Hepatitis virica
Repaso medico
Dr. Alex Mendoza
Generalidades
Los virus de la hepatitis infectan y lesionan el hgado provocando los
clsicos sntomas de ictericia y secrecin de enzimas hepticas
Fase podromica(1-2 sem): sintomas contitucionales, anorexia nauseas y
vomitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza, y aletraciones del
gusto y olfato. Puede haber fiebre variable
Fase de estado(2-6 sem): ictericia evidente acompaada de
hepatomegalia y en un 10-25%, de esplenomegalia y adenopatias
cervicales.
Fase de recuperacion(2-12 sem): mas prolongada en VHB y VHC y
menos en la VHA y VHE
Cuadro bioquimico: aumento de transaminasas(predominio sobre los
parametro de colestasis) y de bilirrubina
Es mas frecuente la fase anicterica
Tratamiento sintomatico en hepatitis agudas: reposo relativo, control
clinico periodico, dieta variada, abstinencia alcoholica, paracetamol
Hepatitis fulminate: coexistencia de encefalopatia y disminuc de TP x
debajo del 40% en un higado prvio sano(VHB y VHE en embarazadas)
Virus de la
hepatitis A
Generalidades
La
hepatitis por virus A, esta
denominada
como
hepatitis
infecciosa, es la mas frecuente de
todas las hepatitis viricas, con una
incidencia anual a nivel mundial
excede los 1.4 millones de casos.
Distribucion mundial.
Enterovirus(Picornavirus): ARN
Tambien se denomina Enterovirus 72
VIROLOGIA
PI: 28d.
Eliminacion precoz del
virus x heces(max.
25d.), hasta 5-10d de
iniciada la clinica
Formac precoz de ac: al
principio IgM(+ x 4m);
IgG tb aparece precoz a
titulos bajos y persiste
indefinidamnt(inmunida
d frnt a la reinfecc de x
vida)
Patogenia
El virus se replica en los
hepatocitos y en las clulas de
Epidemiologa
Representa el 40% de hepatitis agudas
El contagio puede ocurrir de persona a persona. Tb el
virus se disemina a travs de agua y alimentos
contaminados(bivalvos: ostras, almejas y mejillones,
crudos o cocidos al vapor) y las manos sucias
Pob + expuesta: NIOS y en paises desarrollados
adultos no inmunisados q viajan a lugares endemicos
Rx elevado en homosex masculinos x el contacto
oral-anal
Transmicion
via FECAL-ORAL casi exclusiva y
desarrollo de inmunidad permannt tras curacion de la
enf
Particularidades
clnicas
se deben a las lesiones hepticas producidas por la
respuesta inmunitaria
Muy fte la diarrea al final del PI sobre todo en nios
Los sntomas iniciales consisten en fiebre, astenia,
nuseas, prdida de apetito y dolor abdominal. La
ictericia se observa en el 70% al 80% de los adultos,
pero tan slo en el 10% de los nios
En el 99% de los casos se consigue una curacin
completa
NO evoluciona a la cronicidad
la enfermedad es ms moderada en los nios que en los
adultos(sintomatica en mayor %) y suele ser subclinica.
Dx Lab
se basa en:
evolucin cronolgica de la sintomatologa clnica
la identificacin de una fuente infectada conocida
los resultados obtenidos con anlisis serolgicos
especficos(se basa en los ac ya q no hay ag en
suero; solo se detecta ag en heces)
ID infeccin aguda por el VHA consiste en la deteccin
de la inmunoglobulina M (IgM) anti-VHA(persiste como
max 6-12m) mediante un ELISA
Deteccion de IgG anti-VHA: infecc pasada e inmunidad
permanente(Comienza a partir de la 4 sem y persiste
indefinidamnt; predomina en la convalescencia)
Tx y profilaxis
La diseminacin del VHA se reduce al interrumpir la
transmisin
feco-oral
del
virus(medidas
higienicas
generales)
La inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina srica
administrada antes o al principio del perodo de incubacin
La FDA: inmunoprofilaxis activa: vacuna inactivada
frente al VHA para todos los nios de 2 aos y adultos con
la vacuna del VHB de alto riesgo de infeccin,
especialmente si van a viajar a regiones endmicas.
Se recomienda una segunda dosis 6-12m dsp de la primera
dosis(proteccion al 100%); administracion IM deltoidea
Tx: Reposo
Virus de la
hepatitis B
principal representante los
hepadnavirus
infecta el hgado y, en menor
medida, los riones y el pncreas
Estructura
virus con cadena circular de ADN
pequeo con envoltura
El virin, tambin denominado partcula
Dane, tiene un dimetro de 42 nm
El genoma cont 4 regiones: Region
S(pre S1, S2, Spmd; codifican la sint de
las prots de cibierta), Region C(sint de
prot struct de nucleocap: AgHBc y
AgHBe), Region P(sint de enzima con
actv AND polimerasa) y Region o gen X
Se liberan en el suero de personas
infectadas
La envoltura del VHB esta formada x 3 tipos de proteinas: Prot Principal(AgHBs), Prot
Mediana y la Prot Grande(encargada de la entrada del virus en los hepatocitos).
El gen C codifica la sint de prots de nucleocapside, tiene 2 codones: AgHBe(region
precore, suero de ptes infectados en forma aislada, marcador cualitativo de replicacion
viral) y AgHBc(region core, nucleo de los hepatocitos en forma aislada, nunk en suero).
El gen P codifica la sint de ADN polimerasa(replicacion y reparacio de ADN-VHB.
Negatizado el AgHBs, aparecen ac antiHBs(indica inmunidad), que permanecen de
forma indefinida(ac protectores)
IgM anti-HBc: infecc aguda(+ tb durante el periodo de ventana)
ADN-VHB informa mas directmnt la actvd replicativa, aparece en las primeras etapas
de hepat aguda Y su valor esta en la valoracin de las infecciones cronicas
Cepa mutante precore: AgHBe negativo y ADN-VHB positivo
En la infecc el 1 marcador en aparecer es AgHBs(indica presencia del virus), elevado
toda la fase clinica y desaparece en la convalescencia, si permanece elevado mas de
3m, probable cronificacion.
AgHBe + dsd el comienzo de la enf; indica el estado de replicacin(persistencia mas
de 8-10 sem: cronificar)
Cepa mutante de escape: AgHBs positivo y AcHBs positivo
Patogenia
puede provocar una enfermedad aguda o
crnica, sintomtica o asintomtica
dependiendo de la respuesta inmunitaria de la
persona frente a la infeccin
La deteccin de los componentes HBsAg y
HBeAg del virin en la sangre indica la
existencia de una infeccin activa
La principal fuente de virus infecciosos es la
sangre, aun- que el VHB se puede encontrar en
semen, saliva, leche, secreciones vaginales y
menstruales y lquido amnitico
Epidemiologa
La mayora de los portadores crnicos asintomticos (en EE.UU.,
entre el 0,1% y el 0,5%) llevan el virus en la sangre y en otras
secreciones corporales facilitan la diseminacin del virus.
El virus se transmite por las vas sexual, parenteral y perinatal
Contacto sexual intimo o transmicion sexual: varones
homosexuales(JP), prostitutas, conyuges infectados
Transmicion parenteral: ultimo trimestre o puerperio y en hijos de
madres q mueren x infecc cronica. Rx // AgHBe(90% si es + 1015% si la madre es anti-Hbe.
Un 90% de los neonatos infectados evolucionan a una hepatitis
crnica, cirrosis y tienen alta probabilidad de desarrollar un
carcinoma hepatocelular.
Transmicion percutanea o parenteral: transfucion de sangre,
derivados sanguineos o contacto con material contaminado
Particularidades Clnicas
PI: 1-6 m(largo y un inicio insidioso)
El 1% desarrolla hepatitis fulminante.
Durante el perodo prodrmico puede haber sntomas como
fiebre, malestar y anorexia, seguidos de nuseas, vmitos,
malestar intestinal y escalofros. Poco despus aparecen los
sntomas clsicos de la lesin heptica
Frecuencia de mc extrahepaticas es mayor: poliartritis
asimetricas, rash, GN, polineuritis, Guillain Barre, linfocitosis,
anemia aplasica, trombopenia, PA, serositis, pericardistis,
ascitis exudativa.
INFECCION AGUDA
en los nios es menos grave que en los adultos, y la infeccin
puede ser incluso asintomtica
INFECCIN CRNICA
Afecta entre el 5%
el 10% de las
personas con infecciones por el VHB,
habitualmente tras un cuadro inicial
moderado o inaparente
una
tercera parte de estos pacientes
padece hepatitis crnica activa con
destruccin continua del hgado que
produce destruccin heptica, cirrosis,
insuficiencia heptica o CPH(el 80% de
los casos de CPH se puede atribuir a
infecciones crnicas por el VHB)
Dx Lab
Se basa en la sintomatologa clnica y en la presencia de enzimas
hepticas en la sangre
la serologa de la infeccin por el VHB describe la evolucin y la
naturaleza de la enfermedad
Los HBsAg y HBeAg se secretan en sangre durante la replicacin vrica
HBsAG desaparece 12sem de iniciados los sintomas
Marcador mas sensible de la replicacion e infectividad: deteccion del
AND de VHB por PCR
VHA Aguda: HbsAg + IgM antiHBc
Periodo de incuibacion: HBsAg, HBeAg, DNA y DNA-polimerasa(nunk se
ve HBcAg)
Desaparicion
de
HBeAg
y
aparicion
SEROCONVERCION(16sem, fin de la RV)
de
Ac
antiHBe:
Abreviatura
Antgenos o anticuerpos de la
hepatitis B
Ags-HB
Antgeno de superficie
Deteccin de portadores ( infeccin
crnica) o de personas con
infeccin aguda(presencia actual
del virus)
Anti-sHB
Anticuerpos contra el antgeno de
superficie
Identificacin de personas que han
tenido infeccines por VHB,
determinacin de inmunidad
despues de la vacunacin(infecc
pasada y con desarrollo de
inmunidad).
Age-HB
Antgeno e
Identificacin de portadores con riesgo
elevado de transmitir AgsHB.
Persistencia mas all de la fase aguda:
cronicidad con capacidad
replicativa
Anti-eHB
Anticuerpo contra antgeno e
Identificacin de portadores de AgsHb
con bajo riesgo de infecciosidad.
MARCADOR DE
SEROCONVERCION.
Anti-cHB
Anticuerpo contra el antgeno core
del ncleo (AgcHB)
Identificacin de personas que han
tenido infeccin por VHB.
Anti-cIgMHB
Anticuerpo IgM contra el antgeno
del ncleo o core
Identificacin de infecciones agudas
o reactivacion por VHB.
6m dsp aparece Anti HBcIgG(de por
vida).
Uso
PRONOSTICO
El
75 % de las infecc agudas son
subclinicas y un 25% clinicas; de estas
un 1% desarrolla hepatitis fulminante y
un 99% se recuperan.
Un
5-10%
evolucionan
a
la
cronicidad(mayor fcia en las formas
neonatales), de estos, el 70-90% son
portadores sanos de AgHBs y un 1030%, desarrollan cirrosis con rx de CHC
PROFILAXIS
Medidas higinicas generales
Inmunoprofilaxis Activa: vacunas recombinantes, 3 dosis a los 0,1 y
6m im deltoidea.
Inmunoprofilaxis Pasiva: Ig especifica anti-VHB im en individuos
susceltibles, tras un exposicion; tb RN de madres portadoras en las
primeras 12h tras nacimiento.
Indicacin:
Vacunacion universal de RN/nios
Vacunacio universal de adolescentes no vacunados.
Vacunacion del personal con riesgo de exposicion laboral(trabajadores
sanitarios); hemodilisis; convivientes de portadores AgHBs(+) o con
enfermos agudos x VHB, RN de madres portadoras AgHBs(+),
Promiscuos sexuales, Viajeros a areas endemicas, conductas de Rx,
UDVP
Profilaxis postexposicion: Vacuna+IGHB(via im)
TRATAMIENTO
OBJETIVO PRINCIPAL: supresion de la replicacion
viral de una forma persistente(normalizacion de las
transaminasas y ausencia o bajas concentraciones de
ADN-VHB).
Hepatitis cronica B:AgHBs y replicacion viral
activa(clinica y elevacion de las transaminasas)
Portador inactivo de VHB o portador cronico
sano: AgHBs+IgG antiHBc+AcHBe(+). La viremia no
es detectable(ausencia de marcadores de replicacion)
Infeccin resuelta: AcHBc+AcHBs+AgHBe
Periodo de ventana: IgM antiHBc+HBeAg SIN
marcadores HBs
Tx
Se puede administrar inmunoglobulina frente a
la hepatitis B durante la semana siguiente a la
exposicin y a los recin nacidos de madres
HBsAg positivas con el fin de evitar y aliviar la
enfermedad
La infeccin crnica por el VHB se trata con
frmacos con actividad frente a la polimerasa,
como Iamivudina, el cual acta tambin como
inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH, o
bien por medio de anlogos de nuclesidos
como adefovir dipivoxil y famciclovir
Vacunacin
Se recomienda la vacunacin en lactantes, nios y
especialmente personas de grupos de riesgo
Est hecha de un virus inactivado (muerto) de hepatitis B
precauciones universales con sangre y lquidos corporales
La vacuna se debe administrar en una serie de tres
inyecciones, administrndose la segunda y la tercera 1 y 6
meses despus de la primera
Virus de la
hepatitis C
Generalidades
Se identific en 1989 tras el aislamiento de un
ARN vrico a partir de un chimpanc infectado
por sangre de una persona con HNANB
El VHC es la causa principal de las infecciones
por virus HNANB, y era la principal causa de
hepatitis postransfusin con anterioridad al
cribado habitual de las donaciones de sangre
El
VHC se transmite de forma similar al VHB,
pero tiene an ms posibilidades de
provocar hepatitis crnicas persistentes
Estructura
nico representante del gnero
Hepacivirus de la familia Flaviviridae
Tiene un dimetro de 30 a 60 nm, un
genoma de ARN de sentido positivo y
envoltura
El genoma del VHC (9100 nucletidos)
codifica 10 protenas, in- cluidas dos
glucoprotenas (El, E2)
Patogenia
La
capacidad del VHC de evitar la
muerte celular favorece una infeccin
persistente, pero ms adelante acaba
provocando una hepatopata
La extensin de la infiltracin
linfocitaria, la inflamacin, la fibrosis
porta y periporta y la necrosis lobular en
las biopsias hepticas se emplea para
clasificar la gravedad de la entidad
Epidemiologa
La transmicion es esencialmnt parenteral.
Contituye el 90% de las hepatitis transfucionales.
Rx: exposicion ocupacional a sangre o derivados,
HD, UDVP.
El VHC tb se transmite por va sexual(menos al 3%)
y transmicion materno-infantil(menos al 5 %)
Ms del 90% de los individuos infectados por VIH
que son o han sido consumidores de drogas por va
parenteral estn infectados con el VHC
La elevada incidencia de infecciones crnicas
asintomticas favorece la diseminacin del virus
entre la poblacin
Enfermedades clnicas
PI:
15150d(50d)
mc mas leves
La mayora son
asintomticos
Alta tendencia
a
la
cronificacin
El Rx de CHC es mayor si es
AgHBs(+)
y
consume
alcohol(cribado con ECO c/6m
Dx Lab
Se
basa en la identificacin mediante ELISA de
anticuerpos anti- VHC o bien en la deteccin
del ARN genmico x PCR(la indectibilidad mdte
PCR de ARN en al menos 2 ocaciones, en
pacientes con serologia positiva, descarta una
infeccion activa)
El dxse hace en la fase cronica
En cuanto al VIH, los resultados se confirman por
medio de pruebas de transferencia de Western
La PCR-TI,
detecta el ARN del VHC en personas
seronegativas, es una herramienta clave para el
diagnstico de la infeccin por este patgeno.
Tx
Tto
de las formas sintomaticas similar a otras
formas de hepatitis.
INF-a
o interfern pegilado (tratado con polietiln
glicol con el fin de ampliar su vida biolgica, junto
con ribavirina), su uso estaria justificado en casos
de viremia persistnt de 8-12sem(alta tendencia ala
cronificacion).
No
esta recomndado el tto preventivo(con Ig) en
caso de puncion con material contaminado
conVHC(Rx:
1-2%):
segimiento
periodico(transaminasas y ARN) y tto si se detecta
hapatitis aguda.
No existe vacuna para inmunizacion activa.
UNICAMENTE
se tratan: ptes con
elecacion de las transaminasas y
hepatitis cronica al menos moderada
en la biopsia.
xito:
rpta terapeutica sostenida,
persisten negatividad del ARN y
normalizacion de las transaminasas 6m
finalizado el tto.
Realizar biopsia a todo pte q vaya ser
valorado para tto antiviral
Virus de la
hepatitis D
Generalidades
Aproximadamente 15 millones de personas en todo el
mundo estn infectadas por el VHD (agente delta), siendo
este virus el responsable del 40% de las hepatitis
fulminantes
VIRUS DEFECTIVO: utiliza el VHB y las protenas de las
clulas diana para replicarse y sintetizar sus propias
protenas. Es un parsito vrico
El HBsAg es esencial para el empaquetamiento del virus
COINFECCION: Infeccion simultanea a la del vhb
SOBREINFECCION: Infecta a una persona con infeccion
croni por VHB
Estructura
El genoma de ARN del VHD es muy
pequeo
La molcula es monocatenaria, circular
y en forma de bastn debido a su
extenso emparejamiento de bases
El genoma est rodeado por el centro
vrico del antgeno delta, el cual se
recubre, a su vez, de una envoltura que
contiene HBsAg
Patogenia
se transmite a travs de la sangre, el semen y las
secreciones vaginales. Sin embargo, nicamente
se puede replicar y provocar enfermedades en
individuos con infecciones activas por el VHB
En areas no endemicas, la infeccion esta
confinada a UDVP y hemofilicos.
un individuo se puede infectar simultneamente
con el VHB y el agente delta
En los portadores del VHB infectados
secundariamente por el VHD tiene lugar una
evolucin ms rpida y grave
Epidemiologa
El agente delta infecta a los nios
y adultos que presentan una
infeccin subyacente por el VHB
El agente tiene una distribucin
mundial, infecta a alrededor del
5% de los 3 x 108 portadores
del VHB
Enfermedades clnicas
El agente delta incrementa la gravedad de
las infecciones producidas por el VHB
Es
mucho ms probable una hepatitis
fulminante, sobretodo en UDVP
La
cronicidad
sobreinfeccion
es
del
100%
en
la
Origina alteraciones de la funcin cerebral
(encefalopata heptica), ictericia amplia y
necrosis heptica masiva, la cual es
mortal en el 80% de los casos
Dx Lab
Marcadores: HD-Ag, ARN-VHD y los anticuerpos anti-HD.
El HD-Ag se puede encontrar en la fase aguda(precoz) pero nunca en la
fase cronica.
El ARN-VHD: replicacion tanto en la aguda como en la cronica.
Coinfeccion: IgM anti-Hbc
Deteccin del genoma de ARN, el antgeno delta o anticuerpos frente al VHD
ELISA y radioinmunoanlisis
Las tcnicas de PCR-TI se emplean para detectar el genoma del virin en
muestras sricas
Los ac anti-HD se ven tanto en la Aguda(bajos, IgM)como en la
Cronica(altos, IgM y IgG)
Sobreinfeccion: IgG anti-Hbc
Tx
La
PROFILAXIS se hace vacunando a los
suceptibles frente al VHB
La
infecc CRONICA es mas grave q la
producida x VHB, evolucionando a cirrosis
hasta un 50% en 5-7a
No
existe ningn tratamiento especfico
conocido para la hepatitis por el VHD(salvo
el interferon alfa a dosis altas y tiempo
prolongado).
La vacunacin con la vacuna frente al VHB
confiere proteccin frente a las infecciones
por el Deltavirus
Virus del hepatitis
E
Generalidades
Virus
ARN
parecido
herpexvirus-caliciviridae
El
al
VHA,
VHE (HNANB-E) (la E significa
entrico o epidmico) se transmite
predominantemente por va fecooral(se elimina x las heces en la fase
tardia del PI de 5-6sem, especialmente
en aguas contaminadas
Epidemiologa
Afecta a individuos jovenes
VHE se encuentra por todo el
mundo, es ms problemtico en
los pases en vas de desarrollo. Se
han descrito epidemias en India,
Pakistn, Nepal, Birmania, norte de
frica y Mxico(paises poco
desarrollados).
Enfermedad Clnica
Los sntomas y la evolucin de la enfermedad
asociada a la infeccin por el VHE son
similares a los de la enfermedad producida
por el VHA; solamente provoca un cuadro
agudo de hepatitis colestasica
La
tasa de mortalidad relacionada con la
enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el
2%(hepatitis fulminante), aproximadamente
10 veces ms que la debida a la enfermedad
causada por el VHA, y hasta 20% en mujeres
embarazadas(3 trimestre)
No evoluciona a la cronicidad.
Dx
Infeccion aguda: IgM anti-VHE
IgG anti-VHE: infeccion pasada e
inmunidad permanente.
La prevencion: control sanitario de
agua y alimentos.
Resumen
Reforzando lo supuestamente
aprendido
Mujer de 26 aos d edad, tcnica de laboratorio. Presenta malestar
general, fiebre, fatiga, cefalea, nauseas, vmitos y orinas coluricas. El dx
probable es:
a) Mononucleosis infecciosa
b) Hepatitis A
c) Hepatitis B
d) Cirrosis biliar
e) Hepatitis cronica activa
Recibe un pte con astenia prolongada quien trae los siguientes resultados
serologicos: HBsAg+, IgMHBc-, IgMHVA+, AcHVC-, IgM VCA-, IgG VCA+.
Cual es el dx del pte?:
a) Seroconversin postvacunacion para hepatitis A y B y MNI
b) MNI aguda; hepatitis A aguda y hepatitis B cronica.
c) Seroconversin postvacunacion para hepatitis A; cicatriz serolgica de MNI
hepatitis y hepatitis B cronica
d) Cicatriz
serolgica de MNI; hepatitis A Aguda y hepatitis B cronica
Cual de los sgtes halazgos indica con mayor precision la graveda de
la enfermedad hepatica asociada a infeccio por VHC:
a) Genotipo de virus infectante
b) Concentracion de ARN-VHC serico
c) Estudio histologico
d) Edad de incio temprana
e) Nivelicops sericos de transaminasas
Que marcador/es presentara un enfermo, que tuvo
infeccin aguda por VHB de evolucin favorable:
a) AcHBc y AcHBe
b) AcHBs y AcHBe
c) AcHBs y AcHBc
d) AcHBs
e) AgHBs y ADN-VHB
hace 7 aos una
El dx de HVB aguda se realiza por:
a) Presencia del AgVHBs
b) Deteccin del DNA VHB por PCR
c) Deteccin del RNA VHB por PCR
d) Desaparicin de anti-HBc
e) Elevacin de anti-HBc
Cual es el parametro de laboratorio que indica sx de gravedad en
la evolucion de la hepatitis A:
a) Transaminasa pirvica
b) Transaminasa oxalacetica
c) TP alargado
d) FA disminuida
e) Alfa-glutamil transferasa aumentada
Cual de los siguientes parametros no es indicador de gravedad en una
hepatitis aguda:
a)Bilirubina total mayor de 15 mg/dl
b)TP mas de 4 segundos el limite normal
c)Encefalopata heptica
d)Hipoglucemia
e)Transaminasa alanino aminotransaferasa mayor de 5000 UI/ml
Las siguientes pueden ser causa de hepatitis cronica activa excepto:
a)VHB y VHC
b)CMV
c)Drogas
d)Hepatitis lupoide
e)leptorpirosis
Fin
