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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 35851662
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07/04/2024 04:26:24 800216958 - IPS SURA - 110011115802
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Fecha IPS Atiende
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- MOLINOS
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Afiliado CC - 1152184719 ISABEL CRISTINA IPS Afiliado 800216958 - IPS SURA MOLINOS
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JARAMILLO TABORDA
- 110011115802
Diagnóstico principal J00X Diagnóstico
relacionado
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Origen PACIENTE INGRESA Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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MALESTAR GENERAL
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Fecha Inicio LUNES 07 DE Duración 2- DOS Fecha Fin MARTES 08 DE
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ABRIL DE 2025 ABRIL DE 2025
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
CC - 1010239844 LAURA CEPEDA
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Profesional
Responsable
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Registro Médico 1235252411 - MEDICO GENERAL
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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