LOS EXPEDIENTES DE REFERENCIA DEBEN CONTENER TODOS LOS DOCUMENTOS
INDICADOS Y PRESENTARSE EN EL SIGUIENTE ORDEN
N° DOCUMENTO OBSERVACION
1 OFICIO
2 SOLICITUD DE REEMBOLSO
3 EPICRISIS
4 SIASIS (HOJA DE SEGURO)
CONSIGNAR HORA DE LLEGADA AL HOSPITAL Y MARCAR
5 HOJA DE REFERENCIA (ORIGINAL) CONDICION DEL PACIENTE
TODAS LAS REFERENCIAS DE GESTANTES O
6 HOJA DE MONITOREO OBSTETRICO
PUERPERAS
7 COPIA DEL FUA DE EMERGENCIA CODIGO PRESTACIONAL 062
SOLO DEJAR EN BLANCO ESPACIO DE "FORMATO UNICO
8 ANEXO 01
DE ATENCION"
9 COMPROBANTE DE COMBUSTIBLE O CARRERA SOLO LLEVA SELLO DE GERENCIA
POR PAGO DE CARRERA PARTICULAR, JUSTIFICACION
10 INFORME SEGÚN CORRESPONDA DE HORA DE REFERENCIA, CONSIDERACION DE OTRO
COMISIONADO, ETC
11 FORMATO 2
12 FORMATO 3
13 COMPROBANTES DE PAGO FIRMADOS Y SELLADOS POR EL COMISIONADO
14 INFORME DE ACTIVIDADES
15 COPIA DE DNI CLARO Y LEGIBLE
16 COPIA DE HOJA DE REFERENCIA
SOLO PARA PILOTO DE AMBULANCIA O CONDUCTOR DE
17 COPIA DE DNI Y LICENCIA DE CONDUCIR
VEHICULO PARTICULAR
18 PAPELETA DE SALIDA DE PERSONAL Y DE AMBULANCIA
GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
MICRO RED TAMBORAPA PUEBLO
"AÑO DE LA RECUPERACION Y CONSOLIDACION DE LA ECONOMÍA PERUANA"
TAMBORAPA PUEBLO, 10 SETIEMBRE DEL 2024
OFICIO N° __ - 2025/GR-CAJ-DSRSJ-RED-SI-/CLAS TABACONAS/MRTP
SEÑOR : M.C GERARDO TEOBALDO HUATUCO CRISANTO
DIRECTOR DE RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
ATENCION : LIC. ENF JHONNY MARTIN TABOADA GRADOS
OFICINA DE SEGUROS RIS SAN IGNACIO
ASUNTO SOLICITO REEMBOLSO DE REFERENCIA POR TRASLADO DE PACIENTE SIS
Es grato dirigirme a usted para saludarlo cordialmente y al mismo tiempo solicitar el reembolso de la referencia
por traslado de paciente SIS en estado de emergencia como se detalla a continuación :
NOMBRE DEL PACIENTE CIE-10 VIATICOS COMBUSTIBLE CARRERA TOTAL
S/ -
Sin otro asunto en particular es propicia la oportunidad para expresarle mis muestras de consideracion y estima
personal.
Atentamente,
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" AÑO DE LA RECUPERACION Y CONSOLIDACION DE LA ECONOMIA PERUANA"
SOLICITUD DE REEMBOLSO
TRASLADO DE PACIENTE REFERIDO
VIA TERRESTRE
NOMBRE DEL PACIENTE
EDAD
DIAGNOSTICO
FECHA DE TRASLADO
ESTABLECIMIENTO DE DESTINO HOSPITAL GENERAL DE JAEN
PERSONAL RESPONSABLE DE REFERENCIA
PERSONAL RESPONSABLE DEL TRASLADO
RECORRIDO
VIATICOS
RUBROS
CARRERA
TOTAL S/ -
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EPICRISIS
Plan de atención : A 0-5 años B 6-17 años C Gestantes D Adultos E Ed. Focal
Servicio : N° Cama : N° Afiliacion :
Nombres y Apellidos : Edad :
Ocupación : Procedencia :
Fecha de Ingreso Fecha de alta :
1. CIE-10
DIAGNOSTICO 2. CIE-10
3. CIE-10
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA : (Enfermedad actual, examen físico, evolución, exámenes auxiliares, tratamiento)
T° PA FC FR SPO2 :
EXAMEN FISICO :
PESO TALLA
OBSERVACIONES REALIZADAS :
SE COORDINA REFERENCIA AL HOSPITAL GENERAL DE JAEN
COMPLICACIONES :
NINGUNA
EVOLUCION : FAVORALE TORPIDA X
CURADO MEJORADO ALIVIADO IGUAL X
CONDICION DE ALTA :
FALLECIDO
FECHA :
Nombres y Apellidos del responsable de la atención :
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
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DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA
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MICRORED TAMBORAPA PUEBLO
CONTROL OBSTETRICO
DINAMICA UTERINA TACTO VAGINAL
HORA PA FCF OBSERVACIONES
F I D D I AP MO
NOMBRES Y APELLIDOS
FECHA INGRESO
CAMA
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N°001-2015-SIS/GNF-V.01
ANEXO N°1
FORMATO DE REPORTE DEL CONSUMO EN EL TRASLADO DE EMERGENCIA
Datos del Asegurado
Nombres y Apellidos Completos Edad Fecha de Nacimiento
Formato Único de Atención Código de Afiliación
Diagnóstico Cie 10
Tipo de Traslado
Emergencia : X Hospitalizacion : Plan Esperanza - EHR :
Tipo de Ambulancia que brinda el Servicio
Pública : Privada : Otros :
Datos de la Referencia
Nombre de la IPRESS que refiere Código RENAES
Fecha y Hora de la referencia (dd/mm/aa ; 00:00) Nombre de IPRESS de Destino
Recorrido (origen-destino-origen) Km Vehiculo Placa
Cantidad de Galones o m3 Utilizados Tipo de Combustible Costo por Galón Total Importe S/.
Nombre o Razón Social del Proveedor RUC
Detalle del Gasto (traslado Importe + TUUA): (*)
(*) Declaración bajo juramento, que los gastos por el traslado son:
Pasaje : Aéreo: Imp : S/. TUUA: S/.
Terrestre : Imp : S/. TUUA: S/. Marítimo: Imp : S/. TUUA: S/.
Fluvial : Imp : S/. TUUA: S/. Lacustre: Imp : S/. TUUA: S/.
TOTAL:
Combustible Tipo de Combustible
Viáticos: Nro Personas Total
Otros Gastos
Total:
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN (por parte del familiar o Acompañante) (*)
Nombres y Apellidos del Familiar o Acompañante DNI Domicilio
Monto Diario recibido por 3 Comidas Fechas
Monto Total por Concepto de Alimentacion
(desayuno/almuerzo/cena) del (dd/mm/aa)
S/. S/.
Firma Y huella de Familiar o Acompañante, en señal de Firma: Huella:
conformidad de la Asignación de Alimentos (*)
Fecha:
(*) Información declarada bajo responsabilidad; sometiéndome a las disposiciones de la Ley N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Asimismo
autorizo al Sefuro Integral de Salud a Iniciar las acciones legales correspondientes en caso falte a la verdad.
________________________ ________________________
Firma y Sello Firma y Sello
jefe/Gerente/Personal Acompañante Jefe Oficina / Unidad de Seguros
del establecimiento de Salud
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RED INTEGRADA DE SALUD SALUD SAN IGNACIO
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FORMATO Nº 02
PRESUPUESTO DE COMISION DE SERVICIOS
REF: ……………………
UNIDAD EJECUTORA C/P N°: ……………………
SALUD SAN IGNACIO N° SIAF: ……………………
META CTA. BANCARIA
FTE.FTO- CONDICION
Nombres y Apellidos completos
Dependencia
Cargo
Destino de la Comisión
Documento de Autorización
Nombre del Paciente
Fecha de Comisión AL
Motivo de la Comisión:
Medio de Transporte X Terrestre Aereo
Mob. Particular Mob. Oficial
PRESUPUESTO N° de Dias Monto X Dia TOTAL
a) VIATICOS
CANTIDAD DE DIAS DE COMISION 1 S/. 170.00
b) PASAJES
TRANSPORTE TERRESTRE (IDA Y REGRESO)
TOTAL PRESUPUESTO
SOLICITANTE DIRECTOR DE ADMINISTRACION
NOMBRES:
DNI N°
Control Previo
SAN IGNACIO 17 DE NOVIEMBRE DEL 2024
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FORMATO Nº 03
RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS
UNIDAD EJECUTORA : 407 UNIDAD EJECUTORA SALUD SAN IGNACIO
NRO. DE IDENTIFICACION : 1654
1. Apellidos y Nombres:
2. Planilla Nº : 3. Nº Expediente SIAF : 4. C/ Pago 5. Año
2024
6. Nº Solicitud de Viáticos :
7. Destino y Motivo de la Comisión:
8. Fecha de Salida: 9. Fecha de Retorno: 10. Nº de Días:
1
FECHA DOCUMENTO SERIE - Nº RAZON SOCIAL CONCEPTO IMPORTE
SUB TOTAL (A)
GASTOS SIN SUSTENTACIÓN DOCUMENTARIA - FORMATO Nº 03 (B)
TOTAL GASTADO (A+B)
DEVOLUCIÓN MENOR GASTO Pasajes ( ) Viaticos ( )
TOTAL
San Ignacio, 22 de Noviembre del 2024
COMISIONADO
DNI Nº
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REG.SIAF C/PAGO AÑO
2024
INFORME DE ACTIVIDADES
A: M.C GERARDO TEOBALDO HUATUCO CRISANTO
DE:
CARGO ACTUAL:
DURACION DEL EVENTO Y/O COMISION DE SERVICIO: 1 DIA
LUGAR Y FECHA:
DESCRIPCION:
1. ANTECEDENTES :
2. PROBLEMAS ENCONTRADOS:
3. ACTIVIDADES REALIZADAS
4. CONCLUSIONES:
5. RECOMENDACIONES:
C.c.
Archivo
FIRMA COMISIONADO
DNI Nº 74470947
