CIRUGÍA UNR CLASE UNR + RESUMEN GIMÉNEZ + CLASE COSCARELLI HERNIAS Y EVENTRACIONES

CLASIFICACIÓN SEGÚN ORIGEN. (Características)

HERNIAS • Congénitas: acompañan al paciente desde el nacimiento

• Adquiridas: aparecen en el adulto consentil
Reductible increncible
simple
GENERALIDADES DE HERNIAS
Atescada
complicada o Textrangulada
CLASIFICACIÓN CLÍNICA.
 Definición: protrusión de un elemento intraabdominal por un orificio anatómicamente constituido • Hernias simples: aquella que se presenta sin complicaciones ni fue previamente operada
• Protrusión: significa que se corre de su lugar, pero no necesariamente atraviesa el orificio. No decir  Reductible: el contenido es fácilmente reintroducible con maniobras de reducción (de taxis)
“pasaje” ya que muchas veces no atraviesa por el orificio, sino que se insinúa y lo toca (hernias hacia la cavidad abdominal, con ninguna o mínima molestia.
incipientes). ➥ Coercible: se reduce y se mantiene dentro del abdomen.
• Elemento intraabdominal: no decir “víscera”, ya que pueden herniarse otros elementos, como el ➥ Incoercible: se reduce pero no se mantiene. Ocurre en hernias de mediano o gran
epiplón sin la víscera. volumen con anillos muy dilatados y complicaciones.
• Orificio anatómico: espacio débil con un defecto que permite la herniación que existía previamente.  Irreductible: el contenido intraabdominal no puede reintroducirse a la cavidad abdominal debido
La diferencia de las eventraciones (por cx) y evisceraciones (trauma), donde el orificio es a su gran volumen o por ser una hernia por deslizamiento.
artificialmente constituido. • Hernias complicadas: presentación aguda de una hernia…
 Atascada: oclusión mecánica de una víscera hueca originando un síndrome de obstrucción
intestinal (íleo mecánico). Es una emergencia quirúrgica. A veces resuelve con maniobras de
 Elementos constitutivos:
taxis, otras requieren cirugía.
• Anillo: orificio anatómico (natural) por
 Estrangulada: urgencia médica en la cual, además de la obstrucción mecánica, hay compromiso
donde ocurre la protrusión.
vascular que lleva a la isquemia del asa y evoluciona a la gangrena visceral (flemón
• Saco herniario: es peritoneal. Tiene saco,
pioestercoraseo) y requiere una resección intestinal para evitar la necrosis (y sepsis por la MH
cuerpo y fondo.
intestinal). Suele ser la manifestación de un período evolutivo de una hernia atascada.
• Contenido: cualquier víscera o parte de ella
(epiplón, intestino delgado, colon, vejiga). • Hernia de Richter (enterocele parcial): estrangulamiento del borde antimesentérico del intestino.
Sin contenido
• Hernia deslizada: aquella donde la víscera es Particularidades del ANILLO HERNIARIO: a) Suficientemente pequeño para atrapar parte del intestino,
parte de la pared del saco. Contenido pero no pasaje completo del asa; b) Rígidos, como el crural.
intraabdombin
al • Hernia de Littré: divertículo de Meckel en saco herniario.
 Clasificación: • Hernias recidivantes: fue operada previamente. Misma clasificación y complicaciones que las hernias
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA (Corvelini). simples.
• Inguinal (85%): (pared posterior) Indirecta: • Hernias deslizadas: la víscera es parte (“ladrillo”) de la pared, a diferencia de las hernias habitadas,
trayecto inguinal; Directa: t. de Hesselbach que habitan el saco herniario a modo de contenido, pero no son parte de su pared. No puede
• Crural (5%): anillo crural separarse el saco herniario sin sufrir daño y JAMÁS debemos intentar reducirlas.
• Umbilical (4%): ombligo  VÍSCERAS DESLIZABLES: Adheridas al peritoneo parietal->Vejiga, colon, ciego, trompa, etc.
• Epigástrica (2%): línea alba ❖ Subperitoneales (extraperitoneales);
• Hernias raras (4%): ❖ Con fascia de coalescencia (adherencia entre peritoneo visceral y parietal): colon
a- Spiegel: región semilunar ascendente y descendente.
b- Perineal: periné
• Hernias habitadas: el contenido intraabdominal está libre dentro del saco herniario.
c- Obturatriz: membrana obturatriz
d- Lumbar: triángulos débiles de Grynfeld-
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA. Es la que mejor define la localización del defecto en la pared posterior.
Petit
• Indirecta (55-60%): se origina a través de una dilatación progresiva del OIP. Como penetra el
e- Ciática: escotadura ciática mayor
cordón espermático hasta la espina del pubis, también se llaman “intrafuniculares”. El saco herniado
f- Internas: espacios o repliegues
(peritoneo parietal) atraviesa el OIS, pudiendo llegar fácilmente al escroto.
peritoneales (intraperitoneales)

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• Directa: ocurre por debilitamiento de la pared posterior del trayecto inguinal (formado por la fascia • Métodos complementarios: el diagnóstico es clínico, por lo que el uso de ecografías o TAC sucede
transversalis). Protruye por el triángulo de Hesselbach pero, como no penetra el trayecto inguinal, más por inexperiencia. Podría ser una indicación la presencia de dolor en un paciente sin tumor
se las llama “parafuniculares”. La pared del saco herniario la forman el peritoneo parietal y la fascia • Diferenciar hernia atascada de estrangulada:
transversalis.  Tiempo de evolución: >6h →Muy probablemente estrangulada
 Características de la piel: eritema, crepitanteFascitis: probablemente tiene anaerobios por
Las directas e indirectas solo se diagnostican quirúrgicamente en base al lugar de emergencia del saco herniado
necrosis del tejido.
respecto a la arteria epigástrica.
 Cuadro séptico por hernia atascada que necrosó: MG, leucocitosis muy marcada, acidosis
• Mixta (15%): es una combinación de las dos anteriores. Se conoce como “en pantalón” por la
metabólica
separación que dejan los vasos epigástricos entre ambos sacos
 Mucho dolor, fiebre: probablemente estrangulada
• Crural (5%): el saco herniario se proyecta a través del anillo crural (femoral)
CLASIFICACIÓN ANATOMOQUIRÚRGICA.  Maniobras de taxis (de reducción):
CLASIFICACIÓN DE NYHUS • SOLO en hernias atascadas, NUNCA en estranguladasSi reduzco tejido necrosado->Peritonitis
Tipo I Indirecta. Sin alteración del OIP y del triángulo de Hasselbach. El saco no pasa el OIS localizada (flemón pioestercoreaso) en región inguinal o saco umbilicalPeritonitis difusa.
Indirecta. OIP levemente agrandado. TH normal. Saco pasa el OIS pero no llega al • SOLO debe intentarse en las 3 primeras horas de la complicación.
Tipo II
escroto. • SOLO debe realizarlas un médico con experiencia y, ante el fracaso de la misma, se debe operar de
Tipo IIIa Directas grandes o pequeñas. Debilidad de pared posterior. inmediato porque la hernia atascada puede estrangularse.
Tipo IIIb Indirectas con gran dilatación del OIP. Pared posterior destruida
Tipo IIIc Crurales  Tratamiento: Siempre quirúrgico: HERNIA DEL ADULTO =HERNIA OPERADA ya que, aunque sea
Tipo IV Recurrentes asintomática, ante un Valsalva puede atascarse, estrangularse y costarle la vida; Los bragueros no curan
y, a su vez, mortifican los tejidos; Solo se contemporiza con un tratamiento médico las hernias
CLASIFICACIÓN DE GILBERT MODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS
umbilicales durante el 1° año de vida.
Tipo I Indirecta. Anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal de cualquier tamaño
Tipo II Indirecta. Anillo interno <4cm Antes de Lichtenstein Después de Lichtenstein
Indirecta. Anillo interno >4cm. Saco peritoneal con componente de deslizamiento o
Tipo III Reparación con elementos propios de la Se descubre patogenia de hernia adquirida
escrotal. Desplazamiento de vasos epigástricos.
región: no se hace más porque son tejidos Fisiopatología de la reparación sin tensión: dolor
Tipo IV Directa. Defecto del piso inguinal deficitarios (colágeno)->Repara mal: recidiva relacionado con la tensión de la sutura
Tipo V Directa. Defecto diverticular del piso no mayor de 1-2cm de diámetro. Suturas a tensión con distintos materiales Ventajas de la malla de polipropilene (bien
 Etiología: Uso restringido de prótesis tolerada, permite fibrogénesis y reparación de
• Factores predisponentes: anatómicos. Dependen de la región herniaria. calidad, inmutabilidad).
• Factores desencadenantes: iguales para todas las hernias
 Aumento de la presión intraabdominal: Obesidad, embarazo, constipación (esfuerzo Bases del tratamiento quirúrgico:
defecatorio), EPOC, HPB, Trabajo. 1. Tratamiento del saco
 Herencia 2. Reintroducir contenido
 Factores biológicos: hidroxiprolina del colágeno + proliferación más lenta y menor de 3. Reconstrucción del defecto de la pared (con material protésico)
fibroblastos. 4. Material protésico: de elección
 Macroporoso: debe permitir que los fibroblastos crezcan a través de la malla de prolipropileno
 Diagnóstico: clínico  Irreabsorbible: para que no vuelva a herniarse
5. No suturas a tensión
• Inspección de pie y decúbito
6. Respetar nervios de la zona herniaria
• Palpación de pie y decúbito: sentir gorgoteo o sensación de masa semisólida
• Percusión: timpánica o matidez
• Auscultación RHA: ver si es intestino, si hay íleo HERNIAS INGUINALES
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 Manifestaciones clínicas:  Cambios por el decúbito: I) Persistencia del tumor: puede reducirse con maniobras de
• Asintomáticas: 1/3 de diagnósticos son hallazgos por otro examen taxis indoloras; II) Reducción espontánea
• Dolor: ardor en la región inguinal luego del esfuerzo, que puede seguirse o no de aparición de   Valsalva: veremos la dirección y forma de la tumoración y la coercibilidad o no de la hernia
• Tumefacción en la zona afectada que cede con el reposo. solicitándole que nuevamente se ponga de pie.
• Piel de la zona: signos de sufrimiento vascular b. Palpación: paciente relajado
 Eritema  Hombre: efectuar un repliegue en el escroto y ascender el dedo para reconocer las
 Equimosis con suflucción hemática estructuras del trayecto inguinal→Tamaño del anillo superficial, competencia de la pared
 Flictenas posterior y, al pedirle que puje, se comprueba si hay protrusión herniaria.
 Cianosis 3. Percusión y palpación
 Diagnóstico:
1. En bipedestación  Diagnóstico diferencial:
a. Inspección de ambas regiones inguinoescrotales (de frente y perfil): en esta posición se exteriorizan • Entre hernia inguinal y crural: la hernia inguinal se exterioriza por encima del pliegue inguinal y por
mejor pequeñas hernias, más aún con maniobras de Valsalva. Determinamos la localización dentro de la espina del pubis; la hernia crural por debajo de la arcada inguinal y externamente
observando si la tumoración está encima o debajo del pliegue inguinal para determinar si respecto al pubis.
corresponde a la región crural (debajo de pliegue) o a la inguinal (encima del pliegue). Además, de • No se hace más DxD entre hernia inguinal directa o indirecta: por la poca fiabilidad de las maniobras y
la inguinal determinar si es indirecta (protruye sobre el trayecto inguinal en forma alargada el nulo rendimiento para decidir estrategia quirúrgica.
pudiendo bajar al escroto) o directa (próxima a la raíz del pene o pubis y redonda). HERNIAS INGUINALES: CLASIFICACIÓN DE CORVELLINI
b. Palpación: se busca reducir la eventual protrusión herniaria. HERNIA INDIRECTA HERNIA DIRECTA
 Congénitas o adquiridas  Adquiridas por debilidad
 Predominan en niños, adultos jóvenes  Más frecuentes en ancianos
 Unilaterales  Bilaterales generalmente
 Lado derecho: más frecuente (el testículo derecho está  Déficit de hidroxiprolina
más superior en bolsa porque tardó más en descender a la  Cuello amplioRara vez estrangulan
misma->Puede haber defecto en la obliteración del conducto  No anomalías testiculares
peritoneo vaginal->Quedó permeable)  Dentro de vasos epigástricos
 Suelen asociarse al esfuerzo  Forma globulosa o bubonocele
 Cuello más pequeñoSe estrangulan  Protruyen por la fascia transversalis-
 Asociadas a anomalías testiculares >Pared posterior del trayecto inguinal
 Por fuera de los vasos epigástricos
 Forma alargada o piriforme
 Protruyen por el orificio inguinal profundo a través de un HERNIA RETROINGUINAL (directa):
conducto peritoneovaginal permeable. protruye por la pared posterior
(triángulo de Hessert-Hesselbach). O
HERNIA INTRAINGUINAL (indirecta): protruye por el OIP sea, por la fascia transversalis
(permeabilidad del conducto peritoneovaginal)
• Trayecto inguinal:
→PARED POSTERIOR: fascia transversalis
→PARED ANTERIOR: aponeurosis del oblicuo mayor
→OIP: tendón conjunto y vasos epigástricos
• Cordón espermático

• Hernias irreductibles y:
2. En decúbito dorsal:
➥ Hidrocele: transiluminación y mejor aún ecografía de PB y ambos testículos.
a. Inspección:
➥ Hematocele: antecedente de traumatismo
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➥ Adenitis: flogosis y dolor  Técnica de Mc Vay (al ligamento de Cooper): única técnica por vía anterior que repara
➥ Tumores de pared: consistencia y fijeza. Solicitar ecografía de PB. hernias directas, indirectas Y crurales.
➥ Quistes de cordón: formación redondeada en el mismo sitio e indiferente al esfuerzo.  Técnica de Shouldice
➥ Aneurismas: pulsátiles, raros.
• Hernias irreductibles y varicocele: tomando el cordón espermático, palpamos reflujo venoso al toser. • Técnicas abiertas con malla: de elección!
Además pueden palparse las venas dilatadas.  Técnica de Lichtenstein (con parche): hasta el
tratamiento de la pared posterior, es igual a la
 Tratamiento: salvo expresa contraindicación, TODA HERNIA DEBE SER TRATADA QUIRÚRGICAMENTE. El técnica sin malla, pero acá no incidimos la fascia
diagnóstico rápido y la operación temprana permiten trabajar con una anatomofisiología poco alterada transversalis y se confecciona un parche con dos
que mejora los resultados. bandas (tipo “pantalón”) entre las que pasa el
1. PREOPERATORIO. Antes de corregir la hernia, deben corregirse los factores desencadenantes. cordón inguinal. Fijar la malla a la arcada con
• Estudios sistemáticos: subsanar factores desencadenantes (ej constipación que aumenta la P sutura continua de material irreabsorbile
intraabdominal, obesidad) o corregir aquellos que comprometan la evolución posoperatoria  Reparaciones con tapones (plug)
(EPCO, ICC, Obesidad, HPB, otra causa de obstrucción del tracto de salida vesical)  Dispositivos especiales (PHS: Prolene Hernia
• Obstrucción tracto de salida vesical: todo paciente en plan de tratamiento para una hernia inguinal System).
debe interrogarse respecto al esfuerzo miccional (factor que presión intraabdominal). Ante la
• Técnicas laparoscópicas: TAPP (más usada) y TEP. Requiere anestesia general y tiene más riesgo
presencia de algún síntoma debe tener evaluación urológica especializada.
• Cáncer de colon: si hay trastornos de la evacuación, antecedentes familiares o edad de riesgo está COMPARACIÓN: TÉCNICAS ABIERTAS CON MALLA Y TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS
indicada la endoscopía de colon y recto previa.  Recidivas: iguales resultados. Influye el empleo de malla y experiencia del cirujano.
• Riesgo de mala cicatrización: inmunosupresión, DBT, CTC, etc.  Dolor posoperatorio: los primeros días duele menos la laparoscopia.
• C1G: para reparación de hernias inguinales con malla.  Rehabilitación y reinserción laboral: más rápido con laparoscopia.
2. ANESTESIA: 3 posibilidadesAnalgesia local: cx ambulatoria; Bloqueo espinal; General: laparoscopia  Complicaciones: similares en ambas, pero en las laparoscópicas son más graves.
 Costo: laparoscópica
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (HERNIOPLASTIA): no hay consenso sobre que técnica es mejor. Los
objetivos son: baja recurrencia, mínimo dolor, rápido reintegro laboral y bajo costo.
• Técnicas abiertas sin malla:
APERTURA
Se hace una incisión paralela al pliegue inguinal desde el pubis en dirección a la EIAS. Se accede al
trayecto inguinal y se liberan los colgajos superior e inferior para exponer la cintilla iliopubiana y
arcada crural, y que el trayecto inguinal con saco indirecto (blanco nacarado) quede separado:
 Saco indirecto: si es chico, se diseca y se reintroduce a la cav peritoneal. Si es grande, se liga
la parte proximal y se reintroduce en la cavidad.
 Saco directo: liberar sus adherencias y reducir evitando su apertura.
 Hernia por deslizamiento: reducir saco y contenido sin abrirlo.
 Hernia crural: en este punto, seguimos cortando jajaja →Abrir la fascia transversalis para
llegar al espacio preperitoneal. Inspeccionar ligamento de Cooper y la presencia de una
hernia cural.
HERNIAS CRURALES
CIERRE DE LA PARED POSTERIOR
 Definición: son aquellas que protruyen a través del anillo crural. Más frecuentes en mujeres 5:1. Casi
Hay diferentes técnicas:
siempre son adquiridas y el 42% se presenta luego de los 65 años.
 Técnica de Bassini: indicada en hernias inguinales directas e inguinales, NO en las crurales
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 Anillo crural: está entre arco crural y la línea iliopectínea. Se organiza en 3 compartimientos
• Neuromuscular (externo): contiene el psoasilíaco, nervio crural y nervio femorocutáneo.
• Vascular (medio): arteria y vena femorales
• Linfático o crural (interno): ganglios femorales profundosEl más imp es el ganglio de Cloquet-
>Cuando este ganglio falta, puede ocurrir una hernia crural.
Cintilla iliopubiana: las fibras van desde la  Clínica:
EIAS a
 Espina del pubis (cintilla
iliopubiana): Delimitan con el
• Tumoración debajo de la arcada crural irreductible que
reborde del hueso coxal la ARCADA
simula una adenopatía
CRURAL o FEMORAL (punto de paso
• Dolor
entre la pelvis y muslo).
• Complicaciones (A/E): presentaciones más frecuentes que en la inguinal porque el orificio de salida es
más estrecho y rígido
 Cresta pectínea (cintilla iliopectínea): delimita 2 espacios
 Tratamiento quirúrgico:
• Celda externa (músculo-nerviosa): psoas ilíaco (inserta en
• Abordaje inguinal: técnica de Mc Vay o plástica al Cooper, con o sin malla.
trocánter menor del fémur), cabalgado por el nervio crural.
• Abordaje crural: colocación de plug (más usada) o sutura del ligamento inguinal al Cooper (poco
Más externamente tiene el nervio femorocutáneo
recomendable)
• Abordaje preperitoneal
• Abordaje laparoscópico

HERNIAS UMBILICALES
 Definición: aquella que protruye por el orificio umbilical (suele protruir el epiplón). Incidencia del 2-18%.
• Celda interna (vascular o anillo crural): Se presenta en mujeres multíparas, obesas, cirróticos y EPOC.
LÍMITES DEL ANILLO CRURAL: con el sujeto de pie  Anatomía: el ligamento redondo del hígado (vena umbilical obliterada) se inserta en el contorno del
a- ADELTANTE: Cintilla iliopubiana orificio dividiéndose en 2 ramas y forman u arco superior. Los ligamentos que corresponden a ambas
b- ADENTRO: Lig de Gimbernet arterias umbilicales obliteradas y el uraco estrechan su parte inferior.
c- ATRÁS: lig de Cooper  Factor predisponente: debilidad constitucional de la cicatriz umbilical.
d- LATERAL: cintilla iliopectínea  Factor desencadenante: P intraabdominal.
 Diagnóstico: inspección y palpación. Salvo que se hayan formados adherencias porque el contenido
COMPARTIMENTALIZACIÓN: mediante 2 tabiques suele ser el epiplón, son reductibles.
anteroposteriores→Celda externa, media e interna  Tratamiento: mallas irreabsorbibles.

 Ángulo interno del pubis apelotonadas (lig de Gimbert)

 Aponeurosis del músculo pectíneo y periostio del lámina horizontal del ilíaco: del ligamento de
Gimbert se desprenden fibras hacia lateral y forman el ligamento de Cooper.

Hernias
crurales 5
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 Técnica de sutura: el cierre con sutura continua en un plano distribuye mejor la tensión a lo largo
EVENTRACIONES Y EVISCERACIONES ABDOMINALES de la herida.

• Características del paciente: tratar en el prequirúrgico a) Patologías que aumenten la P

Ambas se relacionan con una alteración en la cicatrización de la herida quirúrgica y un aumento en la
intraabdominal o alteren la cicatrización (DBT, CTC, colagenopatías, etc); b) Infecciones en zonas de
presión intraabdominal que disminuye la resistencia de la pared.
pliegues (micosis, etc)

EVENTRACIONES ABDOMINALES  Clasificación:

1. Según la incisión que las originó (línea media supra o infraumbilicales, subcostales, etc): Medianas (M) o
 Definición: la eventración o hernia incisional es la salida del contenido intraabdominal por un área de Laterales (L).
debilidad del plano musculoaponeurótico, generada por una enfermedad, traumatismo o, lo más 2. Según diámetro mayor: pequeñas (<3cm); medianas (hasta 6cm); grandes (10cm), gigantes (20cm);
frecuente, un procedimiento quirúrgico. monstruosas (>20cm).
 Elementos: 3. Carácter:
• Anillo: formado por bordes musculares o aponeuróticos resultantes de la dehiscencia de la herida qx. • Primarias: sin intentos previos de reparación
Si se produce en varios puntos puede formar varios anillos con múltiples sacos. • Recurrentes: 1 o más intentos de reparación
• Saco: se forma por la presión abdominal que empuja al peritoneo a través del defecto aponeurótico. 4. Reductibilidad del contenido:
Las fibras desgarradas inician una reacción inflamatoria->Fibrosis->Tendencia a adherirlo a la cara • Reductible
profunda de la piel (explica el grosor y dificultad para su disección que lo diferencian de los sacos • Irreductible
herniarios).  Clínica: tumor blando, moderadamente doloroso, en relación con una cicatriz, que puede presentar
• Contenido: puede estar habitado por el epiplón, intestino delgado o, menos frecuente, un segmento gorgoteo como expresión de contenido intestinal.
colónico.
1. Reductible: asegura que no hay complicación  Diagnóstico: suele ser clínico
2. Irreductible: por adherencias o P intraabdominal • Variable. Postoperaorio tórpido o no
3. Atascamiento: si, además, el anillo aponeurótico presiona sobre el contenido • Dolor en herida
4. Estrangulamiento: daño vascular del intestino con necrosis. • Visualización directa de la víscera
Eventraciones de causa quirúrgica Eventraciones de causa no quirúrgica • Líquido serosanguinoliento en la curación
Formadas por piel, tejido celular y un Formadas por todos los planos de la pared • Herida hundida deprimida
saco peritoneal abdominal formando el saco (muy debilitados) • 3° o 4° postoperatorio

 Etiología: Pero pueden influir ciertos factores:

• El cierre de toda laparotomía implica algún grado de tensión en la línea de sutura que resulta de la • Tiempo de evolución: influye en su reductibilidad y posibilidad de palpar el anillo, porque las
presión abdominal y la tracción divergente de los músculos anchos del abdomen. Ciertas situaciones eventraciones crónicas las adherencias impiden la reducción y la identificación de los bordes del
(EPOC, prostatismo, íleo) aumentan la tensión >1.5kg durante el posoperatorio, causando defecto.
hipoxemia, alterando la síntesis de colágeno y generando tejido cicatricial desorganizado y menos
• Dolor exacerbado y asociado a sys de obstrucción intestinal o compromiso sistémico: sospechar
resistente.
atascamiento o estrangulación. La radiología simple revela niveles hidroaéreos en intestino delgado
• Infección de herida qx o, en cuadros avanzados, neumoperitoneo por perforación intestinal.
• Técnica de laparotomía: • Comienzo reciente: puede consultar por dolor que aumenta durante esfuerzos, detrás de una cicatriz
 Técnica general: adecuada preparación de la piel, resguardo de planos profundos, etc abdominal sin bulto palpableDx por imágenes
 Tipo de incisión: las incisiones verticales son las que originan eventraciones con más frecuencia  Ecografía: localiza y mensura el defecto parietal, además de caracterizar el contenido del
porque la tracción de los músculos anchos del abdomen tienden a separar los bordes de la herida saco
 Material de sutura: las suturas degradables (poliglactina) tienen mayor incidencia de eventación
en comparación de las irreabsorbibles (polipropileno)

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 TAC y RMI: en hernias evidentes valoran la integridad de los planos aponeuróticos y
musculares, mide el tamaño del defecto y volúmenes del saco y cav abdominal. En hernias  Dehiscencia: puede ser
recidivadas son útiles para verificar la posición de mallas. • Incompleta: apertura de aponeurosis pero persiste la sutura del peritoneo y/o piel →EVISCERACIONES
“CUBIERTAS”: plano cutáneo indemne.
 Tratamiento: no hay consenso de técnica ideal. Primero siempre corregir causas
• Completa: con apertura de todos los planos →EVISCERACIONES “DESCUBIERTAS” O COMPLETAS: hay
• Sutura aponeurótica: disección del saco, liberación del anillo y apertura para explorar la cavidad y
exposición visceral.
liberar las adherencias; extirpación del tejido fibroso y sutura de los bordes del anillo con material no
➥ Grados de eventración completa:
absorbible (polipropileno). Indicación: eventraciones con anillos de hasta 3cm.
• Reparación protésica “abierta”: tratamiento del saco y reintroducción del contenido; colocación de  Grado 1: el intestino no alcanza el plano de la piel.
malla* en el plano aponeurótico elegido a modo de parche* del defecto, sin aproximar los borde del  Grado 2: el borde intermesentérico alcanza el plano cutáneo.
anillo.  Grado 3: el borde mesentérico alcanza el plano cutáneo.
 Mallas: Deben ser macroporosas (permiten proliferación de fibroblastos y cicatrización) y de
composición mixta (materiales permanentes asociados a otros de reabsorción lenta) →Actúan  Relevancia: las evisceraciones son potencialmente letales ya que
como matriz para el crecimiento del colágeno reduciendo el volumen final del cuerpo extraño. • Suelen ser una complicación aguda del postoperatorio temprano de procedimientos de urgencia, por
Deben colocarse extendidas pero libres de tensión; *No se fijan al borde del anillo, sino a >4cm lo que afectan pacientes ya comprometidos.
de dichos bordes para asegurar la eficacia de “parche”. • Pueden causar otras complicaciones abdominales graves: abscesos, íleo prolongado, síndrome
 Complicaciones: fundamentalmente es la infección compartimental por edema visceral.
➥ Infección superficial: rubor cutáneo (celulitis); o absceso. • Los factores predisponentes (desnutrición, neoplasias, etc) no pueden corregirse al corto plazo.
➥ Infección profunda: evaluar su extensión con ecografía o TAC. Desbridar y tomar muestra • La compresión consecuente de la pared abdominal o del mesenterio puede llevar a la necrosis con
riesgo de peritonitis y necesidad de resección
• Reparación protésica laparoscópica: insuflación abdominal con CO2 (para separar las vísceras con
respecto a la pared->Se logra un espacio para hacer las maniobras); liberación de las adherencias e  Diagnóstico: el paciente puede referir una sensación de desgarro en la herida durante la micción, vómitos
identificación del anillo por su cara peritoneal; colocación de la malla. o tos durante la 1er semana del postoperatorio.
 Menos dolor
EXAMEN FÍSICO .
 No extirpa el saco.
• Signos locales:
• Técnicas de separación de componentes: incisiones de relajación por fuera de la vaina de los rectos  Dehiscencia incompleta:
(desde el reborde costal hasta el borde superior de las crestas ilíacas). Indicación: grandes defectos ➥ Depresión de la herida
de la línea media, cuando se desea una reconstrucción anatomofuncional o están contraindicadas ➥ Líquido serohemático a través de los puntos de sutura: por edema visceral o desgarro de los
las mallas. bordes aponeuróticos.
 Dehiscencia completa: abultamiento (alcanzó el plano subcutáneo), vísceras expuestas
EVISCERACIONES ABDOMINALES • Signos generales: puede haber alteración del estado general (íleo, palidez, hipotensión), despertando
sospecha aún en ausencia de signos locales
 Definición: salida de vísceras abdominales a través de una dehiscencia de los planos peritoneales y
aponeurótico, generalmente suturados después de un procedimiento quirúrgico, que sucede en el
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS .
postoperatorio inmediato.
• Ecografía: puede ser útil para confirmar la solución de continuidad aponeurótica o la presencia del
 Factores predisponentes: aquellos capaces de determinar un fallo agudo de las heridas abdominales
contenido visceral bajo la piel. Si sospecho complicación, puede demostrar la dilatación de asas
• Generales: edad avanzada, anemia, corticoterapia prolongada, EPOC, enfermedades sistémicas como
intestinales o colecciones abdominales.
DBT, cáncer, desnutrición, etc.
• TAC: agrega a lo anterior la detención del contraste oral (íleo u obstrucción).
• Locales: operaciones de urgencia, material de sutura, técnica incorrecta.

 Tratamiento: el objetivo es restituir la continuidad de los planos parietales.

Sobre este terreno, el cierre con tensión o los aumentos de presión intraabdominal conducen al desgarro
de los tejidos.

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• Evisceración cubierta: tratamiento conservador con vendaje circunferencial o “Montogomery” para
brindar continencia y evitar el agrandamiento de la dehiscencia. Puede agregarse ATB empírico.
Obliga a reevaluación constante del pte por eventual compromiso visceral que índice cx urgente

• Evisceración descubierta:
1- ESTABILIZACIÓN: Proteger las vísceras con apósitos estériles y húmedos para impedir la
desecación y contaminación. Además, colocar una faja para detener la salida del contenido
abdominal, que puede causar hipotensión por tracción de los mesos.

2-RESOLUCIÓN QX: En estas condiciones, trasladamos al paciente al quirófano para la reparación

quirúrgica->Aproximación de los bordes, que puede ser de dos maneras: a)Sutura irreabsorbible
complementada con incisiones de descarga; b) Sutura “de contención” (controvertida).
• Contraindicaciones de cierre qx: pérdida de sustancia por desgarro; necrosis de la pared
abdominal; edema visceral; infección del sitio qx RIESGO DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL
(de hipertensión intraabdominal), que compromete la circulación esplácnica →EN ESTE CASO,
EL TRATAMIENTO ES CON MALLAS.