FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
FICHA DE POSTULANTE
1. Proceso de Selección al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Código del PS. 001-PRA-ANINA-2024
Cargo / Servicio: PROFESIONAL - PRACTICANTE Código PRO-0290
Especialidad:
Organo: REDES A NIVEL NACIONAL
Dependencia: RED ASISTENCIAL TACNA
2. Datos Personales
Nombres MISAETH FERNANDO JOSE
Apellido Paterno: QUISPE Apellido LIMA
Lugar Nacimiento: Fecha 27-11-2001
Domicilio: AV. LA CULTURA
Departamento: TACNA TACNA Distrito: CRL. GREG. ALBARRACIN
Edad: 22 Est. Civil: SOLTERO(A) Sexo: MASCULINO
DNI: 75759161 Nº Tel.Fijo NO TIENE Nº 919002003
Email: MISAETH.LIMA@GMAIL.COM
3. Educación / Formación Profesional relacionada al puesto
Fecha de Fecha de Grado /
Nivel Centro de Estudios Inicio Término Profesión
Acreditación
UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD PERUANA UNION --- --- PSICOLOGIA ORGANIZACIONAL NO CULMINADO
Cuenta con SERUM: Si ( ) No ( )
Lugar Donde lo
Nro. de Colegio Profesional:
Se encuentra habilitado a la fecha de Si ( ) No ( )
4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)
Denominación / Especialidad Universidad Sede Nº Fecha
5. Estudios de Postgrado relacionados al puesto (Maestria o
Fecha
Formación Centro de Estudios Acreditación Ciclo Especialidad
Términ
6. Capacitación Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)
Clasificación Horas / Cantid
Entidad Curso Inicio Fin
Créditos ad
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7. Informática e Idiomas
Nivel Certificación
Informática
Básico Intermedi Avanzado SI NO
WORD X X
INTERNET X X
Nivel Certificación
Idiomas
Básico Intermedi Avanzado SI NO
INGLES X X
8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del más reciente)
Institución Inicio Fin Meses Motivo de Cese Puesto
PSICOLOGIA CLINICA -
MINISTERIO DE SALUD 2023 --- 1 ---
VOLUNTARIO
PSICOLO INSTITUCIONAL -
OTRA ENTIDAD 2022 --- 1 ---
VOLUNTARIO
9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 –Ley del Procedimiento Administrativo General, de haber prestado servicios o
estar laborando en la administración pública, indicar: (de no tener información que presentar, indicar: “NO
CORRESPONDE”)
Nombre de la Entidad 1:
Periodo en el que presentó servicios: Del: Al:
Motivo del Cese por excedencia, racionalización o Renuncia sin incentivos Renuncia con incentivos
Retiro: reorganización económicos. económicos
Marcar
con “x”
Destitución o despido Término del contrato Otra causa:
Nombre de la Entidad 2:
Periodo en el que presentó servicios: Del: Al:
Motivo del Cese por excedencia, racionalización o Renuncia sin incentivos Renuncia con incentivos
Retiro: reorganización económicos. económicos
Marcar
con “x”
Destitución o despido Término del contrato Otra causa:
10. Información adicional relevante
Condición del Postulante SI NO
Ha tenido relación laboral con EsSalud a plazo indeterminado durante los 12 últimos meses X
Acredita ser Deportista Calificado de Alto Nivel con certificado vigente adjunto X
Acredita condición de discapacidad con resolución o carnet del CONADIS X
Acredita ser personal Licenciado de las FFAA acuartelado y no acuartelado (adjuntar Libbreta Militar) X
Acredita haber concluido estudios de maestría beneficiado por la Beca "Haya de la Torre" X
Acredita haber concluido SERUMS, correspondiente a la profesión (según corresponda) X
* Actualmente mantiene vinculo laboral y/o contractual con ESSALUD. X
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* De ser SI la información citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio:
( ) Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( ) CAS** ( ) Suplencia**
**Tiempo de
11. Documento que presenta:
Curriculum vitae documentado SI NO
Declaración Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo
Copia Legible de DNI o CE vigente
Copia del Título profesional, técnico u otro que acredita la formación solicitada
Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral
Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitación en el período señalado
Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, según a la profesión
Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación Profesional vigente
Otros documentos solicitados en la convocatoria
12. Detalle de Experiencia Laboral:
¿Cuál es el motivo por el cual postula a Essalud?
¿Cómo se enteró de la convocatoria?
( ) Web EsSalud ( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA
Otros:
¿Cuál es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)
¿Cuenta con experiencia profesional en Entidades Públicas o Empresas Privadas que estén relacionados al Sector Salud?
(Mencione cargo y empresa)
Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la información que presento es
verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de selección, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera
derivar de comprobarse lo contrario.
Lima, _____ de ________ del 20___
Firma
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