Solicitud de Beca Bolsa de Estudio Nivel Preprimaria y Primaria
Expediente No. _____________
Instrucciones: Lea detenidamente y escriba con letra clara. No se aceptarán solicitudes con tachones, manchas, corrector o letra no legible.
Si aún no cuenta con su Documento Personal de Identificación -DPI-, debe adjuntar la constancia de DPI en trámite.
En _la ciudad de _________________________________________, siendo las ______________ horas, con ________________minutos del
__________ de _______del año 20_____.
Yo ____________________________________________________________________________________________ manifestando ser (Padre/
Madre/Encargado): __________________, de _____ años de edad, guatemalteco, con domicilio en
_________________________________________________________________________________________________________________________
Identificándome con Documento Personal de Identificación -DPI-, con Código Único de Identificación (CUI) número ___________________________
extendido en ____________________________________________________.
Datos del Estudiante
01. Código Personal:
* Nombre Completo:
* Fecha de Nacimiento: Departamento de Nacimiento:
(DD/MM/YYYY)
* Municipio de Nacimiento: Código Único de Identificación -CUI-:
Partida de Nacimiento: Folio: Libro:
02. Tipo de Solicitud Nueva Solicitud
03. ¿Tiene alguna discapacidad? Si No
Etnia a la que pertenece: Maya Xinca Garifuna Ladino
04. (Marque solo una etnia)
¿En época escolar con quien Ambos Padres Padre Madre Encargado
05. vive el estudiante? (Marque
solo una opción)
06. Número de teléfono:
Casados Unidos Divorciados Separados Ambos Uno de los
Situación actual de los padres:
07. fallecidos dos
(Marque solo una opción)
fallecidos
¿Alguno de los padres vive en Si No
08. el extranjero? *
Castellano Achi´ Akateko Awakateko Ch´orti´ Chalchiteko Chuj
Garifuna Itza Ixil Jakalteco/Popti´ K´iche´ Kaqchikel Mam
Primer idioma que domina:
09. (Marque solo un idioma) Mopán Pocomchi Poqomam Q´anjob´al Q´eqchi´ Sakapulteko Sipakapense
Tektiteko Tz´utujil Uspantek Xinca Extranjero ------------------ ------------------
Castellano Achi´ Akateko Awakateko Ch´orti´ Chalchiteko Chuj
Garifuna Itza Ixil Jakalteco/Popti´ K´iche´ Kaqchikel Mam
Segundo idioma que domina:
10. (Marque solo un idioma) Mopán Pocomchi Poqomam Q´anjob´al Q´eqchi´ Sakapulteko Sipakapense
Tektiteko Tz´utujil Uspantek Xinca Extranjero ------------------ ------------------
¿Recibe actualmente alguna Si No
11. beca del gobierno? 12. Nombre la beca que recibe:
Nota Promedio ultimo grado
cursado promovido
13.
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Actividades Extracurriculares Deportivas Religiosas Artísticas Apoyo a la Culturales Otras
14. en las que participa: Comunidad
15. Comunidad de Residencia:
Datos del Encargado
01. Tipo de Encargado: Padre Madre Otro
02. Primer Nombre: 03. Segundo Nombre:
04. Primer Apellido: 05. Segundo Apellido:
06. Número de DPI:
07. Estado Civil: Casado(a) Soltero(a)
Fecha de Nacimiento:
08. (DD/MM/YYYY) 09. País de Nacimiento: Guatemala
Departamento de
10. Nacimiento: 11. Municipio de Nacimiento:
Etnia a la que pertenece: Maya Xinca Garifuna Ladino
12. (Marque solo una etnia)
Si No
13. ¿Tiene alguna discapacidad?
14. Número de teléfono celular:
Castellano Achi´ Akateko Awakateko Ch´orti´ Chalchiteko Chuj
Garifuna Itza Ixil Jakalteco/Popti´ K´iche´ Kaqchikel Mam
Primer idioma que domina:
15. (Marque solo un idioma) Mopán Pocomchi Poqomam Q´anjob´al Q´eqchi´ Sakapulteko Sipakapense
Tektiteko Tz´utujil Uspantek Xinca Extranjero ------------------ ------------------
Castellano Achi´ Akateko Awakateko Ch´orti´ Chalchiteko Chuj
Segundo idioma que Garifuna Itza Ixil Jakalteco/Popti´ K´iche´ Kaqchikel Mam
16. domina: (Marque solo un
Mopán Pocomchi Poqomam Q´anjob´al Q´eqchi´ Sakapulteko Sipakapense
idioma)
Tektiteko Tz´utujil Uspantek Xinca Extranjero ------------------ ------------------
Si No
17. ¿Sabe leer y escribir? 18. NIT:
Último grado académico 1o. a 3o. Primaria 4o. a 6o. Primaria 1o. a 3o. Básico 4o. a 6o. Universidad
19. aprobado: Diversificado
(Marque solo una opción)
Maestro Perito Secretaria Técnico Otro
20. Profesión u oficio:
Jornal Mensual Negocio Propio Temporal Otro
21. Tipo de ingreso económico
22. Otro tipo de ingreso:
Dirección para recibir
23. Notificaciones:
Departamento de
24. residencia: 25. Municipio de residencia:
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26. Comunidad de residencia:
Datos Socio-Económicos
¿Cuántas personas viven en
Adultos: (Escriba solo Menores de 18 años:
01. números) (Escriba solo números)
casa?
¿Cuál es el ingreso familiar
mensual (en quetzales)?
02. (Escriba solo números
claramente)
Alquilada o prestada Propia
03. ¿La casa donde viven es?
Block Madera Adobe Lámina
¿Las paredes de la casa
04.
donde viven son de? Ladrillo Lepa Palo o Caña Otro
¿El piso de la casa donde Tierra Torta de cemento
05. viven es de? Otro
¿Cuántos dormitorios posee
06. la casa donde viven?
Agricultura, ganadería, pesca, minería y explotación forestal.
¿Cúal es la actividad Industria, maquilas, manufactureras, etc.
07.
económica del encargado?
Servicios domésticos, profesionales, técnicos u otros.
¿Los ingresos familiares Padre Madre Otros Remesas Otros
08. mensuales son aportados Integrantes
por?
¿La vivienda está conectada Drenaje Electricidad
09. a una red de?
¿De dónde se obtiene el Pozo Público Fuente Natural Agua Entubada
10. agua para consumo en el Ninguno
hogar?
¿Qué tipo de servicio Escusado lavable Inodoro conectado a Letrina
11. sanitario utiliza en la casa fosa séptica o drenaje Ninguno
donde viven?
¿Qué electrodomésticos Televisión Refrigeradora Lavadora
12. posee la casa donde viven? Ninguno
Nombre y Firma ó Nombre y Huella únicamente si el encargado indicó que no sabe leer y escribir.
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