FORMATO INTEGRADO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES
Fecha de diligenciamiento 14/04/2025
I. NOVEDAD A REPORTAR (Seleccione una opción) FONDO DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO
A. Activación de cotizante pensionado o sustituto pensional en salud H. Modificación de datos complementarios (Dirección, teléfono)
B. Actualización de certificado de discapacidad I. Reingreso de beneficiarios
C. Afiliación de beneficiarios J. Reporte de fallecimiento
D. Afiliación de Padres cotizantes K. Retiro de beneficiarios
E. Cambio de condición de beneficiario a cotizante L. Retiro de Padres cotizantes
F. Cambio de condición de cotizante a beneficiario M. Traslado de puntos de atención por cambio de lugar de residencia
G. Modificación datos básicos de identificación
II. DATOS DEL COTIZANTE PRINCIPAL
A. Apellidos y nombres CARRILLO ALVARADO DORIS DORIS ESPERANZA
AS CC CD CE CN MS
B. Tipo de documento de identidad
NIUP PA RC SC TI PEP
C. Número de documento de identidad 52236294 D. Lugar y fecha de expedición BOGOTÁ 10/11/1997
E. Genero Femenino Masculino Binario F. Discapacidad Física Intelectual ¿Otra? ¿Cuál?
G. Etnia Comunidades Negras - Afrocolombianas Raizales y Palenqueras- NARP Pueblos Indígenas Pueblo Rrom o Gitano
H. Lugar y fecha de nacimiento BOGOTÁ 14/10/1979 I. Residencia CALLE 6 B 80B-85 APTO 240
J. Departamento CUNDINAMARCA K. Municipio BOGOTÁ L. Zona Urbana Zona Rural
M. Teléfono 5662212 3164027785 N. Correo electrónico esperanza.carrillo1@gmail.com
O. Estado civil Casado Divorciado Religioso Soltero Unión libre Viudo
P. Secretaría de Educación a la cual se encuentra adscrito SECRETARIA DE EDUCACIÓN DE BOGOTÁ
Q. Departamento donde labora CUNDINAMARCA R. Municipio donde labora BOGOTÁ
III. DATOS DE BENEFICIARIOS EN PRIMER GRADO DE CONSEGUINIDAD, CONYUGUE O COTIZANTES DEPENDIENTES
A. Parentesco
No. Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
CY CP HI HC HB PD PA MA HE
B1 BLANCO VARGAS PABLO ENRIQUE
B2 BLANCO CARRILLO JUAN FELIPE
B3 Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B4 Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B5 Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B. Tipo de documento
No. C. No. De documento D. Departamento de expedición E. Municipio de expedición
AS CC CD CE CN MS NIUP PA RC SC TI
B1 80007903 CUNDINAMARCA BOGOTÁ
B2 1033106505 CUNDINAMARCA BOGOTÁ
B3 Número Departamento Municipio
B4 Número Departamento Municipio
B5 Número Departamento Municipio
F. Dirección G. Municipio y departamento de residencia H. Teléfono de contacto I. Correo electrónico
No.
B1 CALLE 6 B 80B-85 APTO 240 BOGOTÁ CUNDINAMARCA
3158322173 peblancov@gmail.com
B2 CALLE 6 B 80B-85 APTO 240 BOGOTÁ CUNDINAMARCA
3158350705 juan.blanco042009@gmail.com
B3 Dirección Municipio Departamento Teléfono Correo
B4 Dirección Municipio Departamento Teléfono Correo
B5 Dirección Municipio Departamento Teléfono Correo
J. Etnia B1 B2 B3 B4 B5 K. Genero B1 B2 B3 B4 B5 L. Discapacidad B1 B2 B3 B4 B5
Comunidades Negras - Afrocolombianas Masculino Física
Raizales y Palenqueras- NARP Femenino Intelectual
Pueblos Indígenas Binario ¿Otra? ¿Cuál?
Pueblo Rrom o Gitano
Versión 5
FR-GNE-06-011
Observaciones
IV. DATOS UBICACIÓN DE ATENCIÓN EN SALUD (Diligencie este campo solo en los casos en que los datos de residencia no sean los mismos que el lugar donde
desea recibir atención en salud).
Cotizante BOGOTÁ CUNDINAMARCA Beneficiario 3 Municipio Departamento
Beneficiario 1 BOGOTÁ CUNDINAMARCA Beneficiario 4 Municipio Departamento
Beneficiario 2 BOGOTÁ CUNDINAMARCA Beneficiario 5 Municipio Departamento
V. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Declaró que mis beneficiarios dependen económicamente de mi para la prestación de servicios de salud según plan de beneficios de los servicios de salud de
magisterio (anexo 1) y cumplen alguna de las siguientes condiciones:
SI NO Hijos mayores de 18 años y menores de 26 años dependen económicamente del docente
SI NO Hijos mayores de 26 años presentan condición de discapacidad
SI NO Padres
SI NO Cónyuge o compañero permanente
Declaro conocer la obligación que me asiste de notificar a Fiduprevisora sobre las novedades de mis beneficiarios así como sobre el retiro de un beneficiario en
SI NO
razón a que se afilie a una EPS del régimen contributivo o del régimen subsidiado o a otro régimen de excepción o especial.
Autorizo para que el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio - Fiduprevisora maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus
SI NO
beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
Autorizo para que Fiduprevisora - Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de
SI NO
texto
El usuario de este formato acepta y autoriza de manera expresa al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio - Fiduprevisora en calidad de
responsable de efectuar el tratamiento de datos de carácter personal y reservado, a su recolección, gestión, personalización, actualización; así como la consulta,
SI NO
búsqueda y uso ; directamente y/o a través de medios electrónicos, informáticos o telemáticos en las centrales de riesgo y en aquellas entidades privadas y publicas
que tengan información del usuario para realizar los trámites relacionados con la prestación y mejora de los tramites .
VI. FIRMAS
No. De Documento del Cotizante: Número
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo IV del formulario
VII. INSTRUCCIONES
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO INTEGRADO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES
La información que se registre en este formulario es muy importante para el FOMAG, por favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de
color negro, sin tachones ni enmendaduras, y siga las instrucciones de este documento.
Capitulo I: Novedad a reportar Adulto sin identificar a los extranjeros que deban permanecer en VI. Firmas: Se debe estampar la
AS
el país mientras resuelven su situación de información del cotizante
Estos datos se refieren a la descripción de la Cédula de Ciudadanía, es el documento
refugiados o asilados
operación, trámite o transacción que se realiza expedido por la Registraduría Nacional del
mediante la suscripción del FORMATO INTEGRADO Estado Civil con el que se identifican las Tarjeta de Identidad, es el documento La información registrada debe ser legible y
DE AFILIACIÓN Y NOVEVADES, por tanto, son CC personas al cumplir 18 años de edad. expedido por la Registraduría Nacional del clara, sin enmendaduras o tachones.
obligatorios para Estado Civil con el que se identifican los
el cotizante, cuando se registre una afiliación, TI menores entre de edad entre 7 y 17 años
Los términos empezarán a correr una vez se
actualización de datos beneficiario, cotizantes aporte toda la documentación requerida.
dependientes y pensionados al servicio de salud. Por Carné Diplomático, es el documento que
tal deberá seleccionar el tipo de novedad que requiere identifica a extranjeros que cumplen
funciones en las embajadas, legaciones, Permiso Especial de Permanencia, es el Si la documentación no está completa, su
reportar
CD consulados y delegaciones en representación PEP documento expedido por Migración Colombia. solicitud será devuelta para que anexe los
de gobiernos extranjeros documentos faltantes.
Capitulo II: Datos del cotizante principal B) Datos de beneficiarios en primer grado de Los documentos señalados con (X ) son
consanguinidad, conyugue o cotizantes requisitos según el tipo de prestación que
Diligencie los datos del cotizante principal y seleccione Cédula de Extranjería, es el documento de usted desea solicitar.
dependientes
su tipo de documento de identidad, En este capitulo se identificación expedido por Migración
ingresan los datos del cotizante principal, bien sea CE Colombia, que se otorga a los extranjeros. Debe colocar en el espacio el código que corresponde Toda solicitud de afiliación de un cotizante
docente activo, pensionado o sustituto pensional, al parentesco con el cual se va a identificar, según la dependiente debe traer adjunta LA
diligencie los campo de Secretaria donde se encuentra siguiente tabla: OBLIGACION DE PAGO y pagare adjunto,
adscrito, Departamento Municipio donde labora aplica debidamente diligenciadas (VER ANEXO 2).
Certificado de Nacido Vivo, es el documento PA Padre
solo para docente activo, tenga en cuenta que el expedido por la Institución Prestadora de
servicio de salud del docente activo se dará en el Servicios (IPS) donde nació el neonato. Solo MA Madre
Municipio y Departamento donde el docente este tiene validez para realizar la afiliación y
laborando CN máximo hasta el tercer mes de vida. Debe ser HE Hermano (a)
reemplazado por el registro civil.
CY Cónyuge
CP Compañera(o) permanente
Capitulo III: Datos de beneficiarios en primer grado MS Menor sin identificar
de consanguinidad, cónyuge o cotizantes
dependientes Número Único de Identificación Personal Versión 5
NIUP (NUIP)
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El campo sexo debe diligenciarse según la información HC compañero permanente del afiliado,
que tenga en el documento de identidad, Si necesita incluyendo los de las parejas del mismo sexo.
incluir sus beneficiarios directos y simultáneamente una Pasaporte, es el documento que acredita la
afiliación de un padre cotizante, por favor realizar en un PA identidad de un extranjero
formato aparte con los soportes correspondiente. HB Los hijos de los beneficiarios.
Registro Civil de Nacimiento, Es el PD Padres del cotizante
RC documento con el que se identifican los
menores Capitulo V: Declaraciones y autorizaciones
A) Tipo de documento de identidad: Salvoconducto de Permanencia, es un Declaraciones y autorizaciones: Selecciones con una x si
documento de carácter temporal expedido esta de acuerdo con la autorización o declaración
Debe colocar en el espacio el código que corresponde por la Unidad Administrativa Especial de
SC expresada. Si algún campo no esta marcado no se
al documento con el cual se va a identificar, según la Migración Colombia recibirá el formulario
siguiente tabla:
VIII. SOPORTES DOCUMENTALES OBLIGATORIOS
Activación Novedades
Hijos del Afiliado, del
Cambio de Beneficiaros entre cotizantes
Compañero (a) permanente del Afiliado.
Cónyuge o adoptivo.
Traslado de Beneficiarios o cotizantes
Con incapacidad permanente
DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA RADICAR
Actualización Datos Básicos
Nietos primeros 30 días
Cónyuge del Afiliado.
Menores de 18 años
mayor de 18 años
Entre 18 a 25 años
Padres de Afiliado
dependientes
Retiros
1 Formato de Solicitud de Afiliación de Beneficiario completamente diligenciado X X X X X X X X X X X
2 Fotocopia ampliada y legible de la cédula de ciudadanía del Afiliado. X X X X X X X X X X X
3 Certificación de no estar Afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES-FOSYGA) X X X X
X X X X X X X
Fotocopia ampliada y legible de la cédula de ciudadanía del Beneficiario. (Adjuntar cuando sea la
4 madre o padre del nieto del afiliado) X X X X X X
X X X X
5 Original o copia de Registro civil del matrimonio. X
6 Declaración juramentada de convivencia con compañero permanente. X X
Original o copia de registro civil en donde conste el parentesco. El hijo beneficiario se identificará con el
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registro civil hasta que cumpla 7 años y con la tarjeta de identidad entre los 7 y los 18 años. X X
8 Original o copia de registro civil en donde conste el parentesco X X X X
Certificación anual expedida en concordancia con lo establecido en el Decreto 1352 de 2014 y las
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normas que lo aclaren o lo modifiquen, o sentencia de interdicción judicial. X
Solo la solicitud de afiliación de un cotizante dependiente debe adjuntar el Anexo 1 de este formato,
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"OBLIGACION DE PAGO "instrucciones y pagare (solo UPC adicionales) X
ANEXO 1. EXCLUSIVO PARA AFILIACIÓN DE COTIZANTES DEPENDIENTES (PADRES COTIZANTES)
ESTIMADO DOCENTE, LEA CON DETENIMIENTO Y ATENCIÓN LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ANTES DE PROCEDER CON LA FIRMA DEL PRESENTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN.
1 Las solicitudes de afiliación de los padres como COTIZANTES DEPENDIENTES de los docentes afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (FNPSM), se
recibirán entre el 1° y el 25 de cada mes y estarán sujetos a estudio y cumplimiento de requisitos establecidos. Una vez aprobada, el servicio médico asistencial será prestado a partir del
mes siguiente.
2 Acepto que en caso de ser desvinculado por cualquier motivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (FNPSM), la cobertura en la atención en salud a mis
COTIZANTES DEPENDIENTES será igual a la establecida en los pliegos de condiciones (Anexo 1).
3 Cuando el pago del servicio medico adicional UPC se efectué diferente a descuentos por nomina/mesada pensional, se diligenciará un pagare, el cual se efectuara ingresando a la página
web https://www.fomag.gov.co - DOCENTE – PAGOS EN LÍNEA – PAGOS A TERCEROS – PSE -VER SERVICIOS FRECUENTES - PADRES COTIZANTES (ingresa valor a pagar) -
+ SIGUIENTES – DILIGENCIAR CON INFORMACIÓN DEL DOCENTE EN SERVICIO 2 – AGREGAR - REALIZAR PAGO, en esta parle le dará la opción de pago por PSE o para que
genere su cupón de pago en el banco BBVA.
4 Autorizo expresamente a la entidad Fiduciaria que administra los Recursos del FNPSM, a descontar de mis PRESTACIONES ECONÓMICAS SUSCEPTIBLES DE DESCUENTO, los
valores que llegue adeudar por mora en el pago de los servicios médicos de UPC adicional.
5 Para el caso de efectuar los pagos por medio de descuento de nómina o mesada pensional se debe diligenciar la autorización de descuentos de nómina.
6 En el caso de alguna modificación en los servicios de salud de UPC adicional se deberá notificar y diligenciar los documentos requeridos.
7 En caso de querer desvincular a su COTIZANTE DEPENDENTE se deberá realizar la solicitud de retiro entre el 1° y el 20 de cada mes, de manera expresa y escrita a Fiduprevisora S.A.
Siempre y cuando se encuentre al día con las correspondientes tarifas al servicio de salud de UPC adicional.
Acepto todas las condiciones informadas para proceder a la afiliación de mi padre/madre dependiente a los servicios médicos asistenciales del Fondo
Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio
Autorización DE DESCUENTO
Versión 5
FR-GNE-06-011
Yo, Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre , mayor de edad, domiciliado en la ciudad de Nombre
, identificado con cédula de ciudadanía No. Número , obrando en nombre propio AUTORIZO a Entidad pagadora
(Entidad Pagadora), realizar los descuentos de la nómina o mesada pensional por el valor e incrementos correspondientes mensual para el servicio médico UPC
Adicional de mi padre o madre (Nombre) Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre identificado con cedula de ciudadanía
Número desde DD/MM/AAAA
Firma del Cotizante
No. De Documento del Cotizante: Número
ANEXO 2. INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAMIENTO DE TITULO VALOR EN BLANCO, CORRESPONDIENTE AL PAGARE SUSCRITO POR EL DOCENTE A FAVOR DE
LA NACIÓN – MINISTERIO DE EDUCACION – FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A.
Yo, Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre , mayor de edad, domiciliado en la ciudad de Nombre
, identificado con cédula de ciudadanía No. Número , obrando en mi propio nombre y representación, autorizo expresa
e irrevocablemente a LA NACION – MINISTERIO DE EDUCACION - FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. a llenar los espacios dejados en blanco del pagaré correspondiente, los
cuales podrán ser llenados por cualquier tenedor legítimo sin previo aviso en la siguiente forma:
1 La fecha para hacer efectivo el presente pagaré será aquella que corresponda al día del incumplimiento de la obligación.
La cuantía del pagaré será igual al monto de las sumas que se adeuden por concepto de los pagos mensuales y sus correspondientes incrementos, derivados
2 de la inscripción como cotizante dependiente de mi padre o madre (cotizante dependiente) Primer apellido Segundo apellido Primer nombre
siempre y cuando no llegare a configurarse ninguna de las causales previstas en el reglamento respectivo para su desvinculación.
Si no se llegare a hacer exigible el presente título valor, bien por la desvinculación del cotizante dependiente por justa causa, o bien por que el descuento puede efectuarse
mensualmente a través de la nómina respectiva, Fiduciaria La Previsora S.A. de manera expresa e irrevocable le hará entrega del título valor no diligenciado
3 correspondiente al suscriptor, dentro de los quince (15) días siguientes a la recepción de la solicitud efectuada en ese sentido, sin perjuicio de que FIDUPREVISORA S.A. lo
remita a la dirección notificada por el suscriptor. Las anteriores instrucciones, de cuyo escrito conservo copia, las imparto de acuerdo al Artículo 622 del Código de
Comercio.
Firma del Cotizante
No. De Documento del Cotizante: Número
PAGARE
Fecha de diligenciamiento DD/MM/AAAA Pagare No.
Versión 5
FR-GNE-06-011
Firma del Cotizante
No. De Documento del Cotizante: 52236294
Manifestación de Autorización:
1. Por medio del presente formato usted AUTORIZA a la FIDUPREVISORA S.A., en su calidad de vocera y administradora del Patrimonio Autónomo Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio – FOMAG, a NOTIFICARLE en la dirección de correo electrónico informado, el pago del Acto Administrativo que se genere como respuesta al trámite que acompaña esta autorización.
2. FIDUPREVISORA S.A., en su calidad de vocera y administradora del Patrimonio Autónomo Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – FOMAG, queda facultada para notificarlo
en la dirección de Correo electrónico informado, y por tanto no se hará uso de los otros medios previstos en la ley 1437 de 2011.
Efectos Jurídicos de la Notificación Electrónica:
1. La notificación Electrónica tiene la misma validez de una notificación personal, por tanto, una vez la entidad efectúe el pago, se entiende notificado en la fecha y hora que el mensaje es
recibido en el correo electrónico informado por el solicitante.
2. El acuse de recibido del mensaje será certificado por la FIDUPREVISORA S.A., en su calidad de vocera y administradora del Patrimonio Autónomo Fondo Nacional de Prestaciones Sociales
del Magisterio – FOMAG, haciendo uso de las herramientas que disponga y será la prueba legal de la correcta notificación.
Requisitos de la Cuenta de Correo Electrónico:
1. La persona que autoriza la notificación se hace responsable de adoptar las medidas de seguridad idóneas para la administración de la cuenta de correo electrónico informada en el presente
formato, así como del manejo de la clave de ingreso al mismo, y de mantener el buzón con la capacidad suficiente para la recepción de notificaciones
2. Para la presente autorización son normas aplicables los artículos 53, 56, 66 y 67 de la Ley 1437 de 2011 y los artículos 20 y 21 de la Ley 297 de 1999.
Versión 5
FR-GNE-06-011
