Cédula de captura para la estrategia
Fecha: ________ / ________ / ________
de Vive Saludable
Instrucciones
Lee cuidadosamente antes de llenar. Completa el formato con letra clara y legible, sin tachaduras, utilizando pluma de tinta azul o negra
Usa solo MAYÚSCULAS y sin espacios entre caracteres
Evita confundir números y letras similares
Escribe los 18 caracteres de la CURP en MAYÚSCULAS, sin espacios ni errores
Para la clave de la escuela asegúrate de escribir todos los caracteres correctamente, sin omitir números y/o letras.
Datos de la alumna o alumno
Primer apellido: Segundo apellido (opcional): Nombre(s):
Clave Única de Registro de Población (CURP): Sexo:
Masculino Femenino
Fecha de nacimiento: Grado: Grupo:
Año Mes Día
cuatro dígitos dos dígitos dos dígitos
Datos de la escuela
Clave de la escuela Nombre de la escuela: Turno:
Entidad Federativa: Alcaldía o Municipio: Localidad:
Datos de la madre, padre o tutor
Primer apellido: Segundo apellido (opcional): Nombre(s):
Número de teléfono: Correo electrónico: Relación con el menor:
Madre, Padre Tutor
Peso y talla No se autorizó el llenado de la sección
Peso: Talla:
kg cm
Agudeza visual No se autorizó el llenado de la sección
¿Usa lentes?: Ojo izquierdo (selecciona solo una opción): Ojo derecho (selecciona solo una opción):
Sí No 20/200 20/30 20/200 20/30
20/100 20/20 20/100 20/20
20/70 20/15 20/70 20/15
20/50 20/10 20/50 20/10
Salud bucal No se autorizó el llenado de la sección
Enseña al menor la técnica de cepillado
Aplicación de barniz o gel de flúor: Presenta caries dental:
dental:
Sí No Sí No
Sí No