UNIVERSIDAD AUTONOMA DE HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
SUFRIMIENTO FETAL
Dr. Juan Esteban Herrera
Espejel
06/03/15
JEHE
Estado en que por un disturbio, esta reducido el
aporte nutricional da le madre hacia el feto a
travs del la placenta esta representado por
acidosis e hipoxia
El termino de insuficiencia placentaria es mal
utilizado ya que esta puede estar aumentada en
otras funciones
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JEHE
Clasificacin
Sufrimiento
fetal
Crnico
Agudo
Potencial
Crnico
Real
Compensado (adaptacin)
Crnico
(B)
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No compensado
Agudizado (trabajo de parto)
JEHE
Retardo en el
crecimiento
Sufrimiento fetal
crnico
Sntomas de hipoxia:
retardo mental y de
crecimiento
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O
in xig
pr ad en
ol ec ac
o n ua i
ga da n
da y
Disminucin de peso
trastornos
neurolgicos
JEHE
Sufrimiento fetal compensado
Es prcticamente asintomatica y de difcil dx
La disminucin de nutrientes no es muy severa
Aumenta la hemoglobina
Mecanismos de adaptacin
Aumenta el volumen circulante
Utilizacin de depsitos de glicgeno
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JEHE
Sufrimiento fetal no compensado
No puede equilibrar el dficit nutricional
La disminucin de movimientos fetales
Disminucin del volumen uterino
Se reconoce por
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal
Aparicin de meconio en amniocentesis
O amnioscopia
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JEHE
Sufrimiento fetal crnico agudizado
Puede estar equilibrado o no y en un momento dado
dicho sufrimiento se acrecienta
Lo comn es observar sufrimiento agudo durante el
parto donde las contracciones acrecientan el dficit
nutricional. Por reduccin del flujo sanguneo en el
espacio intravelloso
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JEHE
Sufrimento fetal cronico
Degeneraciones placentarias parte materna, feta, decidua
y vellosidad corial
genticas
nutricionales
ETIOLOGAS
MS FRECUENTES
Patologa materna
Locales: uterinas
Vasculares maternas y
Vasculares fetales o de la vellosidad
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JEHE
Enfermedades maternas
Preeclamsia severa
DM
enfermedad cardiaca
Real
Hipertensin arterial
Nefropatia
isoinmunizacion materno fetal
Hiponutricion
anemia
Potencial
enfermedades crnicas compensadas
grandes multparas
grandes altitudes
Primigestas y embarazos prolongados
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JEHE
La alteracin que genera el sufrimiento fetal
Puede ser funcional u orgnica y su
gravedad depender de:
1.
2.
3.
Cuanta en la reduccin del aporte
nutricional
Capacidad del feto para compensar
dicha deficiencia
Tiempo trascurrido desde la alteracin
homeosttica al nacimiento
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JEHE
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Desprendimiento de placenta
En trabajo
de parto
Hiperpolisistolia
Analgesia o anestesia
Brevedad de cordn
Placenta previa
Prolapso de cordn
Eclampsia
Paro respiratorio
Edema pulmonar
Sufrimiento
fetal agudo
Circular de cordn (muerte anteparto)
Prolapso de cordn
Placenta previa (hipovolemia)
Insuficiencia respiratoria
Sin trabajo
de parto
Edema pulmonar
Disnea paroxstica
Se presenta en el embarazo sin antecedente de
disfuncin placentaria o SFP. Se presenta en el trabajo
de parto o antes de que inicie
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JEHE
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Mecanismo de la acidosis fetal
La reduccin de intercambios materno-fetales se
origina por una insuficiencia placentaria o una
acidosis materna esta puede tener un origen
respiratorio o metablico.
El aumento del CO2 con cada del ph materno
puede ser tambin por un uso excesivo de drogas
que deprimen el centro respiratorio materno
En la acidosis metablica obedece a la disminucin
del carbonato estndar y por la actividad muscular
(acido lctico)
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JEHE
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Disminucin de
sangre materna a la
placenta
Disminucin en la
eliminacin del CO2 por la
Vasoconstriccin
placenta
de vasos uterinos que
van al espacio
intervelloso
Circulacin
1. Insuficiencia
La cada del
ph aumenta
el acido
carbnico
Sufrimiento fetal
cronico
Acidosis
respiratoria
placentaria
en
Cambios
metablicos de
la sangre fetal
Resistencia
perifrica
Acidosis metablica
Origina una baja saturacin
de oxigeno
Concentracin de cidos
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no voltiles
Lctico, piruvico y
otros
Metabolismo
2.JEHE
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RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA
La respuesta cardiovascular del feto a la
asfixia es la que dicta el efecto de la
asfixia sobre el cerebro fetal.
Incremento en
flujo cerebral,
suprarrenal y
cardaco.
de TA por
de
resist
perifrica.
Redistribucin del flujo
sanguneo
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Progresiva
bradicardia por
aumento del
tono vagal y por
el efecto de la
hipoxia sobre el
miocardio
Acidosis
provocada por
aumento del
cido lctico
por gliclisis
anaerobia
Menor
consumo
de O2
SI LA
HIPOXIA
PERSISTE
JEHE
14
FETO SEVERAMENTE
DAADO!
FETO MUERTO!
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JEHE
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Agresin producida
en el feto por efecto
del trabajo en si
Puede presentarse
Desprendimiento de
sin trabajo de parto
placenta, prolapso de
Sufrimiento
fetal agudo
cordn y hemorragias
Se hace aparente por
cambios en la
frecuencia cardiaca
Como mecanismo de
adaptacin para
120-100
moderada
bradicardia
extrasstoles en
SI LA
HIPOXIA
PERSISTE
taquicardia
proteger al feto
Circulacin
sensibles
adrenalina
160-180
Activa depsitos
Se valora cuanto
durara el
embarazo para
saber si el
corazn fetal
podr compensar
este esfuerzo
Mxima intensidad de
sufrimiento fetal
Trata de ajustar las
demandas de CO2
con el dficit de O2
Cerebro y miocardio
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FCFen
Lesin
miocardio
moderada
Estimulacin
simptica
rganos mas
Arritmia y
JEHE
aumentando el
Se observa con el
aumento de la
contractilidad
uterina y cuando
disminuye mejora
la oxigenacin
16
fetal
La bradicardia
origen
tipo reflejo
Brusca y breve
Se reduce el consumo de
oxigeno del corazn y al
prolongar la distole se irriga
mejor el miocardio
hipoxico
De origen placentario o
funicular.
Se produce un corto circuito de der-izq
Por compresin del cordn umbilical o
en el agujero oval y VI
del crneo regulada por el vago
Vasodilatacion coronaria
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JEHE
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Bradicardia leve.
Hospital Universitario Maternoinfantil de la Vall d'Hebron
(Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Bradicardia grave
por rotura de vaso
previo.
Gurutzetako Ospitalea (Hospital
de Cruces). (Bilbao).
Dr. Juan C. Melchor Marco.
Registro cardiotocogrfico correspondiente a una bradicardia leve, o sea, con FCF basal entre 110 y 120 lpm, y
que habitualmente no traduce una situacin de sufrimiento fetal, especialmente si mantiene la variabilidad, como
en esta figura.
Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la que en el momento de la
amniotoma aparece una bradicardia grave, motivada por rotura de un vaso previo. En la imagen macroscpica
se puede apreciar la rotura del vaso.
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JEHE
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Adems del la FCF basal puede existir cadas
transitorias de la misma
La escuela de Montevideo las ha llamado DIPs
Hon desaceleraciones peridicas
Caldeyro-barcia clasifica los dips en tipos
Caldeyro-barcia
Hon
DIP tipo I
Desaceleracin temprana
DIP tipo II
Desaceleracin tarda
DIP de cordn
Desaceleracin variable
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JEHE
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Entendemos por DIP la cada transitoria de la frecuencia cardiaca causada
por las contracciones uterinas. Entre contraccin y DIP existe una
relacin cronolgica llamada decalage intervalo entre el vrtice de la
contraccin y el fondo del DIP
Amplitud del DIP= FCF/valor mnimo registrado en el DIP
DIP tipo I
cada de la frecuencia simultanea a la contraccin cuyo
punto mas bajo coincide con el acm de la contraccin
No necesariamente hay sufrimiento fetal
DIP tipo II
Cada transitoria de la FCF durante o fuera de la contraccin
Su punto mas bajo con un retardo entre 18-50 seg. De la contraccin
decalage.
Se relaciona con estado asfctico del feto al nacer
Por insuficiencia circulatoria del miocardio fetal
Las arritmias as como las bradicardias
constantes se deben a repeticin del DIP II
ya que cuando el latido se esta recuperando
de un DIP se presenta el otro
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DIP de cordn
Cuando el numero de latidos es normal
pero hay arritmia (compresin)
JEHEse asocia a bradicardia es20
Cuando
Bradicardia grave por
hipertona grave
espontnea.
Hospital Universitario Materno-Infantil de
la Vall d'Hebron (Bcna).
Dr. LL. Cabero Roura.
FCF:
taquicardia
grave.
Paciente de 26 aos, paridad 3-0-0-3, en curso de parto a 8 cm de dilatacin, en OIIT entre II y III plano de Hodge, que presenta
bruscamente una hipertona grave junto con bradicardia grave. Se suspende la oxitocina y se administran 300 mcg/min de ritodrina,
cediendo paulatinamente la hipertona y polisitolia. En ese momento el pH fetal fue de 7'18. A los 25 minutos se repite el pH fetal
siendo de 7'26. Dadas las condiciones obsttricas, se decide finalizar el parto mediante aplicacin de frceps, obtenindose un varn de
3100 gr y Apgar 7-9-10, y pH de cordn de 7'23 de AU y 7'27 de VU.
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JEHE
Hospital MaternoInfantil "La Paz".
(Madrid).
Prof. A. Gonzlez
Gonzlez.
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Accin del cambio de decbito.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron
(Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura..
Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, que con motivo de una exploracin vaginal, aparece una polisistolia e hipersistolia, que regresa al colocar a la paciente en decbito
lateral izquierdo.
Aceleraciones
transitorias con
contracciones.
Hospital Universitario Materno-infantil de
la Vall d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
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JEHE
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Bradicardia grave con dips I y
dips variables.
Hospital Universitario
Materno-infantil de la Vall
d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, en la semana 39, con dilatacin de 9 cm, en III plano
de Hodge, en el que aparece una bradicardia grave, dips I y dips variables. Se practica un pH fetal cuyo
resultado es de 7'26. A partir de entonces los patrones patolgicos se mantienen y se repite el pH fetal a
los 30 minutos del anterior, repitiendo el resultado de 7'26. En ese momento se decide acortar el
expulsivo mediante la aplicacin de un frceps de Naegele.
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JEHE
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06/03/15
JEHE
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Dips II y sufrimiento fetal no
recuperado.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall
d'Hebron.
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Dips II.
Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, 4 cm de dilatacin, OIIT en plano I de Hodge que presenta bradicardia grave y dips II. El pH fetal
Hospital
es de
Universitario Materno7'24. Se suspende la administracin de oxitocina y se inicia un tratamiento con ritodrina. A pesar de la uteroinhibicin persisten los patrones patolgicos,
infantil dey la Vall d'Hebron
aparece una taquicardizacin de la FCF, con prdida de la variabilidad. El pH fetal a los 20 minutos del anterior es de 7'18, en vista de la cual se(Bcna).
decide la
finalizacin inmediata.
Dr. Ll. Cabero i Roura.
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JEHE
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Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, con dilatacin cervical a 9 cm, presentacin OIIA en IIIII plano de Hodge, en el que se aprecian Dips II en cada contraccin pero con control bioqumico fetal normal.
DIPS variables.
Hospital Universitario de Puerto Real.
Drs. Jos Luis Bartha Rasero. Rafael Comino
Delgado.
Hiposistolia.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall
d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Se observan DIPS variables atpicos, con prdida del ascenso transitorio secundario y recuperacin lenta hasta la lnea de base y en la 4 desaceleracin
comenzando por la izquierda, prdida tanto del ascenso primario como del secundario. El parto evolucion con normalidad. Las desaceleraciones
desaparecieron espontneamente media hora despus. Se obtuvo un varn con un peso de 2780 gr y un test de Apgar de 8/9 tras un parto vaginal
eutcico
Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40, con una dilatacin de 3 cm, presentacin
ceflica en OIIT entre libre y plano I de Hodge, con amniotoma realizada 40 minutos antes, en el que se aprecia una hiposistolia.
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JEHE
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Sufrimiento fetal agudo.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron
(Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en el que se aprecia como se instaura una situacin de sufrimiento fetal agudo (pH de 7'33
a 7'19 en 30 minutos), con la presencia de patrones muy patolgicos de la FCF, en ausencia de alteraciones de la dinmica uterina.
Taquicardia fetal leve y
dips II graves, sin suf.
fetal.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall
d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura..
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JEHE
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Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso del parto, en la semana 39, en el que se aprecian unos impresionantes
dips tipo II, con FCF basal taquicardia (leve), buena variabilidad, en ausencia de sufrimiento fetal. Una vez ms se demuestra que la FCF es un
mtodo de alarma y no diagnstico del sufrimiento fetal.
Sufrimiento fetal agudo.
Hospital Universitario Maternoinfantil Vall d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40 que coincidiendo
con un decbito supino inicia hipertona, no recogida adecuadamente en el registro tocogrfico, y que se
acompaa de la aparicin de sufrimiento fetal agudo (pH 7'13), con una serie de patrones que se asumen son
dips tipo II (no confirmado por la ausencia de registro de las contracciones). Se trata con betamimticos sin
conseguir xito (pH posterior 7'10), procedindose a la extraccin fetal mediante cesrea urgente, obtenindose
un varn de 3100 gramos con Apgar 1-3-7, y pH en vasos umbilicales de AU= 7'01 y VU= 7'10. No se
apreciaron signos de desprendimiento precoz de placenta ni alteraciones funiculares.
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JEHE
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DIAGNOSTICO
Sufrimiento fetal
crnico
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JEHE
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1.ANAMNESIS y EXPLORACION FISICA
A. Mtodos clnicos
Frecuencia cardio-fetal
Movimientos fetales continuos
menos de 3 mov. En una hora
indica peligro fetal
Crecimiento uterino
Amnioscopia despus de las
35sms
En la consulta prenatal
Tipo de paciente y valoramos riesgo
actual
Observar crecimiento uterino y valorar
si corresponde al de la edad gestacional
Por interrogatorio nos podemos informar
de la movilidad fetal
La auscultacin de FCF es de poca
utilidad ya que puede ser normal
Y poco despus fallece el producto
B. EXMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGA
Estudios ecosonograficos
Estudios biofsicos (prueba de condicion fetal con y sin axcitocina)
Amniocentesis
Determinacion hormonales
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JEHE
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Perfil biofsico
Prueba de esfuerzo (NST)
Movimiento respiratorio fetal
Tono fetal
Movimientos activos del feto
Valoracin cuantitativa del volumen del
liquido amnitico
Para detectar datos de sufrimiento fetal por
ecosonografia es necesario realizar el perfil biofsico
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JEHE
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mas de2 aceleraciones en 15 latidos por minuto
Con duracin de 15 segundos
Reactiva
Relacionada con el mov. fetal
20 min. De observacin
Se puede usar la estimulacin con mov. Ruido
O la ingestin de glucosa
Prueba sin
esfuerzo
sospechosa
Interpretaci
n del NST
No reactiva
Menos de 2 aceleraciones con el mov.
(15bmp/15seg.)
O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.
No aceleraciones y a menudo
escasa variabilidad
Pueden realizarse en forma semanal, si hay riesgo
efectuar cada tercer da o diario
Se deben iniciar de 28-34 semanas
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JEHE
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Amniocentesis
En el segundo trimestre se valora el grado
de dao fetal y establecer la madurez fetal
La aparicin de meconio tiene valor
presuncional de compromiso fetal
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JEHE
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Riesgos
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Ruptura espontnea
de membranas 0.6%
Trabajo de parto
espontneo 0.2% 2o3er trimestre
Muerte fetal 0.3-1.1%
Sufrimiento fetal
despus de las 12
horas
Isoinmunizacion 5%
JEHE
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DIAGNOSTICO
Sufrimiento fetal
agudo
Auscultacin y microanlisis de sangre
La
auscultacin se debe de hacer:
Entre dos contracciones
Inmediatamente despus de la contraccin
contando por 3 mtodos diferentes
Periodos de 15 segundos
Periodos de 10 segundos y
Periodos de 5 segundos
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Taquicardia arriba de 160
presencia de DIP II
Bradicardia bajo de 120
arritmia
JEHE
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Microanlisis de la sangre fetal
Desarrollado por Salling
Obtener micromuestras del cuero cabelludo
60 microlitros
El ph se mide en microelectrodo de Astrup normal
es de 7.25
7.20-7.25 iniciacin de sufrimiento
Menor de 7.10 franco edo. patolgico
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JEHE
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Manejo del sufrimiento
fetal
En embarazos de alto riesgo los cuidados
prenatales deben extremarse
La interrupcin del embarazo es la nica forma
actual de salvar al producto
Embarazos menores de 28 semanas se har lo
posible por llevarlo a viabilidad (34-35)
En el agudo se deber suprimir la causa
obtenindolo con frceps o va abdominal
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JEHE
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Administracin de
oxigeno a la madre
Decbito lateral
acin
n
e
g
i
x
o
a la
Aument ro no modifica
pe
del feto
sis
la acido
Tx.
D
din e disto
c
mica
s (ef ias
ecto
pose
iro)
Manejo del
sufrimiento fetal Cesrea
Mejora las condiciones
de la paciente; puede
ser til en hipoglucemia
fetal
Administracin de
soluciones glucosadas
hipertnicas a la madre
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Inducir orciprenalina de
20-40mcg
Inhibicin de las
contracciones uterinas
JEHE
38
GINECOLOGIA
Dr. Juan Esteban Herrera
Espejel
06/03/15
JEHE
39
