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Formato AST (2 Hojas)

El documento es un Análisis Seguro de Trabajo (AST) que detalla la descripción de tareas, equipos y herramientas necesarias, así como un análisis de riesgos y controles requeridos. Incluye secciones para evaluar peligros, consecuencias y la autorización del líder del trabajo. También se requiere la firma de cada miembro del equipo y del supervisor para validar la comprensión y aceptación del plan de trabajo.

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El documento es un Análisis Seguro de Trabajo (AST) que detalla la descripción de tareas, equipos y herramientas necesarias, así como un análisis de riesgos y controles requeridos. Incluye secciones para evaluar peligros, consecuencias y la autorización del líder del trabajo. También se requiere la firma de cada miembro del equipo y del supervisor para validar la comprensión y aceptación del plan de trabajo.

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# DOC Fecha Emisión Fecha de Revisión Estado de Revisión

Análisis Seguro de Trabajo (AST) TS-SS11F3E 11.04.14 19.06.18 V2

No: Empresa: Fecha:


1. DESCRIPCIÓN DE LA TAREA 2. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Describa la tarea: Manuales _______________________________________________
Eléctricas _______________________________________________
Lugar de la tarea:
Neumáticas _______________________________________________

Personas que elaboran el AST: Hidráulicas _______________________________________________


Mecánicas _______________________________________________
Otras _______________________________________________

3. ANÁLISIS DEL TRABAJO


Peligros existentes y potenciales (Identifique los Consecuencias (Escriba lo que puede
Análisis del entorno y trabajo simultáneos en Autorización
peligros a los que estará expuesto, y lístelos del suceder si la tarea no se realiza Controles Requeridos Líder
la misma área.
más severo al más leve) adecuadamente)

Peligros existentes y potenciales ( Identifique los Consecuencias (Escriba lo que puede


Pasos detallados de la tarea (Describa paso a Autorización
peligros a los que estará expuesto, y lístelos del suceder si la tarea no se realiza Controles Requeridos Líder
paso las actividades específicas
más severo al más leve) adecuadamente)
# DOC Fecha Emisión Fecha de Revisión Estado de Revisión
Análisis Seguro de Trabajo (AST) TS-SS11F3E 11.04.14 19.06.18 V2

3.1 RESPONDA DE ACUERDO A LO ANALIZADO EN EL AST 4. EVALUACIÓN DEL RIESGO


EPP REQUERIDOS: PERMISOS Y LISTAS DE CHEQUEO 1. ¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?
Casco REQUERIDAS:
Ropa de Seguridad
x Permiso de Trabajo Si, deténgase y no proceda con la Tarea. Analice con el Líder encargado el
Protección Facial / Ojos x Trabajo en Caliente paso a paso, revisen controles adicionales y responda la siguiente pregunta.
Protección Auditiva Excavación y Penetración
No, continúe con la tarea implementando todos los controles establecidos y
Protección Respiratoria Aislamiento de Energías
validándolos con el Líder del Trabajo.
Guantes de Seguridad Espacios Confinados
Protección Contra Caída Izaje de Cargas 2. ¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Otros:___________________ Trabajo en Alturas
Trabajo cerca de líneas eléctricas Si, proceda con la tarea
Otros: _______________________________ No, consulte al Líder del Trabajo antes de tomar cualquier decisión.
5. HE LEÍDO Y ENTENDIDO ESTE DOCUMENTO
Nota: Cada Miembro del equipo debe firmar en cada turno
Nombre Firma Fecha Hora

6. OBSERVACIONES

7. REVISIÓN Y AUTORIZACIÓN POR PARTE DEL LÍDER DEL TRABAJO, SEGÚN LO ANTERIOR
Sí No
1. ¿Está seguro que el plan de trabajo es apropiado para el riesgo?
2. ¿Está seguro que las personas tienen las competencias para completar la tarea?
3. ¿Está seguro que el equipo de trabajo tiene los Permisos requeridos?

Nombre/Firma del Supervisor y/o Líder del Trabajo: _________________________________________________________Fecha:_______________________

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