UNIDAD EDUCATIVA
“ARTURO BORJA”
Acuerdo Ministerial No. 0121 282 Y 438 Cód. Amie 22H00109
Unión Imbabureña – Fco. Orellana – Orellana – Ecuador
AÑO LECTIVO: 2025-2026
FICHA DE REPORTE DEL HECHO DE VIOLENCIA
Institución educativa:
Informe Nº: Fecha:
Nombre de profesional DECE que maneja el caso: no procede
Correo Institucional:
1. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O DE LA ESTUDIANTE
Apellidos y nombres:
Fecha de nacimiento: Día: febrero Año:
Edad:
Grado o curso: Sección:
2. DATOS GENERALES DE LA MADRE, PADRE Y/O REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos: C.I.
Vínculo entre la persona y el/la estudiante:
Dirección del domicilio:
Teléfono de contacto:
3. DATOS SOBRE LA PRESUNTA SITUACIÓN DE VIOLENCIA
Fecha y lugar en el que ocurrió la situación de violencia:
Día: mes: año:
Lugar:
Nombre y apellidos de la presunta persona responsable de la agresión:
Tipo de relación de quien realizó la agresión con la víctima:
4. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO
Nombres y apellidos:
Cédula de identidad:
Cargo:
5. TIPOS DE VIOELNCIA IDENTIFICADA
Física Psicológica Sexual Negligencia
6. MODALIDAD DE VIOLENCIA IDENTIFICADA
Intrafamiliar Institucional Acoso escolar Violencia estudiante-persona
adulta
Otras:
7. RESUMEN DEL PRESUNTO HECHO DE VIOLENCIA COMETIDO O DETECTADO
UNIDAD EDUCATIVA
“ARTURO BORJA”
Acuerdo Ministerial No. 0121 282 Y 438 Cód. Amie 22H00109
Unión Imbabureña – Fco. Orellana – Orellana – Ecuador
AÑO LECTIVO: 2025-2026
( Transcriba detalladamente lo expuesto por el/la estudiante o la persona que
refiera la presunta situación de manera objetiva)
Con fecha ------------------la señora ------------------tía paterna de los niños
---------------------------------------- refeiere lo siguiente °
Por esta razón la tía nos da a conocer sobre este presunto caso que está suscitando.
Psc. Cl. Jenyfer Calero Msc. Ruth Núñez Acosta
ANALISTA DECE UEAB RECTORA UEAB
Observaciones:
Recuerde el deber de denunciar según el artículo 422 del COIP