UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
TRATAMIENTO
Santiago Llamas González
Cristin Gutierrez
Formular un plan de tratamiento que incluya cambios de
estilo de vida, manejo farmacológico y definición de
objetivos en pacientes con Asma.
Definir el uso del tratamiento farmacológico según el
estado de evolución del paciente con asma.
INDICE
1. Objetivos del tratamiento
2. Evaluación del paciente
3. Recomendaciones adicionales
4. Clasificación del asma segun gravedad del
paciente
5. Tratamiento no farmacológico
6. Tratamiento farmacológico
7. Gravedad
8. Tratamiento segun gravedad
9. Prevención de crisis
10. Tratamiento de crisis
11. Guia para el tratamiento
12. Atención primaria
PRINCIPIOS GENERALES
Objetivo a corto plazo
Que el paciente no se nos asfixie y no
se muera
Controlar los síntomas
Objetivo a largo plazo
Control de los síntomas y reducción de
riesgos.
Reducir la carga para el paciente
Reducir su probabilidad de muerte
relacionada al asma
Control del asma
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Controlar los síntomas
Evaluar el riesgo
Medir la función pulmonar una vez
diagnosticado el asma sirve más como
pronosticador de riesgo
Evaluar si existen comorbillidades
Rinitis, Rinosinusitis crónica, Reflujo
gastroesofágico, Obesidad, Apnea
obstructiva del sueño, Depresión y
ansiedad
Aspectos relacionados al tratamiento
Técnica correcta de inhalador
Verificar que el paciente tenga un
plan por escrito
RECOMENDACIONES ADICIONALES
VERIFICAR QUE EL PACIENTE
TÉCNICA CORRECTA DEL
TENGA UN PLAN POR ESCRITO
INHALADOR
PARA EL ASMA
El plan de acción para el asma por escrito
debería incluir
Los medicamentos para el asma
habituales del paciente
Cuando y cómo aumentar los
medicamentos inhalados y empezar a
tomar OCS en caso de ser necesario
Cómo acceder a la asistencia médica
si los sintomas no responden
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Algunos ejemplos que cuentan con evidencia consistente de
alta calidad incluyen:
Actividad física
Dejar el tabaco
Evitar contaminación ambiental
Investigación en asma ocupacional
Vacunación (Moderada- grave)
Identifique la enfermedad respiratoria agravada por la
aspirina
No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia
general para el asma. Estas estrategias suelen ser complejas
y costosas, y no existen métodos validados para identificar a
los que probablemente se beneficiarán.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS
CONTROLADORES
CORTICOSTEROIDES
Mecanismo de acción
Suprimen la inflamación de las vías aéreas
activando genes antiinflamatorios,
desactivando la expresión de genes
proinflamatorios e inhibiendo células
inflamatorias. Además, potencian
señalización adrenérgica beta-2
aumentando la expresión de receptores
beta-2 adrenérgicos
MECANISMO DE ACCIÓN
Se administra en el momento que se tenga el diagnostico
Al aumentar la dosis de los CI, la curva dosis respuesta tiende a aplanarse por lo cual
incrementarlas por sobre la máxima recomendada, no aumenta los beneficios clínicos, y
aparecen efectos adversos. Por esta razón, cuando el asma está insuficientemente
controlada, se recomienda agregar un b2 agonista de acción prolongada (AP) antes
que subir la dosis del CI (nivel evidencia A). Si no hay mejoría con el agregado de b2
agonista de AP subir dosis de CI.
Efectos adversos: tos, candidiasis y disfonía, que se minimizan con el uso de
espaciadores y enjuagues bucofaríngeos post-inhalación.
MODO DE ADMINISTRACIÓN
Inhaladores de dosis medida (IDM) que deben ser usados respirando con flujos
inspiratorios lentos y profundos, con retención mínima de 10 segundos, y dejando pasar
al menos 1 minuto antes de repetir la siguiente dosis, para permitir la reposición del
llenado de la válvula.
Inhaladores de polvo seco (IPS): Diskus, Turbohaler, no requieren de tanta coordinación
ni de flujos inspiratorios altos para dispersar el polvo en partículas pequeñas, lo que
ofrece menor dificultad para los ancianos o pacientes con gran obstrucción bronquial.
Los inhaladores con fluoro-alkano como propelente, han permitido una mayor y más
profunda llegada a la vía aérea inferior distal, además de no dañar la capa de ozono
por lo cual deben preferirse.
Los CS orales son la etapa final de la
terapia del asma severa persistente con
control insuficiente.
El mayor problema de los corticoides
sistémicos son sus reacciones adversas
BETA AGONISTAS
LTRA
Los leucotrienos cisteínas son los broncoconstrictores más potentes, exceden la potencia
de la histamina y metacolina más de 1000 veces.
Además,
Promueven la producción de moco
Potencian la respuesta de mastocitos
Participan en la sensibilización de linfocitos Th2 a alérgenos, debido a la activación
de células dendríticas que presentan los alérgenos al sistema inmunitario adaptativo
Potencian la respuesta de linfocitos Th2
Promueven el reclutamiento de eosinófilos y basófilos
El tratamiento se basa en inhibir competitivamente el receptor de leucotrienos cisteína
(CysLT1 R) o en inhibir la formación de este receptor.
LTRA
Su mayor indicación sería el asma por ejercicio, asma por ácido acetil salicílico, asma
intermitente, y asmas persistentes leves. En preescolares de 2 a 5 años, Montelukast en
relación a placebo, ha proporcionado un beneficio terapéutico (nivel de evidencia B).
Como terapia aditiva, permite ahorrar corticoides inhalatorios o sistémicos en asma
persistente moderada y severa pero su acción es inferior a los b2 A-AP (nivel de
evidencia B). En Chile, se dispone de dos antileucotrienos: Montelukast (10 mg) 1 vez al
día y Zafirlukast (10 mg) por 2 veces al día.
ENTRE OTROS
Teofilinas: Teofilinas de acción prolongada. Usados en combinación con los esteroides
inhalatorios aportan un leve efecto aditivo (nivel evidencia D), pero deben tomarse en
cuenta sus importantes efectos adversos dosis-dependientes. Su efecto aditivo es menor
que el efecto aditivo de los b2 agonistas de acción prolongada
Medicamentos ahorradores de esteroides y de uso excepcional. Azathioprina, y sales
de oro han sido utilizados pero su beneficio debe ser balanceado con sus efectos
colaterales
MEDICAMENTOS
ALIVIADORES
ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS
Evita la señalización colinérgica por parte del sistema nervioso autónomo
1. b2 agonistas de acción corta (b2 A-AC)
Mejoran rápidamente los síntomas agudos de
obstrucción bronquial.
Son los medicamentos de alivio sintomático en
todos los niveles de severidad del asma, en las
exacerbaciones y en el asma mediada por
ejercicio (nivel evidencia A). El aumento de los
requerimientos es una señal clínica de falta de
control de la enfermedad.
El efecto broncodilatador es dosis dependiente,
con variabilidad individual.
3. Teofilina. Se ha discontinuado su uso, por dar
niveles sanguíneos erráticos. El nivel óptimo
terapéutico sin reacciones adversas se obtiene con
10 µg/ml. Puede crear reacciones adversas
severas: cardiotóxicas (arritmias) e interactuar con
otros medicamentos (crisis epilépticas).
4. Corticoides sistémicos. Pueden ser también
considerados como aliviadores, pero su inicio de
acción es muy lenta (4 - 6 h).
TRATAMIENTO PARA PREVENIR CRISIS
Medicamentos que contienen ICS para todos los
pacientes con asma sin importar su gravedad
Un inhalador de rescate, ya sea ICS-formoterol,
ICS-SABA o solo SABA. El ICS-formoterol en dosis
bajas es el inhalador de rescate preferido porque
reduce el riesgo de crisis graves, pero no se debe
usar en un paciente con ICS-LABA de
mantenimiento.
Tratamiento de factores de riesgo modificables y
comorbilidades
Uso de terapias y estrategias no farmacológicas
El tratamiento únicamente con SABA no se recomienda
TRATAMIENTO PARA CRISIS
a. Crisis leve: b2 agonista de acción corta (A-C) con aerocámara: 2 - 4
inhalaciones cada 15 ó 20 min hasta un máximo de 3 a 4 aplicaciones en una
hora. No hay ventajas del uso de nebulizaciones (nivel evidencia A).
b. Si hay respuesta clínica adecuada y el PEF es > a 80% puede continuarse con
el b2 agonista cada 3 ó 4 horas por 24 - 48 horas.
c. Crisis moderada. Si la respuesta es incompleta al tratamiento anterior y el PEF
se mantiene entre 60 - 80% (se considera crisis moderada), agregar Prednisona
oral: 40 - 60 mg según peso corporal, y continuar b2 agonista-AC. Iniciar
administración de oxígeno por naricera (4 litros por minuto).
d. Crisis grave. Hay pobre respuesta al b2 agonista AC en la primera hora, y el
PEF se mantiene bajo 60% (se considera asma grave), agregar corticoide oral
60 mg (nivel de evidencia A), repetir el b2 agonista AC inhalado cada 15 minutos
hasta 12 "puffs" en una hora, agregar un anticolinérgico inhalado (nivel de
evidencia A), y trasladar de inmediato a un Servicio de Urgencia, con una vía
endovenosa instalada y oxígeno (4 litros por minuto) para llevar saturación sobre
90%.
GUÍA PARA EL TRATAMIENTO
GUÍA PARA EL TRATAMIENTO
AUMENTO DEL TRATAMIENTO
Ajuste diario: según sea necesario para aliviar los síntomas
Ajuste a corto plazo (1-2 semanas): Durante una infección viral o
exposición a alérgenos. Principalmente solo es necesario para los
pacientes de la Vía 2 cuyo rescate es un SABA.
Ajuste sostenido (durante al menos 2-3 meses) Evaluar:
Técnica incorrecta para usar el inhalador
Adherencia deficiente al tratamiento
Factores de riesgo modificables, por ejemplo, tabaquismo
Síntomas debidos a condiciones comórbidas
El tratamiento se puede reducir si el paciente está bien controlado
por 2-3 meses
ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN PRIMARIA
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