ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

El estreñimiento es un concepto clínico cuya definición hace relación a la frecuencia y

características de las deposiciones, así como a diferentes manifestaciones asociadas a la
defecación, que provocan un malestar significativo en el paciente.

Es un problema muy frecuente en la edad pediátrica, con cifras publicadas entre el 0,3 y
el 29,6%, dependiendo del criterio diagnóstico empleado. Presenta un pico de incidencia
entre los dos y cuatro años, estimándose hasta el 17-40% comienza en el primer año de
vida y no muestra en la infancia un claro predominio en sexos.

El patrón defecatorio normal varía con la edad, especialmente por debajo de los 4 años.
Si bien se considera que la media de deposiciones de un recién nacido es de 4-6 al día,
existen amplias oscilaciones en función de cada niño, siendo generalmente menor en los
que toman fórmulas de lactantes. Los alimentados con lactancia materna pueden realizar
una Deposición líquida tras cada toma y efectuar hasta 10-12 deposiciones en un día o,
por el contrario, tener una frecuencia de posicional muy baja realizando deposiciones
incluso cada 3-5 días pero de consistencia blanda y que no se acompañan de esfuerzo
defecatorio. Ambos supuestos deben considerarse normales y no ser catalogados
erróneamente como diarrea y estreñimiento, respectivamente. Con la edad va
disminuyendo la frecuencia de las deposiciones, siendo la media a los 4 años de 1-2 al
día y, a partir de ahí, asemejarse a la frecuencia en el adulto, que oscila de 3
deposiciones al día a 3 deposiciones a la semana.

Actualmente se considera que el estreñimiento es un concepto clínico que no se

circunscribe exclusivamente a la frecuencia de las deposiciones, sino que engloba
también las características de las mismas (tamaño y dureza) y diferentes
manifestaciones asociadas a la defecación (dolor, malestar, posturas de evitación y
pérdidas fecales).

 MECANISMO FISIOLOGICO DE LA DEFACION NORMAL

Las células sensoriales, que están en la pared del recto, del ano y en el músculo pubo-
rectal, reconocen el deseo de la defecación (60-100 mL de heces), pero también el tipo
de contenido rectal: heces o gas. Esta información llega al cerebro a través del
parasimpático esplácnico donde se percibe la necesidad de defecar y, voluntariamente,
se ejecuta o se pospone. Si se decide la defecación se produce una relajación del EAE y
del músculo pubo-rectal, así como la contracción de los fascículos laterales del elevador
del ano, lo que produce un descenso del periné (ángulo anorrectal más obtuso),
formando un embudo por el que discurren las heces hacia el canal anal.
El EAI está relajado como consecuencia de la primera parte del fisiológico reflejo anal
inhibitorio (apertura del EAI de 10 segundos y paso de una pequeña cantidad de
contenido y contracción del EAE). La continencia permite posponer la defecación. Si se
resiste el deseo de defecar la sensación desaparece después de unos minutos. Ello
supone el desarrollo del reflejo anocólico, que frena la propulsión del contenido del
colon izquierdo. El EAI se cierra y las heces vuelven al recto, que se adapta al nuevo
volumen (100 mL y, si se llega a 250 mL, el deseo es irrefrenable). Coincidiendo con la
llegada a la zona de transición ano-rrectal de nuevas heces se vuelve a sentir la
necesidad.

Hay tres reflejos locales que permiten mantener la continencia o la expulsión de heces y
vaciamiento rectal: el reflejo ano-rectal o contracción rectal propulsiva, el reflejo anal
inhibitorio (RAI) o relajación del esfínter interno, condicionando la contracción
voluntaria del esfínter externo o reflejo anal excitador (RAE).

 ETIOLOGÍA

En más del 90% de los casos el estreñimiento es funcional y solo un 5-10% está ligado a
causas orgánicas tales como alteraciones anatómicas, neurológicas, musculares o
anomalías en el mecanismo defecatorio que requieren tratamientos médicos o
quirúrgicos específicos.

No hay un único mecanismo responsable del estreñimiento funcional. Contribuyen

factores constitucionales, conductuales, educacionales, dietéticos... En la mayoría de los
casos suele haber un episodio agudo que actúa como factor desencadenante, provocando
una defecación dolorosa y consecuentemente la contracción voluntaria del esfínter anal
externo y de los músculos del suelo pélvico. Si el problema agudo no se resuelve, da
lugar a que se mantenga la situación. Por tanto, el eje principal de la fisiopatología del
estreñimiento funcional es la retención fecal. Con el tiempo, este acúmulo de heces y la
distensión permanente de la ampolla rectal hace disminuir la sensibilidad de los
presorreceptores y conduce a la pérdida de la percepción del deseo de defecar y del
RAE (reflejo anal excitatorio, upa cachete), lo que facilita la incontinencia fecal
retentiva. Su aparición se considera un marcador objetivo de la gravedad del
estreñimiento y su monitorización suele ser un parámetro de utilidad para evaluar la
eficacia del tratamiento.

ETIOLOGIA DEL ESTREÑIMIENTO ORGANICO

FISIOPATOLOGIA

Las alteraciones en la formación, transporte y eliminación de las heces están implicadas

en la patogenia del estreñimiento.

A continuación, realizaremos un breve repaso de la anatomofisiología de la defecación,

para comprender mejor cómo se origina el estreñimiento:

Las heces son el resultado del paso del material procedente de la digestión a través del
colon. Al colon derecho llega el quimo, a través de la válvula ileocecal, allí se realiza la
absorción de agua y electrolitos y, mediante los movimientos peristálticos, las heces
resultantes se transportan hacia el colon transverso y, desde aquí, hacia el rectosigma,
donde se almacenan.

El esfínter interno es el responsable del 80% del tono del esfínter anal y se encuentra
contraído de forma permanente; el externo permite la contracción de forma voluntaria.
Cuando el recto está repleto de heces, se produce el deseo de defecar, que desencadena
estos tres reflejos:

1. Reflejo anorrectal, que provoca una contracción del recto que provoca el avance del
bolo fecal.

2. Reflejo anal inhibitorio (RAI), que relaja el esfínter interno, facilitando que las heces
lleguen al canal anal; es innato y está ausente en la enfermedad de Hirschsprung.

3. Reflejo anal excitador (RAE), que permite mantener la continencia contrayendo el

esfínter externo hasta que se encuentra el momento adecuado para la defecación;
entonces cesa este reflejo y el esfínter se relaja de forma voluntaria; si se demora mucho
el realizar la deposición, el niño comienza con actitudes retentivas: estira las piernas, se
balancea, contrae la musculatura pélvica y glútea. El RAE es aprendido a partir de los
18-30 meses.

Cualquier alteración en los elementos anatomofuncionales que intervienen en la

defecación puede originar estreñimiento:

• Aumento de la reabsorción de agua en el colon derecho.

• Alteración de la motilidad en colon transverso.

• Aumento de la actividad segmentaria.

• Almacenamiento inapropiado en colon izquierdo.

• Anomalías de la relajación del esfínter externo y de la musculatura puborrectal.

La fisiopatología generalmente se relaciona a comportamientos retentivos, provocados

por deposiciones dolorosas. La retención o la evitación también pueden ocurrir con
asociaciones o sensaciones desagradables con las deposiciones.

Otra de las causas fisiopatológicas que se describen es debido al enlentecimiento del

tránsito a lo largo del marco colónico, a una disfunción que altera la evacuación rectal o
a ambos mecanismos a la vez.

Los trastornos de la progresión a nivel del colon se ligan a una reducción de la actividad
motora o

Paradójicamente a una hiperactividad motora. La hipomotricidad se caracteriza por una

disminución de la amplitud y de la frecuencia de las contracciones cólicas.
Otras de las causas que influyen en el enlentecimiento del tránsito son la falta de
actividad física, déficit de fibras en la dieta, así como un aporte hídrico insuficiente lo
que ocasiona una deshidratación y endurecimiento de las heces.

Existen otros trastornos que se han visto implicados en los trastornos de la evacuación
rectal como lo es la disfunción de los esfínteres del ano, los trastornos de la estática
pélvica posterior o una alteración de la necesidad defecatoria por hiposensibilidad
rectal.

CLINICA

En muchas ocasiones, el único síntoma lo constituye la frecuencia anormal de las

deposiciones, las posturas o comportamientos que reflejan un deseo de posponer la
defecación y las alteraciones asociadas (dolor anal, incontinencia fecal, emisión de
sangre con las heces, prolapso rectal). Cuando aparecen otros síntomas, suelen ser
inespecíficos (dolor abdominal, irritabilidad, anorexia, vómitos, meteorismo)

Lactante. El comienzo en el lactante suele producirse tras un cambio en la dieta o un

cuadro febril con una retención fecal y una deposición grande y consistente que será
más difícil de eliminar.

En el niño preescolar con frecuencia se inicia con un mal manejo del aprendizaje del
control de esfínteres,

El escolar, con situaciones incómodas para evacuar en el colegio. Así, el niño evita la
defecación que debería seguir a la sensación de deseo de eliminar el contenido
intestinal. Si este mecanismo de retención se mantiene durante 15 días la defecación se
altera y se entra en la cronicidad.

Niño mayor. Ocurre el llamado estreñimiento funcional crónico. La retención fecal,

más o menos voluntaria, lleva consigo una dificultad progresiva para su expulsión y un
conocimiento por parte del propio niño de que dicha eliminación le ocasionará molestias
e incluso dolor.

Se suele acompañar de impactación fecal o presencia de grandes masas fecales de

consistencia aumentada en recto y zonas distales del intestino grueso que se perciben
por palpación abdominal con emisión normal de gases. La salida de estas masas fecales,
además de generar dolor, puede producir emisión de sangre debido a erosiones de la
mucosa distal.

Suele haber otros síntomas, como el dolor abdominal, que es producido por la
contracción de los segmentos colónicos proximales a la masa fecal en un intento de
hacerla progresar, siendo el estreñimiento una de las causas más frecuentes de dolor
abdominal en el niño y adolescente.
DIAGNOSTICO

Es importante tener muy en claro que existen también causas orgánicas, por lo que se
debe especial
atención a la historia clínica y anamnesis del paciente para que se logre identificar la
causa. Sabiendo esto, el objetivo de la evaluación en un niño con estreñimiento crónico
será distinguir las causas funcionales de las causas orgánicas.

La historia clínica debe incluir datos en relación a:

• Antecedentes personales: el momento de la eliminación del meconio es un de gran

importancia para determinar el riesgo de presentar un estreñimiento orgánico. Cuando
no se efectúa en las primeras 48 horas de vida, habrá que descartar especialmente la
enfermedad de Hirschsprung (EH) y la fibrosis quística.

• Antecedentes familiares: tanto en relación a patología digestiva

Anamnesis: datos sobre frecuencia y características de las heces (número a la semana,

consistencia, tamaño), siendo de gran utilidad el empleo de tablas de referencia, como la
escala de Bristol. Así mismo, edad en la que comenzó la clínica, la existencia de
factores predisponentes, la ingesta de fármacos, los síntomas asociados y las
alteraciones conductuales.

Historia dietética que valore la ingesta de fibra, lácteos y líquidos y permita identificar
variaciones en la alimentación que puedan tener relación con el inicio del estreñimiento.

Exploración clínica. Se debe hacer una buena exploración general y nutricional del
paciente y, sobre todo, detectar los signos que puedan sugerir o ayudar a descartar
patología orgánica.
Palpación abdominal: hay que valorar si existe distensión abdominal y si ésta se debe
al acúmulo de gases o se debe a la existencia de masas fecales; de ser así, se debe
definir el tamaño, la localización y la consistencia de las mismas.

Exploración del periné y zona perianal: la inspección cuidadosa permite comprobar

la situación del ano, evidenciar fisuras, lesiones erosivas y enrojecimiento del ano y
zonas próximas, sugestivos de proctitis interna. Se debe explorar el llamado "parpadeo
anal". El tacto rectal es inevitable a pesar de la incomodidad que supone para el niño,
debiendo valorarse el tono y tamaño del esfínter, la repleción o no de la ampolla rectal y
la cantidad y consistencia de las heces retenidas.

Existen criterios creados para el diagnóstico llamados criterios de Roma IV donde se

describen 6 criterios y se deberán cumplir al menos dos de estos para hacer el
diagnóstico.

Analítica: hemograma, bioquímica completa, hormonas tiroideas, marcadores

serológicos de enfermedad celíaca, IgA total, sedimento de orina y urocultivo. En
aquellos casos en los que se sospeche una alergia alimentaria, deberá siempre efectuarse
una prueba de exclusión-provocación que la confirme.

Radiografía simple de abdomen: indicada en casos seleccionados para valorar la

presencia de fecalomas en determinados pacientes

Estudio del tránsito colónico mediante marcadores radiopacos: valora la función

motora
del colon y da información sobre el tiempo de tránsito total y segmenta rio.

Enema opaco: sirve para descartar anomalías anatómicas o megacolon.

Manometría anorrectal: evalúa los reflejos ligados a la defecación (RIA, RAE), el
umbral sensorial frente a la distensión rectal, la función motora de los esfínteres anales
y la coordinación en la evacuación.

Manometría colónica: recomendada en niños con estreñimiento grave no respondedor

al tratamiento médico, ante sospecha de etiología neuromuscular del estreñimiento y en
niños con un tránsito colónico enlentecido en ausencia de trastorno defecatorio.

Ecografía abdominal: detecta la existencia de fecalomas y anomalías renales.

Las medidas terapéuticas deben ser individualizadas, adaptadas al grado de

estreñimiento y a la fisiopatología del proceso.

El tratamiento farmacológico para el estreñimiento funcional crónico consiste en cuatro

pasos:

1. Desimpactación

2. Tratamiento de mantenimiento

3. Destete de la medicación

4. Seguimiento.

Está siempre acompañado del tratamiento no farmacológico.

1. Desimpactación:
La impactación fecal es la presencia de una gran masa fecal en el recto. Se produce en,
aproximadamente, el 50 % de los niños con estreñimiento funcional y se acompaña, en
la gran mayoría de los casos, de encopresis (incontinencia fecal). La eliminación del
bolo fecal (desimpactación) se recomienda antes del inicio del tratamiento de
mantenimiento para aumentar su efectividad.

La desimpactación con fármacos por vía oral es la primera indicación y debe realizarse
con altas dosis de polietilenglicol32-35. A diferencia de los enemas, el polietilenglicol
en dosis altas se asocia con mayor frecuencia de incontinencia fecal durante el
tratamiento. Sin embargo, se recomienda como la primera opción para la
desimpactación, ya que puede ser administrado por vía oral y es la opción menos
invasiva

Enemas

Los enemas son fluidos administrados por vía rectal, que pueden contener agentes
químicamente activos que estimulan la motilidad intestinal, o agentes osmóticos, o
lubricantes, o ambos combinados. En los lactantes, la desimpactación se puede realizar
con enemas de glicerina.
 2. Tratamiento de mantenimiento
Después de la desimpactación exitosa, la terapia de mantenimiento debería iniciarse
inmediatamente para evitar una recaída. El objetivo es ablandar las heces y lograr una
defecación sin dolor ni esfuerzos mayores.

Existen varios laxantes disponibles por vía oral y rectal. El polietilenglicol es el laxante
oral de primera elección. Se recomienda evaluar el efecto del tratamiento 1-2 semanas
después de haberse iniciado. Este debe continuar, como mínimo, durante 2 meses y los
síntomas deben resolverse durante el primer mes.

3. Destete
Aproximadamente, el 50 % de los niños con constipación funcional logra destetarse de
la medicación utilizada luego de 6-12 meses de haberse iniciado el tratamiento. La
medicación debe reducirse de modo gradual.

4. Calendario de seguimiento
Un seguimiento cercano y regular es la clave del éxito. Inicialmente, debe ser mensual
hasta lograr estabilidad y deposiciones voluntarias sin dolor. Luego se recomienda
controlar cada 3 meses por dos años y después anualmente de ser necesario.
1. Laxantes osmóticos

 Polietilenglicol
Es la primera opción para el estreñimiento funcional.4 Es poco absorbido por el
intestino; aumenta la osmolaridad intraluminal; estimula la retención de agua;
disminuye la consistencia de las heces e incrementa la peristalsis. Es efectivo y seguro
en lactantes. 46-49 El efecto ocurre dentro de 1-2 días del inicio del tratamiento. Los
efectos secundarios incluyen incontinencia fecal (especialmente, durante la
desimpactación), flatulencia, dolor abdominal, náuseas y distensión abdominal. Solo
debe considerarse la posibilidad de alteración electrolítica en pacientes con insuficiencia
hepática o renal, o que toman diuréticos.

 Lactulosa y lactitol
En el colon, estos disacáridos se fermentan, retienen agua e inducen a la formación de
gas y el consecuente aumento de la peristalsis.50 El efecto se observa en unos días. Los
efectos secundarios son, generalmente, leves, como flatulencias, dolor y distención
abdominal. El uso crónico puede llevar al desequilibrio electrolítico. Es menos efectivo
que el polietilenglicol.51-53

 Hidróxido de magnesio (leche de magnesia)

Su efecto se produce después de 2-8 h, y el sulfato de magnesio inicia su actividad
después de 1-3 horas. Es mal absorbido, por lo que genera un gradiente osmótico
hiperosmolar. Es menos efectivo que el polietilenglicol.54 Sus efectos adversos son
diarrea, hipotensión, debilidad y letargo. Está contraindicado en niños con insuficiencia
renal grave.

2. Laxantes estimulantes

Son segunda línea luego de laxantes osmóticos. Se usan solo en casos de constipación
refractaria, en ciclos cortos, y están contraindicados en lactantes.

Los laxantes estimulantes actúan directamente sobre la mucosa intestinal, por lo que
estimulan la motilidad intestinal y aumentan el agua y secreción electrolítica.
Generalmente, son bien tolerados, aunque el dolor abdominal, las náuseas y los vómitos
son efectos secundarios comunes. Son seguros y efectivos.

 Difenilmetanos (bisacodilo y picosulfato de sodio)

Ambos son agentes no absorbibles. En el colon, se hidrolizan a sus metabolitos activos
y ejercen un efecto procinético local.

 Antraquinonas
El sen (Cassia senna) contiene una variedad de antraquinonas, que son metabolizadas
por las bacterias intestinales y se convierten en su metabolito activo, cuya función es
estimular la motilidad del colon, la secreción de agua y electrolitos, lo que inhibe la
absorción de agua y electrolitos en el colon.51 No se recomienda en los menores de un
año.

 Aceite mineral (o parafina líquida)

Funciona como lubricante; no se absorbe en el intestino. Puede ser administrado por vía
oral o rectal. El efecto laxante ocurre en 1-2 días para ambas vías de administración.

La parafina líquida es segura y eficaz. Como efecto adverso, reduce la absorción de

vitaminas solubles en grasa (A, D, E y K). No debe administrarse en los menores de 3
años.

 Probióticos
La relación exacta entre la microbiota, el intestino y el estreñimiento funcional no se
comprende completamente. Sin embargo, al alterar la microbiota intestinal, los
probióticos son capaces de influir en la motilidad colónica. Hasta la fecha, no hay
pruebas suficientes para apoyar su uso.

Para recordar: En el tratamiento farmacológico, el polietilenglicol es el laxante de

primera elección, tanto para desimpactar como para el mantenimiento. Si no se
encuentra disponible o es mal tolerado, se recomienda lactulosa.

 Tratamiento no farmacológico
Educación
La educación y la desmitificación son los primeros pasos en el campo no farmacológico.
Los niños deben participar activamente en esta conversación si su edad y
neurodesarrollo lo permiten. El enfoque tanto de los médicos como de los padres es
clave.

Las modificaciones dietéticas deben iniciarse tras la desimpactación y no antes.

Incluyen evitar la ingesta excesiva de leche y derivados y fomentar un incremento
gradual en el aporte de fibra y líquidos. El objetivo final de esta fase es conseguir a
medio plazo una dieta balanceada con una ingesta de fibra ajustada a las
recomendaciones diarias (0,5 g/kg/ día o edad en años + 5-10 g/día).

Educación del hábito defecatorio: el tratamiento de mantenimiento debe incluir un

programa de entrenamiento del hábito de defecación regular, base del éxito del
tratamiento a largo plazo. Se iniciará cuando el paciente tenga control del esfínter y
consiste en aconsejar al paciente sentarse en el servicio todos los días, a poder ser a la
misma hora, preferentemente después de una comida (para aprovechar el reflejo
gastrocólico) e intente defecar. No conviene forzarle, ni dar demasiada importancia a si
consigue o no realizar la deposición, no insistiendo más de 10 minutos en el intento.

Actividad física Un importante estudio prospectivo de cohorte demostró que la

actividad física se asociaba con un menor riesgo de estreñimiento en la etapa preescolar.
Terapia conductual

Los problemas de comportamiento ocurren en, aproximadamente, un tercio de los

pacientes con estreñimiento funcional. Por esto, la terapia conductual podría ser una
opción terapéutica en estos niños, siempre acompañada de tratamiento convencional

Seguimiento: es imprescindible el seguimiento estrecho para comprobar que las

medidas terapéuticas se están llevando de forma correcta, evaluar la adherencia al
tratamiento, la eficacia del mismo y controlando la posible aparición de recaídas y
nuevas situaciones de impactación fecal.