FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No. De Radicado Fecha de Radicado

I. Datos del tramite DD/MM/AAAA
1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliación A. Individual: - Cotizante o Cabeza de Familia 3. Régimen 4.Contribución Solidaria
A. Afiliación - Beneficiario o Afiliado Adicional A. Contributivo Si
B. Reporte de Novedad B. Colectiva C. Institucional D. De oficio B. Subsidiado No
5. Tipo de Afiliado A. Cotizante B. Cabeza de Familia 6. Tipo de Cotizante 7. Código (a registrar por la EPS)
A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
C. Beneficiario D. Afiliado adicional
A. AFILIACION
II. DATOS BASICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional)
8. Apellidos y Nombres
ROMANPrimer Apellido
TRUJILLO
Segundo Apellido Primer Nombre MARIA AILI
Segundo Nombre
9. Tipo de Documento de Identidad 10. N° de Documento de Identidad 11. Sexo biológico 12. Sexo identificación F M
cc 29707681 Femenino Masculino
T NB Otro Cuál
13. Nacionalidad 14. Lugar de nacimiento 15. Fecha de nacimiento
País COLOMBIA Departamento VALLE Municipio PRADERA 19/11/1985
DD/MM/AAAA
lll. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos Personales
16. Etnia 17. Comunidad 18. Discapacidad Si No
Categoría de la discapacidad:
19. Tiene encuesta SISBEN 20. Clasificación SISBEN 21. Grupo de Población Especial
Si No Nivel: Grupo:
22. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 23. Administradora de Pensión 24. Ingreso Base de Cotización-IBC 25. Tarifa contribución solidaria
POSITIVA PORVENIR 1423500
26. Residencia
CLL 12 E 28 15
Dirección Teléfono Fijo 3152792460
Teléfono Celular
mariaailiroman@gmail.com
Correo Electrónico
Zona Cabecera municipal Rural disperso
VALLE
Departamento TULUA
Municipio/Distrito Localidad/Comuna Centro Poblado Resto rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos Básicos de Identificación del Cónyuge o Compañero(a) Permanente Cotizante
27. Apellidos y Nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
28. Tipo de Documento de Identidad 29. N° de Documento de Identidad 30. Sexo biólogico 31. Sexo identificación F M
Femenino Masculino T NB Otro Cuál:
32. Nacionalidad 33. Lugar de nacimiento 34. Fecha de nacimiento
País Departamento Municipio DD/MM/AAAA
Datos Básicos de Identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
35. Apellidos y Nombres
B1 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B2 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B3 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B4 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B5 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
36. Tipo 37. N° documento de 38. Nacionalidad 39. Sexo biológico 40. Sexo identificación 41. Lugar de nacimiento 42. Fecha de
Documento identidad Femenino Masculino F M T NB Otro Cuál País Departamento Municipio Nacimiento
B1 DD / MM / AAAA
B2 DD / MM / AAAA
B3 DD / MM / AAAA
B4 DD / MM / AAAA
B5 DD / MM / AAAA
Datos Complementarios del beneficiario
46. Grupo de 47. Tiene encuesta SISBEN 48. Clasificación SISBEN 49. Discapacidad 50.Incapacidad permanente
43. Parentesco 44. Etnia 45.Comunidad población Categoría de
especial Si No Nivel Grupo Si No discapacidad Si No
B1
B2
B3
B4
B5
51. Datos de Residencia
Departamento Municipio / Distrito Zona Teléfono fijo y/o celular 52. Valor de la UPC del afiliado
Cabecera Centro poblado Rural disperso Resto rural adicional(a registrar por la EPS)
Municipal

B1
B2
B3
B4
B5
Dirección Localidad /Comuna Correo electrónico
B1
B2
B3
B4
B5
53. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS 54. Código de la IPS (a registrar por la EPS)
C
B1
B2
B3
B4
B5
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA O RESPONSABLES DE PAGO
55. Nombre o Razón Social 56. Tipo de Documento de Identidad 57. Número de Identificación 58. Tipo de Aportante o Pagador de pensiones
ALVARO SALAZAR CORREA 16355013 (A Registrar por la EPS)

59. Ubicación
Dirección Teléfono
pilares_tulua@hotmail.com
Correo Electrónico VALLE
Departamento TULUA
Municipio/Distrito
 B. REPORTE DE NOVEDADES
60. Tipo de Novedad
1. Modificación de datos básicos de Identificación. 12. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
2. Corrección de datos básicos de Identificación. 13. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
3. Actualización del documento de identidad. 14. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y corrección de datos complementarios. B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código 15. Traslado: A. Mismo Régimen
6. Reporte de pago a través de un tercero Código B. Diferente Régimen
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte de Fallecimiento del Cotizante o Cabeza de familia
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 17. Reporte del tramite de protección al cesante.
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar. 18. Reporte de la calidad de pre-pensionado.
10. Terminación de relación laboral o perdida de condiciones para seguir 19. Reporte de la calidad de pensionado.
cotizando. 20. Ingreso a Contribución Solidaria.
11. Inscripción EPS retorno al país 21. Retiro de Contribución Solidaria

VI. DATOS ACTUALIZADOS SEGÚN REPORTE DE LA NOVEDAD

61. Datos Básicos de Identificación

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Documento Número de documento de Identidad 62. Sexo biólogico 63. Sexo identificación F M 64. Fecha de Nacimiento
de identidad Femenino Masculino T NB Otro Cuál
DD / MM / AAAA
65. EPS anterior 66. Fecha de novedad 67. Motivo de traslado 68. Caja de Compensación Familiar o Pagador de

01/07/2025
DD / MM / AAAA Código: Pensiones

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

69. Declaraciones de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales
70. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción
71. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios
72. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud
73. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
74. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades
públicas que por sus funciones la requieran.
75. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
76. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
77. Aceptación de las condiciones para vincularse a la Contribución Solidaria y de realizar los pagos correspondientes.
78. Aceptación de la actualización del grupo familiar y las tarifas en Contribución Solidaria, según la encuesta del Sisbén vigente
VIII. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA
79. En caso de ausencia o fallecimiento del cabeza de familia reporte la persona de su grupo familiar que se hará cargo del pago de la Contribución Solidaria
Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento de identidad: Número del documento de identidad:

IX. FIRMAS

80. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional 81. Aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, Institucional o de Oficio
X. ANEXOS
82. Anexo copia del documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC PT
cantidad de documento de indentidad anexos

83. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.

84. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital

85. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de
conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.

86. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.

87. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.

88. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de
los dos padres

89. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud numeral 4 y 5 del artículo 2.1.7.3 del Decreto 780 de 2016.

90. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

91. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

Total Anexos

XI. DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL y/o INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL

92. Identificación de la Entidad Territorial 93. Nombre de la Institución
Código del Municipio Código del Departamento

XII. DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
94. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Documento de Identidad Numero de Documento de Identidad 95. Firma del funcionario

96. Fecha de radicación 97. Fecha de validación

DD / MM/ AAAA DD / MM/ AAAA

OBSERVACIONES:

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario
FT-GEC-AF-008
 Código: FT-GEC-AF-010
ANEXO FORMULARIO DE AFILIACIÓN PBS Versión: 1
Fecha de actualización: 26/12/2024
Las casillas sombreadas son de uso exclusivo de la E.P.S S.O.S
Inicio vigencia
D D M M A A A A Código Asesor Sucursal Ciudad/Municipio
del afiliado
Información para ser diligenciada por el Cotizante o Cabeza de Grupo Familiar

Fecha de Ingreso a la EPS anterior D D M M A A A A Fecha de retiro a la EPS anterior D D M M A A A A

Información de Beneficiarios y Adicionales

Fecha de Entidad Fecha de Fecha de retiro a
Código de
Beneficiario Afiliación al promotora de ingreso a EPS Puntaje
EPS Corre Electrónico
Adicional Sistema Salud EPS EPS anterior Anterior Sisbén
Anterior
AAAA MM DD Anterior AAAA MM DD AAAA MM DD
B1

B2

B3

B4

B5

CARTA DE DERECHOS Y DEBERES Y CARTA DE DESEMPEÑO

Autorizo la entrega de la Carta de Derechos y Deberes y la Carta de Desempeño en formato electrónico? SI _____ NO______
Correo Electrónico:
ENCUESTA DE ENTREGA DE CARTILLA
Con el fin de dar respuesta a la Circular Conjunta Externa 16 de 2013 expedida por el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud, solicitamos responder el
siguiente cuestionario posterior a la lectura que usted realice a la Cartilla del Usuario de nuestra entidad, la cual contiene información de derechos y deberes del afiliado y del
paciente y la Carta de Desempeño, ya sea en formato físico o electrónico.
SI NO
1. ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la carta de Derechos y Deberes del afiliado y del paciente?
2. ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación la EPS le hizo entrega de la carta de desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?
3. ¿Leyó el contenido de la Cartilla de Derechos y Deberes del afiliado y del paciente?
4. ¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS?
5. ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información, fue asesorado adecuadamente por la EPS?

AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo de manera voluntaria, clara, expresa e informada para dar y/o continuar dando tratamiento a la información relacionada con mis datos personales y los de
mis beneficiarios (en caso de afiliaciones PBS). Esta información existe en la base de datos de la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS SA, quien actúa
como responsable del tratamiento de mis datos con la debida confidencialidad, seguridad, legalidad y transparencia en los términos y condiciones señalados en la
Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, en armonía con su política de tratamiento de datos personales. La información, datos personales, datos privados,
datos sensibles y datos públicos suministrados a EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S S.A podrán ser recolectados, almacenados, procesados,
usados, suprimidos, actualizados y transmitidos mediante los canales de comunicación previstos por la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S S.A
(Físicos, digitales, medios magnéticos, aplicativos tecnológicos y otros) para las siguientes finalidades: a) Aseguramiento del riesgo en salud que incorpora la
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y/o tratamiento paliativo de las situaciones de salud que se presenten. b) El suministro y transmisión de
información relacionada con el aseguramiento de los riesgos en salud a la red prestadora de servicios de salud (IPS) definida por la EPS SERVICIO OCCIDENTAL
DE SALUD S.O.S S.A c) Generar mecanismos de comunicación a través de los diferentes canales que dispone la entidad, para mi acceso a los programas de
educación, información y recordación tendientes a contribuir a restablecer y mantener mi condición de bienestar en salud, en conjunto con las IPS. d) Envío de
información comercial relacionada con nuevos productos de salud ofrecidos como asegurador. e) Invitaciones a participación de eventos en salud, programas de
promoción y prevención. f) Encuestas de satisfacción del servicio; encuestas de nuevos productos. g) Envío de publicaciones y folletos para programas y
campañas de salud u ofertas comerciales en salud mediante correo electrónico, físico o mensajes de texto.
h) Realización de actualización de datos. Los datos sensibles que serán tratados por la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S S.A corresponden a
datos de salud.
De acuerdo al Artículo 8 de la Ley 1581 de 2012, usted tiene los siguientes derechos: 1) Conocer, actualizar, rectificar y suprimir los datos suministrados,
2) Solicitar prueba de autorización, conocer los usos que se han hecho de la información suministrada, cuando así lo solicite el titular, 3) Revocar la autorización y/o
solicitar la supresión del dato suministrado cuando en el tratamiento realizado no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales a favor
del titular o en el momento que lo desee, 4) Acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido objeto de tratamiento, 5) Consultar la Política de
Tratamiento de Datos personales a través de la página web www.sos.som.co El titular de la información suministrada podrá ejercer cualquiera de los derechos
mencionados, dirigiendo una petición en este sentido a la dirección electrónica defensor del usuario@sos.com.co o protección de datos@sos.com.co o a la línea
telefónica 018000938777.
La información obtenida para el tratamiento de mis datos personales la he suministrado de forma libre, voluntaria y es verídica. Así mismo, expresó que entiendo
los alcances que tiene esta autorización.

SI NO

Firma del Cotizante

C.C. N°
Declaración de Convivencia
Nosotros y
identificados como aparece al pie de nuestras firmas, bajo la gravedad del juramento declaramos que a la fecha de diligenciamiento del formulario de afiliación a la Entidad
Promotora de salud SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. Convivimos en condición de compañeros permanentes.

Firma del Cotizante Firma del Compañero(a)

C.C N°: C.C N°: