio y antidiabticos orales.
Dosificacin
En DM-1: 0,5-1 Ul/kg de peso/da
En DM-2: 0,3 0,5 Ul/kg de peso/da.
Complicaciones de la insulinoterapia.
Inmunolgicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas o
recombinantes: anlogos): alergia y resistencia a la insulina (poco
frecuente, >200 Ul/da).
No inmunolgicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrfica, edema
insulnico (en tobillos y prpados), presbicia insulnica: desaparece
tras cierto tiempo de tratamiento, fenmeno de Somogyi, fenmeno
del alba.
Alergia a la insulina
Medida por anticuerpos lgE contra la insulina.
Presentan reacciones locales inmediatas (picor local en el punto
de inyeccin), reacciones locales tardas (tumefaccin indurada) o
reacciones sistemticas (urticaria o anafilaxia).
Estas ltimas muy raras; las ms frecuentes son las reacciones
locales.
Resistencia a la insulina
Es la necesidad de 200 o ms unidades de insulina al da
para controlar la hiperglucemia.
Puede deberse a un defecto:
o Prerreceptor: insulinas anmalas o anticuerpos
antiinsulina.
o Receptor: disminucin del nmero de receptores o de la
unin de la insulina.
o Postreceptor: anomala de la transmisin de las seales.
La ms frecuente, en diabticos tipo 1, es la resistencia de
tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo lgG.
El tratamiento consiste en la administracin de corticoides.
ANTIDIABTICOS ORALES
ADOS
No estn indicados en la DM tipo 1.
Indicados en la DM 2 en la que persisten
glucemias basales >100 mg/dl o HbA1c>6.5%
tras tres meses de tratamiento con dieta y
ejercicio.
Con el tiempo estos agentes fracasan en el
control de la glucocemia, motivo por el cual un
elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban
tratndose con insulina.
SECRETAGOGOS
SULFONILUREAS
Mecanismos de accin
Estimulan la liberacin de insulina de clulas B (secretagogos).
Tipos
Las ms utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida,
glicazida, glimepirida y gliquidona.
Todos ellos tienen metabolismo mixto renal y heptico, excepto la
gliquidona (se inactiva en el hgado y puede utilizarse en
insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el rin y se
puede utilizar en insuficiencia heptica leve-moderada).
Indicaciones
En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.
Efectos secundarios
Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: glibenclamida).
Estas hipoglucemias son ms severas y duraderas que las producidas
por la insulina.
Aumento de peso.
Contraindicaciones
Embarazo, nios, DM-1, insuficiencia renal o heptica y estrs
intercurrente.
NUEVOS SECRETAGOGOS DE ACCIN
RPIDA (repaglinida , nateglinida)
Mecanismo de accin
Estimulan la liberacin de la insulina, con un perfil de accin ms
rpido y breve que las sulfonilureas (pico ms precoz y menor vida
media).
La eliminacin es principalmente biliar y se pueden utilizar en
insuficiencia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida.
La nateglinida tiene un pico de secrecin que es an ms precoz.
puede asociarse a metformina.
Indicaciones
Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de
glucemias posprandiales.
SENSIBILIZADORES DE INSULINA
BIGUANIDAS (metformina, butformina)
Mecanismo de accin
Inhiben la neoglucognesis heptica, mejorando la sensibilidad heptica
a la insulina.
Indicaciones
Es el antidiabtico de eleccin en DM2, independientemente del peso
(ADA 2007).
Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia
insulnica.
Efectos secundarios
Los ms frecuentes son las molestias digestivas y el ms grave, pero
poco frecuente, la acidosis lctica.
No provocan hipoglucemia por s solos, pero s asociados a otros
antidiabticos orales.
Contraindicaciones
Edad >80 aos,
insuficiencia renal,
insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca
reagudizada,
insuficiencia respiratoria,
arteriosclerosis avanzada,
alcoholismo, estrs intercurrente
(enfermedad o ciruga),
embarazo, nios.
INHIBIDORES DE LAS A-GLUCOSIDASAS (ACARBOSA, MIGLITOL)
Mecanismo de accin
Inhibicin de las a-glucosidasas intestinales, retrasando la absorcin de
hidratos de carbono, al impedir la escisin de disacridos en
monosacridos.
Efectos secundarios
Flatulencia. No provocan por s solos hipoglucemias, pero puede
aparecer si estn asociados a otros antidiabticos orales.
En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por el retraso
de su absorcin.
Contraindicaciones
Embarazo, nios,
enfermedades intestinales crnicas.
OBJETIVOS DE CONTROL METABLICO SEGN LA SOCIEDAD AMERICANA DE
DIABETES (ADA)
IMC <25 kg/m2.
Glucemia basal 90-130 mg/dL.
Glucemia postprandial <180 mg/dL
HbA1c <6,5-7%
Tensin arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropata y proteinuria franca
(>1gr/da), <125/75 mmHg.
LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular establecida: <70 mg/dL).
Triglicridos <150 mg/dL.
HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres.
Pie diabtico:
Los pacientes diabticos son ms susceptibles a la aparicin de
lceras en los pies.
En muchas ocasiones, la neuropata diabtica del propio paciente y las
alteraciones macrovasculares hacen que estas lceras al inicio pasen
desapercibidas por lo que es importante que el paciente sea informado
adecuadamente del cuidado y la observacin diaria de los pies.
La aparicin de estas lceras es indicacin de tratamiento precoz.
ste se fundamenta en el reposo, desbridamiento quirrgico, curas
locales y, si existiera infeccin sobreaadida, antibiticos de amplio
espectro.
Microalbuminuria.
La microalbuminuria es una de
lascomplicaciones de la diabetes. Consiste en
la excrecin de albmina(protenas) por la
orina, en cantidades superiores a los lmites
normales, pero sin alcanzar los lmites
marcados para definir la nefropata diabtica
clnica.
Normal. Menor de 30 mg/24h
Microalbuminuria. 30-300 mg/24h
Nefropata clnica. Mayor de 300 mg/24h
